Особенности современного течения раннего врожденного сифилиса
|
|
Скачать 1.09 Mb.
|
|
Формы гонорейной инфекции Гонорея как смешанная инфекция Лабораторная диагностика гонореи Серологические методы Особенности течения гонореи |
194. Микроколонии гонококков (Г) на поверхности эпителиальной клетки (ЭК) (отделяемое уретры, острая гонорея до лечения). Сканограмма. х12 000. Рис. 195. Ультратонкий срез гонококка (суточная культура на асцит-агаре). х45 000. КС — клеточная стенка; Р — рибосомы; Мс — мезосома; ЦМ — цитоплазматическая мембрана. При изучении ультратонких срезов удается выявить у гонококков следующие морфологические компоненты: клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с многочисленными рибосомами и полирибосомами, мезосомы, нуклеоид с нитями ДНК (рис. 195). Гонококки, полученные непосредственно из отделяемого уретры, в значительной степени отличаются от гонококков в культуре. Первые имеют более толстую наружную стенку с большим количеством округлых образований разных величины и электронной плотности. Эти образования во многом определяют биологические свойства возбудителя. По химической природе внешний каплевидный слой гонококка представляет собой эндотоксин. У гонококков в культуре этих округлых образований нет или их мало. Гонококк из суточной культуры на асцит-агаре при исследовании методом негативного контрастирования в транмиссионном электронном микроскопе имеет вид диплококков, состоящих из двух бобовидных кокков. Между ними находится перегородка (рис. 196). На поверхности гонококков удается выявить тонкие трубчатые нити — пили. С ними связывают способность гонококков передавать генетически некоторые свойства, в частности устойчивость к антибиотикам, способность прилипать к клеткам хозяина и ряд других биологических свойств [Swanson J., 1972; Robertson J., Ward M., 1976] (рис. 197). При исследовании с помощью электронного микроскопа выявляются каплевидные образование, которые могут быть сферическими или трубчатыми; они окружены двухслойной мембраной. Диаметр их приблизительно 70 нм. Капсулоподобная субстанция препятствует внутриклеточному перевариванию гонококка и способствует эндоцитобиозу. Изучение гонококков при окраске рутениевым красным позволило выявить у них на поверхности мукополисахаридный слой — микрокапсулу. Этот слой наиболее выражен в культурах первых пассажей, а при длительном культивировании исчезает [Чочиа Г.И., 1978]. Г.А. Дмитриев (1976) также считает эту субстанцию аналогом микрокапсулы. К.С. Акышбаева (1977) гистохимически доказала наличие микрокапсулы у гонококка в отделяемом уретры. Л.Ф. Гончарова (1980) обнаруживала гонококки с микрокапсулой при рецидивах гонореи. По мнению Heckel и соавт. (1976), роль пилей в вирулентности бактерий заключается в преодолении электростатического барьера между микроорганизмом и клеткой хозяина, что способствует проникновению (инвазии) возбудителя в организм. R. Norrad и соавт. (1978) считают, что пилированные гонококки устойчивы не только к фагоцитозу, но и к бактерицидному действию нормальной человеческой сыворотки. С.С. Brinton (1971) приготовил вакцину из гонококковых пилей и показал ее протективные свойства при заражении добровольцев гомологичными штаммами. Пили имеются только у гонококков I и II типов и отсутствуют у гонококков III и IV типов. При пересевах на искусственные питательные среды пили довольно быстро утрачиваются. Антигены обнаружены в пилях и клеточной стенке. Примеси липосахаридов, обычно присутствующие в значительных количествах в приготовленных вакцинах, в некоторых случаях вызывают у экспериментальных животных лихорадку, шок и даже смерть, а у людей — сильную боль, повышение температуры тела, озноб, отек в месте инъекции.  Рис. 196. Ультраструктура гонококка (суточная культура на асцит-агаре, негативное контрастирование). х120 000. П — пили; Пг — перегородка; КО — каплевидные образования. Попытки получения гоновакцины из пилей и клеточной стенки гонококка были предприняты в нашей стране Н.М. Овчинниковым и соавт. (1981). Получен протективный эффект в опытах на мышах при использовании живой гонококковой культуры. Приготовление вакцин из пилей, кроме сложности выделения и малого выхода чистой фракции, по данным J. Robertson и соавт. (1976), затруднено еще и тем, что имеется неопределенное количество серотипов гонококковых пилей (ВОЗ, 1978).  Рис. 197. Пили (П) гонококка. х90 000. Среди антигенов цитоплазматической мембраны, выделенной из сферобластов гонококков К.Н. Johnston и Е.С. Getschlich (1974), обнаружены три белка с молекулярной массой 34 500, 22 000 и 11 500. Этих белков нет в препаратах цитоплазмы. Во внешнем мембранном комплексе гонококков выявлено 16 типов протеинов. Все эти данные необходимо учитывать при серологической диагностике гонореи, создании гонококковых вакцин, которые должны быть мультивалентными. С пилями, видимо, непосредственно связан механизм передачи и генетической информации — перенос плазмид, что в свою очередь может иметь значение при изучении р-лактамазопродуцирующих штаммов гонококка. Нами совместно с В.Н. Бедновой (1987) изучены два р-лактамазопродуцирующих штамма гонококка, выделенных от больных с рецидивом заболевания после лечения препаратами пенициллина. Один из штаммов гонококка, выделенный от больного острым тотальным уретритом, характеризовался наличием в бактериальной популяции двух клонов — р-лакта-мазопродуцирующего и не продуцирующего р-лактамазы. Изучение клона, не продуцирующего р-лактамазы, позволило установить полиморфизм клеточных элементов. Клон, продуцирующий р-лактамазу, в отличие от непродуцирующего характеризовался более выраженными изменениями. Преобладали сферобластоподобные и гетероморфные формы с нарушениями структуры клеточной стенки и процесса деления. В большинстве клеток обнаружены многочисленные внутрицитоплазматические мембраны и миелиноподоб-ные структуры, что является закономерным для процесса L-трансформа-ции бактерий (рис. 198). Часть клеток имела клеточную стенку, состоящую из множества слоев. В цитоплазме одной микробной клетки обнаружили миелиноподобное тело, на наружной поверхности которого видны рибосомы — структуры, ответственные за синтез белка (рис. 199). Возможно, с этими морфологическими особенностями связана продукция р-лактамазы. Исследования р-лактамазопродуцентов гонококка показали, что микроорганизмы могут претерпевать L-трансформацию. Может меняться способ  Рис. 198. Ультраструктура р-лактамазопродуцирующих штаммов гонококка (выполнено совместно с К.С. Акышбаевой и Р.С. Зиннуровой). Гетероформный рост гонококка и образование элементарных тел (ЭТ). х45 000. деления их: наряду с нормальным делением возможна фрагментация протопласта с образованием многослойного покрытия и дочерних элементов. Мембранное покрытие может иметь 7 слоев и более. Можно считать, что такие формы возбудителя гомологичны спороподобным образованиям. Полученные данные свидетельствуют о том, что большая устойчивость (3-лактамазопродуцирующих штаммов гонококка к антибиотикам обусловлена не только полиантибиотикорезистентностью, присущей этим возбудителям, но и другими адаптационными механизмами (L-трансформация, спороподобные формы и др.). У отдельных штаммов имеется капсулоподобная субстанция, что также обеспечивает адаптацию возбудителя к неблагоприятным условиям и персистенцию его в организме больного. На ультратонком срезе удается выявить, что весь диплококк покрыт фестончатой трехслойной наружной стенкой, играющей наряду с ригидным слоем роль каркаса. Наружный слой у грамотрицательных микроорганизмов состоит из липопротеидов, а внутренний — возможно, из полисахаридов. Клеточная стенка содержит набор аминокислот. Группоспецифические вещества находятся в клеточной стенке. При обработке рутениевым красным клеточная стенка определяется как шестислойная: гомогенный слой, трехслойная пластинчатая мембрана, электронно-прозрачный, гранулярный и базальный слои, цитоплазматическая мембрана. Непосредственно под наружной клеточной стенкой расположена цитоплазматическая мембрана, плотно прилегающая внутренним листком к цитоплазме. Между клеточной стенкой и цитоплазматической мембраной имеются перемычки. Образование таких перемычек — «мостиков», или каналов, связывающих цитоплазматическую мембрану с клеточной стенкой, представляет определенный интерес при анализе экскреторной функции бактериальной клетки. Периплазматическое пространство между цитоплазматической и внешней мембранами содержит тонкий электронно-плотный слой, который соответствует пептидогликановому слою бактериальной стенки. Химический анализ показал, что пептидогликан состоит из муреиновой, глутаминовой и диаминопимелиновой кислот, аланина и гликозамина. Цитоплазматическая мембрана имеет отношение к метаболизму клетки. Цитоплазма состоит из гранул различной величины — рибосом, содержащих большую часть рибонуклеиновой кислоты. Средняя, более светлая часть занята нуклеоидом. Форма нуклеоида зависит от стадии развития диплококка. Наряду с диплококками нормальной величины встречаются очень крупные диплококки или кокки, а также много мелких экземпляров. К мембранным системам у бактерий наряду с цитоплазматической мембраной относятся мезосомы. Мембранные системы выполняют важные и весьма разнообразные функции (деление, спорообразование, обмен с окружающей средой, биосинтез, дыхательная цепь и др.). Установлена возможность существования в мембранах ферментных систем.  (1976) сообщили, что среди больных гонореей беременных негритянок у 25,6 % была группа крови В (III). Авторы допускают, что некоторые люди могут обладать опсонирующим анти-В-изоагглютинином, перекрестно реагирующим с В-подобным антигеном ряда грамнегативных бактерий. ^ http://download-book.ru/kozhno-venericheskie-zabolevanija-immunologija-allergologija/infektsii-peredajuschiesja-polovym-putem http://stkvd.ru/files/labs_protocols_diagnostics_gonoreya.pdf В «Извещении с впервые в жизни установленным диагнозом...» (форма № 089/у—93) регистрируются две основные формы гонореи: острая и хроническая. Условно к первой относятся случаи с давностью заболевания до 2 мес, а ко второй — более 2 мес. Следует заметить, что единственный морфологический критерий перехода острого процесса в хронический — образование в уретре глубоких очаговых инфильтратов и появление в них фиброзной ткани — не у всех больных возникает в одно и то же время и не всегда сопровождается заметным изменением клинической картины. У части больных заболевание с самого начала протекает с незначительными воспалительными изменениями, которые практически неотличимы от вялого течения хронической гонореи. Такие торпидные формы гонорейного уретрита у мужчин описал еще М. Тер-Грикуров (1959). В прошлом торпидное течение гонореи у мужчин встречалось очень редко. После второй мировой войны резко возросло число случаев вялотекущей с самого начала (торпидной) гонореи у мужчин, уменьшились частота и тяжесть осложнений. Гонорейный уретрит у мужчин иногда имеет такие маловыраженные симптомы, что больные не замечают болезни. У женщин малосимптомное начало гонореи отмечается в большинстве случаев. Термин «острая гонорея» в настоящее время фактически утратил смысловую связь с характером клинической картины болезни и отражает в основном небольшую (до 2 мес) продолжительность инфекции. Поэтому по предложению И.М. Порудоминского (1952) в отечественной литературе гонорею с давностью заболевания до 2 мес называют свежей, выделяя в соответствии с клинической картиной случаи с острым, подострым и торпидным течением. Причинами патоморфоза гонореи, несомненно, являются как обычная реакция организма на внедрение гонококка, так и изменение самого возбудителя. Все это отчетливо совпало с началом эры антибактериальной терапии. Гонококки с измененными биологическими и морфологическими признаками находили у лиц с торпидной гонореей И.Б. Вейнеров и М.С. Пекер (1950) и др. Л.Д. Кунцевич и соавт. (1985) утверждают, что штаммы гонококков, вызывающих торпидную гонорею у женщин, отличаются по составу внутриклеточных белков от возбудителей, выделенных от больных с острым течением болезни. Н.М. Овчинников и В.В. Делекторский (1986) отмечают, что «иногда при торпидной гонорее гонококки расположены вдоль эпителиальной клетки и не проникают в нее (анергия)». Этот факт до известной степени объясняет особенности взаимодействия гонококков с клетками хозяина при торпидной и асимптомной инфекции. У мужчин и женщин гонококки могут находиться в уретре, цервикальном канале, прямой кишке и ротоглотке и не вызывать воспалительной реакции и субъективных расстройств. Впервые эту концепцию выдвинули CM. Carpenter и R.S. Westphal (1940), а затем подтвердили С.Г. Рапопорт и соавт. (1957), В.И. Кечкер и соавт. (1970), И.И. Мавров и соавт. (1980), Н.Н. Handsfield и соавт. (1974), S.E. Thompson (1981) и др. Обычно асимптомную гонорею выявляют у мужчин, бывших половыми партнерами женщин с манифестными проявлениями, или у женщин, бывших источниками заражения мужчин с острым уретритом. Частота асимптомной гонореи уретры у мужчин, по данным разных авторов, составляет от 2,2 до 50 % от всех случаев гонореи. Точная статистика затруднена отсутствием единой трактовки этого понятия. Некоторые авторы ставят диагноз асимптомной гонореи лицам, у которых скудный лейкоцитарный экссудат с наличием гонококков в нем, но которые не замечают у себя никаких симптомов болезни или игнорируют их. Фактически в таких случаях речь идет не об асимптомной, а о малосимптомной, субклинической реакции на внедрение гонококка, т.е. лишь о субъективно асимптомной гонорее. Асимптомная гонорея представляет собой состояние, при котором но-сительство гонококков на поверхности слизистой оболочки не вызывает воспалительной реакции. Такое асимптомное носительство в некоторых случаях может быть необычно затянувшимся по разным причинам инкубационным периодом, после которого появляются признаки заболевания. Так, R. Nielsen и соавт. (1975) считают, что продолжительность асимптомного периода у мужчин колеблется от 15 до 90 дней, а у женщин — от 4 до 180 дней, J. Portnoy и соавт. (1974) указывают другой срок — от 3 до 154 дней (у мужчин). Полагают, что риск развития асимптомной гонореи при заражении АГУ-ауксотипами гонококка в 4,2 раза выше, чем при заражении другими штаммами [ВОЗ. Женева, 1980]. По мнению И.И. Маврова (1981), СМ. Шеркевича (1984), асимптомная инфекция может быть связана с длительной персистенцией гонококков в L-форме. ^ http://m-kat.ru/ebook.php?file=skripkin_4.djvu&page=31 Попадая в половые органы одновременно с другими возбудителями передающихся половым путем инфекций (хламидии, уреаплазмы, трихо-монады и т.д.), гонококки могут обусловить смешанную инфекцию мочеполовых органов [Ильин И.И., 1982; Яговдик Н.З., Хилькевич Н.Д., 1992]. В других случаях гонококки вызывают обострение существовавшей до этого малосимптомной или латентной инфекции, обусловленной перечисленными и некоторыми другими возбудителями. Многие из них либо совсем не подавляются противогонококковыми препаратами (трихомонады, вирус герпеса, грибы рода Candida), либо малочувствительны к ним (хламидии, уреаплазмы). Таким образом, после исчезновения гонококков воспалительный процесс может иногда поддерживаться этими патогенными микроорганизмами. Н.М. Овчинников, В.В. Делекторский (1986) утверждают, что гонорея редко является моноинфекцией, а чаще протекает как смешанная инфекция. Это обычно отражается на клинических проявлениях, течении и результатах лечения гонореи. Например, смешанная инфекция с трихомонадами приводит к удлинению инкубационного периода, более частым осложнениям и затрудняет диагностику гонореи. У некоторых больных гонококки обнаруживаются только после излечения трихомониаза. Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку среди больных трихомониазом скрываются потенциальные источники гонококковой инфекции [Теохаров Б.А. и др., 1983]. По-видимому, это связано с фагоцитозом гонококков трихомонадами. В фагосомах трихомонад гонококки персис-тируют, становясь малодоступными для противогонорейных препаратов [Овчинников Н.М. и др., 1975; Яшкова Г.Н., 1977; Francioli P. et al., 1983]. Возможно, гонококки могут служить резервуаром вируса простого герпеса, и эта ассоциация способна проявлять патогенные свойства [Дмитриев Г.А., 1986]. Важнейшее значение имеет смешанная инфекция гонококками и хламидиями, которая наблюдается у 15—50 % и более больных [Шаткин А.А., Мавров И.И., 1983; Милтиньш А.П., 1984; Хилькевич Н.Д. и др., 1985; Мелькумов А.В., 1986; Oriel J.D., Ridgway G.L., 1982; Palamara G. et al., 1985]. После гибели гонококков хламидии служат самой частой причиной постгонорейных заболеваний. Столь же часто, как и хламидии, в ассоциации с гонококками обнаруживаются уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum). При смешанной инфекции гонококками и уреаплазмами усиливается патогенность возбудителей, а возникающие микрокапсулярные субстанции мешают воздействию лекарственных препаратов на эти микроорганизмы [Осмоналиев М.К., 1983]. К инфекции гонококками мочеполовых органов могут присоединиться гноеродные бактерии (патогенные стафилококки и стрептококки), что наблюдается значительно чаще у женщин и девочек, чем у мужчин. Это приводит к более острому течению воспаления у женщин [Туранова Е.Н., 1975], а при нарушениях иммунной защиты служит основой постгонорейных заболеваний [Лысенко О.В., 1986]. Смешанная инфекция гонококками и гноеродными бактериями у девочек способствует более затяжному течению вульвовагинита, затрудняет диагностику и лечение. У больных гонореей девочек отмечена возможность резервирования кокков в фагосомах лимфоцитов как в очагах поражения, так и в периферической крови, что может быть причиной постгонорейных осложнений [Антоньева Н.А., 1983]. ^ http://stkvd.ru/files/labs_protocols_diagnostics_gonoreya.pdf http://venerologijaclinic.ru/spravochnik/gonoreya/49-laboratornaya-diagnostika.html Установление этиологического диагноза гонореи возможно только при обнаружении возбудителя заболевания в патологическом отделяемом. Наиболее распространенным методом выявления гонококка является бактериоскопический. Исследуют по 2 мазка из каждого очага поражения: один для ориентировочной микроскопии обрабатывают 1 % водным раствором метиленового синего или 0,5 % водным раствором бриллиантового зеленого, другой — для окончательной идентификации гонококков окрашивают по способу Грама. Идентификация гонококка производится на основании его свойств: морфологии, расположения и отношения к окраске по способу Грама. Диаметр гонококка 0,6—1,0 мкм. Размножаясь делением в разных плоскостях, гонококки не образуют цепочек. Внутри лейкоцитов гонококки располагаются парами или группами так, что одни диплококки лежат по отношению к другим под разными углами. Внеклеточное расположение гонококков также имеет характерные особенности. Часто гонококки лежат на клетках плоского эпителия и большом количестве с перпендикулярным расположением диплококков друг к другу внутри ряда. Частота внутри- и внеклеточного нахождения гонококков зависит как от периода заболевания, так и от методики взятия материала. Основной дифференциальный признак — отношение гонококка к окраске по методу Грама. Гонококки грамотрицательны, т.е. легко обесцвечиваются спиртом и окрашиваются дополнительной розовой краской. Положительным лабораторный анализ из гонококка можно считать только в случае выявления их типичных форм в мазках, окрашенных мети-леновым синим (бриллиантовым зеленым) и по методу Грама. Чувствительность бактериоскопического метода исследования явно недостаточна при диагностике торпидно протекающей и хронической гонореи, при обнаружении в мазках измененных форм микроорганизмов, при экстрагенитальной локализации процесса, а также при решении вопроса об излеченности. В этих случаях необходимо бактериологическое исследование. Без него не может быть поставлен диагноз гонореи у детей, у которых значительно чаще, чем у взрослых, в мочеполовых органах находятся . другие представители рода нейссерий. Имеется огромная литература о чувствительности бактериологического метода исследования, по описанию питательных сред для выделения, культивирования и идентификации гонококков. По мнению ряда авторов, бактериологический метод в 2—3 раза повышает число выявляемых больных гонореей. Решающим при бактериологической диагностике гонореи является качество питательных сред. В течение многих лет для выделения гонококков от больных в нашей стране использовался мясопептонный агар из кроличьего мяса или свежих бычьих сердец с добавлением 25—30 % асцитической жидкости от больных с сердечной недостаточностью. По мере расширения бактериологической диагностики гонореи и лечения больных с заболеванием сердца медикаментозными средствами количество асцитической жидкости не могло обеспечить потребностей лабораторий, осуществляющих бактериологическую диагностику гонореи. В связи с этим В.Н. Бедновой и М.В. Яцухой (1975) были разработаны безасцитные питательные среды из ингредиентов производственного изготовления. Один из вариантов безасцитной питательной среды изготавливается производственным путем под названием «Питательная среда для выделения гонококков, сухая». Для приготовления рабочей среды в лабораториях требуется только стерильная дистиллированная вода. Отечественная безасцитная питательная среда обладает высокими ростовыми свойствами. За рубежом широкое распространение получили среда Thayer—Martin и его модификации коммерческого производства. В последние годы организован выпуск сред в микроупаковках («Микрокульт» и др.), представляющих собой пластмассовые пластинки с углублениями, заполненными средой; при выращивании посевов создается атмосфера с повышенным содержанием С02, а через 18 ч посевы обрабатывают реактивом на выявление оксидазы. Этот метод непригоден для исследования материала из прямой кишки и ротоглотки из-за обильной посторонней флоры в первом случае и наличия других нейссерий во втором. Помимо сред, предназначенных для непосредственного посева из очага, применяют транспортировочные среды, или среды сохранения. Эти среды служат не для размножения гонококка, а для сохранения его жизнеспособным. Для подавления сопутствующей гонококку бактериальной флоры и повышения интенсивности его роста в среду добавляют антибиотики: 20 ЕД/мл полимиксина М сульфата и 6,2 ЕД/мл ристомицина сульфата, вместо которого можно использовать линкомицина гидрохлорид — 2 мкг/мл. Без добавления к среде антибиотиков невозможно выделение гонококка из прямой кишки [Мастбаум М.Д., 1985] и ротоглотки [Капце-ваГ.С, 1981]. P. Bonin и соавт. (1984) отмечают, что в различных регионах чувствительность штаммов гонококка к антибиотикам неодинаковая. Это надо учитывать при изготовлении сред. Авторы считают целесообразным посев из каждого очага на среду с антибиотиками и без них. Было установлено, что штаммы гонококка, чувствительные к ванкомицину, обычно нуждаются для роста в аргинине, гипоксантине и урациле. Эти же авторы предполагают, что такие штаммы являются причиной асимптомной инфекции, по крайней мере у мужчин. Для дифференциации грамотрицательных кокков необходимо выделение их в чистой культуре. При этом следует учитывать их рост на необогащенных питательных средах и при комнатной температуре, так как в таких условиях хорошо размножаются непатогенные нейссерии. При выделении чистой культуры изучают морфологию, расположение, окраску выделенного микроорганизма, вид колоний, оксидазную, каталазную и сахароли-тическую активность. Наиболее трудным является отличие гонококка от менингококка. Колонии гонококка вырастают в течение 1—2 сут, хотя наблюдается поздний рост — на 7—8-е сутки, особенно если материалом для посева служит слизь из канала шейки матки. Все колонии гонококка имеют круглые очертания, ровные края, блестящую поверхность; они прозрачные, бесцветные или слегка беловатые, слизистого характера, легко снимаются с поверхности среды. При микроскопии окрашенных по методу Грама мазков из культур гонококки выглядят в основном отдельными грамотри-цательными кокками, беспорядочно рассыпанными по периферии скопления и более густо расположенными в центре. Гонококки, как и другие нейссерии, вырабатывают цитохромоксидазу. Это выявляется путем заливки поверхности роста культуры 1 % водным раствором диметилпарафенилендиамина или другим реактивом: сначала наблюдается покраснение, а затем почернение колоний гонококка. R. Saginur и соавт. (1982) изучали каталазный тест для идентификации гонококков. Для постановки реакции использовали 30 % раствор Н202. При соприкосновении поверхности колоний гонококка с этим раствором в 100 % случаев отмечалось мгновенное образование пены. Каталазополо-жительными бывают отдельные штаммы других нейссерии. Авторы считают возможным использовать каталазную реакцию в качестве отборочного теста на наличие гонококков с последующим подтверждением путем изучения сахаролитических свойств. ^ исследования при диагностике гонореи применяются ограниченно. Определенное значение имеет реакция Борде—Жангу, особенно при хронической и осложненной гонорее. Мы отмечали положительный результат реакции у 73,8 % женщин с урогенитальной гонореей. Изучалась и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), однако в широкую практику она не вошла. В процессе изучения находится иммунофер-ментный анализ (ИФА). А.Р. Oranje и соавт. (1983) наблюдали динамику специфических антител в сыворотке крови больных гонореей женщин в течение 6—22 дней и установили наибольшую чувствительность ИФА, РПГА и РСК, а также увеличение концентрации антител за этот период на 10—23 %. http://stud24.ru/medicine/gonoreya/32017-100559-page1.html Преимуществами ИФА являются возможность определения нежизнеспособных микроорганизмов, L-форм, а также автоматизация теста. Недостаток ИФА — невозможность определения чувствительности гонококка к антибиотикам и его ферментативных свойств. Ряд авторов изучали чувствительность и специфичность данного теста путем сравнения с бактериоскопическим и бактериологическим методами исследования. НА. Aardoom и соавт. (1982) обследовали 249 мужчин и женщин и установили особенно высокую чувствительность и специфичность Gonozyme при обследовании мужчин. D. Danielsson и соавт. (1983) при исследовании 251 образца отделяемого слизистой оболочки мочеполовых органов мужчин и женщин нашли, что чувствительность и специфичность Gonozyme несколько отставали от таковых при бактериологическом методе: чувствительность и специфичность у мужчин составили 87 % и 94,3 %, у женщин — 91 % и 100 % соответственно. Н. Sobczak и соавт. (1984) определили аналогичную чувствительность и специфичность Gonozyme и бактериоскопического метода, однако специфичность Gonozyme была ниже таковой бактериологического метода. LA. Vazquer и соавт. (1985) изучали диагностические возможности Gonozyme параллельно с бактериологическим методом в 3 группах пациентов: 1-я группа — 238 мужчин с уретритом, 2-я группа — 145 женщин с цервицитом и 3-я группа — 81 женщина с высоким риском заболеть гонореей. Наибольший процент совпадений по чувствительности получен в 1-й группе (100), средний — во 2-й (94,4), наименьший — в 3-й группе (87,5). Близкие результаты получил С. Finch (1985). R. Martin и соавт. (1986) в своих исследованиях поставили задачу установить диагностическую ценность Gonozyme по сравнению с бактериологическим методом. Они обследовали группу женщин с малым риском заболеть гонореей. Авторы считают возможным рекомендовать Gonozyme в качестве отборочного теста на наличие гонореи с обязательным подтверждением положительных результатов методом посева. W.E. Stamm и соавт. (1984), изучая иммуноферментный метод при диагностике гонореи, показали, что антиген в отделяемом мочеполовых органов больных гонореей после лечения переставал определяться через 3 дня. Было установлено также, что транспортировка образцов и хранение их в холодильнике в течение 30 дней не снижали результативности ИФА. Приведенные данные указывают на необходимость дальнейшего изучения и совершенствования новых автоматических тестов для диагностики гонореи, а также разработки серологических методов исследования. На современном этапе важное значение приобретает активное выявление больных гонореей. Оптимальным является использование с этой целью высокочувствительных и простых отборочных тестов. В течение многих десятилетий были попытки использовать метод внутрикожных проб. Однако несовершенство метода приготовления и очистки препаратов не позволило внедрить данный метод в практику. В 1970 г. В.Ф. Рунова предложила универсальный способ получения аллергенов из бактерий с высоким содержанием белка. В.Н. Беднова совместно с М.Г. Агилиной в 80-е годы изучали внутри-кожную пробу с аллергеном гонококка, приготовленным по методу Руновой. Были установлены высокие чувствительность (85,6—87,9 %) и специфичность (93 %), что позволило рекомендовать этот тест в качестве отборочного при диагностике гонореи. ^ http://max.1gb.ru/spv/spv249.shtml Течение гонореи имеет ряд особенностей. Отмечена прежде всего тенденция к возрастанию смешанных форм. По данным В.В. Делекторского и соавт. (1983), наиболее распространенными являются гонорейно-уреаплазменная, гонорейно-трихомонадная и гонорейно-хламидийная инфекции. При ассоциации гонококков и уреаплазм появляется возможность развития длительно текущих, вялых постгонорейных процессов в связи с тем, что уреаплазмы устойчивы к большинству антибиотиков, применяемых для лечения гонореи. В этом случае изменяется ультраструктура гонококка, появляется мощный каплевидный слой (микрокапсулярная субстанция), что повышает адаптационные свойства гонококка и приводит к угнетению фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов [Осмона-лиев М.К., 1983]. Получены новые данные о характере фагоцитарной реакции у больных гонореей. Установлено явление эндоцитобиоза. На это указывает остановка фагоцитоза на стадии формирования фагосом, и даже при сформировавшейся фаголизосоме нет лизиса гонококков. В связи с этим в основном преобладает незавершенный фагоцитоз, и только у 10 % больных происходит завершение фагоцитарной реакции [Чочия Г.И., 1979; Гончаров Л.Ф., 1980]. Рецидив инфекционного заболевания всегда создает повышенную эпидемическую опасность, особенно это важно в отношении гонореи [Глозман В.Н., Борисенко К.К., 1990]. В результате проведенных исследований получены новые данные о причинах рецидивов и реинфекций. Установлено, что рецидивы чаще выявляются в первые 2 нед после окончания лечения, реже — через 1 мес после лечения. Среди женщин с рецидивом гонореи преобладают больные в возрасте старше 40 лет [Стругацкая Т.С., 1979]. Причиной неэффективного лечения больных гонореей могут быть различные факторы: устойчивость или низкая чувствительность гонококка к антибактериальным средствам, нерациональное лечение, наличие сопутствующих заболеваний, изменяющих реактивность организма, многоочаговость воспалительного процесса, одновременное присутствие других микроорганизмов в очагах поражения (трихомонады, микоплазмы, хламидии, стафилококки, грибы рода Candida и др.), нарушение абсорбции лекарственных препаратов в организме больного. Для полного терапевтического успеха имеют значение достаточно высокий уровень концентрации препарата в сыворотке крови, тканях организма и моче, а также быстрота его выведения из организма. Отмечено, что при введении бициллина-3 концентрация его в сыворотке крови больных гонореей в 2 раза ниже, чем после инъекции бензилпенициллина, а в отдельных случаях уровень его снижается до субтерапевтических доз. При использовании дюрантных препаратов концентрация пенициллина в сыворотке крови подвержена более значительным индивидуальным колебаниям по сравнению с растворимым пенициллином. Сравнение концентрации указанных препаратов в жидкостях и тканях организма с чувствительностью к ним гонококков и исходами лечения показало, что бензилпенициллин создает в сыворотке крови больных уровень, способный подавлять наиболее устойчивые штаммы микроорганизма. Установлено, что у больных с рецидивом заболевания выделяются штаммы с пониженной чувствительностью или устойчивые к пенициллину в 16 раз чаще, чем у больных с реинфекцией и первично-больных. Рецидив гонореи чаще возникает после лечения свежей или обострения хронической гонореи одним антибиотиком и реже после применения комплексных методов лечения хронической гонореи. Клинические проявления рецидивов взаимосвязаны с течением предыдущего заболевания. Острые клинические признаки характерны для больных острой многоочаговой гонореей. Обычно данное состояние наблюдается после нерациональной антибиотикотерапии, и гонококки можно обнаружить сразу после окончания лечения из нескольких очагов. В настоящее время встречаются преимущественно стертые и бессимптомные формы течения рецидива, которые развиваются после лечения хронической гонореи и характеризуются торпидным, вялым течением. Гонококки обнаруживаются в одном или двух очагах; у женщин чаще в канале шейки матки и в прямой кишке. Как правило, рецидив развивается в виде восходящего процесса (пельвиоперитонит, экссудативный периметрит и т.д.) во время или после окончания антибиотикотерапии. При лабораторных исследованиях у больных с рецидивом выявляются изменения протеинограммы по всем показателям (общий белок, альбумины, глобулины). Реинфекция может быть обнаружена в течение всего периода наблюдения за больными, однако в первые 1,5 мес повторно заражаются больные, имеющие постоянного полового партнера. Лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, реинфицируются в более поздние сроки — через 2—3 мес. Основными моментами, способствующими реинфекции, являются несвоевременные выявление и привлечение к лечению источников заражения и неодновременное лечение половых партнеров. Клиническое течение реинфекции гонореи у женщин характеризуется многоочаговостью процесса с вовлечением уретры, шейки матки, прямой кишки и т.д.; воспалительные явления носят в основном острый и, реже, подострый характер. Восходящий процесс возникает после периода клинического благополучия; у больных преобладают инфильтративные сальпингиты, периметриты, периаднекситы, редко — тубоовариальная опухоль, аднекс-тумор, перигепатиты [Кунцевич Л.Д., 1993]. Изменения протеинограммы у больных с реинфекцией гонореи менее выражены: снижается уровень альбуминов и несколько повышается содержание а і у-глобулинов. Сравнительные электронно-микроскопические исследования патологического материала из очагов поражения органов мочеполового тракта при рецидивах и реинфекциях гонореи позволили выявить особенности в ультраструктуре гонококка и фагоцитарных реакциях [Гончарова Л.Ф., 1980]. При рецидиве гонококки преимущественно располагаются внутри-клеточно, в то время как при реинфекции — внеклеточно в виде больших скоплений с характерной структурой. Обнаружен ряд особенностей реакции клеточной защиты: при рецидиве наблюдается незавершенный фагоцитоз, не происходит формирования фаголизосом в нейтрофилах. Биологические свойства микроорганизмов также играют значительную роль: в частности, при рецидивах имеется склонность к L-трансформации гонококка. Установлено [Шеркевич СМ., 1985], что штаммы гонококков, выделенные из уретры и канала шейки матки, значительно различаются по склонности к L-трансформации, причем у одной и той же женщины возбудитель гонореи может быть выявлен из этих очагов как в типичной, так и в L-форме. Указанную способность микроорганизма можно объяснить особенностью развития его в различных участках мочеполового тракта. При обследовании больных с воспалительными заболеваниями органов мочеполового тракта, помимо обнаружения трихомонад и других микроорганизмов, выявляются и L-формы гонококка, что свидетельствует о необходимости детального обследования таких больных на наличие измененных форм гонококка. Клинико-эпидемиологический анализ показал, что наиболее часто L-формы гонококков обнаруживают у лиц с хроническим течением гонореи. Эпидемиологическая опасность заключается в том, что заболевание протекает скрыто, с минимальными клиническими проявлениями и больные привлекаются к обследованию только в качестве половых партнеров больных гонореей, т.е. существуют очаги скрытой инфекции, поддерживаемой L-формой гонококка. При изучении с помощью электронного микроскопа патологического отделяемого слизистых оболочек органов мочеполового тракта у больных с хроническим и торпидным течением гонореи, а также при рецидивах заболевания обнаружены L-формы гонококка в стадии репродукции [Акыш-баева К.С., 1976]. При этом наблюдали активное формирование дочерних L-форм, отпочковывающихся от материнской клетки. Имеются некоторые особенности во взаимоотношениях между гонококками и фагоцитами при рецидивах гонореи, что подтверждается данными электронной микроскопии [Дмитриев Г.А., 1985]. Обнаруживается значительное количество лейкоцитов с фагоцитированными микроорганизмами, находящимися в разных стадиях существования; фагоциты-полинуклеары изменены, а некоторые из них разрушены фагоцитированными гонококками, в то время как целость макрофагов и эпителиальных клеток не нарушена. Фагосомы полиморфно-ядерных лейкоцитов при рецидиве гонореи содержат большое количество гонококков различного строения: со сглаженной клеточной стенкой, с более электронно-прозрачной цитоплазмой и почти невыраженной ядерной вакуолью, с отслоенной клеточной стенкой и т.д. Обнаружена способность эндотелиальных клеток лимфатических капилляров к незавершенному фагоцитозу гонококков. При электронно-микроскопическом исследовании выявлено, что микроорганизмы заключены в полимембранные фагосомы, обеспечивающие им благоприятные условия существования во время антибактериальной терапии [Омаров И.М., 1981]. По данным Н.А. Антоньевой (1983), сниженное количество цито-плазматических гранул в нейтрофильных лейкоцитах или полное их отсутствие создает условия для возникновения рецидива гонореи. По мнению многих авторов, среди факторов, поддерживающих высокий уровень заболеваемости гонореей, определенную роль играет экстрагенитальная локализация инфекции [Овчинников Н.М. и др., 1976; Беднова В.Н. и др., 1982]. По данным J. Juhlin (1973), внеполовую локализацию гонореи можно подразделить на следующие типы: конъюнктивит; гонококковые поражения полости рта и глотки (стоматит, гингивит, фарингит, ларингит); диссеминированная гонококковая инфекция (бактериемия, конъюнктивит, иридоциклит, дерматит, миозит, менингит, плеврит, пневмония, артрит, синовиты, остеомиелит); острый гонококковый перигепатит. Гонорея полости рта и глотки регистрируется у 7,4 % больных гонореей гетеросексуальных мужчин, у 12,5 % женщин и у 25 % гомосексуалистов [ВОЗ, 1980], причем у незначительного числа больных с оро-фарингеальной гонококковой инфекцией развиваются клинические симптомы заболевания. Поражения полости рта и глотки гонорейной инфекцией могут быть изолированными или сочетаться с гонореей урогенитальных органов, причем отмечено увеличение процента инфицирования при оральном сексе [Hiroyuki К., TakaiL., 1994]. Гонококковый стоматит встречается как у взрослых, так и у детей. Н. Schmitt и соавт. (1967) описали случай язвенного стоматита у мужчины, М. Urban и соавт. (1977) сообщили о гонококковом абсцессе на десне у 10-недельного ребенка, a S. Haim (1974) выявил стоматит в сочетании с фарингитом. Поражение миндалин и глотки может осложняться артритом и полиартритом. В.Н. Глозман (1978) наблюдал у больного на миндалине поверхностную, четко ограниченную эрозию серо-розового цвета неправильных очертаний при отсутствии гонококков в уретре. При бактериологическом и бактериоскопическом исследованиях в отделяемом миндалин были обнаружены гонококки, подтвержденные реакцией ферментации Сахаров. При гонорее полости рта и глотки, мочеполовых органов и прямой кишки возможно обнаружение, помимо гонококков, других нейссерий, в частности менингококков. Н. Joung и соавт. (1979) выявляли менингококки у больных гонореей в 6 раз чаще, чем у больных без гонорейной инфекции, а гонококки находили в 2,5 раза чаще у больных с наличием менингококков. Существует мнение, что причиной указанной взаимосвязи является индивидуальная чувствительность к нейссериям или сенсибилизация организма, вызванная гонококками. В последние годы увеличилось количество гонорейных проктитов среди женщин и мужчин, больных гонореей. По данным М.Д. Маст-баума (1985), аноректальная гонорея у большинства женщин (77,5 %) протекает без субъективных симптомов. При наличии симптомов больные предъявляют жалобы на слизь, гной и кровь в кале, боли при дефекации, зуд и жжение в области заднего прохода, выделения из прямой кишки. Во время наружного осмотра анальной области обнаруживаются гиперемия, мацерация, экскориация, утолщение анальных складок, иногда остроконечные кондиломы. В основном воспалительный процесс локализуется в 7—10 см от анального отверстия и характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки внутреннего сфинктера заднего прохода и зоны заднепроходного гребня. Сосудистый рисунок диффузно изменен по типу мягкого инфильтрата, слизистая оболочка склонна к травматизации. В большинстве случаев наблюдается субъективно-асимптомное течение заболевания. При наличии жалоб больные ощущают зуд, жжение, боли при дефекации, отмечают слизь и гной в кале, выделения из заднего прохода. При изучении чувствительности к антибиотикам штаммов гонококка, выделенных из урогенитального тракта и прямой кишки, установлено их минимальное различие по данному показателю. Исследование р-лактамазной активности гонококка и сопутствующей ему бактериальной флоры прямой кишки показало наличие активности сопутствующей флоры у 84,5 % женщин и 95,4 % мужчин-гомосексуалистов со специфическим поражением прямой кишки [Мастбаум М.Д., 1985]. Фермент вырабатывали грамотрицательные бактерии из семейства E.coli; ни один из штаммов гонококка, выделенных из мочеполового тракта и прямой кишки больных гонореей, не вырабатывал (3-лактамазы. Гонорея глаз http://www.eyez.ru/ss/349-2010-10-25-16-32-14.html может развиться в любом возрасте. У новорожденных инфицирование глаз происходит внутриутробно, во время родов, а также через предметы ухода. Поражение глаз у взрослых является результатом прямого переноса инфекции руками, загрязненными патологическими выделениями из мочеполовых органов. Клинически поражение проявляется светобоязнью, гиперемией, отечностью, инфильтрацией век, затрудняющими их раскрытие, гнойными выделениями из конъюнктивального мешка. Конъюнктива резко гиперемирована, шероховата. При отсутствии своевременного адекватного лечения может развиться изъязвление роговицы с частичным или полным разрушением ее. При заражении во время родов поражаются оба глаза, при аутоиноку-ляции возможно одностороннее поражение. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины и обязательного обнаружения гонококка в отделяемом глаз. Следует иметь в виду, что предшествующее применение антибактериальных средств даже в минимальных дозах значительно осложняет лабораторную диагностику. Описаны случаи гонорейной офтальмии, вызванные р-лактамазопродуцирующими штаммами гонококка. Для диагностики гонореи глаз применяются общепринятые методики лабораторных исследований: микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим и по методу Грама, культуральный метод с использованием питательных сред для выращивания гонококков. Лечение гонореи глаз осуществляется врачом-дерматовенерологом совместно с окулистом. Обязательно внутримышечное и местное введение антибиотика, что обеспечивает санацию и мочеполового очага инфекции. При поражении только одного глаза врач обязан проводить местное лечение обоих глаз, при этом для каждого глаза необходимо иметь отдельный набор медикаментов и пипеток. Особенности биологических свойств гонококков играют значительную роль в течении заболевания. Штаммы гонококков, продуцирующие пенициллиназу (ППГ), все шире распространяются в различные регионы земного шара. Чаще их обнаруживают у больных гонореей жителей Дальнего Востока, Латинской Америки, Западной Африки и Филиппин. Однако R.N. Thin и соавт. (1983) сообщили, что 11 % всех ППГ в период с 1976 по 1983 г. зарегистрированы в Великобритании. Отмечены ППГ и в нашей стране [Беднова В.Н. и др., 1983]. Продуцирование пенициллиназы является важным свойством гонококков, так как в значительном большинстве случаев рецидивы возникают после лечения препаратами группы пенициллина: по данным Г.С. Стругацкой (1979) — в 80,8 %, АА. Скуратовича и соавт. (1982) — в 74 %, Р.С. Зиннуровой (1983) — в 52 % случаев. Следует учитывать также и способность сопутствующей микробной флоры вырабатывать этот фермент. Так, по данным Р.С. Зиннуровой (1983), у 72 % больных с рецидивом гонореи обнаружены штаммы стафилококка, обладающие пенициллиназной активностью. История исследований бактериальной резистентности связана с работами по мутациям хромосомного происхождения. В конце 50-х годов японскими исследователями была обнаружена резистентность энтеробак-терий к ряду антибиотиков [Watanabe Т., 1963]. Она являлась следствием наличия внехромосомной трансмиссионной ДНК. Это, как сейчас стало известно, — плазмидная резистентность, или фактор резистентности, R-фактор. Плазмиды найдены практически у всех бактерий [Хмель И.А., 1985], в том числе и у гонококка [Phillips I., 1976]. В настоящее время плазмиды рассматриваются как факторы быстрой адаптации микроорганизмов к изменяющимся условиям среды. Установлено, что по мере лечения антибиотиками резко увеличивается количество клеток, несущих плазмиды. Распространенность этих плазмид в значительной степени обесценила ряд антибиотиков и стала серьезной проблемой в медицине и биологии. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям