Особенности современного течения раннего врожденного сифилиса
|
|
Скачать 1.09 Mb.
|
| Поздний сифилис костей и суставов http://www.happydoctor.ru/lues/orthopedic Основными проявлениями сифилиса костей в третичном периоде служат гуммозные инфильтрации, которые могут иметь диффузный или, реже, ограниченный характер. При гуммозных процессах в кости грануляционная ткань вызывает деструктивный остит с последующими реактивными изменениями. Преобладание процессов костеобразования над деструкцией отличает сифилис от туберкулеза костей. Изолированные периоститы при сифилисе встречаются крайне редко. Они, как правило, сочетаются с более глубокими поражениями кости, поэтому правильнее говорить об остеопериоститах или об остеомиелитическом гуммозном процессе, если в процесс вовлекаются костномозговая полость и губчатое вещество. При позднем сифилисе остеопериоститы обычно возникают одновременно в нескольких костях и отличаются длительностью течения. Они характеризуются обширными плотными периостальными наслоениями, неровностью краев и имеют вид гребня или кружева, в связи с чем их называют гребневидными или кружевными. Периостальная гумма распространяется по плоскости у края кости и приводит к деструкции, узурации кости. Вокруг образовавшейся узуры происходят склерозирование костной структуры, окостенение надкостницы (периост). Гуммозный процесс, возникший во внутреннем слое надкостницы, может по сосудам распространиться в компактное и губчатое вещество кости и вызвать деструктивные изменения этих слоев с последующими реактивными изменениями. Деструктивные изменения зависят от локализации процесса. Так, при наличии гуммы в губчатом веществе деструктивные изменения обширны, воспалительная реакция нерезко выраженная (такие же изменения отмечаются при сифилисе коротких костей, например позвонков, костей предплюсны, запястья). При локализации гуммы в компактном веществе деструкция незначительна, но выражены реактивные изменения. При сифилисе чаще всего поражаются диафизы длинных трубчатых костей, как правило, большеберцовой кости. Продуктивные изменения с обильными периостальными наслоениями, гиперостозом усложняют рентгенологическое распознавание деструктивных гуммозных проявлений. Нередко рентгенологически определяется ограниченный периостит в виде плотно прилегающего к кости остеофита, который распространяется вокруг кости, что является патогномоничным для сифилиса. Плоские кости черепа, грудина вовлекаются в процесс в 5 % случаев всех костных сифилитических поражений. Наиболее часто поражаются лобные и теменные кости черепа, при этом наблюдаются преимущественно деструктивные гуммозные процессы. Характерны случаи, при которых процесс ограничивается разрушением только наружной пластинки кости. Довольно быстро дефект кости замещается реактивно образующимися костными массами и периостальными наслоениями, менее мощными и плотными, чем в области длинных трубчатых костей. Гуммозные разрушения костей черепа могут в ряде случаев сопровождаться поражением мягких тканей. Последние при этом размягчаются, изъязвляются, в них образуются в отличие от туберкулезного остеомиелита широкие поверхностные свищи. Поражение костей носа и твердого неба — обычно следствие перехода процесса со слизистых оболочек, т.е. имеет место вторичный костный процесс. Сифилитические спондилиты встречаются редко, в 2—6 % случаев. Преимущественно поражается тело одного, реже 2—3 позвонков, как правило, в шейном отделе позвоночника. При этом развивается неподвижность пораженного отдела, наблюдаются непостоянные самопроизвольно возникающие боли. Диагноз ставят на основании клинической картины (относительная легкость течения), данных рентгенограмм (отсутствие тени натечника, четкая очерченность очагов деструкции, сохранение межпозвоночных дисков), серологических исследований крови и результатах пробного противосифилитического лечения. http://www.prodenas.ru/pozvonok/zabolevanie-pozvonochnika/spondilit.html Дифференциальную диагностику проводят с неспецифическим остеомиелитом, туберкулезом костей, в том числе туберкулезным спондилитом, костной саркомой (остеогенная саркома), деформирующим оститом (болезнь Педжета), метастатическими поражениями при злокачественных опухолях. Поражения суставов при позднем сифилисе встречаются реже, чем поражения костей. По классификации Н.А. Вельяминова (1924), различают первично-синовиальные и первично-костные артриты. Первично-синовиальные артриты бывают острыми и хроническими. К острым формам относятся так называемые реактивные артриты, возникающие под влиянием гуммозного процесса, близко расположенного к суставу (в эпифизе, метафизе). Чаще наблюдаются хронические синовиальные артриты (синовиты Клето-на), возникновение которых связывают с активацией латентно протекающей инфекции. Они проявляются болями, шаровидной припухлостью сустава и внутрисуставным выпотом с незначительным нарушением функции сустава. Отмечается двусторонность поражения. Рентгенологически изменений в суставе не обнаруживают. Гуммозные синовиты встречаются редко. Первично-костные артриты (остеоартриты) возникают вследствие гуммозных поражений эпифизов костей (гуммозные эпифизиты). Рентгенологически в эпифизах определяются круглые сотовидные дефекты с маловы-раженной склеротической реакцией в окружности. Характерно несоответствие между обширными разрушениями костей сустава, выявляемыми на рентгенограмме, и хорошим общим состоянием больного. Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые и голеностопные суставы, которые постоянно деформируются. ^ http://www.analytica.ru/new_pdf/dolgih_infections.pdf Выявление возбудителя сифилиса на ранних стадиях заболевания остается наиболее достоверным методом диагностики сифилитической инфекции. Наиболее часто бледную трепонему обнаруживают при первичном сифилисе в тканевой жидкости, полученной из шанкра, реже — из элементов на коже и слизистой оболочке при вторичном сифилисе. Возможно выявление трепонемы в материале регионарных лимфатических узлов, а также в цереброспинальной жидкости. Для получения тканевой жидкости из шанкра поверхность последнего осторожно освобождают от некротических масс и корок стерильным тампоном, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида. Дно язвы слегка раздражают платиновой лопаточкой, сдавливая пальцами основание шанкра. Материал из элементов на коже и слизистой оболочке получают путем соскоба. Пункцию лимфатического узла осуществляют в асептических условиях при помощи шприца с толстой иглой. Фиксируя иглу пальцами в лимфатическом узле, ее слегка раскачивают для разрушения окружающей ткани, вводят несколько капель стерильного изотонического раствора натрия хлорида и отсасывают материал для исследования. Цереброспинальную жидкость центрифугируют для осаждения бледных трепонем. Наиболее распространенным является немедленное исследование полученного материала. Нативный препарат изучают в светооптическом микроскопе с темнопольным конденсором, объективом 40 и окуляром 7, 10 или 15. Окрашивание препаратов по способу Романовского—Гимзы производят при невозможности исследования с помощью темнопольного конденсора. Окраска по способу Романовского—Гимзы заключается в следующем. Высушенный препарат фиксируют 3—5 мин в метиловом или этиловом спирте, окрашивают в течение 2—24 ч раствором краски Гимзы (1 капля краски на 20 капель дистиллированной воды). Для получения препаратов, свободных от частиц краски, ее раствор не наливают на препарат, а вводят с помощью пипетки под опрокинутое стекло с препаратом, помещенное в чашку Петри на тонких запаянных капиллярах. По методу Романовского— Гимзы бледная трепонема окрашивается в бледно-розовый цвет. Обработка препаратов по методу Бурри и серебрение по Фонтану и Морозову применяются в основном для приготовления демонстрационных препаратов. Метод иммунофлюоресценции не оправдал надежд вследствие возможности получения неспецифических результатов и в ряде случаев слабого окрашивания бледной трепонемы. При микроскопическом исследовании бледная трепонема имеет вид тонкой спирали с истонченными концевыми отделами и равномерными завитками, тесно располагающимися в средней части тела. Длина бледной трепонемы от 5 до 20 мкм, ширина — от 0,09 до 0,5 мкм. В среднем она имеет 8—10 завитков, глубина и амплитуда которых 1 мкм. В нативном препарате можно наблюдать три вида движений: быстрое вращение вокруг оси, изгибание клеток и передвижение по винтовому или волнообразному пути. Наиболее близкими по морфологии к бледной трепонеме являются Treponema macrodentium и Т. microdentium, обитающие в ротоглотке. Серологическая диагностика http://www.npods.ru/data/pages/science/files/1_Sifilis.pdf Начало серологической диагностики сифилиса было положено A. Was-serman, A. Neisser и С. Brack (1906), которые предложили использовать принцип реакции связывания комплемента (РСК), разработанный французскими учеными J. Bordet и О. Gengon (1901). Начиная с 1906 г. в течение многих лет реакция Вассермана играла ведущую роль в серодиагностике сифилиса; в нашей стране она и сегодня является наиболее распространенным диагностическим тестом. A. Wasserman, A. Neisser, C. Brack осуществляли постановку РСК со специфическим антигеном — печенью пораженного сифилисом плода, однако вскоре другими исследователями было установлено, что положительный результат реакции может быть получен и с помощью спиртовых вытяжек из органов не зараженных сифилисом животных. В течение всех последующих лет проводились параллельное изучение и совершенствование как трепонемных, так и липоидных антигенов для реакции Вассермана. Благодаря работам D. Alessandro и соавт., J. Portnoy, Н. Magnuson в 40—50-е годы в нашей стране и за рубежом начали широко изучать фракции из патогенных и культуральных бледных трепонем, в частности протеиновую фракцию. Л.В. Сазонова (1968) установила близкую чувствительность РСК с протеиновой фракцией патогенных и культуральных бледных трепонем (99,4 % совпадающих результатов), причем ею отмечены большие диагностические возможности РСК с протеиновой фракцией по сравнению со стандартными серологическими реакциями при первичном сифилисе и некоторое отставание чувствительности при исследовании сывороток крови лиц, излеченных от сифилиса. ДА. Скадене (1980) предложила использовать для получения протеиновых фракций патогенных и культуральных бледных трепонем метод гельфильтрации на сефадексе Г-75. Ею изучены состав и активность отдельных компонентов протеиновой фракции и разработаны методики приготовления и применения антигенов, оптимальных для серодиагностики сифилиса. За рубежом РСК с протеиновой фракцией из патогенных и культуральных бледных трепонем вошла в практику как TPCF и RPCF. В нашей стране Н.М. Овчинников и соавт. (1959) предложили применять для постановки РСК ультраозвученный трепонемный антиген из культуральных бледных трепонем, который в дальнейшем стал изготавливаться производственным путем. В соответствии с серологической инструкцией (1985) использование этого антигена является обязательным при постановке РСК. Антиген готовят из нескольких штаммов культуральных бледных трепонем, различающихся по своим антигенным свойствам. Штаммы культуральных бледных трепонем в нашей стране выделены от больных сифилисом P.P. Гельтцером (штаммы I, II Казань, 1922—1926 гг.), З.Х. Каримо-вой, Г.Г. Кондратьевым (штаммы IV, V Казань, 1940 г.), Л.И. Тутовой (штаммы VI, VII, VIII, IX Ставрополь, 1946 г.). Изучение P.P. Гельтцером, О.П. Крыловой и другими исследователями антигенных свойств этих штаммов позволило подразделить их на 3 группы, что и учитывается при производстве ультраозвученного трепонемного антигена для РСК. Возможность дальнейшего совершенствования трепонемного антигена для РСК показали исследования В.О. Пожарской (1986). Она изучала фракции клеточной стенки, цитоплазматической мембраны и цитоплазмы культуральных бледных трепонем, полученных методом баллистической дезинтеграции с последующим дифференциальным центрифугированием и осаждением абсолютным этиловым спиртом. В 1996—1997 гг. автор выяснила, что клеточные стенки и наружные фибриллы культуральных бледных трепонем характеризуются более высокой по сравнению с дезинтегра-том антигенной активностью, что позволило ей в 2 раза повысить чувствительность РСК с трепонемным антигеном и на 4,9 % диагностическую ценность ИФА при первичном сифилисе, обеспечивая 100 % специфичность теста. В.О. Пожарская впервые установила, что содержимое цитоплазматического цилиндра трепонем обладает функциональным свойством связывать групповые неспецифические антитела в сыворотке крови людей. Его применение в качестве сорбента при постановке РИФ-абс на сифилис позволило на 8,3 % повысить чувствительность теста при первичном серонегативном сифилисе и на 18,2 % специфичность при исследовании «проблемных» по РСК сывороток крови. Параллельно с совершенствованием специфического антигена для РСК модифицировался и липоидный антиген. Большим достижением стала разработка М. Pangborn (1947) кардиолипинового антигена, который в нашей стране по оригинальной методике изготовила Л.С. Резникова (1955). Во всех странах мира накопился огромный материал, позволяющий дать высокую оценку этому препарату. Однако за рубежом кардиолипиновый антиген наиболее широко используется не для постановки РСК, а для отборочного теста на сифилис — микрореакции преципитации (MP). Она имеет различные обозначения: VDRL — реакция с инактивированной сывороткой крови; RPR — реакция с плазмой крови; USR — реакция с активной сывороткой крови; ART — автоматизированный реагинтест. В нашей стране микрореакция преципитации впервые изучена Л.С. Резниковой с кардиолипиновым антигеном. В последующие годы эта реакция нашла широкое применение как отборочный тест на сифилис. Чувствительность MP близка к чувствительности РСК с кардиолипиновым антигеном, причем при всех формах сифилиса (как до, так и после специфического лечения) специфичность ее несколько ниже. В.Н. Бедно-ва и соавт. (1985) обследовали 541 больного в разных стадиях сифилитической инфекции — до и в процессе лечения — и получили положительные результаты с помощью MP в 94 % случаев, а в РСК с кардиолипиновым антигеном — в 92,9 % случаев. По результатам исследований, проведенных Н.М. Овчинниковым и соавт. (1983), среди 466 лиц, свободных от сифилитической инфекции, в MP зарегистрировано 0,8 % неспецифических результатов, в РСК с кардиолипиновым антигеном — 0,6 %. В настоящее время используется высококачественный стандартный кардиолипиновый антиген. Методика постановки MP хорошо отработана. Вместе с тем качество постановки этой реакции имеет большое значение. Ее постановку не следует доверять недостаточно обученному персоналу. G.D. Wasley (1985) для повышения качества серологических исследований считает необходимой организацию внутрилабораторного контроля, так как достоверность результатов обеспечивается безупречной техникой постановки реакций. К ошибочным результатам при постановке MP приводят неправильное хранение антигена и сывороток крови, бактериальное их загрязнение, исключение из постановки реакции контрольных сывороток крови, в частности слабоположительной; неравномерная концентрация антигена в эмульсии вследствие недостаточного перемешивания ее перед использованием; применение при постановке реакции загрязнения пипеток, пробирок, панелей, растворов. ^ . Вначале готовят масляную эмульсию: 1,3 мл оливкового масла соединяют с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют 3—5 капель 5 % раствора буры. Интенсивно встряхивают в течение 10—15 мин, затем 15 мин выдерживают при комнатной температуре. Затем готовят взвесь обработанного ультразвуком трепонемного антигена: 10 мг антигена растворяют в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. При легком встряхивании трепонемный антиген хорошо растворяется. Для приготовления масляного трепонемного антигена к 1 мл масляной эмульсии добавляют 1 мл взвеси обработанных ультразвуком бледных трепонем, легко встряхивают в течение 10—15 мин и оставляют на 30 мин при комнатной температуре. Полученный раствор без осадка может быть использован для постановки MP или агломерации на сифилис. http://rudocs.exdat.com/docs/index-276731.html?page=12 ^ (РАМТА). В лунки планшета пастеровской пипеткой вносят по одной капле масляного трепонемного антигена. В 1-ю лунку доливают каплю изотонического раствора натрия хлорида, а в остальные лунки — по одной капле инактивированных исследуемых сывороток крови. Ингредиенты перемешивают встряхиванием в течение 5 мин. Результат учитывают через 5—7 мин после встряхивания, причем результат оценивают только как положительный или отрицательный по наличию или отсутствию преципитата в центре лунки. Учет результатов реакции целесообразно проводить с искусственным источником света (с нижней подсветкой) и с помощью лупы. Планшеты удобно помещать в специально сделанные прорези по длине стола. ^ Новым этапом в серодиагностике сифилиса явился разработанный R. Nelson и М. Mayer (1949) тест для обнаружения специфических сифилитических антител. Суть этой реакции заключается в потере бледными трепонемами подвижности в присутствии иммобилизирующих антител и комплемента. http://m-kat.ru/ebook.php?file=skripkin_4.djvu&page=21 В результате многолетнего изучения РИТ признана наиболее специфичной реакцией на сифилис. В настоящее время ее считают арбитром при постановке диагноза, однако следует учитывать, что иммобилизины в достаточном для их выявления количестве определяются в крови значительно позже других антител, в связи с чем при подозрении на первичный сифилис постановка РИТ нецелесообразна. Следует принимать во внимание и то, что РИТ может быть отрицательной и при поздних формах сифилиса вследствие малого количества иммобилизинов, что указывает на необходимость использовать для обследования не одну, а несколько специфических реакций. Л.В. Сазонова, Л.Д. Верзина (1970), осуществляя постановку РИТ с увеличенными объемами испытуемой сыворотки крови, показали возможность повышения чувствительности данного теста, что особенно важно при диагностике первичного и поздних форм сифилиса. Л.В. Сазонова, А.Г. Элоян (1985) оценили клиническое значение РИТ со ступенчатыми разведениями сыворотки крови с целью определения в ней титра иммобилизинов. Ими установлено, что динамическая количественная постановка РИТ позволяет дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего. ^ Это широко распространенная специфическая реакция на сифилис. Принцип этой реакции разработали Т. Weller и A. Coons (1954). W. Deacon, V. Falcone, A. Harris (1957) применили ее для выявления противотрепонемных антител. В клинической практике для серодиагностики сифилиса ее впервые использовали L. Borel, P. Durel (1959). В нашей стране РИФ изучали с 1960 г. В.Н. Бед-нова и др. Были разработаны такие методики постановки, как РИФ-200, РИФ-абс с сывороткой крови и капиллярной кровью; РИФ количественная; РИФ-ц с цереброспинальной жидкостью, причем каждая модификация имеет свое назначение. Первоначально широкое распространение получила РИФ-200. http://healthnative.ru/lech/lech-vich/klinicheskoe-podozrenie-na-sifilis-ili-skrining-kontaktnyx-lic.html В.Н. Беднова (1969) при исследовании 1098 сывороток крови людей, имевших половой контакт с больными сифилисом, леченых и нелеченых больных различными формами сифилиса, а также «проблемных» сывороток крови, позитивных в РИТ, выявила высокую чувствительность РИФ-200 при всех формах сифилиса. Высокая специфичность РИФ-200 установлена при исследовании 875 «проблемных» сывороток крови, негативных по РИТ. Получено только 0,34 % неспецифических положительных результатов, в то время как в КСР в этой группе процент неспецифических результатов составил 13,7—20,9 по различным тестам. Е. Hunter, W. Deacon и P. Meyer (1964) предложили более чувствительную модификацию FTA-ABS, при которой испытуемые сыворотки крови разводят лишь в 5 раз, а групповые антитела связывают сорбентом. В нашей стране методика постановки РИФ-абс с отечественными ингредиентами была разработана Л.Г. Хантке (1974) и Э.А. Орлиной (1975). ЭА. Орлина предложила также методику постановки РИФ-абс со свежей капиллярной кровью, взятой из пальца, для обследования на наличие сифилиса детей и больших групп населения. При исследовании цереброспинальной жидкости высокую чувствительность и специфичность РИФ-ц установила Н.И. Яковлева (1978), показавшая возможность использования для этой модификации антигена из культуральных бледных трепонем. СМ. Воробейчик (1973) рекомендовала исследование в ^ из патогенных бледных трепонем. Благодаря своей высокой чувствительности и специфичности эта реакция за рубежом является основным диагностическим тестом на наличие сифилиса. В нашей стране РИФ в основном используется для подтверждения диагноза сифилиса и распознавания биологических ложнопо-ложительных результатов, полученных в липоидных тестах [Беднова В.Н. и др., 1992]. ^ E. Engvall и соавт., S. Avra-meas (1971) разработали основные принципы ИФА. Для выявления сифилитических антител впервые его применили в 1975 г. J. Velkamp и A. Viaser. Принцип реакции заключается в соединении сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антителом испытуемой сыворотки крови и выявлении специфического комплекса антиген — антитело с помощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом. Для сенсибилизации твердофазного носителя пригоден некорпускулярный антиген, постановка реакции легко автоматизируется, учет ее результатов может быть визуальным и фотометрическим. http://monobind.ru/support/files/ELISA.pdf В.И. Беднова и А.В. Котровский (1981 — 1983) при постановке ИФА предложили использовать обработанный ультразвуком трепонемный антиген для РСК производственного изготовления, разработали методику постановки реакции с отечественными материалами и ингредиентами. J. Morrison-Plummer и соавт. (1983) установили наиболее высокую чувствительность теста при использовании в качестве антигена протеина наружной оболочки бледной трепонемы. Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ [Беднова В.Н. и др., 1995]. А.В. Котровский (1986) установил участие в этих тестах одних и тех же антител. По его данным, чувствительность ИФА составляет 98,9 %, специфичность — 99,1 %. R. Stervens, M. Schmitt (1985) при параллельном исследовании в ИФА и РИФ-абс в 218 сыворотках крови больных различными формами сифилиса выявили почти аналогичную чувствительность этих тестов — 99,5 % и 100 % соответственно. А.В. Бабий (1990) при исследовании сывороток крови 250 больных различными формами сифилиса до лечения с помощью ИФА и в РИФ-абс, РИФ-200, РИТ и КСР установил более высокие чувствительность (99,2 %) и специфичность (99,6 %) ИФА. ^ В 1965 Т. Rathlev и в 1966 г. Т. Tomizawa предложили в качестве диагностического теста на сифилис РПГА. Макромодификацию этой реакции именуют ТРНА, микромодификацию — МНА-ТР, автоматизированный вариант — АМНА-ТР, реакцию с макрокапсулами вместо эритроцитов — МСА-ТР и т.д. http://venuro.info/diagnostika/TPHA.php РПГА широко изучена за рубежом с диагностикумом японского производства, при этом она зарекомендовала себя как высокочувствительный и специфичный тест. A. Luger и J. Spendlingwimmer (1972) считают ее более чувствительной и специфичной, чем РИФ-абс. Высоко оценили простоту постановки, низкую стоимость и высокую чувствительность РПГА с антигеном из культуральных бледных трепонем. Г.Ф. Тимченко (1991), А.А. Alqudan и Ann Mostratos (1982). М. Gibowsky и соавт. (1985) в результате исследования 6270 сывороток крови больных дерматовенерологической клиники подтвердили простоту постановки РПГА, ее специфичность и высокую чувствительность, особенно при поздних формах сифилиса. Кроме того, РПГА все шире используется в качестве специфической отборочной реакции на сифилис. В нашей стране Г.Ф. Тимченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали отечественный диагностикум для РПГА из патогенных и культуральных бледных трепонем. Сравнительное изучение РПГА с отечественными ингредиентами, РИТ, РИФ-абс, КСР и MP показало высокую чувствительность и специфичность РПГА при сифилисе, совпадающую с результатами РИФ-абс. РПГА ставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- и микромодификации. ^ . Макромодификация. ВЗ лунки полистироловой пластины наливают по 0,4 мл изотонического раствора натрия хлорида. В 1-ю и 3-ю лунки добавляют по 0,4 мл испытуемой сыворотки крови в исходном разведении (1:125). Содержимое лунок перемешивают, из 1-й лунки 0,4 мл переносят во 2-ю, перемешивают и по 0,4 мл удаляют из 3-й и 2-й лунок. Затем в 1-ю и 2-ю лунки добавляют по 0,05 мл (по 1 капле) трепонемного эритроцитарного диагностикума, в 3-ю лунку — 0,05 мл несенсибилизиро-ванных эритроцитов. Осторожным покачиванием пластины доводят смесь в каждой лунке до гомогенного состояния и оставляют пластину на неподвижной поверхности на белой бумаге, чтобы читать результат, не двигая пластину. http://m-kat.ru/ebook.php?file=skripkin_4.djvu&page=21 Микромодификация. Используют микротитраторы типа Такачи. Постановка реакции отличается объемными соотношениями и концентрацией эритроцитов. Объем разведенной сыворотки крови равен объему добавляемого диагностикума — 0,025 мл. Прокаленными и остуженными термостойкими петлями для титрования вносят в 1-ю и 3-ю лунки испытуемую сыворотку крови, добавляя ее к 0,025 мл изотонического раствора натрия хлорида, внесенного в 3 лунки. Вращением термостойкой петли достигают перемешивания и обеспечивают захват из лунки 0,025 мл смеси, которую переносят из 1-й во 2-ю лунку, затем из 2-й и 3-й удаляют. Доведенный до рабочего разведения трепонемный антигенный диагностикум капельницей с мерной насадкой вносят в 1-ю и 2-ю лунки, а в 3-ю лунку добавляют контрольные эритроциты. При получении положительного результата в первых двух лунках испытуемая сыворотка крови должна быть исследована по количественному методу макро- или микромодификации РПГА с целью определения титра специфических антител. ^ Макромодификация. В лунки полистироловой пластины наливают по 0,4 мл изотонического раствора натрия хлорида. В 1-ю и последнюю лунки одного ряда добавляют по 0,4 мл испытуемой сыворотки крови в исходном разведении (1:125). Содержимое 1-й лунки перемешивают пипеткой или шприцем-дозатором и переносят по 0,4 мл из каждой предыдущей лунки в последующую; 0,4 мл из предпоследней лунки выливают. Затем во все лунки, кроме последней, добавляют по 0,05 мл (по 1 капле) диагностикума, в последнюю лунку — 0,05 мл контрольных эритроцитов. http://ragin-std.ru/assets/files/IPPP1.pdf Микромодификация. Прокаленными и остуженными петлями для титрования испытуемую сыворотку крови вносят в изотонический раствор натрия хлорида 1-й лунки. Вращением петли достигают перемешивания и обеспечивают захват из лунки 0,025 мл смеси, которую переносят в следующую лунку. Таким образом, производят титрование с двукратным интервалом и получают ряд разведений испытуемой сыворотки крови от 1:250 до 1:8000—1:16 000. В последнюю лунку капельницей вносят 0,025 мл исходного разведения сыворотки крови для контроля. Доведенный до рабочего разведения диагностикум вносят в каждую лунку по 0,025 мл, кроме последней, куда добавляют контрольные эритроциты (0,025 мл). ^ 1. Отсутствие спонтанной агглютинации. В две лунки вносят по 0,4 мл изотонического раствора натрия хлорида (по 0,025 мл для микрометода), затем в одну лунку — диагностикум, а в другую — контрольные эритроциты по 0,05 мл (0,025 мл для микрометода). http://m-kat.ru/ebook.php?file=skripkin_4.djvu&page=22 2. Определение активности диагностикума. Используют заведомо позитивную сыворотку крови, дающую положительный результат (++++; +++) в разведении не менее 1:500 для макрометода и 1:200 для микрометода. Воспроизводимость установленного титра указывает на активность диагностикума. ^ Результаты РПГА учитывают через 11/5—2 ч для микромодификации и через 2—4 ч или на следующий день для макромодификации. Неподвижно стоящие пластины, даже при высыхании их содержимого, сохраняют картину полученного результата. Оценка результатов реакции: ++++ положительная РПГА. Эритроциты равномерно устилают всю поверхность лунки (в виде зонтика). +++ положительная РПГА. Эритроциты устилают всю поверхность лунки, часть их соскальзывает к центру. ++ слабоположительная РПГА. Эритроциты образуют пленку на небольшом участке. + отрицательная РПГА. Эритроциты ровным «колечком» или «пуговкой» лежат на самом дне лунки (без окружающего зернистого осаждения). Несмотря на значительное количество тестов для серодиагностики сифилиса, их высокую чувствительность и специфичность, имеется ряд вопросов, требующих разрешения. В последние десятилетия с помощью современных методов исследования широко изучается динамика образования антител в организме больных сифилисом до, в процессе и после окончания лечения. В основном это вызвано тем, что у пациентов, полноценно леченных по поводу сифилиса, в течение длительного времени остаются положительными результаты специфических серологических реакций на сифилис, что усложняет решение вопроса об излеченности больных, а также постановку диагноза раннего врожденного сифилиса. Затруднена также дифференциальная диагностика рецидива заболевания и реинфекции. При изучении антителообразования в организме больных сифилисом было установлено, что первыми после заражения вырабатываются специфические IgM, выявляемые уже на 2-й неделе после заражения и достигающие максимальной концентрации в крови на 6—9-й неделе. Через 6 мес после окончания терапии у большинства больных в крови они не определяются. На 4-й неделе после инфицирования организм начинает продуцировать в достаточной степени специфические IgG, причем их концентрация в крови значительно превосходит таковую IgM. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется через 1—2 года после заражения. Примечательно, что специфические IgM перестают вырабатываться при исчезновении из организма антигена, а секреция IgG, по мнению ряда авторов, продолжается клонами клеток памяти. Кроме того, крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по их наличию у ребенка судят об его инфицировании бледной трепонемой. Ввиду того что концентрация в крови специфических IgM закономерно снижается после эффективного лечения, рост титра этих антител может служить вспомогательным признаком наличия рецидива заболевания или реинфекции. Эти положения способствовали разработке ряда серологических тестов для выявления специфических IgM. В 1966 г. началось изучение IgM-FTA-ABS, в 1977 г. была предложена его модификация 19S IgM-FTA-ABS, затем — 19S IgM-TPHA. В основе этих тестов лежат разделение с помощью гель-фильтрации испытуемых сывороток крови на 19S IgM и 7S IgG и выявление первых с помощью им-мунофлюоресцентного метода и теста гемагглютинации. Выделение 19S IgM из испытуемых сывороток крови является сложным, дорогостоящим и длительным процессом, требующим специальной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов. В связи с этим усилия исследователей были направлены на разработку более простых и доступных методов. В 1980 г. В. Schmidt описал реакцию гемадсорбции на твердофазном носителе — IgM-SPHA, объединяющую элементы постановки ИФА и РПГА. Затем была осуществлена постановка 19S IgM-SPHA (1981). В 1983 г. E.-G. Lindenschmidt и соавт. предложили тест IgM-TP-ABS-ELISA. В 1984 г. Т. Sato и соавт. разработали новую модификацию реакции гемагглютинации - TP-IgM-HA. Много работ посвящено оценке этих тестов, однако единой точки зрения об их чувствительности и специфичности нет, так как ингредиенты для этих реакций и их постановка не стандартизованы. F. Muller и Е. Lindenschmidt (1981) на основании изучения 408 сывороток крови леченых и нелеченых больных сифилисом в 19S IgM-FTA-ABS, 19S IgM-TPHA и IgM-SPHA установили достоверную корреляцию между первыми двумя тестами, в то время как IgM-SPHA оказалась высокоспецифичным, но недостаточно чувствительным тестом. Однако постановку 19S IgM-FTA-ABS авторы считают крайне трудоемкой, a 19S IgM-TPHA трудной при учете результатов. Аналогичные результаты чувствительности указанных тестов получили Е. Alessi и соавт. (1985) на сыворотках крови больных первичным и вторичным сифилисом. В то же время они отмечают, что воспроизводимость и специфичность SPHA в значительной степени зависят от качества твердофазного носителя. S. Merlin и соавт. (1985), изучая чувствительность и специфичность IgM-SPHA и IgM-FTA-ABS, обнаружили одинаковую чувствительность и значительно большую специфичность IgM-SPHA (97,4 % и 89,6 % соответственно). В связи с этим авторы считают основным назначением теста IgM-SPHA определение активности сифилитического процесса, диагностику раннего врожденного сифилиса, установление излеченности, распознавание биологических ложноположительных результатов серологических реакций, выявление рецидивов заболевания и реинфекции. Углубленное изучение IgM-SPHA провели A. Luger и соавт. (1982) на 63 019 сыворотках крови параллельно с VDRL, АМНА-Тг, FTA-ABS, IgM-FTA-ABS, 19S IgM-FTA-ABS. Характерно, что получены совпадающие результаты в IgM-SPHA и 19S IgM-FTA-ABS. Учитывая простоту и экономичность постановки IgM-SPHA, авторы считают, что этот тест является ценным для характеристики активности сифилитического процесса вообще и в ЦНС в частности, а также для отличия рецидива заболевания от реинфекции. Большое внимание авторы уделяют подбору антигена для постановки IgM-SPHA. Совпадение результатов с VDRL исследователи отмечали только в 77,5 % случаев, что объясняется выявлением разных антител. Т. Sato и соавт. (1984) исследовали 2475 сывороток крови в 10 современных тестах и установили высокую чувствительность (97,6 %) и специфичность (99,7 %) TP-IgM-HA. Особенность этого теста заключается в сенсибилизации эритроцитов антисывороткой к человеческому IgM и обработке ими испытуемых сывороток крови. Образование комплекса антитело против IgM человека — противотрепонемный IgM из испытуемой сыворотки крови выявляется эритроцитами, сенсибилизированными ультра-озвученной взвесью патогенных бледных трепонем. Преимущество сенсибилизации антисывороткой эритроцитов вместо лунок планшета заключается в прочности связей эритроцитов с антителом, благодаря чему многократные промывания и концентрация эритроцитов, сенсибилизированных бледной трепонемой, не играют такой роли, как при постановке SPHA, что и обусловливает высокую чувствительность теста. М. Gibowski, Т. Machonko (1985) в результате динамического изучения в 19S IgM-FTA-ABS и ТРНА сывороток крови леченых и нелеченых больных ранними и поздними формами сифилиса пришли к заключению, что выявление специфических IgM через 6 мес после окончания лечения указывает на наличие в организме активных бледных трепонем и необходимость специфического лечения. Современную систему обследования пациентов на наличие сифилиса R. Ulrich и соавт. (1986) представляют следующим образом. В качестве поисковой реакции или отборочного теста следует применять ТРНА, положительный результат которой необходимо подтверждать FTA-ABS. При позитивности обеих реакций и отсутствии клинических и анамнестических указаний на сифилис показано исследование сыворотки крови в тесте 19S IgM-FTA-ABS. Для контроля лечения на всем этапе наблюдения за больным, а также суждения об активности процесса нужна регулярная постановка VDRL. Особое внимание привлекают исследования по изучению специфических иммуноглобулинов в цереброспинальной жидкости. Ее исследование бывает особенно важным при слабой выраженности клинических проявлений заболевания ЦНС. В течение многих лет об активности сифилитического процесса в ЦНС судили по наличию плеоцитоза, повышенной концентрации белка и положительных результатов серологических тестов при исследовании цереброспинальной жидкости. Однако реагиновые тесты бывают положительными лишь в 50 % случаев при сифилитическом поражении мозга, а РИФ и РПГА, являясь высокочувствительными реакциями, не характеризуют активность процесса, так как IgG могут поступать в цереброспинальную жидкость из крови. A. Luger и соавт. (1981), всесторонне исследовав 22 образца цереброспинальной жидкости от больных нейросифилисом, нашли, что оптимальным для установления активности специфического процесса в ЦНС является обнаружение IgM путем постановки 19S IgM-SPHA, которая оказалась чувствительнее 19S-IgM-FTA. F. Gschnain и соавт. (1981) изучали специфические IgA и IgG в цереброспинальной жидкости больных нейросифилисом и скрытым поздним сифилисом без вовлечения в процесс ЦНС. Исследовав FTA-ABS и SPHA с моноспецифическими реагентами, авторы установили присутствие IgG в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у всех больных, в то время как IgA выявлялся только у больных нейросифилисом. Основываясь на мнении других авторов, что IgA ингибирует IgG, ответственный за антибактериальный эффект, эти авторы придают IgA патогенетическое значение при нейросифилисе. Со времени открытия возбудителя сифилиса большое число исследователей, изучавших бледную трепонему, наблюдали ее свойство изменять форму, образовывать в своем теле гранулы и существовать в виде нетипичных, неизвитых форм. Однако до настоящего времени не решен вопрос о значении этих форм в патогенезе сифилитической инфекции. Отсутствие или малое количество типичных извитых бледных трепонем в патологическом материале больных поздними формами сифилиса, а также отрицательные результаты серологических реакций с антигеном из типичных форм бледной трепонемы у таких больных позволили предполагать существование в этот период заболевания в организме больных неизвитых форм бледной трепонемы. Еще в 30-х годах К. Levaditi и соавт. пришли к выводу, что бледная тре-понема в нервной ткани находится в атипичной форме. В это же время К. Levaditi и A. Vaisman описали положительные результаты заражения кроликов тканями мозга и лимфатических узлов белых мышей, в которых не было обнаружено извитых форм бледной трепонемы, что согласуется с данными W. Kolle, Н. Schlossberger (1926), М.С. Ивлиевой (1984) и многих других исследователей. P.P. Гельтцер (1946, 1954) считал, что единственно правильным для решения вопроса о значении гранулярных форм в развитии бледной трепонемы является культуральный способ исследования, при котором можно получить гранулярные формы и изучить их дальнейшее развитие. Нами [Беднова В.Н. и др., 1956] на большом материале были "изучены условия, способствующие образованию гранулярных форм, и свойства последних. Было доказано их формирование в культуре под действием неблагоприятных факторов. Установлены их большая устойчивость по сравнению с типичными формами и иные антигенные свойства. О.А. Вереютина (1969), изучая гранулярные формы культуральных бледных трепонем и цисты, полученные под воздействием пенициллина, установила наибольшую активность приготовленного из них антигена при исследовании сывороток крови больных нейросифилисом в РСК. Чувствительность РСК с кардиолипиновым антигеном соответствовала 63 %, с трепонемным антигеном — 84,3 %, с антигеном из атипичных форм она была 92,1 %. Обширные исследования по изучению L-форм культуральных и патогенных бледных трепонем в нашей стране провела Л.М. Устименко (1963, 1964). Ею изучены морфологические и биологические свойства L-форм и культур-ревертантов. Под действием пенициллина показаны неоднократное превращение типичных форм в L-формы и обратная их реверсия. Установлен также тот факт, что устойчивость к пенициллину коррелирует со способностью бледной трепонемы превращаться в атипичные формы. Впервые Л.М. Устименко с помощью фазово-контрастной микроскопии и непрямой РИФ обнаружила L-формы патогенной бледной трепонемы при экспериментальном сифилисе кроликов. Автор считает, что L-формы бледной трепонемы занимают определенное место в жизненном цикле микроорганизма При неблагоприятных для него условиях, что позволяет считать их эволюционно сложившимися формами устойчивого выживания вида. Л.М. Устименко считает обоснованным разработку и изучение методов серодиагностики сифилиса с применением в качестве антигена L-форм бледной трепонемы. Лечение http://www.booksmed.com/dermatovenerologiya/1365-sifilis-rodionov-prakticheskoe-rukovodstvo.html http://medresurs.info/ww/2009-04-26-19-09-01/259-2009-05-22-20-09-09 В настоящее время накоплен значительный материал по ближайшим и отдаленным результатам лечения больных различными формами сифилиса. Подтверждением эффективности применяемых в нашей стране методов лечения больных сифилисом является редкая регистрация среди леченых больных случаев поздних форм нейросифилиса, висцерального сифилиса, поражений опорно-двигательного аппарата. Научно-практический материал по применению новых методов нашел отражение в Методических рекомендациях по лечению и профилактике сифилиса (1993) и информационном письме Минздрава России от 01.12.95 г. Рекомендовано внедрение в практику укороченных однокурсовых методов лечения больных ранними формами сифилиса с использованием пролонгированных препаратов пенициллина — бензилпенициллинов (бициллин-1, экстенциллин, ретарпен и др.) или повышенных разовых доз водорастворимого пенициллина, назначаемых независимо от массы тела больного. С учетом современных достижений сифилидологии целесообразность увеличения разовых доз антибиотика вполне обоснованна. Известна высокая скорость воспроизводства бледных трепонем в инкубационном периоде [Collart P., Poitevin M., 1982]. В последующие стадии инфекционного процесса скорость воспроизводства бледных трепонем значительно замедляется. Результаты электронно-микроскопических исследований [Овчинников Н.М., Делекторский В.В., 1969; Пхалагов Т.Б., 1980; Мареева Е.Б., 1981; Члаидзе Б.П., 1984] свидетельствуют о возможности персистирова-ния в организме больных заразными формами сифилиса бледной трепонемы в слабочувствительных для антибиотика формах (полимембранные фа-госомы, цисты, L-формы), что подтверждает целесообразность применения повышенных доз пенициллина. Следует принимать во внимание, что в терапевтическом отношении важное значение имеет не только уровень пенициллина в сыворотке крови, но и его концентрация в тканях [Heite H., 1952; Collart P., Poitevin M., 1981]. Кроме того, одной из теоретических предпосылок для назначения повышенных доз пенициллина при лечении больных сифилисом является и тот факт, что около 30—50 % введенного в организм пенициллина инактивируется вследствие связывания с белками сыворотки крови и разрушения под действием пенициллиназы [Овчинников Н.М. и др., 1982]. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям