Учебное пособие к модулям семинарских занятий при первичной специализации по дерматовенерологии и профпереподготовке
|
|
Скачать 2.69 Mb.
|
^
ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН) (утв. ВС РФ 22.07.93 N 5487-1, ред. от 27.02.2003).При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ) 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно- профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд (в ред. Федерального закона от 10.01.2003 N 15-ФЗ). ^ Классификация кожных болезней
^ Рис. 1. Строение кожи: I-эпидермис; 1 — роговой слой; 2 — стекловидный слой; 3 — зернистый слой; 4 — шиповатый слой; 5 — базальный слой. II— дерма; 6 — сосочковый слой; 7 — сетчатый слой. III — подкожная клетчатка; IV — потовая железа; V — волосяной фолликул; VI — сальная железа. 1 23 45  Для осознания механизмов патологических процессов, происходящих в коже, необходимо знать ее морфологию и функции в норме. Кожа состоит из 3-х основных составляющих: эпидермиса (epidermis), собственно кожи (derma) и подкожно-жировой клетчатки (hypoderma). Эпителий, в свою очередь, образуют 5 слоев:
Дерма состоит из 2-х слоев, четкой границы между которыми нет:
Границы дермы:
Сосочковый слой имеет форму сосочков, которые располагаются между эпидермальными отростками; при помощи сосочков происходит питание эпидермиса через щели в базальной мембране. Относительной границей между сосочковым и ретикулярным слоями является поверхностная кровеносная сеть. Сетчатый слой представлен коллагеновыми и эластическими волокнами, которые обусловливают тургор кожи. Под дермой располагается подкожно-жировой слой (гиподерма), которая представлена ячеистыми клетками, заполненными жировой субстанцией. ^ Ногти. Состоят из ногтевого ложа, пластинки и основания ногтя. Железы: 1. Потовые:
в пожилом возрасте, локализуются в подмышечных областях, области ануса, наружных половых органов; выделяют секрет, имеющий щелочную рН. 2. Сальные - большинство открываются в волосяной фолликул; имеются также изолированно расположенные, имеющие отдельный выводной проток; локализуются практически на всех участках кожи, за исключением ладоней и подошв; характеризуются голокриновым типом секреции (частичная гибель секретируемой клетки). Волосы бывают 3 видов:
каймы губ, головки полового члена, малых половых губ. Волос состоит из корня и стержня. Корень окружен волосяным фолликулом. Гистологически волос состоит из 3-х слоев: кутикулы, коркового и мозгового. ^ Первичные - возникают на ранее неизмененной коже. Вторичные - возникают в результате эволюции первичных элементов. ^ - наличие только первичных высыпаний одного вида. Полиморфная сыпь - наличие различных первичных элементов.
Характеристика элементов сыпи составляется из следующих параметров:
^ 1. Пятно (macula) - нерельефный, бесполостной, инфильтративный элемент, залегает в эпидермисе или сосочковом слое дермы; представляет собой изменение цвета кожи. Пятна бывают: сосудистые и пигментные; разновидностью сосудистых являются геморрагические. Сосудистые пятна образуются в результате расширения сосудов и, в зависимости от размера, подразделяются на:
Геморрагические пятна образуются в результате нарушения целостности сосудистой стенки и выхода крови в окружающие ткани. Различают по размеру: ● петехии - точечные кровоизлияния; ● пурпура - размером 1-2 см; ● экхимозы - более 2 см; ● vibicis – линейные кровоизлияния; ● гематома - рельефные кровоизлияния. Пигментные пятна: гиперпигментированные и депигментированные. Гиперпигментированные пятна образуются за счет повышенного содержания пигментов (в основном, меланина), гипо - и депигментированные - за счет пониженного их содержания или отсутствия. Пигментные пятна могут быть врожденными (невусы) или приобретенными. ^ - рельефный, инфильтративный, бесполостной элемент сыпи, залегающий в эпидермисе (эпидермальная папула) или сосочковом слое дермы (дермальная), обычно подвергающийся регрессу без образования рубца. Папулы могут быть воспалительными (большинство дерматозов) и невоспалительными (бородавки, папилломы). Узелки подразделяют по размерам:
^ - рельефный, инфильтративный, бесполостной элемент сыпи, залегающий в сетчатом слое дермы и разрешающийся с образованием рубца или рубцовой атрофии; обычно представляет собой инфекционную гранулему (туберкулез, сифилис). Размеры от 3-5 мм до 2-5 см. ^ - рельефный, инфильтративный, бесполостной элемент сыпи, залегающий в гиподерме и регрессирующий с образованием рубца или рубцовой атрофии; при не вовлечении поверхностных слоев кожи может проходить не оставляя видимых следов. Как и бугорок, чаще встречается при инфекционных заболеваниях (скрофулодерма, сифилитическая гумма).
^
^ Патоморфологические процессы в коже развиваются по законам обшей патологии. Они возникают при разных болезнях кожи и являются общими для многих из них. ^
^
^
Акантоз - увеличение количества рядов клеток шиповидного слоя, в результате которого наблюдается усиленное врастание эпидермальных отростков в дерму, и, как следствие, пролиферация сосочков дермы (папилломатоз); наблюдается при псориазе. Папилломатоз - удлинение сосочков дермы. Является морфологической основой вторичного кожного элемента – вегетации (например, при вегетирующей пузырчатке). При псориазе, сочетаясь с акантозом, лежит в основе третьего псориатического феномена – точечного кровотечения, вызываемого при поскабливании папул. Гранулез – утолщение зернистого слоя эпидермиса, наблюдается при красном плоском лишае. ^ Пальпация - применяется для определения состояния поверхности элемента, глубины залегания, болезненности, консистенции. ^ )- производится предметным стеклом или тупым скальпелем; используется для определения наличия шелушения, его характера и плотности прикрепления чешуек. ^ ) - осуществляется надавливанием предметным стеклом на элементы сыпи. При помощи этого метода определяется характер высыпаний (сосудистый, пигментный и др.); выявляется симптом «яблочного желе» при туберкулезной волчанке. Дермографизм - определение вегето-сосудистой реактивности кожи при помощи механического линейного раздражения (например, шпателем или другим тупым предметом). Применяется как с диагностической целью, так и для коррекции лечения. В норме появляются розово-красные полосы, исчезающие через 1-3 минуты (амфотония). При симпатотонии имеет место белый дермографизм, так как медиаторы симпатического звена ВНС адреналин и норадреналин сужают сосуды кожи (почесуха, нейродермит), при ваготонии наблюдается красный стойкий дермографизм, в результате вазодилятации сосудов кожи ацетилхолином (экзема). Уртикарный дермографизм - возникновение уртикарий на месте раздражения (крапивница). Смешанный дермографизм наблюдается реже. ^ - основаны на способности аллергизированного или инфицированного организма отвечать местной или общей реакцией на введение специфического антигена. Различают: аппликационные, скарификационные и внутрикожные пробы. ^ используются для выявления этиологического фактора заболевания (обнаружение грибов, бактерий, паразитов), а также специфических изменений, происходящих в коже (цитологические - исследование мазков-отпечатков при пузырных дерматозах; гистологические - исследование срезов кожи). ^ - заключаются в посеве исследуемого материала на питательные среды для идентификации бактерий, грибов и т.д., вызвавших заболевание. ^ Исследование периферической крови:
Иммунограмма - количественное и качественное исследование клеточных и гуморальных факторов иммунитета с целью дальнейшей их коррекции (хронические дерматозы, генодерматозы, рецидивирующие бактериальные и вирусные инфекции и т.д.). ^ - исследование сыворотки крови с целью выявления специфических антител (сифилис, герпес, актиномикоз и др.). При серологическом обследовании на сифилис применяется комплекс реакций: стандартные (КСР) – реакция Вассермана и две осадочные реакции (Канна и цитохолевая). При необходимости рекомендуется постановка более чувствительных реакций, «трепонемных»: РИФ (реакция иммунофлюоресценции) и РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем). Эти реакции применяются, в основном, для распознавания ложноположительных результатов КСР. Для диагностики сифилиса и других ИППП, согласно новым утвержденным стандартам, в настоящее время рекомендуется использовать следующие методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию микропреципитации (РМП), а также реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) заключается в выявлении многократного увеличения количества ДНК микроорганизма. Биохимические - сахар крови (хронические пиодермии, кандидоз), ферменты печени (псориаз, кожный зуд), порфирины (порфирия) и т.д. Диагностика кожных заболеваний основывается на комплексной оценке анамнестических данных, результатов различных методов исследования (иммунных, биохимических, цитологических, микробиологических, патогистологических и др.) в сопоставлении их с клиническими особенностями патологического процесса. При этом именно клинико-морфологическая характеристика того или иного дерматоза является определяющей в диагностике заболевания. ^ Для общего лечения кожных болезней применяют почти весь арсенал средств и методов, принятых в терапии внутренних болезней: седативная, гипосенсибилизирующая, гормональная, иммунная терапия, химиотерапия, лечение антибиотиками и др. При выборе лекарственной терапии в дерматологии при рациональном ее назначении требуется весьма индивидуальное комплексное сочетание этиологических, патогенетических и симптоматических показаний. ^ . В патогенезе многих дерматозов определенное значение принадлежит аллергии. Поэтому в лечении их важная роль отводится устранению аллергена и гипосенсибилизации. Основное затруднение состоит в том, что при поливалентной сенсибилизации, присущей многим аллергическим дерматозам, точное установление аллергена неосуществимо. Если аллерген выявлен, то следует проводить специфическую десенсибилизацию, для чего в кожу больного вводят малые количества аллергена по определенной схеме (стафилококковый анатоксин, антифагин, фильтрат и бактериофаг, стрептококковую и стафилококковую вакцины) – специфическая гипосенсибилизация. Чаще в дерматологии применяется неспецифическая гипосенсибилизация препаратами кальция, натрия тиосульфатом, антигистаминными препаратами, кортикостероидами. Наиболее широко применяют препараты кальция: кальция хлорид 10% раствор внутрь по 3-4 столовые ложки в сутки или внутривенно медленно по 5-10 мл ежедневно или через день в течение 10 дней. Кальция глюконат применяется внутрь по 1-2 таблетки (0,5г) 3 раза в день, или внутривенно (внутримышечно) по 5-10 мл 10 % раствора ежедневно или через день (иногда в зависимости от показаний через 2 дня). Кальция пантотенат назначают внутрь по 0,1г 3 раза в день в течение 7-10 дней. К активным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим веществам относятся салицилаты (натрия салицилат, кислота ацетилсалициловая), действующие в том числе и кортизоноподобно, так как обладают стимулирующим влиянием на синтез гормонов коры надпочечников. ^ часто являются ведущими, основными в терапии аллергических дерматозов, экзематозного процесса, так как гистамин является важнейшим медиатором для многих реакций антиген-антитело немедленного типа. В организме существуют специфические гистаминовые рецепторы, которые подразделяют на Н1- и Н2-рецепторы. Возбуждение периферических Н1-рецепторов сопровождается спастическим сокращением бронхов, мускулатуры кишечника, активностью реакции антиген-антитело немедленно-замедленного типа. При возбуждении Н2-рецепторов наиболее характерным является усиление секреции желудочных желез, нарушение регуляции тонуса гладких мышц матки, кишечника и сосудов. Известно, что Н2-рецепторы определяют развитие аллергических реакций цитотоксического типа. Физиологическими антагонистами гистамина являются адреналин и другие симпатомиметические агенты: ацетилхолин, гистаглобин, интал, кортикостероидные гормоны. Наиболее широко применяются блокаторы Н1-рецепторов: димедрол, диазолин, дипразин (пипольфен), тавегил, фенкарол, перитол и др. Основным представителем Н2-рецепторов известен циметидин, применяемый для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Применяются также препараты, блокирующие процесс высвобождения гистамина: хромогликат натрия (интал, кромолин-натрий). ^ . К ганглиоблокаторам, имеющим α-адреноблокирующее действие, относят препараты, применяемые для лечения заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения (эндартериит, акроцианоз, синдром Рейно, склеродермия, атрофодермия и др.). Используются пирроксан, бензогексоний, пентамин, пирилен и др. Транквилизаторы. Широко распространено в дерматологии применение седативных средств и транквилизаторов. Рационально назначать эти препараты кратковременно. Назначают магния сульфат, который помимо успокаивающего, детоксицирующего, антиспастического действия, оказывает гипосенсибилизирующий, желчегонный, послабляющий, гипотензивный эффект, способствующий уменьшению отечности тканей. Вводят внутримышечно или внутривенно в виде 25% р-ра через 1-2 дня № 10-15. Как успокаивающее, нормализующее сон, целесообразно назначать сибазон (реланиум, радедорм, седуксен), мезапам, феназепам и др. Положительный результат в лечении невротических состояний у больных тяжелыми хроническими дерматозами с сопутствующими заболеваниями печени, дискинезией желчевыводящих путей, хроническими панкреатитами отмечается при добавлении к комплексу липотропных средств, алкалоидов красавки и фенобарбитала (беллатаминал, беллоид, белласпон). Среди других средств успокаивающего действия используются настойка валерианы, пустырника, бромистые препараты. ^ В процессе формирования воспалительных дерматозов возникают различные нарушения биологических процессов, которые обусловлены иммунологическими расстройствами. Поэтому при различных дерматозах, инфекционных и паразитарных заболеваниях широко используют различные виды иммунотерапии. К активной иммунизации относят средства, способствующие выработке антител. Введение в организм больных уже готовых антител называется пассивной иммунизацией. При пиодермитах, вызванных стрепто - и стафилококками во многих случаях применяют активную иммунизацию антифагином, анатоксином, вакцинацией, а также введение антистафилококкового γ-глобулина и антистафилококковой плазмы. Иммуномодулирующим действием при вирусных инфекциях обладает человеческий лейкоцитарный интерферон. Среди индукторов интерферона наиболее эффективен отечественный синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона –циклоферон. Основным достоинством циклоферона является его полифункциональность, что позволяет рассматривать препарат в качестве средства профилактики и лечения больных со сниженным иммунитетом (пожилых, больных с сопутствующей соматической патологией, а также детей). К интерферонам относятся также виферон (свечи и мазь), интрон-А и роферон. Среди иммунопотенцирующих агентов часто применяется левамизол (декарис), оказывающий широкий спектр иммуностимулирующего действия. Специфическими иммунокорректорами являются Т-активин, тималин. Гуморальные и клеточные факторы, активность фагоцитоза и синтез белка стимулируют метилурацил и пентоксил. Нуклеинат натрия усиливает противовирусный и антистафилококковый иммунитет, обладая интерфероногенной активностью. Менее активным является дибазол. Препарат обладает свойствами иммуностимулятора и адаптогена. ^ Среди многочисленных эндогенных факторов, влияющих на активность иммунных механизмов, существенное значение принадлежит эндокринной системе. Гормоны влияют на синтез белка, процесс деления клетки, деятельность иммунокомпетентных клеток и т.д. Кальцитонин способствует регуляции обмена кальция и фосфатов. В дерматологии особенно показан больным саркоидозом Бека. Назаначается также больным буллезным эпидермолизом в сочетании с глюкокортикоидами. Наиболее широко в дерматологии используются кортикостероиды. Среди дерматозов выделяют группы заболеваний, при которых назначение глюкокортикоидов жизненно необходимо: вульгарная пузырчатка, острая красная волчанка, дерматомиозит, узловатый периартериит, ангиопатии, саркоидоз, злокачественные Т-лимфомы кожи, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз и др. Гормонам гипофиза (АКТГ) и коры надпочечников (глюкокортикоиды) свойственно активное противовоспалительное, гипосенсибилизирующее действие, поэтому их назначают при экземе, диффузном нейродермите, токсидермиях, многоформной экссудативной эритеме, синдроме Стивенса-Джонсона и др. Различные кортикостероидные препараты объединяются общностью терапевтического действия. Дексаметазон, урбазон, триамцинолон (полькортолон), кеналог оказывают более выраженное противовоспалительное действие, поэтому их применяют в меньших дозировках, в связи с чем снижается количество побочных явлений и осложнений, их тяжесть. Невысокие дозы этих лекарственных средств не вызывают задержки натрия, не повышают кровяного давления и в меньшей степени, чем преднизолон, способствуют развитию гипергликемии и остеопороза. Преднизолон и его аналоги назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Длительность курса зависит от характера переносимости и терапевтического действия. В связи с тем, что быстрая отмена препаратов приводит к обострению дерматоза (синдром отмены), прекращают лечение постепенно, медленно снижая лечебную дозу. Для профилактики катаболических осложнений (особенно выражены при приеме триамцинолона) кортикостероиды назначают в комплексе с анаболическимим препаратами. Антибиотики – важнейшая группа средств антимикробной этиологической терапии – применяются в первую очередь при гнойничковых заболеваниях кожи, инфекциях, передаваемых половым путем и т.д. Они назначаются при наличии общих явлений, диссеминации гнойничковой сыпи, появлении регионарного лимфаденита, а также при локализации глубоких пиодермий в области головы и шеи. Перед назначением того и ли иного антибиотика следует установить чувствительность флоры. Разовые, суточные и курсовые дозы препаратов зависят от тяжести состояния больного и обычно находятся в средних параметрах. Широко используются по-прежнему препараты пенициллина и его полусинтетические производные. Для новых полусинтетических препаратов характерен более широкий спектр действия, активность в отношении резистентных возбудителей. Антибиотики тетрациклиновой группы обладают широким спектром противомикробного действия по отношению к грамположительным, грамотрицательным микроорганизмам, спирохетам, риккетсиям, крупным вирусам. Среди цефалоспоринов наиболее употребимы кефзол, цефамизин и цефалексин. При лечении гнойничковых болезней кожи эффективны макролиды: эритромицин и его сочетание с тетрациклином (эрициклин). Аминогликозиды действуют на грамположительные и грамотрицательные возбудители инфекции, однако, вследствие отонефрологического действия, а также отрицательного воздействия на свертываемость крови многие из них (неомицина сульфат, канамицин, мономицин) используют редко. Постоянно ведутся поиски и внедрение новых препаратов для лечения микотических инфекций. Применяемые ранее для лечения больных дерматомикозами гризеофульвин, а для лечения больных кандидозами нистатин, леворин, амфотерицин В остаются в арсенале средств, но наряду с ними появились имидазолы: канестен (клотримазол), кетоконазол (низорал), итраконазол (орунгал), тербинафин (ламизил, бинафин). ^ назначают при пиодермитах, угревой сыпи, эризипелоиде, а также при непереносимости антибиотиков. Из осложнений при приеме сульфаниламидных препаратов наиболее опасны агранулоцитоз, анафилактоидные реакции. Возможно развитие токсико-аллергической фиксированной эритемы. ^ (ДДС, димоцифон, диуцифон) применяются для лечения больных лепрой, дерматитом Дюринга, экземой, нейродермитом, псориазом, склеродермией и др. Препараты оказывают выраженное противовоспалительное действие, подавляют рост бактериальных популяций, стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов. Противомалярийные аминохинолиновые препараты (резохин, плаквенил, хлорохин, делагил) используются в дерматологии как фотодесенсибилизирующие средства при красной волчанке, фотодерматозах, поздней кожной порфирии, пойкилодерматомиозите и др. Метронидазол (трихопол) характеризуется широким спектром действия в отношении простейших. Он активно нейтрализует анаэробную инфекцию, стимулирует факторы клеточного и гуморального иммунитета Т-системы, усиливает защитные и регенеративные свойства слизистой желудка. Трихопол используют для лечения различных форм розацеа, периорального дерматита, себореидов, трихомониаза и т.д. ^ основана на удалении из крови и других биологических жидкостей токсичных веществ эндогенного и экзогенного происхождения при помощи сорбентов. Детоксикация крови названа гемосорбцией, а удаление токсичных веществ из лимфы, плазмы и ликвора – соответственно лимфосорбцией, плазмосорбцией и ликворосорбцией. С целью детоксикации используется и кровезаменитель гемодез. Витамины относят к неспецифическим противовоспалительным и гипосенсибилизирующим средствам. Жизненная потребность в витаминах обусловлена их участием в построении многих ферментов в качестве простетических или коферментных групп, что обеспечивает регуляцию метаболизма, адаптационно-трофических механизмов и иммунокоррегирующее действие. В дерматологии широко используются витамины комплекса В, особенно В1, В2, В5, В12, В15, витамины А, Е, С, Р в комбинации с другими терапевтическими средствами. Витамин В1 показан в период прогрессирования кожного процесса, при нарастании экссудативного компонента воспалительной реакции. Витамин В2 входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвует в углеводном, белковом и жировом обмене, необходим для поддержания нормальной функции зрительного анализатора. Целесообразно назначать при аллергодерматозах витамин В5 – кальция пантотенат. Витамин В6 участвует в обмене жиров и липопротеидов, способствует выведению холестерина и триглицеридов. Витамин В12 оказывает выраженное антианемическое действие, нормализует обмен углеводов и жиров, благоприятно действует на функциональное состояние печени, нервной системы. В сочетании с фолиевой кислотой участвует в процессе эритропоэза. Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, способствует синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена, уплотнению клеточных мембран капилляров. Никотиновая кислота назначается больным фотодерматозами, красной волчанкой и летней формой псориаза, т.к. снижает содержание порфиринов в крови, положительно действует на липидный обмен, оказывает сосудорасширяющее действие. Витамин D оказывает положительное влияние на репаративные процессы в эпидермисе, оказывает антипролиферативное и иммуномодулирующее действие. Витамин А, или ретинол, способствует росту и развитию, обеспечивает процессы кератогенеза в эпидермисе. Витамин А не так активен как его синтетические производные. Наиболее действенными являются изотретиноин, этретинат (тигазон), неотигазон. Витамин Е (токоферола ацетат) стимулирует клеточный метаболизм, является природным антиоксидантом. Назначается больным склеродермией, красной волчанкой, атрофодермией, псориазом, угревой болезнью, диффузным нейродермитом. Витамин Р представляет собой группу соединений флавоноидов, влияющих на состояние мембран эндотелия капилляров и венул. Одновременно с витамином Р рекомендуется назначать аскорбиновую кислоту. ^ У больных аллергодерматозами в качестве сопутствующей патологии часто выявляется панкреатическая недостаточность, дефицит энтерокиназы, недостаточность амилазы, лактазы и протеиназ. Существуют препараты ферментного действия, способствующие активации гастроэнтерологической системы у больных с кожной патологией: пепсин и его аналоги (ацидин-пепсин, аципепсол), абомин, панкреатин, солизим, фестал, дигестал, мезим - форте, эссенциале - форте и др. ^ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ В комплексном применении у больных с заболеваниями кожи используются многочисленные средства и методы физиотерапевтического воздействия. Физические факторы оказывают рефлекторное, гуморальное и непосредственное физико-химическое действие на различных уровнях. При выборе физических методов лечения дерматозов рекомендуется учитывать стадию заболевания, его форму, характер течения, а также возраст больного, функциональное состояние нервно-эндокринной, сердечно-сосудистой систем и наличие сопутствующих заболеваний. Гальванизация – метод электротерапии, пи котором на организм воздействуют постоянным электрическим током малой силы и низкого напряжения. Применяют непосредственно на зону поражения, рефлекторно-сегментарные зоны и для общего лечения. Показана при нейродермите и других зудящих дерматозах, склеродермии, узловатых васкулитах, псориазе, красном плоском лишае и келоидных рубцах. Противопоказаниями к гальванизации являются экзема, дерматиты, пиодермиты, гипертоническая болезнь ІІІ стадии, лихорадочные состояния, злокачественные новообразования. Электрофорез – метод сочетанного действия постоянного тока и лекарственного вещества. В качестве лекарственных веществ могут использоваться: растворы магния сульфата, кальция хлорида, лидазы, новокаина, ихтиол, димексид и т.д. ^ метод разрушения с терапевтической целью при помощи электрического тока. Метод применяется в дерматологической практике для разрушения бородавок, кондилом, папиллом и ангиом. Электросон – это метод воздействия на ЦНС импульсным током. Процедура электросна значительно снижает эмоциональное напряжение, оказывает выраженное антистрессовое и седативное действие. Наступающий в процессе процедуры сон в отличие от медикаментозного приближается к естественному, физиологическому сну. Диадинамотерапия – метод электролечения с помощью низкочастотных импульсных токов малой силы и низкого напряжения. При диадинамотерапии у больных с заболеваниями кожи отмечается уменьшение эритемы, отека, инфильтрации и зуда. Кроме того, в дерматологии ДДТ широко используется для диатермокоагуляции бородавок, папиллом, сосудистых невусов, телеангиэктазий, удаления татуировок, келоидов. Противопоказания: тромбофлебит, инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, сердечно-сосудистая недостаточность ІІ и ІІІ степени, болезнь Паркинсона, беременность, психические расстройства. Электростимуляция – метод применения различных импульсных токов низкой частоты для восстановления трофики органов и тканей. Электростимуляция показана при склеродермии, дерматомиозите, атрофодермии, атрофии Пазини-Пьерини, т.к. улучшается кровоснабжение кожи и мышц, снижается накопление молочной кислоты и повышается энергообеспечение. Электропунктура – метод электролечения, предусматривающий воздействие импульсными токами низкой частоты на биологически активные точки без применения игл. Электропунктура относится к методам рефлекторно-сегментарной физиотерапии. Метод оказывает нормализующее влияние на организм через биологические точки, а также анальгезирующее, десенсибилизирующее, сосудорасширяющее, противовоспалительное действие. Электропунктура показана при экземе, нейродермите, псориазе, крапивнице, опоясывающем лишае. Амплипульстерапия – метод электролечения, проводимый с помощью синусоидальных импульсных модулированных токов малой силы и низкого напряжения. Оказывает болеутоляющее действие, стимулирует микроциркуляцию, трофику тканей и улучшает функциональное состояние центральных и периферических отделов нервной системы. Дарсонвализация – метод электротерапии, при котором используется импульсный переменный ток высокой частоты, высокого напряжения и малой силы. Метод повышает тонус сосудов, улучшает микроциркуляцию, улучшается трофика кожи и слизистых оболочек, усиливаются процессы регенерации. Дарсонвализация применяется при выпадении волос, у больных с угревой сыпью, хронической экземой, красным плоским лишаем, ограниченным и диффузным нейродермитом, псориазом, трофическими язвами и варикозным синдромом, очаговой и системной склеродермией, келоидами. Индуктотерапия – метод лечебного воздействия электромагнитным полем высокой и ультравысокой частот с индуктивной передачей высокочастотного магнитного поля. Метод стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, повышает ферментативные, обменные процессы в тканях. Применяется для лечения экземы, нейродермита, псориаза, красного плоского лишая. ^ это метод лечения переменным электрическим током ультравысокой частоты. В основе механизма действия УВЧ лежит первичное влияние на электрически заряженные частицы, из которых состоят ткани организма. Используется для лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, гидраденит, васкулиты кожи, трофические язвы). Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, системные заболевания кожи, злокачественные новообразования, беременность, гипотония. ^ механическое, термическое и физико-химическое действие на определенные части тела больного. Используют прямое (на кожу, мышцы, суставы) и косвенное (на спинномозговые корешки, нервные стволы) воздействие. Прямое воздействие применяется при гидрадените, локализованном кожном зуде, ограниченной склеродермии, ограниченном нейродермите, трофических язвах, косвенное – при хронической крапивнице, универсальном кожном зуде, диффузном нейродермите, системной склеродермии. Введение лекарственных препаратов с помощью ультразвука получило название фонофореза. Противопоказания: общие инфекционные заболевания, гипертоническая болезнь, беременность кахексия, сердечно-сосудистая недостаточность, сирингомиелия, болезни крови. Светолечение – метод, основанный на применении коротковолновых лучей солнечного спектра (гелиотерапия) и искусственных источников ультрафиолетового излучения. Ультрафиолетовые лучи оказывают положительное влияние на центральную и вегетативную нервные системы, действуют боле - и зудоутоляюще, обладают бактерицидной и бактериостатической активностью, стимулируют рост волос, усиливают сало - и потоотделение. ^ повышает бактерицидную активность сыворотки крови вследствие активирования фагоцитоза, увеличивает число лейкоцитов, базофильных гранулоцитов, нормализует количество и соотношение иммуноглобулинов G, M, A и E, интенсифицирует иммунологическую активность. Применяется для лечения больных псориазом (зимней формой), диффузным нейродермитом, экземой, стрептостафилодермией. ПУВА - терапия – сочетанное применение фотосенсибилизирующих препаратов (псорален, метоксален, пувален, оксорален и др.) с облучением длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами спектра А. В последние годы это один из наиболее эффективных физиотерапевтических методов лечения дерматозов: псориаза, грибовидного микоза, красного плоского лишая, угревой сыпи, экземы, диффузного дерматита и др. К осложнениям ПУВА - терапии относят: появление кератом и папиллом, рецидивирование простого пузырькового лишая, поражение зрительного анализатора, нарушение пигментообразования, гипертрихоз, старение кожи, появление злокачественных новообразований (кератоакантомы, базально-клеточные карциномы) и т.д. ^ оказывают противовоспалительное, резорбтивное и зудоуспокаивающее действие. Так как применение рентгеновского излучения сопровождается частыми осложнениями в виде рентгеновского дерматита, атрофии кожи, появления папиллом, кератом, кератоакантом, изъязвлений с малигнизацией, - это ограничивает применение этого метода в терапии дерматозов. Лишь в редких случаях, если лечение злокачественных новообразований неэффективно другими методами, используют рентгенотерапию. Чаще применяют пограничные лучи (излучение Букки), при которых повреждающее действие на кожу практически отсутствует или менее выражено. Букки излучение назначают при сливных, возвышающихся угрях, хронической экземе, келоидных рубцах, ограниченных формах нейродермитов и др. Криотерапия – лечение холодом, проводится снегом угольной кислоты. С этой же целью применяют аппликации с замораживанием жидким азотом. Дозирование криовоздействия зависит от мощности инфильтрата и глубины воспаления объекта удаления. Различные методы криовоздействия применяют для удаления очагов хронической красной волчанки, кольцевидной гранулемы, ангиом, бородавок, кератом, сосудистых невусов, а также других доброкачественных новообразований кожи. Лазеротерапия – использование в качестве лечебного фактора низкоинтенсивного лазерного излучения. Лазеротерапия оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, иммуномодулирующее, репаративное, метаболическое и рефлекторное действие. Наиболее широкое применение лазеротерапия нашла при лечении язвенных трофических поражений, склеродермии, гнездной алопеции, васкулитов кожи, опоясывающего лишая и некоторых других заболеваний. Противопоказания: бластоматозные процессы, системные заболевания крови, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, сахарный диабет, тиреотоксикоз. ^ Санаторно-курортная помощь – один из важных этапов в лечении дерматовенерологических больных. В отличие от фармакологических препаратов природные лечебные факторы являются естественными средствами воздействия и при рациональном использовании не оказывают побочных действий, не вызывают осложнений. При хронических заболеваниях кожи нейрогенного, аллергического или обменного характера чрезвычайно полезно включение в терапевтический цикл различных курортных факторов. Обычно это делается после купирования рецидива болезни (в периоде реабилитации) при полном или почти полном отсутствии высыпных элементов. Курортные факторы включают климатотерапию, бальнеотерапию, гелиотерапию, талассотерапию, пеллоидотерапию. Влияние климата на течение отдельных дерматозов может быть радикальным. Например, при длительное нахождении (не менее 3 лет) в сухом климате возможно излечение атопического дерматита. Кратковременная климатотерапия способна продлить время ремиссии. При многих кожных болезнях (экзема, псориаз, нейродермит, склеродермия, пруриго) эффективна бальнеотерапия – лечение минеральными водами. Гелиотерапия в виде воздушных ванн показана для лечения дерматозов в условиях курортов средней и южной полосы. На морском побережье возможна также талассотерапия – лечение морскими купаниями. При дерматозах со стойкой инфильтрацией хорошие результаты дает пеллоидотерапия – аппликации лечебных грязей. ^ В наружной терапии дерматозов можно выделить несколько направлений:
При проведении наружной терапии важно соблюдать последовательность применения лекарственных форм. При остром и подостром мокнущем воспалительном процессе необходимы водные растворы в виде примочек или аэрозолей. При остром и подостром воспалительном процессе без мокнутия применяют примочки, аэрозоли, водные болтушки, присыпки, пасты и масляные болтушки. При хроническом неспецифическом воспалительном процессе применяются мази, согревающие компрессы, пленки, лаки, пластыри. При хроническом специфическом процессе вводят в очаги специфические препараты. При кожных разрастаниях (бородавки, папилломы) – прижигающие (кератолитические) средства. В стадию прогрессирования заболеваний, сопровождающихся инфильтрацией (псориаз, красный плоский лишай) применяют кератопластические средства в виде мазей, кремов с небольшим содержанием действующих веществ: 2% салициловой кислоты, 2-5% серы, 5% нафталана. В стадии стабилизации и регрессирования инфильтративного процесса используют кератолитические средства (с возрастающим содержанием действующих веществ): мази, пленки, пластыри. Перед началом фармакотерапии дерматозов необходимо учитывать показания и противопоказания к применению того или иного лекарственного препарата; возможность привыкания к местным средствам; возраст больного (детская кожа более активно поглощает лекарственные средства, например, борную кислоту, серу, салициловую кислоту, деготь, гормональные препараты); возможность развития аллергических реакций (при применении антибиотиков, фурацилина, бриллиантового зеленого и др.); возможность побочных явлений, например, при длительном применении кортикостероидов (атрофия кожи, гипертрихоз, телеангиэктазии, кушингоид и др.). Перед назначением местных лекарственных средств необходимо очистить кожу в очагах от чешуек, корок, остатков лекарственных препаратов, примененных ранее. Обычно с этой целью используют прокипяченные растительные масла. Лекарство применяют на ограниченный участок и только убедившись в его переносимости пациентом – на остальные участки кожи. Важно соблюдать правильность наложения примочек, лекарственных и мазевых повязок, смазываний, втираний, аппликаций, временные интервалы и т.д. Местные кортикостероидные средства эффективно подавляют кожную воспалительную реакцию, в том числе аллергическую. Кортикостероиды (особенно фторированные) снижают скорость деления клеток, что важно при инфильтративно-десквамативных дерматозах (псориаз, нейродермит, красный плоский лишай, ихтиоз и др.). При инфицировании участков поражения их не применяют без добавления антибактериальных средств, так как возможно прогрессирование воспалительных явлений и диссеминация процесса. При нанесении на большие участки поражения (особенно эрозивно-язвенные) имеется значительный риск резорбции местных фторированных кортикостероидов, подавления функции надпочечников, при этом не исключается их тератогенное воздействие. В связи с вышеуказанным, при назначении топических кортикостероидов следует придерживаться следующих рекомендаций:
выраженного улучшения, после чего переходят на менее активный препарат;
следует применять только непродолжительное время;
^
При инфицированных кожных поражениях к кортикостероидам присоединяют антимикробные и антимикотические средства (неомицин, клотримазол, гелиомицин, нистатин, гентамицин и др.), при этом стероид предупреждает возможные реакции на эти вещества. Побочные реакции чаще развиваются при лечении сильнодействующими кортикостероидами. Они выражаются в присоединении инфекции, атрофии кожи (иногда необратимой), стрий, местного гирсутизма у женщин молодого возраста, периорального дерматита, местной депигментации, акне. Не следует применять сильнодействующие кортикостероиды на кожу лица (исключение – дискоидная красная волчанка), век (из-за возможности развития глаукомы). Противопоказаниями к применению топических кортикостероидов (особенно высокоактивных) являются бактериальные, вирусные, грибковые дерматозы, периоральный дерматит, специфические инфекции кожи (туберкулез, сифилис), опухоли кожи, беременность (лактация), обширные поражения кожи, дерматозы у детей до года. Примочки – это наружные лекарственные средства, состоящие из воды и, растворенного в ней лекарственного вещества в небольшой концентрации. Примочки могут быть как водными, так и водно-спиртовыми (концентрация спирта 5-10%). Применяются для уменьшения мокнутия, отечности и ощущения жжения и зуда. Примочки должны быть холодными, менять их следует по мере высыхания и согревания каждые 5-10 мин в течение часа, по 2-3 раза в день. При более длительном воздействии кожа в очагах становится сухой, могут появиться трещины. У грудных детей примочки желательно не применять. Для примочек используют 2% раствор борной кислоты, 1-2% р-р резорцина, 0,25% р-р нитрата серебра, р-р перманганата калия, свинцовую воду. Марлю, сложенную в 6-8 слоев, пропитывают одним из указанных растворов, отжимают и прикладывают к участку мокнутия. Примочка оказывает охлаждающее и сосудосуживающее действие. ^ . Sol. Kalii permanganatis 0,5% - 300,0 D.S. Для примочек Влажновысыхающие повязки назначаются при значительном мокнутии и наличии инфильтрата, а также при интенсивных субъективных ощущениях. Они накладываются следующим образом: на пораженный участок накладывают слой марли, смоченной одним из тех же растворов, что и для примочек, сверху – слой ваты и забинтовывают. Повязки меняют каждые 4-5 часов. При этом происходит медленное испарение лекарственного раствора и некоторое охлаждение поверхности кожи. Компрессы применяются значительно реже. Они оказывают согревающее действие и способствуют рассасыванию инфильтратов, уменьшению воспаления. Для компрессов применяют спирт, буровскую жидкость, борную кислоту, свинцовую воду и др. Иногда компрессы накладывают на предварительно нанесенную на кожу индифферентную пасту. При этом происходит эпителизация мокнущих участков. Смазывания и протирания различными растворами широко применяют для лечения различных патологий кожи. Так, спиртовые растворы с добавлением различных лекарственных средств, назначаются при кожном зуде, угревой болезни и др. Водные растворы некоторых средств используют для втирания при лечении больных чесоткой (гипосульфит натрия, соляная кислота), для полоскания слизистой рта, спринцеваний и инстилляций. При лечении фурункулов применяют смазывания чистым ихтиолом. Пример. 1. Laevomycetini Ac.borici aa 3,0 Ac.lactici 1,0 Sp.aethylici 70% 100ml M.D.S. Протирать кожу лица 2 раза в день. ^
^ 1 – (1,2,3); 2 – (1,2,4); 3 – (1); 4 – (1,2,4); 5 – (1); 6 – (2,3,5); 7 – (1,2); 8 – (1,2,3,5); 9 – (1,3,4,5); 10 – (5); 11 – (3); 12 – (2); 13 – (2); 14 – (3); 15 – (5); 16 - (1-5); 17 - (1,2,4); 18 - (2,5); 19 - (1,4,5); 20 – (2,3); 21 – (5); 22 – (1,2,5); 23 - (1,3,4); 24 – (2); 25 – (1); 26 – (2); 27 – (2,4,5); 28 – (1); 29 – (3,5); 30 – (1,4,5); 31 – (2,3,4); 32 – (1,2); 33 – (2,3); 34 – (1,2,4); 35 – (2,4,5); 36 – (1,3); 37 – (1,2); 38 – (5); 39 – (1,2,4); 40 – (2); 41 – (1,5); 42 – (2,4); 43 – (3,4,5); 44 – (1); 45 – (1,3,5); 46 – (3); 47 – (1,3); 48 - (1,4,5); 49 – (2,4); 50 – (3,4); 51 – (1,2,3); 52 – (2,4,5); 53 – (1,2,3,5); 54 – (1,2,5). ^
Рекомендуемая литература Основная
Дополнительная
кожи. М., «Медицина» 1986.
Модуль №2 ^
Пиодермиты – гнойничковые заболевания кожи, составляют обширную группу различных по клиническим формам, течению и прогнозу дерматозов. Пиодермиты – это наиболее распространенная группа заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки, как у взрослых, так и у детей. Заболевания данной группы имеют место в практике врачей различных специальностей, поэтому от своевременных и правильных лечебно-диагностических мероприятий зависят эффективность принимаемых мер, прогноз заболевания и качество жизни пациента.
Дерматовенеролог должен знать:
Дерматовенеролог должен уметь:
На занятии разбираются вопросы:
- атласы, - фотографии, - слайды, - проектор, - компьютеры, - методические разработки. ^ 1. Что такое пиодермии? 2. Какие возбудители пиодермий вы знаете? 3. Какие факторы способствуют возникновению пиодермий. 4. В практике врачей каких специальностей могут наблюдаться пиодермии? 5. Какие разновидности пиодермий вы знаете? ^ Общий бюджет времени – 180 мин.
VII. Информационный блок Пиодермиты – это заболевания кожи, которые возникают в результате экзогенного внедрения в нее гноеродных кокков. Наименование пиодермиты (от греч. рyon – гной). На долю пиодермитов приходится около половины всех случаев нетрудоспособности, обусловленной заболеваниями кожи. Возбудителями пиодермитов чаще всего являются различные виды стафилококков и стрептококков. Для возникновения той или иной формы пиодермита имеют значение не только вирулентность и патогенность штамма кокков, но и разнообразные экзогенные и эндогенные факторы, приводящие к снижению защитных функций кожи, либо ее целостности. К наиболее частым экзогенным факторам, способствующим развитию пиодермитов, относятся:
Так же многообразны эндогенные факторы, из которых необходимо отметить нарушение углеводного обмена (гипергликемия), эндокринные расстройства (недостаточная активность гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы и др.), функциональные нарушения деятельности нервной системы (вегетативные неврозы), нарушения питания (дефицит полноценных белков - гипопротеинемия, особенно низкое содержание гамма-глобулинов), гиповитаминозы (особенно А и С), острые и хронические заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, наследственные факторы. Большая роль принадлежит ослаблению иммунных механизмов защиты, когда отмечаются низкий титр комплемента, антитоксина и фагоцитоза, слабая активность лизоцима, антигиалуронидазы. Немаловажную роль играют нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов обусловленные недостаточным опсонированием бактерий из-за низких концентраций нормальных антител, фракций комплемента С3 и С5 и иммуноглобулинов G и М. В основе расстройств специфических механизмов защиты имеют место и дефекты функций Т- и В-системы, лимфоцитов. Существенную роль в патогенезе пиодермитов играют факторы, имеющиеся в самих кокках. Так, патогенность стафилококков в большой степени зависит от ряда токсинов и энзимов, которые делят на факторы, облегчающие заражение (коагулаза, лейкоцидин, гиалуронидаза), и на факторы, которые повреждают ткани или нарушают их нормальный метаболизм (токсины и гемолизины). Вирулентность гнойных стрептококков также обусловливается рядом токсинов и энзимов, к которым относятся эритрогенный токсин, стрептолизины, стрептококковый фибринолизин, дезоксирибонуклеаза, протеиназа. Классификация В зависимости от возбудителя пиодермиты делят на стрептодермии, стафилодермии и стрепто-стафилодермии. По течению различают острые и хронические пиодермии. По локализации — поверхностные и глубокие, приуроченные и не приуроченные к фолликулярно-железистому аппарату кожи, ограниченные и диффузные. Рис. 2-3. Рисунок 2. Стафилодермии. 1-Остиофолликулит. 2-Фолликулит, 3-Фурункул, 4-Карбункул, 5-Гидраденит  Рисунок 3. Стрептодермии 1 - Импетиго, 2 - Эктима вульгарная, 3 - Рупия  Стафилодермии Остиофолликулит Это фолликулярная пустула величиной с просяное зерно или булавочную головку, расположенная в центре волосяного фолликула и окруженная узким островоспалительным гиперемированным венчиком. Возникновению остиофолликулитов способствуют механическое раздражение кожи (бритье, трение, мацерация кожи под компрессами), постоянное воздействие на кожу вредных агентов (керосин, бензин, смазочные масла, деготь и др.). Остиофолликулит, или стафилококковое импетиго, начинается с покраснения и некоторой болезненности вокруг устья фолликула или сальной железы. Затем быстро образуется полушаровидное или конусообразное припухание с гнойничком в центре, покрышка которого имеет желтоватый вид за счет гноя, скопившегося под ней. Через несколько дней содержимое пустулы подсыхает, образуется корочка, воспаление вокруг пустулы стихает и процесс заканчивается, не оставляя никаких следов или легкую пигментацию. Тенденции к распространению по периферии остиофолликулиты не имеют, при большом их количестве располагаются группами, вблизи друг от друга, никогда не сливаясь. Иногда отдельные остиофолликулиты разрастаются до величины крупной горошины, обычно пронизаны в центре пушковым волосом. В этом случае говорят о стафилококковом импетиго Бокхарта. ^ При распространении нагноения в глубь фолликула остиофолликулит трансформируется в фолликулит, который клинически отличается от первого наличием инфильтрата в виде воспалительного узелка, расположенного вокруг волоса. Фолликулиты могут быть единичными и множественными. Они локализуются на любом участке кожного покрова, где имеются длинные или хорошо развитые пушковые волосы. При инволюции образуется гнойная корочка, при отпадении которой обнаруживается розовое пятно, со временем исчезающее. Сикоз Сикоз стафилококковый (вульгарный) является хроническим рецидивирующим пиодермитом, наблюдающимся преимущественно у мужчин. Остиофолликулиты и фолликулиты локализуются обычно на волосистой части лица, в области усов и бороды, реже на внутренней поверхности крыльев носа, в области бровей, подмышечных впадин, по краю век, на лобке. В начале заболевания на сравнительно ограниченных участках кожного покрова появляются единичные остиофолликулиты, которые имеют склонность захватывать все большие участки кожи. Вокруг остиофолликулитов развивается воспалительный инфильтрат, вследствие чего пораженный участок уплотняется, становится синюшно-красным, иногда болезненным. Вовлечение в процесс новых фолликулов приводит к медленному расширению очага поражения, в котором может располагаться большое количество остиофолликулитов, образующих целый конгломерат пустул. После того как покрышка пустул вскрывается, гной ссыхается в грязно-желтые корочки, которые склеиваются с волосами. Если удалить в очаге поражения волос, то в его корневой части можно обнаружить желатиноподобную муфту; это эпителиальное влагалище волоса, пропитанное гноем. Вульгарный сикоз обычно существует длительное время (годы), периодически обостряясь. В одних случаях заболевание протекает без субъективных расстройств, в других - сопровождается чувством жжения, легкого зуда или покалывания. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям