Учебное пособие к модулям семинарских занятий при первичной специализации по дерматовенерологии и профпереподготовке
|
|
Скачать 2.69 Mb.
|
|
^
При лечении трихофитии гладкой кожи без поражения пушковых волос применяются наружные антимикотические препараты. На очаги микоза утром наносят 2-5% настойку йода, а вечером смазывают противогрибковой мазью. Назначаются: 10-20% серная, 10% серно-3% салициловая или 10% серно-дягтярная мази. Широко используются современные противогрибковые мази – ламизил, микоспор, экзодерил, клотримазол и др. При явлениях значительного воспаления применяют комбинированные препараты, содержащие помимо антимикотиков кортикостероидные гормоны. При множественных очагах на коже, особенно с вовлечением в патологический процесс пушковых волос, а также при поражении волосистой части головы необходимо комплексное лечение, включающее системный противогрибковый препарат, наружные антимикотические средства, сбривание волос 1 раз в 7-10 дней. До недавнего времени основным антимикотиком, применяемым при лечении трихофитии являлся гризеофульвин. При отсутствии противопоказаний назначают гризеофульвин внутрь из расчета 12,5 мг\кг\сут (но не более 1 г\сут) взрослым и 18 мг\кг\сут детям. Антибиотик принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла, ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, после чего в течении 2 недель через день, а затем еще 2 недели с интервалом в 3 дня. Наружно для волосистой части головы и гладкой кожи применяют перечисленные выше препараты, а так же: бифоназол крем 1р\сут в течение 4-6 нед, кетоконазол крем 1-2 р\сут в течение 4-6 нед, оксиконазол крем 1 р\сут в течение 4-6 нед. При поражении пушковых волос проводится эпиляция с предварительной отслойкой рогового слоя эпидермиса. Для отслойки применяют молочно-салицилово-резорциновый коллодий (Ac. lactici, Ac. salicylici, Resorcini aa 15,0, Kolodii 55,0). При хронической трихофитии волосистой части головы для удаления «черных точек» отслойку рогового слоя осуществляют по методу Ариевича: на 2 дня под компресс накладывается молочно-салициловая мазь (Ac. lactici 6,0; Ac. salicylici 12,0; Vaselini ad 100,0), затем повязка снимается и также под компресс накладывается 2-5% салициловая мазь. Тупым скальпелем удаляют роговой слой эпидермиса, а при помощи пинцета – «черные точки». Отслойку проводят 2-3 раза. При инфильтративно-нагноительной трихофитии производится удаление корок при помощи 2-3% салициловой мази. Используются дезинфицирующие растворы (фурацилин, риванол, калия перманганат, раствор ихтиола), а также рассасывающие мази, в частности серно-дегтярная (Sulfuris pp 5,0; Picis liguidae (Ol. Rusci) 1,5; Vaselini ad 50,0). Ламизил и его аналоги применяется при лечении трихофитии в дозировках аналогичных таковым при микроспории. ^ Профилактика трихофитии, также как и микроспории, заключается в своевременном выявлении, изоляции и лечении больных этим заболеванием. Необходимы периодические медосмотры в детских учреждениях. Обязательно обследуются родственники и контактировавшие с больным лица. При зоонозной трихофитии особое внимание следует уделять санации домашних животных (коровы, телята), поскольку именно они часто служат источником инфекции. ^ Хроническое грибковое заболевание кожи, волос, ногтей, иногда внутренних органов. Заболевание было известно еще в древности. Возбудителя фавуса открыл Remak в 1837 г., а Schönlein (1839) и Gruby (1841) установили его грибковую природу. Возбудители заболевания относятся к роду трихофитонов. Среди них различают антропофилы – Trichophyton schönleini и зоофилы – Trichophyton quinckeatum, поражающие иногда кошек, мышей, собак, птиц, овец, лошадей и, редко, человека. Источником заражения является человек и предметы его одежды. Фавус – малоконтагиозное заболевание. Для его передачи необходимы условия длительного и тесного контакта, что объясняет семейный характер этой инфекции. Возникает фавус, как правило, у детей; однако им нередко страдают и взрослые. Инкубационный период составляет 2-3 недели. Различают фавус волосистой части головы, гладкой кожи, ногтей и внутренних органов. Фавус волосистой части головы протекает в типичной (скутулярной) и атипичных (сквамозной и импетигинозной) формах. Патогномоничный признак типичной формы – так называемые скутулы (щитки), возникающие в результате внедрения грибов в волосяной фолликул и последующего его размножения в роговом слое. Скутула состоит из чистой культуры гриба и представляет собой округлое образование блюдцеобразной формы, желтого цвета, плотной консистенции, сухое на ощупь. После удаления скутулы под ней обнаруживается розово-красное влажное углубление. На месте разрешившихся скутул остается рубцовая атрофия. Волосы теряют блеск, становятся тусклыми, пепельно-серыми. От головы исходит своеобразный «мышиный» запах. При сквамозной форме превалируют чешуйки беловато-желтого цвета, плотно сидящие на гиперемированной коже. При импетигинозной форме в устье волосяных фолликулов возникают пустулы, быстро подсыхающие в корки желтого цвета. Фавус гладкой кожи обычно развивается в результате переноса инфекции с волосяного покрова, но может быть и изолированным. Вначале появляются пятна, затем на их фоне образуются типичные скутулы. Обычно фавус гладкой кожи имеет локальный характер, поражая чаще всего лицо, шею, руки. Поражения ногтей при фавусе обычно наблюдается у взрослых. Ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, крошится, отделяется от ногтевого ложа. У лиц со сниженной реактивностью возникают поражения легких, пищеварительного тракта, мозга, опорно-двигательного аппарата. Основанием для постановки диагноза является обнаружение скутул, рубцовой атрофии с облысением и наличие здоровых волос по периферии, установление типичной морфологии гриба в пораженном волосе (кучки акроспор, септированый мицелий, пузырьки воздуха). Дифференцируют фавус волосистой части головы от трихофитии, микроспории, псевдопеллады Брока, эритематоза; на гладкой коже – от псориаза, экземы, стрептодермии; поражения ногтей – от трихофитии, руброфитии и кандидоза. Лечение. Назначают гризеофульвин из расчета 15 мг на 1 кг веса больного в сутки в сочетании с местной противогрибковой йодно-мазевой терапией. Волосы сбривают, корки, скутулы удаляют после наложения 2-3% салициловой мази. Можно применять ламизил и орунгал как при трихофитии. Кандидозы Поражение слизистых оболочек, внутренних органов, ногтей, обусловленное экзогенным внедрением грибов рода Candida. Источник инфекции – больной острой формой кандидоза. Заражение происходит прямым и непрямым контактным путем. Классификация кандидозов:
Кандидоз крупных складок кожи встречается чаще в детском возрасте, сочетается с поражением слизистых. Кожа паховых, бедренных, межъягодичных, подмышечных складок гиперемирована, границы четкие, на поверхности дряблые серые пузыри; после их вскрытия – гладкие, блестящие, влажные поверхности эрозий. ^ – кандидоз шеи, пупка, межпальцевых промежутков. На шее клинические формы легче поддаются лечению. Кандидоз пальцев стоп – эритема с четкой границей, сопровождается зудом, появляются пузырьковые элементы и эрозии. Ношение обуви усугубляет процесс, образуются трещины. ^ носит ассиметричный характер, возникает чаще на правой руке между 3-4 пальцами. Эритема ярко-красная, по периферии отслоившийся эпителий, появляется боль. Дифференциальная диагностика с герпетической инфекцией, при которой поражение более глубокое, края очагов поражения полициклические, возникает после переохлаждения. ^ (у детей). Четкой клиники нет, напоминает сыпь при скарлатине. При поражение ладоней и стоп на фоне эритемы – шелушащиеся очажки в виде гирлянд. Кожа желто-коричневая, углубляются складки кожи, появляется гиперкератоз. ^ – чаще у кормящих матерей, если у ребенка молочница. Розово-красная кожа шелушится мелкими чешуйками. Поражение ногтей – с заднего края ногтевого валика, при надавливании выделяется жидкий гной, теряется блеск, разрушается, болезненность. ^ у лиц, страдающих сахарным диабетом. Кожа: красная с извитыми шелушащимися очажками, бело-серый налет; обнажается блестящая эродированная поверхность, развивается зуд. Кандидамикозы – вторичные аллергические высыпания, свидетельствующие о сенсибилизации о сенсибилизации к возбудителю и продуктам его жизнедеятельности. ^ начинается в раннем детстве с поражения слизистой рта, затем вовлекается красная кайма, уголки рта, ногтевые валики; кожа на значительных участках эритематозна с шелушащимися очагами; появляются узелковые элементы, превращающиеся в бляшки, а узелки – в опухолевидные образования. Их поверхность покрыта серо-желтой коркой, после снятия которой открываются вегетации. ^ Кандидозный стоматит включает кандидозный глоссит, гингивит, кандидозную ангину. Кандидозный хейлит. Кожа красной каймы губ отекает, появляются глубокие радиальные складки, сопровождающиеся сухостью и неприятными ощущениями. ^ кандидозные заеды: уголки покрываются серо-белой пленкой, после отслоения – эрозии. Висцеральный кандидоз: поражение пищевода в его средней трети. Отек и гиперемия его слизистой оболочки, изъязвления, покрытые беловатой пленкой, болезненная дисфагия; возможны катаральные, эрозивные гастриты, энтерит, энтероколит. ^ – тяжелое общее состояние больного с гектической лихорадкой, образованием абсцессов в различных органах; нередко – гнойный менингит, бородавчато-язвенный эндокардит. Прогноз часто неблагоприятный. Диагностика: 1). при микроскопии обнаруживаются дрожжевые клетки, псевдомицелий, почкующиеся клетки; 2). эндоскопическое исследование (отделяемое язвенного поражения, биопсия из пораженных мест). Лечение: «Фунготербин» по 0,25 мг 1 раз в сутки 2-4 недели; «Низорал» по 200 мг (1таблетка) 1 раз в сутки 4 недели; Флюконазол 150 мг однократно, при торпидном течении по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-3 недель. Поражение кожи: спиртовые растворы анилиновых красителей; мазь «Микозорал»2% 15г— 1 раз в день 3-4 недели, «Микосептин» по 30 г 2 раза в сутки; крем «Тербифин» 1%, «Микозон» 2% - 2 раза в сутки 2-6 недель; «Фунготербин» 1% 1-2 раза в день 1-2 недели. ^ Особенностью является поражение внутренних органов, центральной нервной, опорно-двигательной систем. Распространены в субтропиках и тропиках. Способствующие факторы: патология дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, гиповитаминозы. Течение длительное и упорное. Кокцидиомикоз. Поражаются внутренние органы, кости, кожа. Возбудитель: кокцидиоидис имитис. Заражение происходит воздушно-капельным путем, через поврежденную кожу и слизистые дыхательных путей. После заболевания — стойкий иммунитет. Инкубационный период— 1 -6 недель. В начале протекает как ОРВИ. Рентгенологически: очаги пневмонии, абсцедирования, частые легочные кровотечения. Через 2-3 недели разнообразные высыпания на коже. Вокруг крупных суставов в подкожно-жировой клетчатке появляются узлы, которые затем распадаются, образуя язвы с подрытыми краями, с дном, покрытым вегетациями. После разрушения — грубые звездчатые рубцы. Диагностика: найти сферулы, получение чистой культуры на среде Сабуро, экспериментальной модели (мыши), кожно-аллергическая проба (внутрикожное введение кокцидиоидина). Лечение. Флуконазол 400 мг в сутки 2-6-12 месяцев, интраконазол 400 мг в сутки в течение 2-6 месяцев, антигистаминные средства. Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга) — поражение ретикуло-эндотелиальной системы. Возбудитель: гистоплазма капсулята. Заражение аэрогенным путем, резервуар инфекции — почва. Начинаются с поражения легких и лимфатических узлов, у каждого второго поражение кожи: пятна, узелки, узлы, эритематозно-шелушащиеся очажки, соединяющиеся в крупные инфильтраты. Диагностика: выделение возбудителя, получение чистой культуры, внутрикожная проба с гистоплазмином. Хромомикоз— эпидемиология не изучена, способствуют ожоги, застойные явления, механические травмы; локализуется на нижних конечностях, инкубационный период — от 3 недель до нескольких месяцев. На месте внедрения - розово-красный с синюшным оттенком бугорок, склонный к периферическому росту, многочисленные бугорки образуют единый инфильтрат. При отторжении — язва, заживает очень медленно, оставляет грубый рубец. Актиномикоз — наиболее частая форма глубокого псевдомикоза. Возбудитель: лучистые грибки-актиномицеты. При первичном актиномикозе происходит инфицирование через повреждения кожного покрова, при вторичном — возбудитель заносится в кожу из других пораженных органов контактным или лимфогематогенным путем. Локализация: подчелюстная и крестцово-ягодичная области. ^ — глубокие плотные малоподвижные безболезненные ограниченные инфильтраты, со временем приобретают синюшно-красную окраску, абсцедируют и вскрываются несколькими узкими свищами. Процесс протекает хронически с рубцеванием старых и образованием новых свищей и дочерних очагов. ^ отличается более поверхностным расположением мелких полушаровидных очагов. Язвенные формы возникают при обширном абсцедировании узловатых инфильтратов с образованием неправильных язв, имеющих мягкие синюшные подрытые края и неровное дно с некротическим налетом и вялыми грануляциями. Диагностика основана на клинической картине, обнаружении актиномицетов при микроскопии гноя, получении культуры возбудителя, иногда требуется патогистологическое исследование. Узловато-гуммозную форму актиномикоза дифференцируют от сифилитических гумм, скрофулодермы, атером. Лечение проводят в соответствии с общими принципами терапии актиномикоза. IX. Тестовые задания для проверки конечного уровня знаний Выберите один или несколько правильных ответов. ^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^ У подростка 13 лет, занимающегося в секции спортивной борьбы, на лице, верхних конечностях обнаружены очаги округлой формы розового цвета с четкими границами размерами от 1 до 4 см в диаметре. В центре очаги покрыты чешуйками, а по периферии – имеются мелкие пузырьки и узелки. Высыпания появились 5 дней назад. 1. Диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести для его уточнения? 2. Какова тактика врача в отношении контактов больного? 3. Какое лечение необходимо назначить? Задача 2. Мужчина 40 лет, житель сельской местности, обратился в РКВД с жалобами на гнойные высыпания на лице. Болен в течение месяца. Обращался к врачу по месту жительства, были назначены мази с антибиотиками, эффекта от которых не наблюдалось. Объективно: в области бороды и усов 2 округлых инфильтрированных очага размерами 1,5 и 2 см в диаметре розово-красного цвета. На поверхности очагов волосы отсутствуют, имеется множество желтых гнойных корок. При сдавливании инфильтратов сбоку из отверстий волосяных фолликулов появляются капельки гноя. 1.Каков предварительный диагноз? 2.Какие исследования необходимо провести для его уточнения? 3.Каковы тактические ошибки врача по месту жительства? Задача 3. У девочки 7 лет на волосистой части головы в затылочной области при осмотре обнаружено пятно розового цвета 3 см в диаметре. Волосы обломаны на уровне 5-7 мм. У основания волос сероватые чешуйки. При сборе анамнеза выяснилось, что в доме имеется кошка, с которой девочка постоянно играет. 1. Каков предварительный диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Каковы критерии излеченности для снятия с диспансерного учета? Задача 4. У братьев 8 и 10 лет на коже волосистой части головы и на предплечьях обнаружено несколько очагов округлой формы розового цвета размером: от 0,5 до 3 см в диаметре. На волосистой части головы волосы обломаны на уровне 1-2 мм от поверхности кожи, видны «черные точки». На предплечьях очаги ярко-розового цвета; по краю – валик, состоящий из папул, пузырьков, пустул. Со слов матери сыпь появилась у детей после возвращения из села, где они находились на каникулах у бабушки. 1. Предварительный диагноз? 2. Какие эпидмероприятия необходимо провести? 3. Какова тактика лечения? Задача 5. У мальчика 8 лет, приехавшего из Туркменистана, при осмотре врачом-дерматологом на волосистой части головы обнаружены округлые образования желтого цвета, плотной консистенции, возвышающиеся над уровнем кожи. Часть волосистой части головы покрыта корками грязно-серого цвета, при снятии которых обнажается розовая эрозия. Некоторые участки атрофированы. Волосы тусклые, сероватого цвета, легко выдергиваются. От головы исходит неприятный «мышиный» запах. Субъективно: незначительный зуд. 1. Диагноз? 2. Методы обследования для установления окончательного диагноза? 3. Лечение заболевания? XII. Эталоны ответов на тестовые задания 1 - (1,2,4,5); 2 - (4); 3 - (1,2,3,4); 4 - (1,3,5); 5 - (1,4); 6 - (1,2,3,4); 7 - (1,2,5); 8 - (1,4); 9 - (2,3,5); 10 - (2); 11 - (1,3,4); 12 - (2,3,4); 13 - (1); 14 - (1,2,3); 15 - (1,3,4); 16 - (2,4,5); 17 - (2,4,5); 18 - (2,4,5); 19 - (1,2,4); 20 - (1,3,4); 21 - (2); 22 - (1,3,4,5); 23 - (5); 24 - (1,2,4); 25 - (4). ^ 1. Микозы кожи классифицируют по глубине поражения, степени выраженности воспалительных явлений, контагиозности, вовлечении в процесс придатков кожи (волос, ногтей): - кератомикозы (разноцветный отрубевидный лишай, узловатая трихоспория), - дерматомикозы (трихофития, микроспория, фавус; эпидермофития, рубромикоз), - кандидоз, - глубокие микозы (актиномикоз, споротрихоз, бластомикоз, хромомикоз и др.). 2. К кератомикозам относят разноцветный (отрубевидный лишай), узловатую трихоспорию (пьедру). Разноцветный лишай характеризуется появлением пятен округлой формы от бледно-кремового цвета до цвета кофе с молоком, а также розовых и белых. Сыпь чаще локализуется на шее, подмышечных впадинах, груди, спине. Трихоспория узловатая характеризуется появлением на поверхности волос узелков белого (белая пьедра) или черного (черная пьедра) цвета. Узелки овальной, веретенообразной или неправильной формы. Из пораженных длинных волос может образовываться колтун. 3. К трихомикозам относят трихофитию (поверхностную и глубокую), микроспорию (поверхностную и глубокую) и фавус. В зависимости от локализации подразделяют трихофитию волос и гладкой кожи. Поверхностная трихофития волосистой части головы характеризуется очагами диаметром 1-2 см, на фоне гиперемированной кожи пузырьки, пустулы, корки, волосы обламываются почти на уровне кожи. При поверхностной терапии гладкой кожи очаги появляются на открытых участках тела, округлой формы, розового-красного цвета, по периферии покрыты пузырьками и корками. Глубокая (инфильтративно-нагноительная) форма вызывается зоофильным грибом. Клинически проявляется появлением на волосистой части головы узлов с резко расширенными волосяными фолликулами, из которых при сдавливании выделяется гной, Эти очаги могут локализоваться также в области бороды и усов. На гладкой коже образуются бляшки с нагноением. Микроспория – самый контагиозный из всех дерматомикозов, чаще встречается у детей. На волосистой части головы образуются очаги размером 2-3 см, поверхность которых покрыта плотно сидящими чешуйками сероватого цвета, волосы обламываются на высоте 3-5 мм над уровнем кожи. Клинически микроспория гладкой кожи похожа на поверхностную трихофитию, отличается лишь конфигурацией очагов в виде концентрических колец. Фавус (парша) в настоящее время практически не встречается. На волосистой части головы протекает в виде типичной (скутулярной) и атипичных (сквамозной и импетигинозной) форм. Скутула представляет собой чистую культуру гриба желтого цвета диаметром от 2-3 мм до 1-2 см. На месте их разрешения образуется рубцовая атрофия. От головы исходит специфический «мышиный» запах. 4. Различают следующие клинические формы кандидоза: - кандидоз гладкой кожи, складок, - кандидозный стоматит - кандидоз углов рта (кандидозная заеда) - кандидозный хейлит - урогенитальный кандидоз - кандидозная онихия и паронихия - хронический генерализованный кандидоз 5. Грибковое поражение ногтей (онихомикоз) встречается, в основном, при рубромикозе, эпидермофитии, микроспории, трихофитии (редко). 6. Для клинической диагностики микозов используют облучение очагов люминесцентной лампой Вуда. Очаги разноцветного лишая светятся желтым цветом, микроспории – ярко-зеленым цветом. При диагностике разноцветного лишая проводят йодную пробу Бальцера – смазывание очагов 5% спиртовым раствором йода. Очаги поражения сильнее окрашиваются в результате разрыхления рогового слоя. Используется метод граттажа для выявления скрытого шелушения (симптом Бенье). 7. В лабораторной диагностике микозов используют метод микроскопирования материала с очагов поражения, после предварительной обработки 10% растворjv NaOH и культуральную диагностику (посев на питательные среды). 8. В общей терапии микозов используют, главным образом, системные антимикотики: гризеофульвин, тербинафин (ламизил, экзифин, бинафин и др.), итраконазол (орунгал), кетоконазол (низорал), флуконазол (дифлюкан, флюкостат, микосист и др.). 9. Для местной терапии микозов используют спиртовые растворы йода, фукорцина, краску Кастеллани, жидкость Сабуро, мази и кремы, содержащие противогрибковые вещества (тербинафин, кетоконазол, клотримазол и др.). Широко применяются шампуни с различными антимикотиками, серой и дегтем. 10. Профилактика микозов включает в себя меры общественной, медицинской и личной профилактики: своевременное выявление и лечение больных с грибковыми заболеваниями, обследование лиц, бывших с ними в контакте, дезинфекцию общественных мест, где возможно заразиться (бани, бассейны, спортивные залы и т.д.), соблюдение гигиенических правил. XIV. Ответы на клинические задачи Задача 1. 1. Антропонозная микроспория гладкой кожи. 2. Осмотр под люминесцентной лампой Вуда (характерное для микроспории зеленое свечение), микроскопическое исследование чешуек с поверхности очага, посев на питательные среды. 3. Необходимо обследование контактов больного в семье, в школе и в секции спортивной борьбы, выявление и лечение больных, наблюдение за контактами в течение 1-1,5 месяца. Задача 2. 1 .Инфильтративно-нагноительная трихофития. 2. Микроскопическое исследование волос и отделяемого на грибы, а также посев на питательные среды для выделения культуры гриба. 3. Необходимо было обследовать на грибы, так как инфильтративно-нагноительная трихофития имеет схожую клиническую картину с вульгарным сикозом. Задача 3 1. Микроспория волосистой части головы. 2. Осмотр под люминесцентной лампой Вуда, микроскопическое исследование волос и чешуек с поверхности очага поражения, посев на питательные среды. 3. Для снятия пациента с трихомикозом с диспансерного учета после проведенного полноценного лечения необходимо: иметь трехкратные отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы с интервалом в 5-7 дней, а также через месяц после окончания лечения. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям