Учебное пособие к модулям семинарских занятий при первичной специализации по дерматовенерологии и профпереподготовке
|
|
Скачать 2.69 Mb.
|
|
^
Заболевание характерно исключительно для детей грудного возраста и чаще встречается у детей с расстройствами процессов пищеварения (жидкий стул со щелочной реакцией обладает раздражающим действием), при рахите, при использовании непромокаемого белья, мешающего испарению и создающего благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Поражается кожа ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, область промежности, мошонка. Появляются синюшно-красные, плотные бугорки до 0,6 см в диаметре, окруженные воспалительным венчиком. На поверхности бугорков образуются быстро вскрывающиеся пузыри, оставляющие после себя ранки и корочки. ^ Простой лишай считают сухой разновидностью стрептококкового импетиго. Возникает особенно часто у детей и характеризуется образованием круглых, овальных, четко отграниченных очагов беловатого или розового цвета, обильно покрытых мелкими чешуйками. Очаги особенно резко выделяются у лиц с пигментированной кожей. Под влиянием солнечных лучей заболевание может проходить, но пораженные места загорают слабее, что обусловливает пестроту кожного покрова. Локализация - кожа вокруг рта, щеки, область нижней челюсти, иногда кожа туловища и конечностей. ^ Турниоль встречается в основном у взрослых. На руках вокруг ногтевых пластинок образуются фликтены, имеющие вначале серозный, а затем мутно-гнойный секрет. Заболевание возникает при травмах пальцев, заусеницах, создающих условия для проникновения стрептококков. Пораженная фаланга отекает, болезненна. ^ Наблюдается преимущественно у детей грудного возраста. Излюбленная локализация - кожа ягодиц, гениталий, бедер. Характерно появление быстро вскрывающихся фликтен с образованием эрозий и небольшим инфильтратом в их основании, что послужило поводом для выбора названия “сифилоподобное”, из-за сходства с эрозивным папулезным сифилидом. В отличие от сифилиса, в данном случае речь идет об острой воспалительной реакции. ^ Характеризуется диффузным поражением значительных участков кожи, голеней, реже - кистей. Очаги имеют крупнофестончатые очертания за счет роста по периферии, гиперемированы, порой с легким синюшным оттенком, несколько инфильтрированы и покрыты крупнопластинчатыми корками. Под корками находится сплошная мокнущая поверхность. Иногда заболевание начинается с острой стадии (острой диффузной стрептодермии), когда вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов, возникает острое диффузное поражение кожи. ^ Вульгарное импетиго На гиперемированном фоне появляется пузырек с серозным содержимым. Покрышка пузырька тонкая, вялая. Содержимое пузырька в течение нескольких часов становится гнойным. Кожа в основании пустулы инфильтрируется, увеличивается венчик гиперемии. Через несколько часов крышка вскрывается, образуя эрозию, отделяемое которой, ссыхается в “медовые корки”. На пятый—седьмой день корки отторгаются, некоторое время на их месте сохраняется слегка шелушащееся пятно, которое позднее бесследно исчезает. Излюбленная локализация — кожа на лице вокруг глаз, носа, рта, иногда процесс распространяется на верхнюю половину туловища, руки. ^ Имеет преимущественную локализацию на волосистой части головы, плечах, предплечьях, аксиллярных областях, голенях. На инфильтрированном синевато-красном фоне с четкими границами, резко отличающемся от окружающей здоровой кожи, на месте пустул появляются неправильной формы изъязвления. На поверхности можно обнаружить папилломатозные разрастания с веррукозными корковыми наслоениями. При сдавливании из отверстий свищевых ходов выделяется гнойное либо гнойно-геморрагическое содержимое. При регрессе вегетации постепенно уплощаются, прекращается отделение гноя. Заживление происходит с образованием рубцов неровной формы. ^ Чаще возникает у больных с хроническими воспалительными инфекционными очагами. Изменения на коже развиваются на фоне хронических воспалительных инфекционных очагов, заболеваний соединительной ткани, онкологических процессов. Пузыри с прозрачным и геморрагическим содержимым, глубокие фолликулиты быстро распадаются или вскрываются с образованием язв, расширяющихся по периферии. В дальнейшем формируется очаг с обширной язвенной поверхностью и неровными подрытыми краями. По периферии края оказываются, приподняты в виде валика, окруженного зоной гиперемии. На дне язв обнаруживаются кровоточащие грануляции. Язвы постепенно увеличиваются в размерах, резко болезненны. Рубцевание различных участков происходит не одновременно, т. е. при рубцевании одного участка может наблюдаться дальнейший рост другого. ^ Начинается с образования пузырька, после вскрытия, которого остается эрозия либо язва округлых или овальных очертаний, основание которых всегда уплотнено. Как видно из названия, в последующем формируется язвенная поверхность розовато-красного цвета с четкими границами, по внешнему виду напоминающая твердый шанкр. Определенные трудности при дифференциальной диагностике могут быть обусловлены еще и сходной локализацией, характерной для этих заболеваний: гениталии, красная кайма губ. В отличие от сифилиса, в основании очага пальпируется выраженный инфильтрат, иногда болезненный при нажатии. Многократные отрицательные исследования на наличие бледной трепонемы, отрицательные серологические реакции на сифилис подтверждают диагноз. Эктима Эктима - глубокое пиококковое язвенное поражение кожи. Заболевание начинается с образования глубокой эпидермодермальной пустулы и развития на этом участке воспалительного дермального инфильтрата. В короткий срок образуется плотная корка величиной с 2—3-копеечную монету коричнево-красной окраски, окруженная красным воспалительным венчиком. При снятии или самостоятельном отхождении ее обнажается глубокая, четко очерченная язва ярко-красного цвета с мягкими инфильтрированными краями и гнойным отделяемым. Заживление эктим происходит с образованием рубца. Течение болезни – 1 - 2 месяца. ^ Основными этиотропными действующими веществами являются антибиотики. В настоящее время широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги: ампициллин, оксациллин, метициллин. Взрослым бензилпенициллина калиевая или натриевая соль вводится внутримышечно или под кожу по 250 000 - 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки. В тяжелых случаях суточная доза может увеличиваться до 10 млн. ЕД. Метициллина натриевая соль назначается внутримышечно по 0,5-1,0 г каждые 4 ч в течение 10-15 дней. Оксациллина натриевая соль отличается малой токсичностью, сохраняет активность в кислой среде желудка, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется не только внутримышечно, но и per os; по антибактериальной активности превосходит метициллина натриевую соль в 2 раза. Детям оксациллина натриевую соль назначают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды, в возрасте от 5 лет по 0,25-0,5 г 4-6 в сутки. Ампициллина натриевая соль и ампициллина тригидрат выпускают в таблетках для приема внутрь по 0,25 г 4-6 раз в сутки. Для внутримышечного введения выпускается только ампициллина натриевая соль по 0,25 или 0,5 в ампулах в комплекте с 2,0 мл воды для инъекций. Суточная доза ампициллина для детей 100-200 мг/кг, вводится в 4-6 приемов. Ампиокс натрия - комбинация ампициллина и оксациллина, вводится внутримышечно детям из расчета от 10 до 50 мг/кг массы тела, взрослым - по 2,0-3,0 г в сутки, разделив суточную дозу на 3-4 инъекции. Антибиотики тетрациклиновой группы детям назначают только после 8 лет. К недостаткам тетрациклина следует отнести возможность образования нерастворимых комплексов с ионами кальция и магния. Во время его приема не следует употреблять в пищу молочные продукты. Тетрациклин выпускается в таблетках по 0,1 г, принимаемых внутрь во время или сразу после еды, 4-5 раз в день в течение 5-7 дней. Более удобны в применении доксициклин и миноциклин, которые можно назначать 1-2 раза в сутки. Тетрациклины повышают чувствительность кожи к УФ - лучам, в первую очередь открытых ее участков, поэтому в летнее время их следует применять с осторожностью, особенно в южных климатических зонах. Антибиотики из группы макролидов широко применяют в дерматологии, как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто используются эритромицин и олеандомицин. Эритромицин можно назначать беременным и новорожденным, поэтому его считают антибиотиком резерва. Эритромицин назначают детям внутрь после еды, так как при наличии соляной кислоты в желудке происходит его инактивация. Дозы для детей 0,05-0,1 г 4 раза в сутки, для взрослых- 0,25-0,5 г 4-6 раза в сутки через 1 ч после еды. Олеандомицина фосфат по спектру действия и фармакокинетике сходен с эритромицином, не уступает ему в активности. Препарат выпускается в таблетках по 0,25г, принимаемых внутрь 4-6 раз в день после еды в течение 5-10 дней, и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения по 1,0-2,0г 3-4 раза в день. Аминогликозиды обладают широким спектром действия, но значительную их часть (неомицин, канамицин, гентамицин) редко применяют в дерматологии, так как они обладают ототоксическим и нефротоксическим действием. Фузидин – натрий высокоактивен в отношении стафилококков, стрептококков, менингококков и других грамположительных и грамотрицательных кокков. Назначают внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки. Детям до 1 года назначают 60-80 мг/кг, после 1 года до 5 лет - 40-60мг/кг и старше 5 лет - 20-30 мг/кг массы тела в сутки. Суточную дозу делят на 2-3 приема, рекомендуют принимать после еды, запивая 10% сахарным сиропом. Курс 5-7 дней. Несмотря на имеющееся обилие антибактериальных антибиотиков, устойчивость микрофлоры возрастает. Основным условием применения антибиотикотерапии является получение антибиотикограммы с определением чувствительности микрофлоры, а также проверка переносимости с применением кожных, конъюнктивальных, оральных тестов или тестов in vitro для предотвращения возможных аллергических осложнений. Как правило, пиодермиты формируются у больных с явлениями вторичной иммунной недостаточности. Особенно выражены состояния дисбаланса субпопуляций Т-лимфцитов, изменение активности неспецифических факторов защиты организма. В связи с этим в лечебный комплекс больных пиодермитами часто включается специфическая и неспецифическая иммунотерапия, способствующая стимуляции процессов иммунитета. В комплексе терапевтических воздействий у больных гнойничковыми заболеваниями кожи значительное место занимают препараты специфического иммунномодулирующего действия. К ним относятся стафилокковый анатоксин, нативный и адсорбированный стафилококковый бактериофаг, стафилокковый антифагин, антистафилококковый гамма-глобулин, стрептококковая вакцина, бактериофаг стрептококковый, аутовакцина, антистафилококковая плазма. Стафилокковый анатоксин нативный вводится в возрастающих дозах - от 0,1 до 2,0мл у взрослых под кожу нижнего угла лопатки с интервалом в 3-5 дней. Очередную дозу вводят после полного угасания реакции от предыдущего введения. Стафилококковый анатоксин очищенный адсорбированный вводится подкожно в дозе 0,2-0,5 с интервалом 30-45 дней в количестве трех инъекций. Стафилококковый бактериофаг вводят внутрикожно, подкожно или внутримышечно в дозе 0,1-2,0 мл через 1-3 дня в зависимости от реакции на предыдущую инъекцию. Стафилокковый антифагин вводят под кожу в дозе от 0,2 до 1,0 мл также через 2-3 дня после исчезновения реакции от предыдущей инъекции. При упорных рецидивирующих формах гнойничковых болезней кожи антифагин комбинируют с нативным стафилокковым анатоксином. Бактериофаг стрептококковый жидкий вводят подкожно или внутримышечно в дозах 0,5;1,0;1,5; и 2,0 мл через 3-4 дня. Последующая инъекция вводится не ранее угасания местной реакции. Вакцина стафилококковая применяется для лечения гнойничковых процессов только у взрослых. Вакцину можно вводить подкожно, внутримышечно или внутривенно, начиная с дозы 0,05-0,1 мл, постепенно увеличивая дозу каждый инъекции на 0,1-0,2 мл до 2,0 мл. Курс лечения 10-12 инъекций. Вакцина стрептококковая и аутовакцина вводятся внутрикожно или подкожно, начиная с дозы 100-200 млн. микробных тел (0,1-0,2) и до 2 млрд. микробных тел (2,0), с учетом переносимости и характера местной реакции. У больных с наличием экзематизации, вторичных аллергических высыпаний (пиоаллергидов) вакцины (стрепто - и стафилококковые), а также аутовакцину разводят стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в 10-100 раз непосредственно перед употреблением. Антистафилококковый гамма - глобулин вводят внутримышечно в 1 прием (120 МЕ) с интервалом 3-5 дней, на курс 3-5 инъекций. Плазма гипериммунная антистафилококковая (одногрупная) вводится внутривенно капельно из расчета 4-5 мл/кг массы тела. Курс лечения состоит из 3-6 вливаний, производимых с 3-4-5 дневными интервалами. При распространенных пиодермитах или хронической рецидивирующей форме болезни наряду с антибактериальной, специфической и неспецифической иммунотерапией применяют общеукрепляющее лечение: гемотрансфузии, пиротерапию, введение нативной плазмы, витаминотерапию, ферментотерапию и физиотерапию. ^ Поверхностные ограниченные пиодермиты легко поддаются наружному лечению и не требуют общего лечения. Применяют 1-2 % спиртовые растворы анилиновых красителей, фукарцин, 5% левомицетиновый спирт или 3 % борный спирт с последующим смазыванием мазями, содержащими антибиотики (эритромициновая, тетрациклиновая, линкомициновая, гелиомициновая и др.). При глубоких пиодермиях назначаются средства, обеспечивающие очищение язв и регенерацию тканей: мази с ферментами, антибиотиками и антибактериальными препаратами (ируксол, левомиколь, фуцидин и др.).
Выберите один или несколько правильных ответов. ^ 1) использование косметики 2) иммунодефицит 3) травматизация кожи 4) сахарный диабет 5) несбалансированное питание ^ 1) фолликулит 2) простой лишай лица 3) импетиго 4) фурункул 5) сикоз 3. К СТРЕПТОДЕРМИЯМ ОТНОСЯТ 1) сикоз 2) импетиго 3) простой лишай лица 4) гидраденит 5) карбункул ^ 1) пиогенную гранулему 2) сикоз 3) заеду 4) эксфолиативный дерматит Риттера 5) шанкриформную пиодермию ^ 1) фолликулярные пустулы 2) вовлечение в процесс сальных желез 3) потовые железы в процесс не вовлекаются 4) сальные железы в процесс не вовлекаются 5) наличие фликтен ^ 1) узел 2) бугорок 3) корочка 4) фолликулярная пустула 5) фликтена 7. ^ 1) антибиотики внутрь 2) 2 % салициловый спирт наружно 3) бриллиантовый зеленый 4) мази с глюкокортикоидами 5) ацикловир ^ 1) в области ладоней 2) в области роста усов, бороды 3) на стопах 4) на голенях 5) на слизистых ^ 1) антибиотики внутримышечно 2) сульфаниламиды 3) только местное лечение 4) мази с глюкокортикоидами 5) иммуносупрессоры ^ 1) золотистый стафилококк 2) синегнойная палочка 3) стрептококк 4) бледная трепонема 5) кишечная палочка ^ 1) заеда 2) стрептококковая опрелость 3) буллезное импетиго 4) остиофолликулит 5) фолликулит ^ СЯ 1) фолликулярная пустула 2) фликтена 3) корочка 4) узел 5) волдырь ^ 1) сикоз 2) фурункул 3) гидраденит 4) остиофолликулит 5) карбункул 14. ПРИЕМ АНТИБИОТИКОВ ВНУТРЬ ПОКАЗАН ПРИ ЛЕЧЕНИИ 1) карбункула 2) остиофолликулита 3) фурункула в области лица 4) заеды 5) простого лишая лица ^ 1) рациональное питание 2) назначение антибиотиков 3) вакцинацию 4) своевременное лечение пиодермии 5) проведение профосмотров ^ а) лицо б) кисти в) волосистая часть головы г) подмышечные ямки д) голени ^ 1) эритематозная 2) атрофическая 3) эксфоллиативная 4) пойкилодермическая 5) регенеративная ^ СПОСОБСТВУЕТ 1) сахарный диабет 2) длительный прием глюкокортикоидов 3) онихомикоз 4) витаминотерапия 5) прием кетоконазола ^ 1) возникновение у детей 2) вызывается стрептококком 3) для лечения используют мази с антибиотиками 4) относится к глубоким формам пиодермий 5) острое течение ^ 1) апокринные потовые железы 2) голокринные потовые железы 3) сальные железы 4) волосы 5) околоногтевые валики ^ 1) хроническое рецидивирующее течение 2) наличие общетоксических явлений 3) наличие регионарного лимфаденита 4) анафилактический шок в анамнезе 5) локализация глубоких пиодермий на лице ^ 1) кандидоз 2) гипертензия 3) кишечный дисбактериоз 4) остеопороз 5) кушингоид ^ а) левамизол б) дексаметазон в) метотрексат г) тималин д) фузидин 24. ДЛЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ НОВОРОЖДЕННЫХ ХАРАКТЕРНЫ а) аутосомно-доминантный тип наследования б) возникновение в первые дни жизни в) возбудитель стрептококк г) начало заболевания с появления пузырей на фоне гиперемии д) лихорадка ^ а) антибиотики б) глюкокортикоиды в) витамины г) иммуностимуляторы д) цитостатики IX. Контрольные вопросы
3. Опишите клинические формы стафилодермий.
^ К врачу обратился мужчина с жалобами на узловатое образование в области верхней губы красно-синюшного цвета размером до 1,5 см в диаметре, резко болезненное при пальпации. Субъективно: пульсирующая боль в месте узла, общая слабость, повышение температуры до 38º С. Диагноз. Методы диагностики, лечение и профилактика Задача 2 У ребенка 5 лет в области углов рта слизистая оболочка мацерирована, серовато-белого цвета, трещины, эрозии, корочки буровато-красного цвета. Жалобы на болезненность, сухость, чувство стянутости. Диагноз, дифференциальный диагноз? Лечение. Задача 3 У новорожденного в родильном доме на коже появились пузыри, заполненные прозрачной, слегка желтоватой жидкостью. Пузыри склонны к периферическому росту и слиянию. Локализуются на коже туловища и конечностей, включая ладони. Часть пузырей, вскрывшись, образует эрозии. Ребенок капризен, плохо ест, температура тела повышена до 38,5ºС. Предварительный диагноз? Методы диагностики Лечение и профилактика. Задача 4 Мужчина 40 лет жалуется на высыпания в области бороды и усов. Болен около 10 лет. Объективно: на фоне гиперемированной кожи большое количество фолликулитов, корочек желто-зеленого цвета. При эпиляции волоса вокруг его корня определяется стекловидная “муфточка”. Диагноз. Лечение данного заболевания. Задача 5 К врачу-дерматологу обратилась мать с девочкой 3-х лет по поводу высыпаний на лице. Больна около недели. Объективно: у девочки на лице на фоне гиперемии множественные рыхлые корки медово-желтого цвета, дряблые пузыри с серозным содержимым. Диагноз, лечение. ^ 1 – (2,3,4); 2 – (1,4,5); 3 – (2,3); 4 – (1,5); 5 – (1,2); 6 – (4); 7 – (2,3); 8 – (2); 9 – (1,2); 10 – (1); 11 – (1,2,3); 12 – (2); 13 – (2,3,5); 14 – (1,3); 15 – (1,4,5); 16 – (4); 17 – (1,3,5); 18 – (1,2); 19 – (1,2,3); 20 – (1); 21 – (1,2,3,5); 22 – (1,3); 23 – (1,4); 24 – (2,4,5); 25 – (1,3,4). ^
Стафилококковые (стафилодермии), стрептококковые (стрептодермии), смешанные (стрептостафилодермии), атипичные.
^ Задача 1. Фурункул. Лечение: антибиотики широкого спектра действия (цефазолин, цефтриаксон), хирургическое вскрытие, эвакуация гноя, наложение повязок с мазями и пастами, содержащими антибиотик. Задача 2. Предположительно, стрептококковая заеда. Дифференциальный диагноз с кандидозным поражением угла рта. Лечение: анилиновые красители, мази и пасты с антибиотиками. Санация ротовой полости. Задача 3. Эпидемическая пузырчатка. Дифференциальный диагноз с врожденным сифилисом (сифилитическая пузырчатка): локализация на ладонях и подошвах, серологические реакции на сифилис. Лечение: антибиотики широкого спектра действия, витамины, иммунотерапия (иммуноглобулин). Пузыри вскрываются и смазываются дезинфицирующими растворами, пастами и мазями с антибиотиками. Задача 4. Вульгарный сикоз. Лечение: протирание кожи спиртовыми растворами (салициловый спирт, левомицетиновый спирт), вскрытие гнойничков, туширование их анилиновыми красителями, применение мазей с антибиотиками, УФО в эритемных дозах. Задача 5. Стрептококковое импетиго. Лечение: спиртовые растворы анилиновых красителей, мази и пасты с антибиотиками, УФО. Дезинфекция постельного и нательного белья. Профилактический осмотр детей, контактировавших с больным. ^
Рекомендуемая литература Основная
Дополнительная
Модуль №3 ^ I. Актуальность проблемы: Более 20% населения земного шара, или каждый пятый (по данным ВОЗ), страдает грибковыми заболеваниями. Микозы – это очень многочисленная и весьма разнообразная группа заболеваний, которую относят к инфекционным болезням кожи. Высокая контагиозность и распространенность микозов, длительность лечения и связанный с этим экономический ущерб, обуславливают актуальность этой проблемы. При этом, по данным различных исследователей, качество и эффективность противоэпидемических мероприятий во многих регионах РФ продолжают оставаться на недостаточном уровне, не отлажена совместная работа с ветеринарными службами по выявлению и санации больных животных, обследованию и ликвидации эпидочагов. ^ приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу грибковых заболеваний кожи, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики. Дерматовенеролог должен знать: 1. Этиологию и эпидемиологию грибковых заболеваний кожи. 2. Классификацию микозов.
Дерматовенеролог должен уметь:
III. Содержание обучения На занятии разбираются вопросы:
^ - таблицы, - слайды, - атласы, фотографии, - методические разработки, - компьютеры.
^ Общий бюджет времени – 180 мин.
нятие – 10 мин. VII. Вопросы для самостоятельной работы
^ Вопросы эпидемиологии, клинического течения и терапии микозов продолжают оставаться в центре внимания, как организаторов здравоохранения, так и врачей – дерматовенерологов, что связано с неблагоприятной социальной и эпидемиологической ситуацией на многих территориях Российской Федерации. Согласно классификации грибковых заболеваний Ариевича А.М. (1966), с учетом Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения (1995) микозы человека подразделяют на: кератомикозы, дерматофитии, кандидозы и глубокие микозы. Микроспория, трихофития и фавус составляют группу заболеваний кожи грибковой этиологии, получившей названий «трихомикозы». В России ежегодно регистрируется до 100 тысяч больных микроспорией и 4000 больных трихофитией. В ряде субъектов РФ, в частности, в Южном Федеральном округе (к которому относится Северная Осетия-Алания), заболеваемость микроспорией не отличается стабильностью, сопровождаясь периодами роста и некоторого снижения. Микроспория стала самой распространенной инфекцией, на которую приходится 98% всех дерматофитий, не считая микозов стоп. В настоящее время микроспория регистрируется во многих странах мира. В Европе, США и южноамериканских странах, в Японии, Израиле, Катаре, Кувейте, Арабских эмиратах микроспория является доминирующим микозом с поражением гладкой кожи и волос в подавляющем количестве случае в детском возрасте. Трихофития так же распространена во всех географических точках мира, но чаще всего выявляется в странах Африки, Восточной Европы, Азии, Азии, Южной Америки, там особенно распространена антропонозная трихофития. Одной из особенностей современных вспышек зоофильных дерматофитий является клинический патоморфоз, появление стертых и атипичных форм, являющихся достаточно частыми причинами для диагностических ошибок. В настоящее время отмечается повышенный интерес к современным антимикотическим препаратам с широким спектром действия, что связано с увеличением резистентных к традиционному лечению форм грибковых заболеваний у детей. Кератомикозы Лишай отрубевидный (разноцветный). Возбудитель – дрожжеподобный гриб Pityrosporum orbiculare, паразитирующий в роговом слое эпидермиса. Предрасполагающие факторы: повышенная потливость, себорейный диатез. ^ На коже груди, спины, шеи, плечевого пояса, волосистой части головы появляются мелкие (диаметром 3-5 мм) невоспалительные желтовато-коричневые пятна с четкими неровными границами, при поскабливании – незначительное отрубевидное шелушение. В результате периферического роста пятна увеличиваются в размерах и сливаются в крупные очаги. Субъективные ощущения отсутствуют. Диагностическая йодная проба — пораженную кожу смазывают йодной настойкой, протирают спиртом: разрыхленный грибом роговой слой быстро впитывает йод, и пятна отрубевидного лишая резко выделяются, окрашиваясь в темно-коричневый цвет на фоне слегка пожелтевшей непораженной кожи. Дифференциальный диагноз: 1) с сифилитической розеолой: она не шелушится, не сливается в сплошные очаги, йодная проба отрицательная, серологические реакции на сифилис положительные, могут быть другие проявления сифилиса; 2) псевдолейкодерму с истинной сифилитической лейкодермой: мелкие округлые (0,5-1 см) или мраморного рисунка гипопигментированные пятна без четких границ располагаются на слегка пигментированной коже заднебоковых поверхностей шеи, иногда распространяясь на кожу спины. Лечение. Крем «Фунготербин»1% 1-2 раза в день 2 недели, мазь «Микозорал» 2% 15г — 1 раз в день 2-3 недели, крем «Низорал» 1 раз в сутки 10 дней, 1% крем «Ифенек» 2 раза в день. В косметических целях для ликвидации псевдолейкодермы после противогрибкового лечения — ультрафиолетовое облучение. Эритразма (поверхностный псевдомикоз). Возбудитель - Corynebacterium minutissimum. Поражает верхние отделы рогового слоя эпидермиса. Источник - больной человек. Возможно заражение из почвы при ходьбе босиком. Контагиозность невелика. Предрасполагающий фактор — повышенная потливость - наблюдается обычно у взрослых, чаще у мужчин. Локализация — крупные складки, особенно пахово-бедренные. Клиника: крупные кирпично-красные пятна округлых реже фестончатых очертаний, резко отграниченные от окружающей кожи. Поверхность их гладкая, иногда покрыта мелкими скудными чешуйками. Субъективные ощущения отсутствуют. При осложнении присоединяются воспалительные явления, сопровождающиеся зудом и болезненностью. Лечение. Крем «Фунготербин»1% 1 раз в день 1 неделя; мазь «Микозорал» 2% 15г - 1 раз в день 2-3 недели; 5% эритромициновая мазь; крем «Травоген» 1 раз в день 3-4 недели. Дерматомикозы Эпидермофития 1). Паховая эпидермофития. Возбудитель поражает роговой слой. Источник – больной человек. Передается через предметы ухода. Предрасполагающие факторы – высокая температура и повышенная влажность окружающей среды, гипергидроз, возможны внутрибольничные эндемии. Наблюдается преимущественно у мужчин. Локализация – крупные складки, особенно пахово-бедренные и межъягодичная; возможно поражение других участков кожи и ногтей пальцев стоп. Клиника. Воспалительные пятна округлых очертаний красно-коричневого цвета, расположены симметрично, четко отграничены от окружающей кожи отечным валиком, покрытым мелкими пузырьками, пустулами, корочками и чешуйками. В результате периферического роста пятна могут сливаться друг с другом, образуя обширные очаги фестончатых очертаний. Течение хроническое. Субъективно — зуд, жжение, болезненность, особенно при ходьбе. Лечение. «Ламизил» по 250 мг в сутки 2-4 недели, крем «Ламизил» 1-2 раза в день 1 неделя; «Фунготербин» по 0,25 мг 1 раз в сутки 2-4 недели; крем «Фунготербин» 1% 1 раз в день 1 неделя, мазь «Микозорал» 2% 15г — 1 раз в день 2-4 недели. 2) ^ Возбудитель располагается в роговом и зернистом слоях эпидермиса, проникая иногда до шиповатого, обладает резко выраженными аллергизирующими свойствами. Формы: а) стертая - мелкие трещины и скудное шелушение; б) сквамозная - пластинчатое шелушение на подошвах и межпальцевых складках, иногда на фоне гиперемии; в) дисгидротическая - группы пузырьков с плотной покрышкой, местами сливаются в большие многокамерные пузыри на подошвах, особенно в области сводов. При вскрытии — мокнущие эрозии с обрывками рогового слоя по периферии; г) интертригинозная форма - в межпальцевых складках с переходом на прилежащие участки подошв. Протекает по типу опрелости, отличаясь от нее резкими границами за счет отслаивающегося по периферии рогового слоя эпидермиса. Лечение. «Фунготербин» по 0,25 мг 1 раз в сутки 2-6 недель, крем «Фунготербин» 1% 1 раз в день 1 неделя; мазь «Микозорал» 2% 15г — 1 раз в день 4-6 недель; «Ламизил» по 250 мг в сутки 2-6 недель, крем "Ламизил" 1-2 раза в день 1 неделя. 3). ^ (обычно ногти I и V пальцев) – желтые пятна и полосы, ме5дленно увеличивающиеся, подногтевой гиперкератоз, деформация и разрушение ногтя. Субъективно: при стертой и сквамозной эпидермофитии – зуд; при дисгидротической и интертригинозной – зуд, жжение и болезненность. Течение хроническое с обострениями обычно в теплое время года. Диагноз всегда должен быть подтвержден микологическим исследованием. ^ по 200мг 2 р/сут в течение 7 дней; 3 недели перерыв. Таких 2-3 курса. Кетоконазол по 200мг/сут (в 1-й день 400мг/сут) до отрастания здоровых ногтей. Тербинафин по 250 мг в сутки, для детей при массе тела 20-40 кг по ½ таблетки (125мг); до 20кг – 62,5 мг 1 раз в сутки. При поражении кистей препарат принимается 2 мес, при поражении стоп – 3-4 месяца. Рубромикоз Руброфития (рубромикоз) – наиболее частое грибковое заболевание стоп. Поражает стопы, может переходить на кисти, крупные складки (пахово-бедренные), другие участки с нередким вовлечением пушковых и длинных волос. Возбудитель поражает эпидермис, дерму, иногда подкожную жировую клетчатку. Может распространяться continuitatem и лимфогематогенным путем. Источник – больной человек. Пути передачи: через предметы ухода. Предрасполагающие факторы те же, что и при эпидермофитии, общепатологические процессы, длительное лечение антибиотиками, кортикостероидами и цитостатиками. Болеют взрослые. Частая локализация — стопы и кисти. Классическая форма— гиперемия и сухость подошв и ей, выраженное утолщение рогового слоя, муковидное шелушение по кожным бороздкам. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Рубромикоз стоп может протекать по типу сквамозной, дисгидротической и интертригинозной эпидермофитии. Отличие: поражение тыла стоп, возникают слегка инфильтрированные бляшки, покрытые узелками, пузырьками, пустулами, корочками и чешуйками. Субъективно - зуд. Подобные формы могут быть на кистях, отличаясь здесь меньшей интенсивностью. Вне стоп и кистей очаги руброфитии — с округлыми очертаниями, резкими границами, прерывистым периферическим валиком, незначительной инфильтрацией, синюшно-розовой окраской с буроватым оттенком и различной интенсивности шелушением. Поражение крупных складок отличается мощной инфильтрацией кожи, многочисленными экскориациями, мучительным зудом. Проявления на голенях, бедрах и ягодицах протекают по фолликулярно-узловатому типу. Атипично протекающий рубромикоз может симулировать разнообразные дерматозы: туберкулез кожи, стафилококковый сикоз, дерматит Дюринга. Лечение. «Фунготербин» по 0,25 мг 1 раз в сутки 2-6 недель, крем «Фунготербин» 1% 1 раз в день 1 неделю, мазь «Микозорал»2% 15г— 1 раз в день 3-4 недели, «Ламизил» по 250 мг в сутки 2-6 недель, крем «Ламизил» 1-2 раза в день 1 неделю. При микозах кистей и стоп проводится дезинфекция обуви (перчаток) до и после лечения. При поражении ногтей дезинфекция проводится 1 раз в месяц до отрастания здоровых ногтей. В качестве дезинфектантов используют: 2-3% раствор «Самаровка», 1% р-р хлоргексидина биглюконата, 25% р-р формалина или 40% р-р уксусной кислоты. Обувь (перчатки) обрабатывается изнутри тампоном, смоченным одним из указанных растворов, который оставляется в носовой части. Затем обувь помещается в полиэтиленовый пакет на ночь, после чего тщательно проветривается. Микроспория Микроспория (син.: стригущий лишай, microsporosis, tinea microsporica) является распространенной грибковой инфекцией, вызываемой грибами рода Microsporum, относящегося к дерматофитам, которые передаются при контакте с больными животными или предметами, инфицированными элементами гриба. Микроспория является давно известным заболеванием, впервые описанным Gruby в 1843 году. Ученый обнаружил на поверхности пораженного волоса чехлик из мелких спор и дал грибу название Microsporum audouinii в честь покойного доктора Аudouin. Открытие автора не было оценено по достоинству и пользовавшиеся большим авторитетом дерматологи, в частности, Bazin отождествляли микроспорию с трихофитией. Восстановить истину удалось Sabouraud в 1893 году, который, тщательно изучив биологию возбудителя микроспории, указал признаки, отличающие этот микоз от трихофитии. В России микроспория впервые была описана С.Л. Богровым в 1912 году. Микроспория была и остается заболеванием, обладающим наиболее высокой контагиозностью из всей группы дерматофитий. Преимущественно болеют дети, нередко даже новорожденные. Взрослые болеют редко – чаще молодые женщины. Редкость заболевания микроспорией взрослых людей связано с наличием в коже и ее придатках фунгистатических органических кислот (в частности, ундициленовой кислоты). Основным возбудителем микроспории является зоофильный гриб Microsporum canis. Среди животных, участвующих в сохранении и передаче инфекции, являются кошки, особенно котята (70-80%), реже собаки. Наиболее часто болеют микроспорией кошки светлых мастей и тигрового окраса, что связано, видимо со сниженной резистентностью. К редким животным, болеющим микроспорией и являющимися источником заражения людей, причисляют обезьян, тигров, львов, диких и домашних свиней (особенно поросят), лошадей, овец, серебристо-черных лисиц, кроликов, крыс, мышей, хомяков, морских свинок и других мелких грызунов, а также домашних птиц. Заражение этим микозом возможно также и от больного микроспорией человека (3-10%), чрезвычайно редко от почвы (0,7%). Почва может служить фактором передачи инфекции, но не является ее резервуаром, так как Microsporum canis, попадая в нее вместе с пораженными чешуйками и волосками, может сохранять жизнеспособность 1-3 месяца. Нередко встречается внутрисемейное распространение инфекции. При этом заражение происходит, как правило, от одного животного. Возможна передача зоонозной микроспории и от заболевших членов семьи, но редко. Имеются единичные наблюдения семей, в которых этим микозом были больны три поколения. Самым частым виновником заражения микроспорией являются животные. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным животным, когда с ним играют, моют, греют под рубашкой, пускают его в постель, или предметами, пораженными волосами и чешуйками. В домашних условиях через постельное белье, полотенце, одежду, головные уборы, уборочный инвентарь, подстилки для животных и предметы ухода за ними. В подъездах домов и дворах заражение возможно через околодверные коврики, пыль лестничных клеток, чердаков и подвалов, площадки мусоросборников, песок детских песочниц, воду мелких водоемов. Источником инфицирования новорожденных может стать детская коляска, оставленная на ночь в подъезде дома и облюбованная кошками. В парикмахерских источниками заражения могут быть машинки для стрижки волос, ножницы, расчески, пеньюары, бигуди, фены. В детских учреждениях – это могут быть игрушки, полотенца, головные уборы, белье, книги. Клинические проявления у животных характеризуются участками облысения на морде, наружных поверхностях ушных раковин, на передних, реже задних, лапах. Под лампой Вуда определяется зеленое свечение. Зачастую клинически здоровые кошки могут быть миконосителями, и тогда выявить гриб помогает только люминесцентное исследование. Возможны ситуации, когда факт носительства не удается подтвердить ни клинически, ни люминесцентным обследованием. Это наблюдается у 2-3% носителей и тогда надо произвести посев шерсти с различных участков кожного покрова. Заболеваемость микроспорией неодинакова в течение года. Подъем начинается в июне, нарастает в августе, сентябре достигает пика в октябре, ноябре, затем снижается до минимума к апрелю. Сезонные колебания заболеваемости микроспорией обусловлены эпизоотиями микоза у кошек (в основном котят) и собак, а также увеличением контакта детей с ними в летний период. Длительный контакт с животными при несоблюдении санитарно-гигиенических правил создает возможность инфицирования микроспорией. Зоонозная микроспория чаще регистрируется в городах с многоэтажными домами, где бродячие животные контактируют с домашними. Заболеваемость безнадзорных животных достигает 50%. В сельской местности заболеваемость данным видом микроспории ниже. Антропонозная микроспория, обусловленная ржавым микроспорумом, передается только от больного человека к здоровому непосредственно при контакте с ним или опосредованно через зараженные предметы ухода и обихода. Эта микроспория контагиознее зоофильной. Прежде, при ее широком распространении, описаны эпидемические вспышки в домах, интернатах, школах. В настоящее время этот микоз обнаруживается в нашей стране чрезвычайно редко. Во многих регионах антропонозную микроспорию практически перестали регистрировать. В основу современной классификации грибковых заболеваний человека положена родовая и видовая принадлежность грибов, глубина их проникновения в пораженные ткани и ответная реакция этих тканей, отношение грибов к придаткам кожи (волосам и ногтям), преимущественная локализация микоза. Однако до настоящего времени еще не создана классификация, вполне удовлетворяющая запросы практикующего врача. В России наибольшим признанием пользуется классификация Н.Д.Шеклакова, предложенная им в 1976 году. Микроспория вошла в группу микозов – дерматофитий, поражающих кожу (обычно в пределах эпидермиса) и ее придатки (волосы и ногти). Возбудители микроспории, как и другие дерматофиты, является грибами. Это бесхлорофилловые растения, которые не в состоянии использовать углекислый газ из воздуха и для своего питания нуждаются в органических веществах. Клетки гриба Microsporum, имеющие разнообразную величину и форму, состоят из оболочки, цитоплазмы, ядра, вакуолей и ряда других включений. В световом микроскопе они представляются в виде спор или мицелия, нитевидных образований с общей оболочкой (стенкой) и поперечными перегородками; размножаются путем простого деления и почкования; при неблагоприятных условиях и в старых культурах образуются так называемые споры хранения, из которых в дальнейшем могут вновь развиться клеточные формы грибов. Грибы рода Microsporum являются аэробами. Оптимальным питательным субстратом для них служит кератин, чем, видимо, можно объяснить их тропизм к кератинсодержащим образованиям. Одни грибы рода Microsporum могут паразитировать только на человеке, другие - на человеке и животных. В связи с этим различают соответственно антропофильные и зоофильные грибы. Возможно инфицирование человека и почвенными (геофильными) грибами. Грибы рода Microsporum в отличие от других микроорганизмов лучше растут при температуре ниже температуры крови человека. Оптимальная для них температура от 25º до 30º С. В этих пределах колеблется температура кожи головы у здорового человека, что наряду с другими обстоятельствами объясняет частое поражение этого участка кожного покрова. Грибы рода Microsporum легко переносят низкую температуру. Высокая температура действует губительно, особенно в условиях повышенной влажности. Влажный жар при +75º уже через 15 минут вызывает гибель грибов. Кипячение в воде убивает грибы в очень короткое время. Высокая температура может быть использована как эффективный метод дезинфекции от грибов. С этой целью белье достаточно прокипятить и затем погладить во влажном состоянии горячим утюгом. Грибы рода Microsporum устойчивы к действию ультрафиолетового света как естественного, так и искусственного. Оптимальной для развития микроспории является нейтральная и слабощелочная среда. Сдвиг в ту или другую сторону отрицательно сказывается на жизнедеятельности грибов рода Microsporum. Род Microsporum включает двадцать видов грибов, среди них патогенными являются следующие:
В настоящее время M. canis, синонимы: M. lanosum, M. felineum (собачий, пушистый, кошачий), в последние годы стал практически единственным возбудителем микроспории. Вторым по частоте в нашей стране является антропофильный гриб - M. ferrugineum (синоним: M. japonicum, M. aureum [ржавый]). Крайне редко встречается геофильный гриб - M. gypseum. Основная роль в патогенезе микроспории принадлежит недостаточности естественной резистентности, включающей барьерно-защитную функцию кожи, медиаторы воспаления, цитокины клеток Лангерганса, крови, кератиноцитов. Имеет место недостаточная функциональная активность клеток крови: снижение хемотаксиса, адгезии, фагоцитоза (становится незавершенным из-за недостаточной выработки ферментов и метаболитов окисления, витаминов, микроэлементов, особенно кальция, цинка, меди и железа). Приуроченность очагов микроспории к тем или иным участкам кожного покрова определяется микротравмами, недостаточным сало - и потоотделением, местными нервно-сосудистыми нарушениям. После инкубационного периода, который при зоонозной микроспории составляет 5-7 дней, а при зооантропонозной он может растягиваться до 4-6 недель, на гладкой коже и волосистой части головы появляются очаги. Клиническая картина микроспории имеет особенности в зависимости от вида возбудителя, сопротивляемости организма больного, его возраста, локализации очагов поражения и глубины проникновения возбудителя. Различают микроспорию гладкой кожи и микроспорию волосистой части головы. ^ При микроспории, вызванной M.canis (зооантропонозная микроспория), очаги располагаются как на открытых (кожа шеи, лица, верхняя часть груди, верхние конечности), так и на закрытых частях тела (дети любят брать животных на руки, класть их в постель). Очаги высыпания имеют вид отечных, возвышающихся эритематозных пятен с четкими границами, округлыми или овальными очертаниями, покрытых сероватыми чешуйками. Постепенно пятна увеличиваются в диаметре, и по периферии формируется возвышающийся валик, покрытый пузырьками и серозными корочками. Очаги мелкие – от 1-2 см в диаметре, как правило, множественные (что характерно для микроспории гладкой кожи, вызванной M. canis), диаметр колеблется от 0,5 до 3 см, очаги могут сливаться. По данным различных авторов у 80-85% больных вовлекается в процесс пушковые волосы. Встречается поражение бровей, век и ресниц. При микроспории, вызванной M. ferrugineum (антропонозная микроспория), очаги округлых, реже овальных очертаний, хорошо контурируют. Очаг гиперемирован, края слегка приподняты и на них могут быть отдельные узелки и корочки. В центре - разрешение воспалительных явлений, окраска бледно-розовая с отрубевидным шелушением. Таким образом, очаг имеет причудливый вид «кольцо в кольце». Ирисоподобные фигуры наиболее характерны именно при антропонозной микроспории. Так же как и при микроспории гладкой кожи, вызванной M. canis, при микроспории, вызванной M. ferrugineum в процесс нередко вовлекаются пушковые волосы, что затрудняет лечение заболевания. При микроспории гладкой кожи субъективных ощущений нет или беспокоит умеренный зуд. Очаги высыпания могут приобретать эритематозно-отечную форму более характерную для новорожденных и детей раннего возраста, а также у молодых женщин. При этой форме микроспории отмечают выраженные воспалительные явления и незначительное шелушение. ^ микроспории наблюдается у взрослых, редко в детском возрасте. Высыпания располагаются на лице, груди, спине, так называемых себорейных участках кожи. Очаги поражения инфильтрированы и интенсивно шелушатся. Это напоминает клиническую картину псориаза. ^ микроспории гладкой кожи чаще встречается у женщин в области голеней и представлена фолликулярно-узловатыми элементами диаметром 2-3 см. ^ При микроспории волосистой части головы очаги поражения располагаются чаще на макушке, в теменной и височной областях. При микроспории, вызванной M. canis, на волосистой части головы характерно образование одного или двух крупных очага размером от 3 до 5 см в диаметре, округлых или овальных очертаний с четкими границами и несколько мелких очажков – отсевов, размером от 0,3-1,5 см. Вначале заболевания на месте внедрения патогенного гриба, возникает очаг шелушения. Гриб на этом этапе локализуется в устье волосяного фолликула. На 6-7 день микотический процесс распространяется на стержни волос, которые становятся хрупкими, тусклыми, сероватыми. Обычно все волосы в очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 4-5 мм и выглядят как бы подстриженными, поэтом микроспорию и трихофитию нередко называют - «стригущий лишай». Очаги покрыты значительным количеством серовато-белых чешуек. Волосы легко извлекаются, в основании покрыты рыхлым беловатым чехлом. Очаги чаще без выраженных воспалительных явлений. При микроспории, вызванной M. ferrugineum (антропонозная микроспория), на волосистой части головы очаги мелкие множественные, неправильных очертаний, с незначительными воспалительными явлениями (гиперемия кожи и мелкопластинчатое шелушение). Очаги склонны к слиянию и чаще располагаются по краю волосистой части головы с захватом прилежащих участков гладкой кожи. Границы очагов нечеткие. Волосы в очагах обламываются на уровне 6-8 мм и выше, иногда не все. Наряду с типичной клинической симптоматикой зооантропонозной микроспории в последние годы нередко наблюдаются атипичные ее варианты. К ним относят инфильтративную, нагноительную (глубокую), экссудативную, трихофитоидную и себорейную формы При инфильтративной форме микроспории очаг на волосистой части головы несколько возвышается над окружающей кожей, гиперемирован, волосы чаще обломаны на уровне 3-4 мм. Слабо выражен чехлик из спор гриба у корня обломанных волос. При нагноительной (глубокой форме) микроспории очаг поражения обычно значительно возвышается над поверхностью кожи. Это происходит за счет резко выраженной инфильтрации и образования пустул. При надавливании сквозь фолликулярные отверстия выделяется гной. Разряженные волосы склеены гнойными и гнойно-геморрагическими корками. Корки и расплавленные волосы легко удаляются, обнажая зияющие устья волосяных фолликулов, из которых, как из сот, выделяется светло-желтого цвета гной. Такое проявление нагноительной формы микроспории имитирует инфильтративно-нагноительную трихофитию типа керион Цельси (медовые соты Цельсия), глубокие формы пиодермии, красную волчанку, эозинофильную гранулему лица, лимфоцитарную инфильтрацию; при локализации на голени – гранулему Майокки. За счет всасывания продуктов распада грибов, и нередко присоединяющихся бактерий, наблюдается интоксикация организма заболевших, что проявляется недомоганием, головными болями, лихорадочным состоянием. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные шейные лимфатические узлы. Формированию инфильтративной и нагноительной форм микроспории способствуют нерациональная (обычно местная) терапия, серьезные сопутствующие заболевания, а также позднее обращение к врачу. ^ микроспории характеризуется выраженной гиперемией и отечностью, с располагающимися на этом фоне мелкими пузырьками. Вследствие постоянного пропитывания чешуек серозным экссудатом и склеивания их между собой образуются плотные корки, при удалении которых обнажается влажная эрозированная поверхность очага. При трихофитоидной форме микроспории, процесс поражения может охватить всю поверхность волосистой части головы. Очаги многочисленные мелкие, со слабым отрубевидным шелушением. Границы очагов не четкие, островоспалительные явления отсутствуют. Эта, в основном остро протекающая форма микоза, может приобретать хроническое вялое течение, продолжаясь от 4-6 месяцев до 2 лет. Волос разряжен или имеются участки очагового облысения. При себорейной форме микроспории волосистой части головы отмечается главным образом разряженность волос. Очаги разряжения обильно покрыты желтоватыми чешуйками, при удалении которых можно обнаружить незначительное количество обломанных волос. Воспалительные явления в очагах минимальны, границы поражения нечетки. К редким разновидностям микроспории относятся поражение кожи кистей (стоп) и микроспорийные онихомикозы. Чаще всего возбудителем является M. canis. По данным Рукавишниковой В.М. (1999), в отечественной литературе за 35 лет (с 1963 по 1998 г.) было обнаружено лишь 7 публикаций о микроспорийном онихомикозе. Началу заболевания нередко предшествует травма. У детей причиной травмирования может стать онихофагия и сопровождающие ее заусеницы, у взрослых – производственная травма. Для микроспорийного онихомикоза типично одинаковое изменение ногтей как правой, так и левой кисти. Характерно изолированное поражение ногтя, обычно его проксимальной части или проксимально-боковой. Сначала появляется пятно, которое может трансформироваться в поперечную борозду. Пятно четко ограничивается полоской застойного воспаления. Поверхность ногтя над пятном либо не изменяется, либо тускнеет. Ноготь в этом месте становиться мягче и прогибается при надавливании, а впоследствии может разрушиться по типу онихолизиса. При обследовании пораженного ногтя под лампой Вуда обнаруживается ярко-зеленое свечение. Не диагностированный вовремя микроспорийный онихомикоз может служить причиной реинфекции и дальнейшего распространения заболевания среди окружающих. При попадании гриба в подногтевое пространство ноготь изменяется по типу дистального онихолизиса, т.е. отделяется от ногтевого ложа со свободного края. Сам ноготь становится тусклым, желтоватым, приподнимается в дистальной части за счет нерезко выраженного гиперкератоза. ^ Люминесцентное исследование Исследование проводят в затемненной комнате люминесцентной лампой Вуда. Очаги поражения предварительно очищают от корок, мази и других наслоений. Наблюдается ярко-зеленое свечение длинных и пушковых волос (или корневой части волоса после его удаления из свежего очага) пораженных грибами рода Microsporum. При гибели гриба свечение в волосе сохраняется. ^ Исследуют патологический материал (волосы, чешуйки кожи) на наличие патогенного гриба Microsporum в нативных препаратах. Полученный материал размягчают при помощи скальпеля и помещают на середину предметного стекла. Для более четкого выявления элементов гриба производят просветление (мацерацию) материала нанося 1-3 капли 20% раствора едкой щелочи KaOH (которая растворяла эпидермальные чешуйки, просветляя пигмент волоса). Исследуемый материал в каплях щелочи подогревают над пламенем спиртовки до появления белого ободка из кристаллов щелочи по периферии капли. После подогревания каплю накрывают покровным стеклом. В соответствии с рекомендациями Р.А. Аравийского и Г.И.Горшковой (1995), препараты кожных чешуек и волос оставляют на 10 минут до микроскопирования. Микроскопическое исследование производят на обычном лабораторном микроскопе без иммерсии с опущенным конденсором и суженной диафрагмой. Суждение о присутствии патогенного гриба Microsporum в изучаемом материале выносят на основании обнаружения спор и нитей мицелия гриба. При микроскопическом изучении пораженного волоса при зоонозной и антропонозной микроспории на его поверхности выявляется множество мелких спор, расположенных не упорядоченно – цепочками, а хаотично или мозаично. Границы волоса вследствие его поражения выглядят как бы размытыми. При геофильной микроспории (она встречается казуистически редко) споры гриба располагаются также мозаично по типу ectothrix, однако в отличие от возбудителей зоо - и антропонозной форм имеют крупные размеры (megasporon). Вопрос о виде возбудителя микроспории, как и вопрос выявления возбудителя заболевания при отрицательных результатах микроскопии, решают при помощи культуральной диагностики. ^ Перед посевом патологический материал расщепляют на предметном стекле на мелкие кусочки, затем переносят на поверхность косого агара и располагают на расстоянии 1-2 см друг от друга. Материалом одной пробы засевают две пробирки (волосы) и четыре пробирки (кожные чешуйки). Используют стандартную агаризированную среду Сабуро с 2- 4% глюкозы. Посев производят над пламенем спиртовой горелки платиновой петлей. После нанесения частицы материала на поверхность агара пробирку закрывают обожженной над пламенем пробкой. Можно использовать для посева чашку Петри. Посев инкубируют при температуре 28ºС. ^ Рост колонии (основного возбудителя микроспории) отмечается на 3-ий день после посева. К 10-му дню колония достигает диаметра 4-5 см и представлена плоским диском с радиальными бороздами, покрытыми беловатым, нежным пушком. Обратная сторона колонии имеет желтую окраску. При росте в пробирке колония лучиками стелется по ее стенкам. При микроскопическом исследовании мицелий длинный, прямой, много веретенообразных толстостенных макроконидий с пятью и более камерами. Микроконидии, напротив, не многочисленны и располагаются вдоль нитей мицелия. ^ Колония формируется к 10-му дню и представлена округлым плоским диском с немногочисленными радиальными бороздами, серовато-белого или бледно-кремового цвета. Поверхность колонии пушистая. Иногда имеется центральное возвышение. Окраска обратной стороны варьирует от коричневой до оранжевой. При микроскопическом исследовании мицелий тонкий, длинный. Часто наблюдаются концевые и интеркалярные хламидоспоры. Микроконидии встречаются редко. Веретенообразные, деформированные макроконидии имеют обычно 1-2 камеры и толстые стенки. ^ Еще немногим более 10 лет назад лечение микроспории сводилось к следующей схеме: внутрь назначали гризеофульвин в суточной дозе 22 мг\кг\сут взрослым и 18 мг\кг\сут детям, до получения первого отрицательного анализа на грибы при ежедневном исследовании, затем в течение двух недель препарат назначали через день и далее два раза в неделю до разрешения клинических проявлений и трех отрицательных анализов на грибы с интервалом в 5-7 дней. Гризеофульвин (Griseofulvinum; син.: грицин, фульцин, ламорил, ликуден, споростатин) – хлорсодержащий антибиотик, продукт биосинтеза плесневых грибов рода Penicillium. За рубежом препарат был получен в 1938 г., однако его клинические испытания начались лишь спустя 20 лет, в 1958 г. Антибиотик гризеофульвин применяется для лечения микроспории и трихофитии уже более 30 лет. Он адсорбируется в ороговевающих слоях эпидермиса, волосах, ногтевом ложе, ногтях. Через 48-72 часа препарат обнаруживается у основания рогового слоя, а накапливается в средней зоне рогового слоя через 12-19 дней. Препарат не полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте и для улучшения всасывания препарата необходимо запивать растительным маслом. Гризеофульвин частично связывается с белками плазмы, метаболизм препарата проходит в печени, около трети дозы препарата выводится из желудочно-кишечного тракта. Противопоказан детям, страдающим острыми и подострыми заболеваниями печени, почек, болезнями крови, желудочно- кишечными заболеваниями, а также при явлениях непереносимости препарата. Активность гризеофульвина снижают барбитураты, психотропные средства и пероральные контрацептивы. Гризеофульвин резко усиливает токсико-аллергическую реакцию на пенициллин и антибиотики пенициллинового ряда. Учитывая худшую всасываемость гризеофульвина и удлинение времени санации от грибов при наличии гельминтов, целесообразно проведение дегельминтизации. В процессе терапии гризеофульвином обычно обостряются очаги фокальной инфекции (риниты, синуситы). Данный препарат оказывает иммунодепрессивное действие. По этому наряду с санацией очагов фокальной инфекции показано широкое использование иммуностимуляторов. Из положительных свойств гризеофульвина помимо противогрибкового действия можно назвать дермо- и онихотропность, противовоспалительные и сосудорасширяющие свойства, улучшение кровообращения и обменных процессов в коже, волосах, ногтях, сальных и потовых железах, а также положительное влияние на иннервацию, синергизм в отношении сульфаниламидных и сосудорасширяющих препаратов. Большинство пациентов хорошо переносят лечение, длительные курсы и высокие дозы гризеофульвина. Около половины больных предъявляют жалобы на головную боль или головокружение в начале лечения, но это быстро проходит. Другие побочные эффекты включают тошноту, редко рвоту, ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Не следует назначать гризеофульвин пациентам с заболеваниями печени, порфирией. Препарат обладает фотосенсибилизирующими свойствами и поэтому не используется в лечении больных, страдающих системной красной волчанкой. Гризеофульвин не назначают беременным и кормящим матерям. При длительном лечении большими дозами, следует ежемесячно определять показатели функции печени, почек, делать общий анализ крови. ^
Гризеофульвин для приема внутрь выпускается в таблетках и в форме пероральной сладкой суспензии для детей до 3 лет. Таблетки содержат по 125 мг или 500 мг гризеофульвина. На 1 мл суспензии приходится 0,1 г гризеофульвина. Поскольку абсорбция и, следовательно, эффективность препарата улучшаются при уменьшении размера его частиц, выпускаются улучшенные формы – так называемые микронизированный (высокодисперсный, форте, обычно в таблетках по 250 мг или 500 мг) и ультрамикронизированный гризеофульвин (таблетки по 125 мг). В настоящее время широкое распространения получили новые антимикотические средства, лечение которыми свидетельствует о более высокой терапевтической эффективности по сравнению с традиционными методами, отсутствии побочных эффектов при наружном и внутреннем использовании у взрослых и детей, возможности применения, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Критерием излеченности микроспории (трихофитии) являются: клиническое разрешение очагов микоза, отсутствие люминесцентного свечения (при микроспории) и трехкратные (с интервалом в 1 неделю) отрицательные данные микроскопических исследований на грибы. После выписки пациент должен находиться на диспансерном наблюдении три месяца, если были очаги микроспории (трихофитии) на волосистой части головы и при поражении пушковых волос в очагах на гладкой коже, и 1 месяц при микроспории (трихофитии) гладкой кожи без поражения пушковых волос. ^ Тербинафин – системный антимикотик, из класса аллиламинов. Зарегистрирован в России под разными торговыми марками: «Ламизил» (Швейцария) - таблетки по 14 штук в упаковке, дозировка по 125 мг и 250 мг (оригинальный препарат). И «генерики» или «дженерики» – аналоги фирменного препарата «Ламизил»: «Бинафин» (Индия) - таблетки по 10, 14 или 20 штук в упаковке, дозировка по 125 мг и 250 мг, «Тербизил» (Венгрия) - таблетки по 14 и 28 штук в упаковке, дозировка по 250 мг, «Онихон» (Чехия) – таблетки по 7 и 14 штук в упаковке, дозировка по 125 мг и 250 мг., «Тербинокс» (Индия) – таблетки по 14 штук, в дозировке по 250 мг, «Термикон» (Россия - США) – таблетки по 7 штук, в дозировке 250 мг, «Экзифин» (Индия) – таблетки по 4 штуки, в упаковке 250 мг. Тербинафин был впервые синтезирован швейцарской фирмой «Sandos» в 1983г. Обладает широким спектром противогрибкового действия. Специфическим образом изменяет ранний этап биосинтеза стеролов, происходящего в грибах. Это ведет к дефициту эргостерола и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Действие тербинафина осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на мембране грибка. Тербинафин не оказывает влияние на метаболизм гормонов и других лекарственных препаратов, и не вступает с ними во взаимодействие. Тербинафин не действует негативно на эндокринные органы даже при длительном (до 7 лет) применении, практически не связывается с цитохромом Р- 450 и поэтому не влияет на метаболизм различных медикаментозных средств. Препарат тербинафин не обладает эмбриотоксичностью, тератогенным и мутагенным эффектами. В концентрации, в 5 раз превышающей терапевтическую, тербинафин не действует отрицательно на метаболическую активность лейкоцитов, хемотаксиса, фагоцитоз. На биотрансформацию тербинафина не влияют пол и возраст, но она замедляется при печеночной и почечной недостаточности. Тербинафин хорошо переносится большинством пациентов. Редко возникающие побочные эффекты представлены диспепсическими явлениями – тошнотой, болью и ощущением переполнения в желудке, потерей аппетита, иногда потерей вкуса. У части пациентов отмечены аллергические реакции, чаще в виде крапивницы. Не рекомендуется назначать данный препарат беременным женщинам и во время лактации. Тербинафин также эффективен в наружных лекарственных формах (крем, гель, спрей) при лечении микроспории гладкой кожи без поражения пушковых волос. Препарат наносится на кожу 1-2 раза в сутки тонким слоем на пораженную кожу и прилегающие участки, и слегка втирают. Спрей распыляют на пораженные и прилегающие участки кожи. Средняя продолжительность лечения 1-2 недели. В месте нанесения препарата в редких случаях отмечается покраснение, ощущение зуда или жжения. В последние годы для лечения микроспории с успехом используется антимикотическое средство - препарат Итраконазол (Itraconazole, торговое название – орунгал, фирма «Янссен Фармацевтика», син.: споранокс, триспорал). Это водорастворимый, липофильный, триазольный антимикотический препарат, отличающийся высокой степенью биодоступности. Итраконазол позволяет проводить более короткие курсы лечения микроспории, которые обеспечивают высокую частоту клинического и микологического излечения. Итраконазол обладает самым широким спектром активности. К достоинству итраконазола относятся его иммуномоделирующие и противовоспалительные свойства Итраконазол выпускается в форме для приема внутрь, в капсулах, содержащих 100 мг итраконазола. Упаковка содержит 6 или 14 капсул. С 2003 г. стал выпускаться пероральный раствор (10 мг/мл флаконы 150 мл). Инъекционный раствор итраконазола (с циклодекстрином) проходит стадию клинических испытаний. Итраконазол хорошо переносится большинством пациентов. Изредка отмечаются тошнота, рвота, аллергические кожные реакции, головокружение. У ряда пациентов отмечается преходящее повышение ферментов печени. Применение итраконазола не желательно у беременных и детей до 14 лет. Таблица 1. Дозировка и продолжительность лечения тербинафина и итраконазола рекомендованные производителями препаратов
^ Профилактика микроспории предполагает совместную и координированную работу дерматовенерологов, педиатров, работников санитарно-эпидемиологической, ветеринарной и коммунальной служб. Важной мерой профилактики является своевременное выявление, изоляция и лечение заболевших этим микозом детей. В организованных детских коллективах следует проводить осмотры детей не реже двух раз в год – до и после летних каникул. В загородных детских домах, садах, пионерских лагерях целесообразно проведение регулярного осмотра детей с использованием люминесцентной лампы. При выявлении заболевшего ребенка его следует изолировать от других детей и направить на лечение в специализированный микологический стационар (КВД). При этом на каждого заболевшего заполняется извещение по учетной форме 281 с обозначением локализации грибкового процесса, его клинической разновидности, распространенности, поражения жестких и/или пушковых волос. О каждом случае заболевания извещается СЭС по форме 58. Все вещи, принадлежащие больному, подлежат дезинфекции. Головные уборы, одежда, книги, игрушки, постельное и нательное белье подлежат дезинфекции в параформалиновой или в паравоздушной камере, а при их отсутствии – кипячению и глажению. Квартиру, где было больное животное, нужно дезинфицировать с помощью 5% хлорамина, хлорной извести или 0,5-1% хлоргексидина (гибитана). Этой обработке подвергаются мебель, уборочный инвентарь, полы, ковры, подстилки для животных. После обработки вещей дезинфектантами их моют горячей водой с мылом. Во избежание заражения дома детей и родителей, а в больнице для профилактики внутрибольничного распространения грибковой инфекции больные должны постоянно носить защитные матерчатые шапочки (косынки). Нельзя разрешать детям пускать животных, особенно кошек и собак в постель, греть их под рубашкой. После игры с ними следует сразу же вымыть руки теплой водой с мылом. Особенно опасен контакт с бродячими и, как правило, больными микроспорией в 50-70% случаев кошками (собаками). Иногда источником заражения могут стать подобранные на улице птицы с подбитым крылом, т.к. за ней, видимо охотилась больная кошка, обезьянки, хомячки, морские свинки, которые, хоть и чрезвычайно редко, тоже болеют этим микозом. В детских учреждениях, особенно в детских садах и яслях запрещается содержать каких-либо животных. Дети должны иметь строго индивидуальные постельные принадлежности, нательное белье, головные уборы, полотенца, расчески, заколки, бантики и др. Машинки для стрижки, ножницы, расчески в парикмахерских необходимо дезинфицировать после каждого клиента. Для этого их опускают в спирт, а за тем обжигают над пламенем горелки. Для профилактики важно в каждом конкретном случае не только выявить источник заражения, но и с помощью соответствующих служб осуществить дератизационные, дезинфекционные и противоэпидемические мероприятия. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям