Методические указания к аудиторной работе для студентов 3- 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело
|
|
Скачать 2.08 Mb.
|
|
^ А. Ультразвуковая терапия Б. Гальванизация грудной клетки В. УФО грудной клетки Г. УВЧ-терапия грудной клетки ^ А. Массаж Б. Физиотерапия В. Медикаментозная терапия Г. Все перечисленное ^ А. Антибиотики Б. Витамины В. Иммуностимуляторы Г. Физиолечение ^ А. Медикаментозная терапия Б. Физиотерапия В. ЛФК, массаж Г. Все перечисленное ^ А. Профилактика рецидивов и прогрессирование заболевания Б. Завершение патологического процесса В. Спасение жизни человека Г. Борьба с факторами риска ^ Задача №1 Больной 40 лет. В течение последних 3 месяцев появились жалобы на дискомфорт в эпигастральной области , изжогу, периодическую рвоту после еды. Из анамнеза известно, что последние 2 года больной принимал курсовые лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледно-розовые , гемодинамика стабильная , при пальпации живота – локальная болезненность в эпигастрии. Вопросы:
^ Больная 45 лет. Остро, внезапно после обильной жирной пищи появилась неукротимая рвота, опоясывающие боли. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области, локальное напряжение мышц живота. Вопросы:
Задача № 3 Пациент К. 40 лет находился на стационарном лечении с Диагнозом: Язвенная болезнь луковицы ДПК в стадии обострения. В стационаре получал медикаментозное лечение, физиолечение. Выписался в удовлетворительном состоянии, язвенный дефект зарубцевался, анализы без особенностей. Вопросы: 1. В чем заключается дальнейшая реабилитация данного пациента? 2. Какую минеральную воду для внутреннего приема и по какой методике может рекомендовать медсестра данному пациенту? 3. Какие курорты Сибирского региона может рекомендовать медсестра в дальнейшей реабилитации? Задача № 4 Больная К. 55 лет находится на диспансерном учете у эндокринолога поликлиники с диагнозом: Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), ангиопатии нижних конечностей. Коррекция сахара проводится сахароснижающим препаратом (манинил) под данный момент беспокоят периодические парастезии, онемение некоторых пальцев стоп. Вопросы: 1. Перечислите основные правила реабилитации больных сахарным диабетом. 2. Перечислите этапы медицинской реабилитации больных сахарным диабетом. 3. Какие физические факторы показаны в лечении ангиопатии нижних конечностей? 4. Какую беседу по диетотерапии может провести медсестра? 5. Какие еще осложнения характерны для сахарного диабета? ^ 1. Реабилитация больных с затяжными пневмониями. Роль сестринской службы. 2. Профилактика ХОЗЛ. Роль участковой (семейной) медсестры в решении данного вопроса. 3. Промывание - орошение кишечника: показания, противопоказания, методика проведения. 4. Санаторно-курортное лечение заболевания печени и кишечника. ^ : Комплексная реабилитация больных с патологией почек и мочевыводящих путей имеет большое значение в плане оздоровления данной нозологии. Вопросы реабилитации в акушерстве и гинекологии также актуальны, здоровье будущих матерей является одним из приоритетных направлений национального проекта « Здоровье». ^ об основных методиках реабилитации больных с патологией почек и мочевыводящих путей, реабилитацией в акушерстве и гинекологии. ^ составить реабилитационные программы на этапах медицинской реабилитации по вышеуказанным заболеваниям. -заполнить карту физической реабилитации ^ 4.1 Самостоятельная работа -курация больных -заполнение карт физической реабилитации-45 мин. 4.2 Исходный контроль знаний (устный опрос, тесты)-45 мин. 4.3 Самостоятельная работа по теме:-55 мин. -разбор больных -заслушивание рефератов по УИРС 4.4 Итоговый контроль знаний:-45 мин. -решение ситуационных задач -подведение итогов ^ 1.Общие принципы реабилитации больных с патологией почек и мочевыводящей системы. 2. Поэтапная реабилитация больных с гломеруло- и пиелонефритами. Задачи, средства и формы, методы. Показания и противопоказания. 3.Общие принципы реабилитации больных с заболеваниями женских половых органов, аномалиями положением матки, опущением органов малого таза. 4.Реабилитационные мероприятия при нормальной беременности и родам в зависимости от срока и периода. 5. Реабилитация в послеродовом периоде и в послеоперационном периоде у гинекологических больных. 6. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов. Миома матки. Реабилитационные мероприятия (медицинская реабилитация) при вышеуказанной патологии. ^ Воспалительные процессы органов малого таза (матки, придатков, брюшины) являются наиболее часто встречающимися гинекологическими заболеваниями. Свыше половины женщин, обращающихся за помощью в женскую консультацию, страдают воспалением внутренних половых органов и около 50 % из них требуют стационарного лечения. В структуре заболеваний гинекологического стационара, специализированного по оказанию скорой медицинской помощи, данная патология составляет от 17,8 % до 28%. В настоящее время, благодаря разработке новых диагностических методов, расширились представления о возбудителях воспаления, о состоянии реактивности макроорганизма и, следовательно, об особенностях течения и эффективности лечения заболевания. Спектр микробной флоры, вызывающей воспалительные процессы в половом аппарате женщин, весьма разнообразен. Не потеряла своего значения гонококковая инфекция. По-прежнему значительна роль стафилококков и кишечной палочки. Из брюшной полости стафилококк удается высеять в 14,8 %, Е. coli в 8,9 % случаев. За последние годы заметно увеличилась доля неспорообразующей анаэробной флоры. Результаты исследований зарубежных авторов свидетельствуют о несомненной роли хламидийной инфекции в возникновении не только хронических, но и острых форм, воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин: культуральные или серологические исследования подтверждают наличие C. trachomatis в 18 - 46 % случаев. Воспалительные заболевания органов малого таза могут вызывать Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Удельный вес микоплазменных воспалений составляет 10 – 15 %. Приведенные сведения отнюдь не исчерпывают всех возможных этиологических агентов, приводящих к воспалительным заболеваниям внутренних половых органов. Не столь уж редки случаи протозойных и вирусных инфекций, встречаются случаи актиномикоза придатков. Эндометриты и сальпингиты наиболее часто вызывают следующие виды микроорганизмов: гонококки, хламидии, аэробные и анаэробные стрептококки и стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококк, протей, бактероиды, микобактерия туберкулеза и актиномицеты. Отечественные и зарубежные авторы единодушно подчеркивают, что в современных условиях к развитию воспалительных процессов нередко приводит смешанная флора, в том числе ассоциации аэробов и анаэробов, а также гонококк, который нередко сочетается с хламидийной инфекцией. Проникновение инфекции в верхние отделы полового аппарата чаще всего происходит восходящим путем из влагалища и шейки матки. Подобным образом распространяется экзогенная инфекция, передающаяся половым путем (так называемые трансмиссивные заболевания): гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, вирусные и протозойные инфекции. Таким же путем в матку и ее придатки могут проникать представители эндогенной микрофлоры, вегетирующей во влагалище. По современным представлениям, у больных и здоровых женщин, живущих половой жизнью, микрофлора влагалища характеризуется большим многообразием, отличаясь лишь количественным и качественным показателями. Она представлена аэробами как грамположительными (лактобактерии, коринебактерии, дифтероиды, разные виды стрептококков и стафилококков), так и грамотрицательными (кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей). Кроме того, из влагалища женщин выделяется и анаэробная флора, преобладающими видами которой являются пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, лактобациллы и др. При этом анаэробная неспорообразующая флора заметно превалирует над аэробной. Хотя микрофлора нижних отделов половых путей здоровых женщин относительно стабильна, однако существуют изменения в ее составе, связанные с менструальным циклом и другими особенностями макроорганизма. Так, в 1 фазе менструального цикла чаще, чем во II фазе, выделяют Е. сoli, Bacteroides fragilis; повышается интенсивность‚ роста микрофлоры во время менструации. Механизм проникновения возбудителей из нижних отделов половых путей в маточные трубы до настоящего времени изучен, недостаточно. Предполагают наличие трех вариантов проникновения: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспортом за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Через неповрежденную защитную систему шейки матки довольно легко проникают гонококки, обладающие повышенной вирулентностью. Для инвазии гноеродной неспецифической инфекции требуются входные ворота, т. е. повреждение тканей. Эти условия создаются во время родов, абортов, таких инструментальных вмешательств, как гистеросальпингография, гистероскопия, гидротубация. Особое значение придается внутриматочной контрацепции. ВМК приводит к эрозированию поверхности эндометрия, локальному увеличению фибринолитической активности и продукции простагландинов, способствующих распространению инфекции. В настоящее время многие авторы, обращают внимание на увеличение вероятности развития актиномикоза при использовании ВМК. На частоту выявления Actinomyces isгаеlii влияют тип контрацептива и длительность его пребывания в матке. Присутствие в ВМК меди способствует подавлению факторов, усиливающих рост этих анаэробных микроорганизмов. Шансы на развитие актиномикоза возрастают у женщин, пользующихся ВМК свыше 2 лет. Инфицирование верхних отделов полового аппарата, в том числе маточных труб, яичников, брюшины малого таза, происходит восходящим путем; однако инфекция может распространяться через лимфатические и венозные сосуды матки, или через магистральный кровоток, а также - с соседних органов малого таза или брюшной полости. Следует отметить, что распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями в условиях раннего антибактериального лечения ограничено. В результате действия повреждающего агента наступает ответная реакция организма, как непосредственная - в очаге внедрения, так и общая - с вовлечением различных систем и органов. В очаге поражения развивается воспалительный процесс, выражающийся в деструкции паренхимы с высвобождением биологически активных веществ, в сосудистых реакциях с экссудацией, фагоцитозом, физико-химическими изменениями и параллельным усилением пролиферативных процессов. Характер микробной флоры влияет на характер патогенетических изменений в очаге поражения. Так, воспаление придатков, вызванное анаэробной инфекцией, протекает с обширной деструкцией ткани и образованием гнойников. Хламидийная инфекция приводит к усилению инфильтративных и пролиферативных процессов, способствующих развитию обширного спаечного процесса. Общая реакция организма женщины на внедрение инфекционного агента включает в себя изменение функций периферической и центральной нервной системы, гормонального гомеостаза, регионарной и общей гемодинамики и гемореологии. Воспалительные изменения женских половых органов существенно меняют иммунные и неспецифические защитные свойства организма. Как известно, состояние иммунитета оценивают по количеству и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов. При остром воспалительном процессе внутренних половых органов на фоне относительного уменьшения количества лимфоцитов периферической крови происходят некоторое снижение содержания Т-лимфоцитов и выраженное повышение В-лимфоцитов. Для острого воспаления характерно уменьшение функциональной активности Т-лимфоцитов, которую можно проследить по снижению способности лимфоцитов к бласттрансформации, особенно при обострении длительно существующего хронического воспалительного процесса, особенно у женщин старше 35 лет, а также на фоне лейкоцитоза периферической крови. При остром течении воспалительных заболеваний внутренних половых органов существенно повышается содержание в сыворотке крови всех основных видов иммуноглобулинов. Для первичного острого воспаления характерно более выраженное повышение уровня 1gM, а с увеличением длительности процесса возрастает содержание IgQ. Клинические проявления воспалительных заболеваний малого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не только от характера инфекционного агента, возраста и предшествовавшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения. ЭНДОМЕТРИТ. Острый эндометрит и эндомиометрит не относятся к часто встречающимся заболеваниям, требующим оказания экстренной помощи. Острые эндометриты и эндомиометриты диагностируются в 2,1 % случаев всех заболеваний или в 9,7 % - среди острых воспалительных процессов верхних отделов полового аппарата. Эндометриты часто сочетаются с поражением придатков матки, при этом яркие клинические проявления аднексита могут завуалировать признаки воспалительного процесса в матке, что, безусловно, отражается на статистических данных. ^ . Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие восхождения инфекции через шеечный канал. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, каким является гонококк. Обычно же проникновение бактерий в ткани эндо- и миометрия происходит при нарушении целостности шеечного барьера при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введение ВМК и других внутриматочных вмешательствах. Гематогенное, лимфогенное и контактное распространение инфекции на ткани стенки матки наблюдается значительно реже. Эндомиометрит в подобных случаях обязательно сочетается с воспалительными процессами внутренних половых органов иной локализации. Клиника острого эндометрита во многом обусловлена характёром возбудителя заболевания, возрастом и состоянием здоровья женщины, особенностями предшествующих манипуляций на матке. ^ в качестве изолированного заболевания наблюдается нечасто. Обычно заболевают молодые женщины, ведущие активную, часто беспорядочную половую жизнь. Начало воспалительного процесса в матке может быть спровоцировано родами, абортом, любыми внутриматочными манипуляциями. Однако, как указывалось выше, развитие, гонорейного эндометрита возможно при интактном цервикальном барьере. В подобных случаях начальные проявления заболевания, как правило, возникают в первые 14 дней менструального цикла и у части больных имеют достаточно выраженный характер: боль в нижних отделах живота, недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Значительно чаще острый гонорейный эндометрит манифестирует только кровотечениями в виде затянувшейся менструации либо в виде кровяных выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных. Выделения нередко принимают сукровичный или гноевидный характер. Общее состояние больных обычно оценивается как удовлетворительное. Пульс соответствует температуре тела. Живот остается мягким, безболезненным при пальпации, иногда отмечается умеренная болезненность над лоном. Вздутия кишок нет, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При осмотре наружных половых органов, влагалища и экзоцервикса можно выявить признаки гонорейного поражения нижних отделов мочеполового аппарата: уретрита, эндоцервицита, воспаления выводных протоков больших желез преддверия влагалища. Бимануальное исследование дает возможность определить обычное состояние шейки матки, некоторую болезненность тела матки, отсутствие изменений в придатках и параметрии. При первом обследовании больной до начала лечения необходимо произвести взятие материала из уретры, цервикального канала и прямой кишки для бактериоскопического и бактериологического исследования. Часто приходится иметь дело с больными, страдающими острым эндометритом после самопроизвольного или искусственного аборта. В отечественном акушерстве самопроизвольным абортом принято считать прерывание беременности до 28-недельного срока. Выкидыш, совершившийся в первые 16 нед, т. е. до формирования плаценты, называется ранним; после этого срока - поздним. Эндометрит может осложнить самопроизвольный выкидыш любого срока. Искусственное прерывание беременности в настоящее время производят разными методами: 1) так называемый мини-аборт, осуществляемый с помощью вакуум-аспирации при задержке месячных от 7 до20 дней; 2) традиционный аборт, производимый до 12-недельного срока путем расширения шейки матки и удаления плодного яйца кюреткой или вакуум - отсосом; З) поздний аборт, выполняемый по медицинским показаниям с помощью интраамниального введения гипертонических растворов, внутривенного вливания простагландинов или окситоцина, операции малого кесарева сечения. Все эти виды абортов могут осложняться острым эндометритом, частота которого зависит от срока и метода прерывания беременности, степени кровопотери, адекватности обезболивания. К предрасполагающим факторам относят общие заболевания (патология сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной и других систем и органов), воспалительные процессы половых органов в прошлом. Во много раз чаще эндометриты и эндомиометриты являются осложнением искусственных криминальных абортов, производимых вне больничного учреждения. Нарушение целостности шеечного барьера, значительные дефекты эндометрия позволяют возбудителям инфекции достаточно легко проникать в ткани стенки матки. Их рост поддерживают фибрин, сгустки крови, очаги некроза и возможное присутствие элементов плодного яйца. В качестве возбудителей острых послеабортных эндометритов в настоящее время выступают как аэробы (энтерококки, кишечная палочка, стрептококки группы В, стафилококки), так и анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Чаще из полости матки высеваются энтерококки и Е. coli, бактероиды и фузобактерии. Тяжесть заболевания во многом зависит от характера микрофлоры и степени бактериальной обсемененности полости матки. Острый эндометрит с тяжелой формой клинического течения, как правило, обусловлен внедрением аэробно-анаэробных ассоциаций: кишечной палочки, стрептококка группы В, фузобактерий, пептококка и пептострептококка в различных сочетаниях. Значение хламидийной инфекции в развитии острого эндометрита после искусственного аборта до сих пор точно не определено. Большинство исследователей считают,— что клиника воспалительного процесса, обусловленного хламидиями, характеризуется более затяжным течением и менее выраженной симптоматикой. Микоплазмы могут быть этиологическим фактором эндометрита после любых внутриматочных вмешательств, в том числе после искусственного аборта, еще чаще — после самопроизвольного выкидыша, который не столь уж редко ими провоцируется. ^ имеет довольно типичную картину. Заболевание начинается на 2 - 5-е сутки после вмешательства, при этом раннее проявление симптомов свидетельствует о более тяжелом течении его. Общее состояние женщины ухудшается, нередки ознобы. Повышается температура тела от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии. Появляются боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей, причем обильное гнойное, слизисто-гнойное, гнойно-сукровичное отделяемое указывает на возможную хламидийную инфекцию; гнилостный характер жидких гноевидных, иногда пенистых, выделений свидетельствует о вероятности анаэробной флоры. При наличии, остатков плодного яйца может быть довольно значительное кровотечение. Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и кровопотери. Однако в большинстве случаев они имеют обычный цвет кожных покровов; влажный язык; тахикардию, соответствующую температуре тела; не измененное АД. Бледность, выраженная тахикардия, гипотония являются следствием сильного кровотечения. Серый колорит кожи говорит об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при пальпации нижних отделов. Гинекологическое исследование позволяет определить обычной формы болезненную матку, находящуюся в состоянии субинволюции. При наличии в полости матки остатков плодного яйца малых сроков беременности наружный зев шейки матки остается приоткрытым, при поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом можно пальпировать ткани плодного яйца и сгустки крови. Тело матки имеет шаровидную форму, инволюция ее значительно задерживается. Патологические изменения придатков и параметрия отсутствуют. Во время первого обследования до назначения антибактериальной терапии необходимо произвести забор материала для выявления возбудителей заболевания. Клинический анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом и повышением СОЭ. Как правило, эндометрит, явившийся осложнением самопроизвольного или искусственного аборта, произведенного в больничных условиях, при своевременно начатой и адекватной терапии протекает благоприятно и ликвидируется в течение недели. Однако нельзя упускать из вида возможность распространения инфекции и развития такого тяжелейшего осложнения, каким является септический (или бактериально-токсический) шок. Эндометрит после криминальных вмешательств протекает тяжелее, что объясняется массивным поступлением микрофлоры в матку, возможным механическим и химическим повреждением стенок матки, токсическим воздействием используемых для прерывания беременности веществ на организм женщины, а также поздним обращением за медицинской помощью подобного контингента больных. Указанные моменты могут способствовать распространению инфекции, вплоть до ее генерализации, и поэтому требуют четких действий и мобилизации всех необходимых средств и методов терапии. В связи с распространением внутриматочных противозачаточных средств нередко приходится иметь дело с больными, у которых воспалительный процесс половых органов развивается при ВМК. Наличие ВМК облегчает трансцервикальное прохождение бактерий, а реакция тканей вокруг контрацептива способствует острому течению воспалительного процесса с быстрым абсцедированием. Клинические проявления заболевания носили выраженный характер. Лечение острых эндометритов должно осуществляться в условиях стационара. Никакие соображения экономического порядка не должны приниматься в расчет, так как данная патология, как правило, встречается у женщин молодого возраста, стоит задача восстановить здоровье пациентки, сохранив ей репродуктивную функцию. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности и адекватности их проведения. Начинать терапию необходимо не мешкая, сразу при поступлении больной в стационар. Объем проводимого лечения должен быть достаточным для каждого конкретного случая заболевания, но не чрезмерным. Усеченный курс не препятствует дальнейшему распространению инфекции или способствует хронизации процесса. Излишние назначения медикаментозных средств, помимо больших денежных затрат, могут приводить к усилению нежелательного побочного действия их и аллергизации больных. Принципы лечения больных с острым эндометритом и эндомиометритом общие, они характеризуются комплексностью, этиологической и патогенетической обоснованностью, индивидуальным подходом. Больной необходимо обеспечить постельный режим на весь период высокой температуры тела. Диета должна быть богатой витаминами, легко усвояемой, не приводящей к нарушению функции кишечника. Периодическая аппликация холода на низ живота обладает противовоспалительным, болеутоляющим и гемостатическим эффектом, так как местная гипотермия способствует уменьшению гиперемии и гипергидратации тканей в очаге воспаления, локальному снижению обменных процессов и потребления кислорода, ослаблению аллергических реакций, усилению активности антибиотиков. Склонность к быстрому распространению инфекции из матки на придатки, параметральную клетчатку и брюшину малого таза диктует необходимость раннего начала антибактериальной терапии. Начинать лечение нужно сразу же после взятия материала для бактериоскопического и бактериологического исследования, останавливая свой выбор на препаратах, к которым проявляет чувствительность флора, имеющая наибольшее распространение в современных условиях. Различные ассоциации грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов, хламидий и гонококка представляют тот спектр возбудителей острого эндометрита, который необходимо перекрыть назначением антибиотиков. Этому требованию удовлетворяют тетрациклины, цефалоспорины, левомицетин. Для, усиления антибактериального действия, направленного против анаэробной неклостридиальной флоры, включают препараты метронидазола. Все указанные лекарственные средства при острых эндометритах применяют в средних терапевтических дозировках. Для лечения гонорейного эндометрита в настоящее время продолжают использовать антибиотики пенициллинового ряда. Однако в связи с тем, что восходящая гонорея (особенно спровоцированная внутриматочными манипуляциями) часто протекает как смешанная инфекция, целесообразно сочетать эти антибиотики с сульфаниламидами, нитрофуранами, метронидазолом или применять антибиотики широкого спектра действия. В инфузионной терапии нуждаются не все больные. В случае выраженной интоксикации назначают коллоидные и кристаллоидные кровезаменители: гемодез, полидез, реополиглюкин, изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы. Непременной, патогенетически обоснованной, составной частью комплекса мероприятий при остром эндометрите (как и при воспалении половых органов иной локализации) является десенсибилизирующая терапии. С этой целью можно использовать любые имеющиеся в распоряжении препараты: димедрол, фенкарол, дипразин, диазолин, супрастин, тавегил. В зависимости от степени тяжести заболевания их назначают внутрь или парентерально. В качестве антиаллергических средств можно использовать 10 % растворы кальция хлорида или глюконата, которые вводятся внутривенно по 5 - 10 мл. Препараты кальция находят широкое применение для лечения острых эндомиометритов еще и потому, что они обладают способностью уменьшать проницаемость сосудов, оказывать кровоостанавливающее действие, способствовать сокращению матки. Включение в комплекс лечебных мероприятий утеротонических средств мотивируется тем, что они улучшают отток лохий, уменьшают раневую поверхность эндометрия, снижают резорбцию продуктов микробного и тканевого распада. Можно себе представить, что подобный механизм лечебного действия препаратов, сокращающих матку, оказывается эффективным при эндометритах. При миометритах сократительную способность метки корректировать трудно, а в случае вовлечения в воспалительный процесс маточных вен назначение сильно, быстро, но кратковременно действующих утеротонических средств может способствовать распространению тромбов. Для улучшения оттока лохий применяют сеансы лаважа, которые проводят ежедневно в течение 3 - 5 сут. Длительность процедуры 1 - 2 часа, расход жидкости – 500 - 1000 мл. Перед процедурой растворы охлаждают до 4 - 5°C. Включение лаважа в комплекс терапии эндометритов, возникших после абортов поздних сроков, способствует ускорению подавления инфекционного начала и предупреждению контаминации, помогает беспрепятственному отхождению некротических масс и раневого экссудата, содействует инволюции матки, продолжительность стационарного лечения при этом сокращается на 1 - 2 сут. ^ При воспалительных заболеваниях женских половых органов очаг поражения чаще всего локализуется в придатках матки. В качестве возбудителей заболевания выступает широкий спектр микроорганизмов. Довольно часто причиной острого сальпингита является гонококк. Необходимо учитывать, что в современных условиях гонококк может вызывать воспалительный процесс в ассоциациях с. другой флорой, например с хламидиями, или создавать условия для инвазии, в трубы других микроорганизмов, в том числе неспорообразующих анаэробов. Хламидии, микоплазмы, разнообразные представители аэробной флоры (стафилококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиелла и др.) могут служить этиологическим фактором развития острого воспаления придатков, выступая изолированно или в ассоциациях друг с другом, причем в последних случаях заболевание протекает значительно тяжелее. Анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.), играя важную роль в развитии острого сальпингита, чаще всего являются вторичной инфекцией, приводящей к резкому ухудшению клинической картины заболевания. В патогенезе острого воспаления придатков основное значение имеет восходящий путь распространения инфекции. Предрасполагающими факторами являются менструация, использование ВМК, различные трансцервикальные диагностические и терапевтические вмешательства, прерывание беременности. Воспалительный процесс начинается с эндосальпингита, затем последовательно вовлекаются подслизистый слой, мышечная и серозная оболочки. В просвете трубы скапливается серозный воспалительный экссудат, который по мере прогрессирования процесса может становиться гнойным. При адгезии маточного и ампулярного конца труб формируется мешотчатое образование (гидросальпинкс или пиосальпинкс). Клинический опыт и данные морфологических исследований свидетельствуют о том, что яичники реже вовлекаются в острый воспалительный процесс. Если же оофорит возникает, то, как правило, он является вторичным, т. е. следствием распространения инфекции из соседних органов и тканей (маточная труба, аппендикс, сигмовидная кишка, брюшина малого таза). В первую очередь развивается острый периоофорит, при котором поражается покровный эпителий; после овуляции в воспалительный процесс вовлекается корковый слой. На месте лопнувшего фолликула или в желтом теле может формироваться абсцесс, а при полном расплавлении ткани яичника - пиоварий. При наличии в яичнике гнойника в некоторых случаях происходит деструкция окружающей его ткани и образуется единая полость с пиосальпинксом - тубовариальный абсцесс. Клиника острого воспаления придатков имеет выраженную картину. Наиболее тяжело протекают аднекситы, вызванные анаэробной инфекцией, особенно в ассоциации с Е. coli и стафилококком. Менее выраженной симптоматикой и более затяжным течением характеризуются воспалительные процессы, обусловленные хламидийной инфекцией, микоплазмами. Заболевание чаще всего поражает молодых женщин, ведущих активную половую жизнь. В настоящее время не вызывает сомнения связь воспаления придатков с методом контрацепции. При пользовании ВМК риск развития острого сальпингита повышается в 1,5 - 4 раза. Что касается оральных контрацептивов, то многие исследователи считают, что их применение уменьшает риск развития воспаления. Заболевание нередко начинается после или на фоне менструации, вслед за инвазивными методами диагностики и лечения (выскабливание матки, гистеросальпингография, гистероскопия, гидротубация и т. д.), после хирургических вмешательств на половом аппарате. Больные жалуются на боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область крестца, на внутреннюю поверхность бедер, реже в прямую кишку. При наличии хламидийной и гонококковой инфекции больную могут беспокоить боли в правом подреберье за счет развития перигепатита, сопровождающего воспалительный процесс внутренних половых органов (синдром Фитц-Хью-Куртиса). Появление болей сопровождается подъемом температуры тела от субфебрильных цифр до гипертермии, общей слабостью, головной болью, тошнотой, реже рвотой, вздутием кишечника. Большинство больных предъявляют жалобы на гнойные, сукровичные или кровяные выделения из половых путей. Обострение хронического воспаления придатков имеет сходную клиническую картину, однако начало заболевания женщины часто связывают с переохлаждением организма, тяжелой физической работой, умственным переутомлением, стрессовыми ситуациями. Наряду с усилением болевого синдрома для данной группы больных характерны нарушения сна, аппетита, повышенная раздражительность; быстрая утомляемость, неадекватные эмоциональные реакции. Формирование гнойного очага в придатках может происходить при первично возникшем воспалительном процессе. Этому могут способствовать: характер инфекции (ассоциации микробных факторов); наличие ВМК; сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания; неадекватная терапия. Однако в настоящее время гнойные воспалительные очаги в придатках матки могут формироваться постепенно по мере углубления патологического процесса. При этом уменьшается продолжительность ремиссий заболевания и увеличивается частота рецидивов. Каждое последующее обострение протекает тяжелее предыдущего: сопровождается температурной реакцией, ознобами, интоксикацией. Возникают жалобы со стороны толстой кишки, возможно появление дизурических расстройств. Диагностика острого поражения придатков основана на данных анамнеза, особенностях течения, результатах клинического, лабораторных и аппаратных методов исследования. Изучая анамнез больной, следует обращать внимание на особенности половой жизни, предшествующие трансцервикальные диагностические и/или лечебные вмешательства, прерывание беременности, операции на гениталиях, наличие и длительность использования ВМК. Необходимо выявить возможную связь начала заболевания с менструальным циклом: восхождение инфекции в фазу десквамации. При наличии в анамнезе заболеваний со сходными клиническими проявлениями - уточнить длительность его течения, характер и эффективность терапии, предрасполагающие факторы (переохлаждение, переутомление и т. д.), наличие нарушений менструального цикла и бесплодия. Больные с острым сальпингитом или сальпингоофоритом предъявляют жалобы на боли разной степени интенсивности в нижних отделах живота с характерной иррадиацией в область крестца, поясницы и внутренних поверхностей бедер, гораздо реже - в прямую кишку. Боли возникают довольно остро или усиливаются постепенно в течение нескольких дней. В 60 - 65 % случаев женщины отмечают повышение температуры тела и патологические выделения из влагалища: кровяные, сукровичные, гноевидные. На рвоту в начале заболевания жалуются многие больные, однако многократная рвота часто свидетельствует о распространении инфекции за пределы придатков. Жалоба на частое болезненное мочеиспускание может указывать на воспаление придатков, вызванное специфической инфекцией (гонококк, хламидии, микоплазма). Состояние больной при негнойном остром сальпингите или сальпингоофорите остается относительно удовлетворительным. Проявления интоксикации обычно отсутствуют. Цвет кожных покровов и слизистых не изменен. Язык влажный. Частота пульса соответствует температуре тела. Артериальное давление в пределах нормы. Пальпация нижних отделов живота болезненна, однако симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При наличии гнойного процесса в придатках (пиосальпинкс, пиовар, тубовариальное образование или тубовариальный. абсцесс) общее - состояние больной оценивается как тяжелое или средней степени тяжести. Цвет кожных покровов в зависимости от выраженности интоксикации бледный с цианотичным или сероватым оттенком. Пульс частый, но обычно соответствует температуре тела; несоответствие этих параметров появляется при микроперфорации гнойника в брюшную полость. Имеется тенденция к гипотонии вследствие изменения волемических показателей: снижение объемов Циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов. Язык остается влажным. Живот мягкий, может отмечаться умеренное вздутие его нижних отделов. Симптомы раздражения брюшины при отсутствии угрозы перфорации не выявляются, однако пальпация области гипогастрия, как правило, болезненна. Нередко там же удается прощупать образование, исходящее из органов малого таза. Пальпаторная граница опухоли выше перкуторной за счет сращения тубовариального абсцесса с петлями кишки. При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить гнойные, сукровичные, серозно-гнойные или кровяные выделения. Результаты бимануального исследования зависят от стадии, степени вовлеченности и длительности течения воспалительного процесса в придатках. На ранних этапах острого серозного сальпингита структурные изменения в маточных трубах могут не определяться; отмечается лишь болезненность области их расположения и усиление боли при смещении матки. Прогрессирование процесса ведет к увеличению воспалительного отека тканей, и начинают пальпироваться мягковатые болезненные трубы. Если происходит склеивание фимбрий и окклюзия интерстициальных отделов труб, то воспалительный экссудат скапливается в их просвете: формируются сактосальпинксы. Эти мешотчатые образования пальпируются сбоку и сзади от тела матки. Одновременное вовлечение в воспалительный процесс маточных труб и яичников приводит к образованию единого конгломерата неправильной формы и неравномерной консистенции. У больных с обострением длительно существующего сальпингоофорита, не сопровождающимся активацией эндогенной инфекции, бимануальное исследование выявляет утолщенные, малоподвижные, умеренно болезненные, тяжистые придатки. Для подобных случаев характерна резкая болезненность боковых стенок малого таза. Бимануальное исследование при гнойном воспалении придатков дает возможность обнаружить несколько увеличенную матку, болезненную, особенно при ее смещении, нередко спаянную в единый конгломерат с увеличенными придатками. В некоторых случаях увеличенные придатки можно пропальпировать отдельно сбоку и сзади от матки. Довольно часто из-за резкой боли не удается получить четких данных о состоянии придатков. Но следует помнить, что для гнойного воспаления придатков в стадии ремиссии воспалительного процесса характерны довольно четкие контуры, плотная консистенция, некоторая подвижность при достаточно выраженной болезненности. При остром течении воспалительного процесса придатковое образование имеет нечеткие контуры и неравномерную консистенцию; оно, как правило, неподвижно, тесно связано с маткой и резко болезненно, ткани, окружающие матку и придатки, пастозны. Обязательное исследование крови, в том числе в динамике течения заболевания, помогает установить остроту течения воспалительного процесса. Увеличение количества лейкоцитов свыше 9. 109/л, СОЭ выше 30 мм/ч, положительная реакция на С-реактивный белок (++) свидетельствуют о наличии гнойного образования с активным воспалительным процессом. Необходимо тщательно изучить функцию почек у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки, особенно при наличии гнойных очагов. Исследование мочи выявляет начальные признаки почечной патологии, так называемый изолированный мочевой синдром. У больных с тубовариальным абсцессом он выражается в протеинурии, не превышающей 1 г/л, лейкоцитурии в пределах 15—25 в поле зрения; микрогематурии; появлении 1—2 гиалиновых и/или зернистых цилиндров. Появление мочевого синдрома связано с интоксикацией, нарушением пассажа мочи, а в некоторых случаях свидетельствует о нерациональной антибиотикотерапии. В наши дни трансабдоминальное ультразвуковое сканирование является распространенным методом исследования в гинекологической практике. Во многих случаях оно помогает диагностике острых воспалительных процессов внутренних половых органов, однако интерпретация эхограмм оказывается затрудненной если воспаленные маточные трубы увеличены незначительно, если в малом тазу существует обширный спаечный процесс или если у больной имеет место ожирение передней брюшной стенки. Когда при остром сальпингите удается визуализировать маточные трубы, то они имеют вид вытянутых неправильной формы однокамерных жидкостных образований с гомогенной внутренней структурой и тонкими стенками, расположенных сбоку или сзади от матки. Стенки пиосальпинкса имеют четкие контуры средней эхогенности, гнойный экссудат эхонегативен. Ультразвуковая дифференциальная диагностика пиовара и опухоли яичника практически невозможна из-за сходства их эхограмм, представленных округлой формы образованиями сниженной эхо-плотности с довольно четкой капсулой. Тубовариальный абсцесс лоцируется в виде неправильной формы многокамерного образования с нечеткими контурами. Более точная оценка состояния внутренних половых органов станет доступной после внедрения в практическую гинекологию трансвагинальной эхографии. С помощью данного метода появится возможность определить малейшие изменения в разных отделах маточной трубы и в структуре яичника, выявить границу между измененными придатками, распознать характер экссудата в них, детально изучить структуру тубовариального абсцесса. В качестве дополнительного метода диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки довольно широко используется лапароскопия, с помощью которой можно не только уточнить диагноз и определить степень поражения маточных труб и яичников, но и получить материал для бактериоскопического и бактериологического исследования, разделить сращения, удалить скопления гноя, обеспечить подведение антибиотиков к очагу поражения и т. д. Риск лапароскопического исследования состоит в возможности распространения инфекции, что несколько ограничивает его применение. Лапароскопическая картина дает четкое представление о характере и распространении воспалительного процесса в малом тазу. Гиперемированная, отечная, со слабой двигательной активностью маточная труба, из свободного ампулярного конца которой поступает мутное отделяемое, свидетельствует о наличии острого катарального сальпингита. При гнойном сальпингите на серозном покрове трубы можно увидеть фибринозные или фибринозно-гнойные наложения и истекающий из ее просвета гной. Увеличение трубы с запаянным ампулярным концом указывает на формирование сактосальпинкса. Сделать вывод о наличии пельвиоперитонита позволяют гиперемия париетальной и висцеральной брюшины с участками кровоизлияний, фибринозных и/или гнойных наслоений; мутный, геморрагический или гнойный выпот в позадиматочном пространстве. При разрыве пиосальпинкса или тубовариального образования можно увидеть перфорационное отверстие; при обширном спаечном процессе об этом осложнении свидетельствует обильное поступление гноя из области измененных придатков. Определенное значение для клиницистов имеет идентификация микробного фактора, вызвавшего острый воспалительный процесс. Более точное представление об этиологии заболевания можно получить при использовании культуральных методов исследования, как традиционных, так и с применением строгой анаэробной техники. Время, затраченное на бактериологическое исследование; окупается точностью получаемых результатов, обеспечивающих возможность эффективной коррекции антибактериальной терапии. Однако следует помнить, что достоверность результатов бактериологических анализов зависит не только и не столько от квалифицированной работы лабораторных служб, но и от правильности забора материала. Истинную причину воспалительного процесса отражают результаты исследования экссудата, взятого непосредственно из очага воспаления при чревосечении или лапароскопии. Несколько ниже достоверность исследования материала, полученного путем пункции заднего свода влагалища. Помня о возрастающей роли хламидий в этиологии острого воспаления придатков матки, необходимо при обследовании учитывать и этот факт, используя доступные цитологические и серологические методы диагностики. По-прежнему актуальны бактериоскопические и бактериологические исследования, направленные на выявление возможной гонококковой инфекции. Таким образом, тщательное изучение анамнеза, оценка общего состояния и данных гинекологического осмотра, а также лабораторных исследований (клинический и биохимический анализы крови и мочи, бактериологические и бактериоскопические исследования экссудата и гноя), использование УЗИ и, в случае необходимости, лапароскопии дают возможность поставить точный диагноз острого воспаления придатков матки, определить тяжесть и обширность процесса, природу возбудителя и, следовательно, осуществить адекватную терапию. Лечение острых воспалений придатков матки должно проводиться только в условиях стационара. Это правило распространяется и на больных с острым течением процесса без ярких клинических проявлений. Чем раньше госпитализировать больную, тем своевременнее будет начата адекватная терапия н тем больше шансов для уменьшения числа возможных не благоприятных последствий, характерных для данного вида заболеваний. Попытки лечения больных в амбулаторных условиях, почти в З раза увеличивают процент таких ближайших н отдаленных осложнений, как распространение воспалительного процесса и образование гнойных очагов в малом тазу, хронизация заболевания, нарушение менструальной и репродуктивной функций, развитие эктопической беременности. Больные нуждаются в физическом и психическом покое. В зависимости от особенностей течения заболевания на 3—5—7 дней назначают постельный режим. Из диеты исключают острые блюда. Для женщин с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, особенно при рецидивирующем течении хронического процесса, характерны разнообразные психоэмоциональные расстройства (нарушения сна, аппетита, повышенная раздражительность, быстрая утомляемость и т. д.). Поэтому к участию в лечении больных желательно привлекать психотерапевта, назначать седативные препараты, снотворные средства. Ведущим методом лечения острых воспалений придатков матки является антибактериальная терапия. Она проводится как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими способами лечения. Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше, т: е. сразу после взятия материала для бактериоскопического, цитологического и культурального исследований. Определениё характера флоры и чувствительности ее к антибиотикам требует определенного времени, а назначение антибактериальной терапии, как уже отмечалось, относится к разряду экстренных мероприятий, поэтому лекарственные препараты приходится выбирать эмпирически, руководствуясь следующими правилами: 1. Учитывать клиническую картину заболевания, которая имеет свои особенности при различных возбудителях. 2. Помнить о том, что в современных условиях воспалительный процесс нередко обусловлен смешанной инфекцией. 3. Не забывать о возможной двухфазности течения заболевания вследствие присоединения анаэробной инфекции. 4. Менять схему антибиотиков, если после З сут лечения клинический эффект отсутствует. Например, для острого воспаления придатков гонорейной этиологии характерны следующие признаки: связь начала заболевания с менструацией; множественные очаги поражения; вовлечение в процесс придатков с обеих сторон; частое распространение инфекции на тазовую брюшину; кровяные или гнойные выделения из половых путей. Гонококки нередко сосуществуют с трихомонадами и хламидиями. Патогенетически обосновано использование антигистаминных препаратов, производящих противовоспалительный эффект 2—3 раза в сутки больные получают димедрол в таблетках по 0,05 г или внутримышечно по 1—2 мл 1 % раствора, дипразин (пипольфен) в таблетках по 0,025 г или внутримышечно по 1 мл 2,5% раствора, супрастин по 0,025 г в таблетках или по 1 мл 2% раствора внутримышечно, тавегил в таблетках (0,001 г) или в инъекциях (2 мл, содержащих. 0,002 г вещества). Усиливают действие антигистаминных препаратов кальция хлорид и глюконат, 5—10 мл 10% раствора которых вводят внутривенно. В комплекс лечебных средств желательно включать седативные препараты, регулирующие функции центральной нервной системы, усиливающие действие анальгетиков, обладающие спазмолитическими свойствами. Широкое распространение находят настой и настойка корня валерианы, настой и настойка травы пустырника, настойка пиона. Воспалительные заболевания придатков матки чаще развиваются у женщин с выраженным снижением специфической иммунной реактивности и ослаблением неспецифических защитных сил организма. Этиотропная антибиотикотерапия приводит к дальнейшему нарушению процессов, обеспечивающих толерантность макроорганизма к воздействию инфекции. Следовательно, повышение резистентности больной к инфекции является важной составной частью комплексного лечения. С этой целью можно применять довольно широкий арсенал препаратов: — иммуноглобулин антистафилококковый: по 5 мл внутримышечно через 1—2 дня, на курс 3—5 инъекций; — иммуноглобулин человека нормальный, или полиглобулин: по 3 мл внутримышечно через 1—2 дня, на курс 3—5 инъекций; — адсорбированный стафилококковый анатоксин по 0,5—1 мл подкожно в область нижнего угла лопатки через 3—4 дня, на курс З инъекции. Острый воспалительный процесс в придатках матки в подавляющем большинстве случаев удается ликвидировать консервативными методами лечения. Показания к чревосечению можно сформулировать следующим образом: — подозрение на перфорацию гнойного образования придатков — наличие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса на фоне ВМК; — осложнение острого воспаления придатков матки гнойным параметритом — неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического дренирования, проводимого в течение 2—3 сут. Операции, осуществляемые по поводу воспаления придатков матки, не являются стандартными ни по объему, ни по технике выполнения. Характер оперативного вмешательства зависит от: — распространенности процесса в придатках (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование; одностороннее, двустороннее поражение; вовлечение параметральной клетчатки); — выраженности спаечного процесса в брюшной полости; — связи заболевания с родами, абортами, ВМК; — наличия сопутствующих заболеваний полового аппарата; — возраста больной. У молодых женщин необходимо использовать малейшую возможность для сохранения репродуктивной функции. Операция у них ограничивается удалением измененных органов: маточной трубы или придатков со стороны поражения. Однако если операция по поводу гнойного воспаления придатков проводится у молодых женщин с послеродовым, послеабортным эндомиометритом или на фоне ВМК, то объем ее должен быть расширен до экстирпации матки с обеими трубами. Яичник удаляется только при наличии патологических изменений в нем. В послеоперационном периоде необходимо продолжать интенсивную терапию по следующим основным направлениям: — борьба с инфекцией с учетом результатов бактериологических исследований и антибиотикограмм; — инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию белкового и электролитного баланса, улучшение реологических свойств крови; — осуществление неспецифической противовоспалительной терапии, применение десенсибилизирующих средств; — воздействие на иммунный статус больной; — витаминотерапия и использование средств анаболического действия; — адекватное стимулирование функции кишечника. ^ В хирургической и гинекологической практике под термином перитонит понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как: — расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубовариального образования; — различные гинекологические операции; — криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки; — некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли. До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие формы его: 1. Местный (ограниченный и неограниченный). 2. Распространенный (диффузный, разлитой и общий). Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической практике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубовариальный абсцесс. При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному перитониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым — при свободном сообщении области малого таза с выше лежащими отделами брюшной полости. В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом — более 5, но менее 9; при общем — имеет место тотальное поражение серозного покрова органов и стенок брюшной полости. Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна разница в терапии этих состояний. Пельвиоперитонит может быть следствием распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно- гнойная форма может переходить в гнойную. Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образованием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофнческие изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный перитонит. Клинические признаки острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У больной с локализацией воспалительного процесса в области придатков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли внизу живота. Резко повышается температура тела до 38—39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью свидетельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. У некоторых больных можно обнаружить уплощение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на наличие экссудата в малом тазе. Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания — ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и увеличение СОЭ. Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, полноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом. Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиоиная терапия, включающая белковые растворы, реологически активные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2—3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства. В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови. Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, и плохо поддается консервативной терапии. Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. В результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации. К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил З фазы течения перитонита: I фаза —реактивная, II фаза — токсическая, III фаза — терминальная. При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки - гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево. ^ перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов. ^ все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки. Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48—72 ч. Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов. Лечение в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка занимает 1,5 - 2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей их побочного действия. После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему — полное удаление очага инфекции. Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели: — ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов; — восполнение потери хлоридов и калия; — коррекция ацидоза; — обеспечение энергетических потребностей организма; — антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала; — обеспечение форсированного диуреза; — борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия; — профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы; — предупреждение и ликвидация гиповитаминоза. Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК (ультрафиолетового облучения аутокрови). Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами. ^ Среди новообразований женских половых органов миомы матки по частоте занимают первое место. Заболевание чаще всего поражает женщин в возрасте 30 - 50 лет. Возникновение миом связывают с нарушением гормонального равновесия организма и повышением относительного уровня эстрогенов. Миома представляет собой опухоль из гладкомышечных клеток. Растет в виде одиночного или множественных узлов. Опухолевые очаги могут располагаться в самых различных отделах тела матки, видоизменяя ее форму, размеры и положение. У 92 - 95 % больных узлы исходят из тела матки, у 5 - 8 % - из шейки матки. Очаги поражения могут располагаться в толще мышцы (интерстициально), под серозным покровом матки (субсерозно) и под слизистой оболочкой (субмукозно). Встречается и интралигаментарное их расположение. На ранних этапах своего развития опухоль преимущественно построена из гладких мышечных волокон и поэтому именуется миомой или лейомиомой. Если в опухоли преобладает прослойка соединительной ткани, она носит название фибромиомы. При атрофии мышечных волокон доброкачественную опухоль матки называют фибромой. Миомы матки, лейомиомы и фибромиомы подвержены различным дегенеративным изменениям. Так, в периоде менопаузы в узлах происходит атрофия мышечных элементов, в послеродовом периоде опухолевые узлы некротизируются. Описаны случаи кистевидных изменений миом, их нагноения, кальцинации и, наконец, саркоматозного перерождения. Последнему чаще подвергаются субмукозные узлы, реже - субсерозные. Клиника. Важнейший симптом миомы - кровотечение, которое может появляться в виде меноррагий, метроррагий, гиперполименорей. Обильные и длительные менструации (меноррагии) вызывают вторичную анемию. Расстройство менструального цикла наблюдается чаще при субмукозных и интерстициальных миоматозных узлах, которые нарушают сократительную способность матки и сопровождаются развитием сопутствующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Боли при неосложненных миомах наблюдаются редко. В основном они бывают при быстром росте опухоли или ее некротизировании. Перекрут ножки опухоли или «рождение» узла из матки могут вызвать весьма мучительные боли. При «рождении» миоматозного узла появляются схватки. Боли имеют место и при межсвязочном расположении миом, особенно при их быстром росте. Перекрут ножки субсерозного узла может вызвать клиническую картину острого живота. Миомы больших размеров, оказывающие давление на тазовые органы, могут проявляться учащенным мочеиспусканием или затрудненным опорожнением прямой кишки. Иногда развитие миом протекает бессимптомно, и опухоль, достигая больших размеров, выявляется лишь при профилактическом обследовании женщины. Быстрый рост опухоли в период менопаузы, развитие стойкой анемии, не корригируемой гемостимулирующими средствами, являются признаком возможного саркоматозного перерождения миомы. Последнее встречается в 1,5 - 3 % случаев. Нередки случаи сочетания миомы матки и злокачественных опухолей яичников, миомы и рака тела матки. Миома - фактор риска злокачественных новообразований гениталий. Углубленная разработка вопросов патогенеза и изучения эндокринно-обменных нарушений подтверждает необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия у больных миомой матки. Сочетание миомы матки с атипической гиперплазией составляет 7,6 %, раком эндометрия - 4 %, доброкачественными - 8,1 % и злокачественными опухолями яичников - 3 %. Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластическими процессами и раком эндометрия не установлена, общность патогенетических аспектов этих процессов делает необходимым осуществление активного выявления предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, находящихся на диспансерном учете по поводу миомы матки. Больные с диагнозом «растущая миома матки» в постменопаузе требуют углубленного обследования в стационарных условиях. В репродуктивном периоде опасность развития атипической гиперплазии и рака эндометрия наиболее реальна у тех женщин, у которых помимо миомы определяются еще 2—3 таких фактора риска, как обменно-эндокринные нарушения, склерокистоз яичников, полипоз эндометрия. В пре- и постменопаузе миома является самостоятельным фактором риска независимо от того, имеются или отсутствуют другие признаки гиперэстрогении или обменные нарушения. Среди клинических симптомов миомы особую онкологическую настороженность вызывает быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Истинный рост миомы наблюдается у 61 %, ложный за счет некроза и отека ее узлов - у 18 % больных. Диагностика. В большинстве случаев распознавание миомы не представляет трудностей. При учете данных анамнеза и осмотра (обнаружение увеличенной бугристой матки с наличием плотных, различной величины и смещаемости узлов) диагноз миомы в основном ставится безошибочно с помощью обычных гинекологических приемов. Наиболее простой и в ряде случаев надежный метод исследования - обзорная рентгенография таза. Иногда она позволяет выявить обызвествление миомы матки. Рентгенологическая картина отличается некоторыми особенностями, зависящими от величины опухоли, количества и концентрации в ней солей кальция. Очаги обызвествления бывают от едва заметных нежных теней до интенсивной петрификации, имеющей костную плотность. Практически важно решить вопрос, не возникло ли определяемое в малом тазу опухолевое образование из яичников. Принципиальность этого решения состоит в том, что бессимптомная миома не требует лечения и может наблюдаться в динамике, в то время как опухоли яичника подлежат удалению. Гистерография показана больным с кровотечением из половых путей, когда клинически возникает подозрение на субмукозную миому. Подслизисто расположенные узлы, как правило, не достигают значительных размеров, в связи, с чем данные пальпаторного исследования мало информативны. Рентгенологическая картина субмукозной миомы характеризуется чаще округлыми дефектами наполнения, расположенными больше по центру матки и ее деформированной полости. Тени таких дефектов имеют четкие контуры и не исчезают при тугом заполнении матки. Зная количество, размеры, локализацию и топографию узлов, нетрудно разработать детальный план терапии. Гистерография - обязательный компонент обследования больной в случае длительной менометроррагии, могущей быть следствием сочетания миомы матки и рака эндометрия. Матка в подобной ситуации часто бывает деформирована врастающим в ее полость узлом, что затрудняет получение полноценного биоптата при диагностическом выскабливании слизистой оболочки. В отличие от миомы, проявляющейся на гистерограммах дефектами наполнения, которые расположены по центру полости матки, дефекты рака эндометрия имеют краевую локализацию и отличаются изломанными, не совсем четкими и неровными контурами. В связи с тем, что в дооперационном периоде больные миомой матки далеко не в каждом случае подвергаются исследованию матки, и топография этой опухоли остается невыясненной, не всегда взвешенно решается вопрос о масштабах предстоящей операции. Опыт показывает, что клинически почти не распознаются небольшие миоматозные узлы, исходящие из шейки матки и из области ее внутреннего зева при сочетании их с пороком развития матки. Без гистерографии выявить миому указанной локализации невозможно. Определенную помощь в распознавании миомы матки может оказать артериография. К использованию данного метода приходится прибегать в сложных клинических ситуациях, когда более простыми методами дифференцировать миому с другими видами опухоли не представляется возможным. Неоценима значимость гистероскопии при диагностике субмукозно расположенных миоматозных узлов. Метод дает возможность не только уточнить локализацию, но и удалить опухоль, если она имеет неширокую ножку. Гистероскопия позволяет контролировать эффективность хирургического вмешательства, выполненного влагалищным путем, и избежать чревосечения. При необходимости проведения дифференциального диагноза между миомой матки на ножке и опухолью яичника весьма точную информацию удается получить при лапароскопии. В комплексе с другими методами исследования или в качестве самостоятельного способа в распознавании миомы матки особую роль следует отвести ультразвуковой томографии. По простоте выполнения и переносимости метод не имеет себе равных. Его использование должно занимать первое место после гинекологического исследования. При достаточном оснащении лечебных учреждений ультразвуковой аппаратурой эхография подобно цитологическому исследованию станет скрининговым методом. В целом обследование больных миомой матки должно быть комплексным и включать различные рентгенологические методы, позволяющие уточнить топографию опухоли, провести дифференциальный диагноз, выяснить взаимосвязь миомы со смежными органами и оценить их функциональное состояние. Необходимость комплексного обследования диктуется тем, что с развитием анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии появились реальные условия производить операции даже тем больным, которые еще десяток лет тому назад считались неоперабельными и некурабельными. Лечение. Неоперативное лечение - больных миомой матки. В течение последних лет учение о миоме матки обогатилось новыми данными о патогенезе, лечении и предупреждении этого заболевания, что послужило основанием для определения риска развития миомы матки и разработки методов лечения, тормозящих рост опухоли и возникновение в ней вторичных изменений. Неоперативное лечение этих больных помогает отсрочить радикальное вмешательство до периода менопаузы, когда оно часто становится ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и атрофии) миометрия. Вопрос о неоперативном лечении миомы матки имеет большое значение в связи с частотой этого заболевания (у 25—30% женщин старше 35 лет, у 30—35% достигших пременопаузального возраста), возникновением осложнений, сопутствующих росту опухоли (кровотечения, постгеморрагическая анемия, вторичные изменения в миоматозных узлах и др.), а также, в связи с необходимостью пересмотра расширенных показаний к удалению матки. Принципы неоперативного лечения миомы матки основаны на концепции о гормонально зависимом характере этой опухоли и использовании средств, задерживающих ее развитие. Повышенное содержание эстрогенов в крови и прогестерондефицитное состояние не являются постоянными факторами в развитии миомы. Известна возможность развития миомы при овуляторном цикле, завершающемся развитием беременности. Поэтому полагают, что в патогенезе миомы матки существенное значение имеют не только нарушения метаболизма, синтеза и соотношения половых гормонов, но также состояние рецепторного аппарата миометрия, более высокая активность эстроген-рецепторов по сравнению с гестаген-рецепторами. Консервативная терапия предусматривает воздействие на указанные процессы с целью торможения роста и усиления процессов атрофии в узлах миомы. Неоперативное лечение показано при интерстициальном и субсерозном (на широком основании) расположении узла (узлов) миомы, величине опухоли, увеличивающей размеры матки не более чем до 12-недельной беременности, при отсутствии мено- и метроррагий. Консервативное лечение проводят при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, являющихся противопоказанием к хирургическим вмешательствам, а также нередко в порядке подготовки к операции, при отсутствии показаний к неотложному их выполнению. Консервативное лечение противопоказано: 1) при величине матки с узлами миомы, превышающей ее размеры при 12-недельной беременности; 2) при субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центральным ростом; 3) при сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом; 4) в случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки; 5) при меноррагиях, вызывающих анемию. Существуют противопоказания к применению гормональных препаратов, определяющих основу консервативной терапии; тромбоэмболия и тромбофлебит в анамнезе, варикозное расширение вен, гипертензия, операции по поводу злокачественных опухолей в анамнезе. Е. М. Вихляева относит к числу факторов риска развития миомы, следующие особенности анамнеза и данные объективного исследования: 1) наследственная предрасположенность - миома матки, другие опухоли половых органов, мастопатия и др. у родственниц первого и второго поколений; 2) нарушения менструальной функции начиная с менархе, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом; 3) расстройства менструальной функции, не поддающиеся излечению, особенно в сочетании с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, предиабет, диабет); 4) нарушения менструальной и репродуктивной (бесплодие, невынашивание беременности) функций, связанные с дезорганизацией функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; 5) рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников (монофазные менструальные циклы, двухфазные циклы с функциональной недостаточностью желтого тела); 6) неоднократные диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты, следствием которых могут быть воспалительные заболевания матки и изменение рецепторного аппарата эндометрия; 7) экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции. Перед началом консервативного лечения в обязательном порядке используют методы исследования, позволяющие исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яичников и другие патологические процессы, являющиеся противопоказанием к этому виду лечения. Цель неоперативных методов лечения состоит в торможении роста опухоли. Лечение должно быть комплексным; оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, терапию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранению симптомов, отягощающих течение заболевания. Развитию миомы матки часто сопутствует увеличение кровопотери во время менструации. Причинами меноррагии могут быть снижение сократительной способности матки, нарушения процесса отторжения функционального слоя эндометрия, если миоме сопутствуют ановуляция или менструальные циклы с недостаточностью желтого тела, гиперплазия и полипы эндометрия. Не исключается замедление регенерации кровоточащей поверхности матки после десквамации функционального слоя, что наблюдается при хроническом базальном эндометрите, сопутствующем миоме матки. Необходимо систематическое исследование крови и противоанемическое лечение, если отмечается снижение количества гемоглобина и эритроцитов. Рекомендуется применение препаратов железа. Если причиной меноррагии является сопутствующая миоме матки гиперплазия эндометрия, то лечение должно предусматривать устранение патологии, вызывающей данный процесс. Повторяющиеся обильные менструальные кровопотери чаще всего бывают связаны с субмукозной или интерстициальной миомой с тенденцией к подслизистому росту. В таких случаях показано хирургическое лечение. В систему комплексной консервативной терапии включают витамины, оказывающие многостороннее действие на организм. Насыщение витаминами осуществляется за счет соответствующих пищевых продуктов (свежие ягоды, фрукты, овощи и др.), зимой и ранней весной назначают комплексы витаминов. В комплекс желательно включать витамины группы В (В12 В6, В15), аскорбиновую кислоту, которая оказывает влияние на стероидогенез в яичниках и надпочечниках. Витамин Е целесообразно применять при расстройствах функций гипоталамо-гипофизарной системы. Важное значение придается витамину А, оказывающему регулирующее влияние на многие звенья нейроэндокринной системы и снижающему чувствительность эффекторных органов к эстрогенам. Комплексная консервативная терапия предусматривает коррекцию пищевого режима, поскольку у больных миомой матки нередко наблюдаются признаки нарушения липидного обмена. Повышенная масса тела отмечается у многих больных, особенно в пременопаузальном возрасте. Пищевой рацион должен содержать все ингредиенты, необходимые для сбалансированного питания. Следует ограничить легко усвояемые углеводы и животные жиры; включить в рацион растительные масла, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, фруктовые и овощные соки. Успех консервативной терапии во многом зависит от излечения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (органов пищеварения, гепатобилиарной системы, эндокринных нарушений). Основой консервативной терапии миомы являются гормональные препараты. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста. Широко используют норколут или премолут, которые при сохраненном менструальном цикле применяются с 16-го по 25-й день цикла по 10 мг/сут или с 5-го по 25-й день цикла по 5 мг/сут в течение 4 - 6 мес. Женщинам пременопаузального возраста норколут применяют в непрерывном режиме в течение 3 мес по 5—10 мг/сут. В последние годы гестагены уступают место даназолу и гестринону. Даназол в течение 4 - 6 месяцев в дозе 400 мг в день в непрерывном режиме весьма эффективен. Гестринон в дозе 2,5 мг два раза в неделю в течение того же времени вызывает значительное уменьшение размеров миомы - на 50 – 80 % объема. Однако у женщин репродуктивного возраста после отмены препарата рост миомы возобновляется. В связи с этим указанные препараты рекомендуют в качестве предоперационной подготовки для облегчения хирургического вмешательства и возможности консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста. У женщин пременопаузального возраста после названного лечения рост миомы не возобновляется. Андрогены и их производные еще используют для лечения больных миомой матки в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте. В последние годы с успехом применяются аналоги люлиберина (золадекс) в течение 3 - 6 мес для лечения миомы матки. Это способствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровней гемоглобина и гематокрита. После отмены препарата, как правило, рост миомы возобновляется. При бесплодии, невынашивании и миоме матки средних размеров предварительное лечение аналогами люлиберина способствует быстрому уменьшению миомы и возможности проведения миомэктомии при лапароскопии. При растущей миоме матки у женщин в постменопаузальном возрасте оптимальны радикальные методы лечения (ампутация или экстирпация матки). При выборе лечения тщательно учитывают противопоказания к ряду гормональных препаратов. В их числе - заболевания печени и желчных путей, тромбофлебит, гипертоническая болезнь, ревматизм, диабет, отосклероз. К факторам, повышающим риск возникновения побочных действий, относятся курение и употребление алкоголя. До лечения, в процессе его и после окончания курса тщательно исследуют функции печени, эндокринных желез, сосудистой, иммунной, гемокоагуляционной систем и периферическую кровь. ^ . Он состоит в частичном или полном удалении матки, пораженной миомой, или удалении миоматозных узлов. Показаниями для хирургического вмешательства по поводу миомы являются: 1) опухоли, превышающие размеры матки при беременности в 12 нед у молодых женщин и в 15 - 16 нед у женщин после 45 лет; 2) подозрение на злокачественное перерождение опухоли; 3) быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы; 4) наличие субмукозных и субсерозных узлов на длинных ножках, склонных к перекручиванию и некрозу; 5) опухоли матки шеечной локализации; 6) явления сдавления соседних с маткой органов (учащенное мочеиспускание или нарушение акта дефекации); 7) нарушения менструальной функции по типу меноррагий или метроррагий, сопровождающиеся симптомами выраженной постгеморрагической анемии. Противопоказаниями для хирургического лечения больных миомой матки являются тяжелые формы заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, нарушения обмена веществ, воспалительные заболевания органов малого таза в процессе обострения, тромбоэмболические заболевания и др. Хирургическое лечение включает различные по объему оперативные вмешательства: экстирпацию и надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них, дефундацию и резекцию матки, энуклеацию миоматозных узлов абдоминальным или вагинальным доступом и др. Выбор объема хирургического вмешательства основывается на учете анатомических особенностей локализации опухоли, ее размеров, общего количества миоматозных узлов и их взаиморасположения, возраста больной и ряда других факторов. ^ . Применяется при шеечной локализации миомы, подозрении на злокачественное перерождение миоматозного узла, при сочетании миомы с различными сопутствующими предопухолевыми заболеваниями шейки матки (полипами, лейкоплакиями, дисплазиями, рубцовыми деформациями с изъязвлением, железисто-мышечными гиперплазиями). ^ путем чревосечения проводится обычно у молодых женщин. Вместе с избавлением больной от опухоли операция преследует цель сохранить менструальную и детородную функции. Это вмешательство должно проводиться только после тщательного дооперационного обследования больной, позволяющего исключить наличие подслизистых и интерстициальных миоматозных узлов. Отрицательная сторона энуклеации узлов — возможность возникновения новых очагов из оставленной матки, в которой мелкие зачатки опухоли могут быть недоступны выявлению во время хирургического вмешательства. Об этом женщина должна быть предупреждена. ^ . Наиболее типичная и самая частая операция при миомах. Обязательным условием для данного объема вмешательства является исключение опухолевых и предопухолевых изменений в шейке матки и цервикальном канале, для чего операции должны предшествовать кольпоскопия, цервикоскопия, цитологическое исследование отделяемого из цервикального канала, диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобленных тканей. ^ представляет собой субмукозную миому матки, которая в процессе роста и развития приобретает ножку. Он обычно локализуется на задней стенке или в дне матки и имеет сначала широкое основание. По мере роста и под влиянием маточных сокращений ножка полипа удлиняется, опухолевое образование выпячивается в полость матки, а затем постепенно изгоняется в раскрывающийся канал шейки матки. Питающие полип кровеносные сосуды находятся в ножке и по мере удлинения ее все больше сдавливаются. В результате нарушается питание полипа, и он подвергается некрозу. Основным клиническим симптомом фиброзного полипа эндометрия являются мено- и метроррагии, сопровождающиеся схваткообразными болями внизу живота. Меноррагии бывают тем обильнее, чем больше полип выпячивается в полость матки. Диагностика фиброзного полипа строится на учете совокупности жалоб больной, данных инструментального и рентгенологического методов исследования (зондирование, гистерография, гистероскопия). Лечение — хирургическое. При тонкой и легко достижимой ножке полипа, расположенного в шеечном канале матки или во влагалище, операция состоит в перевязке и отсечении ножки вместе с полипом. При толстой ножке фиброзный полип безопаснее вылущивать. Опасность отсечения массивной ножки состоит в возможности возникновения послеоперационного маточного кровотечения или повреждения стенки матки. ^ 1. Общие правила проведения реабилитационных мероприятий больных с патологией почек и мочевыводящей системы: А. Раннее начало Б. Непрерывность, этапность В. Комплексный подход Г. Индивидуальный подход Д.Все верно ^ А. Хронический сальпингоофорит в ст. ремиссии Б. Первичное бесплодие В. Острый гнойный сальпингооффорит Г. Маточное кровотечение Д. Верно а, б ^ А. Стационарный Б. Санаторно-курортный В. Амбулаторно-поликлинический Г. Превентивный ^ А. Лечебное применение нагретого песка Б. Лечебное применение грязей В.Лечебное применение озокерита Г. Лечебное применение парафина ^ А. Ручной классический Б. Сегментарный В. Подводный-душ массаж Г. Аппаратный Д. Всё верно ^ А. Восходящий душ Б. Углекислые ванны В. Жемчужные ванны Г. Подводный душ-массаж Д. Все вышеперечисленное ^ А. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии Б. Хронический эндометрит в стадии ремиссии В. Хронический простатит в стадии ремиссии Г. Все перечисленное ^ А. ОРЗ Б. Хронический простатит в стадии ремиссии В. Хронический гнойный эндометрит Г. . Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии ^ Задача № 1 Пациентка К. 30 лет находится на лечении на курорте «Озеро Учум» с Диагнозом: Хронический сальпиногоофорит в стадии ремиссии. Вторичное бесплодие. На момент осмотра состояние удовлетворительное, жалоб нет. Из анамнеза известно, что пациентка замужем в течение 5 лет, неоднократно получала стационарное и амбулаторное лечение, на курорте находится впервые. Вопросы: 1. Какие методики грязелечения можно назначить данной пациентке? 2. Перечислите ведущие клинические эффекты грязелечения. 3. Сколько грязевых процедур назначают на курс лечения? 4. С какими другими физическими факторами можно сочетать грязелечение? 5. Какие методики климатолечения может рекомендовать медсестра? Ситуационная задача №2 На приеме у участкового терапевта больная 65 лет с жалобами на периодический субфебрилитет (температура 37,1 - 37,3), слабость, ноющую боль в поясничной области, жжение при мочеиспускании. В анамнезе частые циститы. При обследовании: в крови содержание лейкоцитов 9 тыс., СОЭ 22 мм/ч, в моче повышенное содержание лейкоцитов, в мазке из влагалища повышенное содержание лейкоцитов. Вопросы: 1. О каком заболевании можно подумать? 2. В каком виде реабилитации нуждается больная? 3. В чем заключаются принципы лечения данного заболевания? 4. Какой курорт может рекомендовать медсестра в дальнейшей реабилитации? ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям