Учебное пособие к модулям семинарских занятий при первичной специализации по дерматовенерологии и профпереподготовке
|
|
Скачать 2.69 Mb.
|
|
^
Трихофития (trix, trichos греч. – волос; phyton, греч. – растение) – микоз, входящий в группу дерматофитий, вызываемых грибами рода Trichophyton, отличающийся высокой контагиозностью и поражающий кожу, волосы и ногти. Несмотря на то, что клинические характеристики трихофитии были известны еще в древности, грибковое происхождение заболевания впервые доказал Gruby в 1842 году. Он подробно описал микроскопическую картину пораженных волос, выявив 2 типа изменений: trichophyton endothrix и trichophyton ectothrix. Большой вклад в развитие учения о трихофитии внес французский миколог Sabouraud, который на основании многочисленных исследований выделил разновидности трихофитонов, описал их и классифицировал. В своей книге «Les teignes» Sabouraud приводил более 40 различных видов гриба рода Trichophyton. Основным возбудителем трихофитии в настоящее время является антропофильный гриб Trichophyton tonsurans, реже встречается Trichophyton violaceum. При антропофильной трихофитии заражение происходит при контакте с больным человеком, а также его вещами (головные уборы, расчески, ножницы, пастельные принадлежности и т.д.). Возможна передача в парикмахерских, детских садах, интернатах, школах. В настоящее время увеличились случаи заражения детей и подростков, а иногда и взрослых в спортивных залах через маты, татами, борцовские ковры, ринги. Наибольшую опасность представляют больные со свежими поражениями кожного покрова. В настоящее время весьма распространен внутрисемейный путь передачи трихофитии. Антропофильной трихофитией чаще страдают дети, поэтому они являются основным источником заболевания взрослых членов семьи. С другой стороны дети нередко заражаются от матерей или бабушек, страдающих хронической формой заболевания. Зоофильная трихофития встречается главным образом у сельских жителей, где основным источником заражения являются животные. Носителями гриба Tr. gypseum обычно служат грызуны (мыши, крысы), мелкие дикие, домашние и лабораторные животные. Чаще это кошки и собаки, которые охотятся на мышевидных грызунов; крупный рогатый скот может инфицироваться из почвы, сена, зерна по которому бегали больные грызуны. Наиболее часто болеют молодые особи, они же становятся и наиболее частым источником инфицирования. В настоящее время насчитывается около 50 видов животных, с кожи которых был выделен Tr. gypseum. Заражение человека, как правило, происходит при контакте с сеном, пылью, загрязненных пораженной грибом шерстью мышей, реже при непосредственном контакте с животными. Трихофития, обусловленная Tr. gypseum, регистрируется чаще в осеннее время года, что соответствует периодам сельскохозяйственных работ, когда увеличивается возможность опосредованного контакта (через сено, солому) с мышевидными грызунами. Сырье мясокомбинатов, кожевенных и меховых производств также может стать источником инфицирования трихофитией. Основным носителем зоофильного гриба Tr. verrucosum является крупный рогатый скот (преимущественно телята). Возбудитель, находящийся в обломках волос и чешуйках кожи, рассевается в помещении и на территории пастбища. Наибольшая заболеваемость вызванная Tr. verrucosum, наблюдается в зимнее время года, что связано с эпизоотиями у домашних животных и прежде всего крупного рогатого скота. По происхождению трихофитоны разделяются на следующие группы:
Возбудителей трихофитии различают также по характеру поражения волоса:
По величине спор трихофитоны разделяются на две группы:
В патогенезе трихофитии важную роль играют нарушения иммунной, гормональной системы, соматическая патология заболевшего. У некоторых больных поверхностной трихофитией, грибы могут распространяться гематогенным путем и вызывать поражение любого органа. Способствуют внедрению гриба избыточная потливость, высокая температура и влажность среды, длительный контакт с инфицированным материалом. Нередко очаги микоза располагаются на местах с нарушенной целостностью кожных покровов. У больных с выраженным гуморальным ответом на грибковые антигены обычно формируются нагноительные формы трихофитии, а при выраженных реакциях клеточного типа и высокой фунгицидной активности нейтрофилов – преимущественно инфильтративные ее варианты. Не менее важную роль играет нарушение экологии (химическое, биологическое и радиационное загрязнение внешней среды). Колебание экологического фона повышает контагиозность и патогенность грибов, что ведет к увеличению заболеваемости трихофитией. Различают поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную трихофитию. ^ вызывается антропофильными грибами Trichophyton tonsurans и Trichophyton violaceum. Болеют чаще дети. Инкубационный период составляет одну неделю. В зависимости от локализации выделяют поверхностную трихофитию волосистой части головы и поверхностную трихофитию гладкой кожи. Поражение ногтей при поверхностной трихофитии почти не встречается. ^ встречается в детском возрасте. Как исключение, бывает у грудных детей и взрослых. Заболевание характеризуется вначале единичными, а позднее множественными очагами величиной 1-2 см, с неправильными очертаниями и нечеткими границами. Очаги располагаются изолированно, без тенденции к слиянию друг с другом. Кожа в области очагов слегка отечна и гиперемирована, покрыта отрубевидными чешуйками серовато-беловатого цвета, наслоения которые могут придавать очагу белесоватый вид. Иногда гиперемия и отечность нарастают, присоединяются пузырьки, пустулы, корки, особенно на периферических участках. В пределах очагов пораженные волосы теряют свой цвет, блеск, эластичность, частично сгибаются и закручиваются. Отмечается их поредение за счет обламывания на уровне 2-3 мм от поверхности кожи. Порой волосы обламываются у самого корня и тогда они имеют вид «черных точек», важное диагностическое значение которых было подчеркнуто еще В.Г.Захарьиным (1858). «Пеньки» волос тусклые, покрыты серовато-белым «налетом». Иногда на пораженном участке наблюдается только шелушение, напоминающее себорейное и даже псориатическое. В подобных ситуациях при внимательном осмотре удается выявить «пеньки» волос. При перифолликулярной форме вокруг фолликулов встречаются темно-серые плотноватые чешуйки, обломанные волосы обнаруживаются изредка. В первое время субъективные ощущения отсутствуют, и пациент не знает, что болен трихофитией. Тем более, что шелушение кожи можно принять за перхоть. ^ может быть изолированной или сочетаться с поражением волосистой части головы. Ее преимущественной локализацией являются открытые участки кожного покрова – лицо, шея, предплечья, а также туловище. Встречается поверхностная трихофития гладкой кожи в любом возрасте, одинаково часто у мужчин т женщин. Заболевание начинается с появления одного или нескольких отечных и поэтому слегка выступающих над уровнем окружающей кожи пятен розово-красного цвета. В отличии от очагов на волосистой части головы пятна имеют правильно округлые очертания и резкие границы . Поверхность их покрыта чешуйками и мелкими пузырьками, быстро подсыхающими в корочки. Со временем воспалительные явления в центральных участках ослабевают, и очаг поражения приобретает вид кольца. Зуд отсутствует или слабо выражен. Иногда воспалительные реакции столь незначительны, что поражение проявляется лишь в мелком отрубевидном шелушении, при этом очаги напоминают разноцветный лишай или эритразму. При поверхностной трихофитии гладкой кожи могут поражаться волосяные фолликулы, что характеризуется формированием мелких узелков, сопровождающихся впоследствии нагноением и развитием фолликулитов. При сильном воспалении в периферической зоне очагов могут возникать пузыри, которые, сливаясь друг с другом, как вал окружают центральную часть. ^ встречается у подростков и взрослых, преимущественно у женщин (80%) и отличается скудными клиническими проявлениями. Этот факт объясняется тем, что возникнув в детском возрасте, при отсутствии терапии, в период полового созревания у лиц мужского пола происходит спонтанное излечение трихофитии. У девочек течение заболевания принимает затяжной хронический характер. Взрослые больные хронической трихофитией обычно длительно не выявляются, что обусловлено, с одной стороны, незначительной выраженностью клинических симптомов заболевания и в связи с этим малой обращаемостью больных, с другой – редкостью этого микоза в настоящее время. Как правило, хроническая трихофития выявляется при обследовании «эпидемиологической цепочки» для установления источника заражения детей в условиях семьи. При хронической трихофитии изолированно или в различном сочетании друг с другом поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и ногти, обычно пальцев рук. ^ локализуется преимущественно в затылочной и височной областях и проявляется лишь незначительным диффузным отрубевидным белесоватым шелушением, напоминающим сухую себорею. У некоторых больных наблюдается мелкоочаговое шелушение на других участках головы. Местами чешуйки располагаются на едва заметном сиреневатом фоне. Характерными признаками хронической трихофитии являются многочисленные «атрофические плешинки» и «черные точки». Обломанные волосы в виде «черных точек» обнаруживаются с трудом. Вместе с тем «черные точки» могут быть единственным клиническим признаком заболевания. Эту форму хронической трихофитии волосистой части головы именуют черноточечной. Зачастую на участках выпавших волос сохраняются нежные атрофические рубчики. Для хронической трихофитии гладкой кожи характерно поражение голеней, ягодиц, коленных суставах, предплечий и локтей, реже лица и туловища. Изредка процесс принимает универсальное распространение. Очаги представлены пятнами розовато-синюшного цвета без четких границ, с шелушением и узелками на поверхности. Периферический валик, пузырьки, гнойнички отсутствуют. Центральная часть очагов – без признаков обратного развития. Пораженные пушковые волосы служат обычно постоянным источником рецидива заболевания. Очаги хронической трихофитии могут напоминать высыпания при псориазе, себорейной экземе или бляшечном парапсориазе. При поражении ладоней и подошв наблюдается слабовыраженная гиперемия, пластинчатое шелушение, усиление кожного рисунка. Возможно сплошное утолщение рогового слоя, вследствие чего на ладонях и подошвах образуются глубокие борозды, и даже трещины в местах кожных складок. При трихофитии ладоней и подошв никогда не образуются пузырьки. При хронической трихофитии нередко встречается поражение ногтевых пластинок, чаще на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. В начальном периоде заболевания в дистальном, латеральном и проксимальном участке ногтя появляется одно или несколько пятен или полос беловато-серого цвета, которые постепенно увеличиваются в размерах. В дальнейшем ногтевая пластинка становится тусклой, грязно-серого цвета с желтоватым оттенком, поверхность становится бугристой. В результате подногтевого гиперкератоза ногти утолщаются, деформируются, легко крошатся. Реактивные изменения со стороны кожи ногтевого валика, как правило, не наблюдаются. Лишь у взрослых, больных хронической трихофитией с длительным поражением ногтей, Г.К.Андриасян наблюдал явления застойной паронихии. К редким клиническим проявлениям хронической трихофитии, возникающим на фоне иммунной недостаточности, относят глубокие формы заболевания – фолликулярная (фурункулоподобная) гранулема Майокки. Фолликулярная трихофития формируется за счет образования инфильтратов вокруг пораженных волос в шелушащихся очагах, с последующим развитием пустул. Со временем перифолликулярные инфильтраты становятся более глубокими и представляют собой фурункулоподобные узлы. Глубокие фурункулоподобные инфильтраты, не сопровождающиеся видимыми признаками воспаления, именуют трихофитийной гранулемой, которую впервые описал Майокки в 1883 году. Имеются наблюдения распространенной хронической трихофитии с поражением лимфатических узлов. Возбудитель Trichophyton violaceum выявляется при микроскопическом и культуральном исследовании гноя лимфатических узлов. ^ вызывается зоофильными грибами Tr. gypseum, Tr. verrucosum. Инкубационный период при трихофитии, обусловленной Tr. gypseum, составляет – 1-2 недели, Tr. verrucosum – до 1-2 месяцев. Следует отметить, что зоофильные трихофитоны не всегда вызывают бурную воспалительную реакцию. Этой способностью грибы обладают лишь при непосредственном переносе их от больных животных к человеку. В дальнейшем, при передаче инфекции от человека к человеку, зоофильные трихофитоны обуславливают клиническую картину поверхностной формы трихофитии. Инфильтративно – нагноительная трихофития начинается с появления одного или нескольких бледно-розовых шелушащихся пятен с округлыми очертаниями и четкими границами. Периферический валик выполнен фолликулярными папулами, мелкими везикулами, ссыхающимися в корочки. В дальнейшем очаги увеличиваются в размерах за счет периферического роста, нарастает воспаление, вследствие усиливающейся инфильтрации они возвышаются над уровнем здоровой кожи. При слиянии очаги формируют причудливые фигуры, поверхность их покрыта фолликулярными папулами, везикулами, пустулами и корочками. В процесс вовлекаются пушковые волосы. При локализации очагов в зоне роста длинных волос наблюдаются пеньки обломанных волос. В дальнейшем нарастают воспалительные явления в очагах, локализованных в области волосистой части головы, роста бороды и усов. Усиливается гиперемия, отечность, образуются резко ограниченные полушаровидные узлы синюшно-красного цвета, бугристая поверхность которых покрыта многочисленными фолликулитами, эрозиями, а иногда и изъязвлениями. Волосы частично выпадают, расшатаны и легко удаляются. Весьма характерным признаком являются резко расширенные устья волосяных фолликулов, наполненных гноем, выделяющимся при надавливании в виде обильных капель и даже струек. Вначале плотная консистенция узлов становится со временем тестовато-мягкой. Эти очаги на волосистой части головы напоминают медовые соты (kerion Celsi), а в области бороды и усов винные ягоды. На гладкой коже преобладают плоские бляшки, порой весьма обширные с изолированными перипиллярными папулами на поверхности, трансформирующимися постепенно в пустулезные элементы. Развивающееся нагноение приводит к гибели грибов. Они сохраняются лишь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаруживаются при микроскопическом исследовании. При инфильтративно – нагноительной трихофитии нередко наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда отмечается общее недомогание, головные боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В исходе инфильтративно – нагноительной трихофитии формируется рубец. В результате стойкого иммунитета рецидивы не возникают. ^ Микроскопическое исследованиеПоверхностная и хроническая трихофития. С очагов поверхностной и хронической трихофитии на гладкой коже соскабливают тупым скальпелем чешуйки и «пеньки» обломанных пушковых волос. При поражении волосистой части головы предпочтительно производить забор патологического материала в периферических зонах очагов, так как здесь больше элементов гриба. Обломанные волосы удаляются пинцетом. Поскольку при черноточечной трихофитии пораженные волосы обломаны очень низко, для их удаления необходимо соскоблить наслоения чешуек, тем самым «оголив» пеньки. При формах трихофитии, при которых нет обломанных волос, для исследования следует брать измененные в цвете (тусклые) волосы. Микроскопически в чешуйках из очагов на гладкой коже обнаруживаются извитые нити септированного мицелия. Возбудители поверхностной и хронической трихофитии – антропофильные грибы Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum поражают волосы однотипно, они являются эндотриксами, т.е. располагаются внутри волоса. При микроскопическом исследовании под большим увеличением пораженный волос имеет четкие границы и заполнен крупными спорами гриба, располагающимися параллельными продольными цепочками. Подтвердить поражение волоса по типу endothrix может несложный вспомогательный прием: на покровное стекло препарата следует надавить шпателем или пинцетом – в месте разрыва оболочки волоса споры высыпаются кучкой наружу. Таким образом, однотипное поражение волоса возбудителями антропофильной трихофитии не позволяет идентифицировать, какой именно гриб Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum является причиной заболевания. Вместе с тем, если нет необходимости в точном определении возбудителя (при помощи культуральной диагностики), то оценка характера поражения волоса может вполне удовлетворить практического врача. ^ Поражение волоса грибами Trichophyton gypseum, Trichophyton verrucosum происходит по типу ectothrix. Споры обоих возбудителей располагаются в виде чехла продольными цепочками снаружи волоса, вследствие чего его границы выглядят размытыми. Споры гриба Trichophyton gypseum крупные (ectothrix megasporon), у Trichophyton verrucosum – мелкие (ectothrix microides). Таким образом, характер поражения волоса и морфологические особенности вызвавших его зоофильных грибов позволяют четко определить – какой возбудитель является причиной инфильтративно – нагноительной трихофитии. Культуральное исследование Trichophyton tonsurans. Рост колонии отмечается на 5-6 день после посева в виде белого комочка. Позднее образуется порошковидная или бархатистая колония с кратеровидным углублением, а также радиальными и концентрическими бороздами на поверхности. Обратная сторона желтая. В зависимости от макроскопических особенностей культуры различают следующие ее варианты: var. crateriforme (кратеровидная), var. cerebriforme (складчатая), var. acuminatum (с куполообразным возвышением), var. sulfureum (с преобладанием желтого цвета). При микроскопическом исследовании культуры, мицелий тонкий, прямой. Микроконидии большей частью овальной, реже удлиненной формы, расположены вдоль нитей мицелия, а также на стеригмах в виде гроздъевидных скоплений (важный диагностический признак). Макроконидии встречаются редко или вовсе отсутствуют. В более старых культурах встречаются интеркалярные хламидоспоры. ^ Культура растет медленно, на 5-7 день возникает небольшой бугорок серого цвета. Зрелая культура куполообразной формы, складчатая, с кожистой, матовой или слегка лажной поверхностью. Цвет колонии варьирует от сиреневого до темно-фиолетового и даже черного. В некоторых местах пигмент может отсутствовать и эти участки имеют сероватый цвет. При микроскопическом исследовании, мицелий тонкий, ровный, ветвящийся под прямым углом. Микроконидии и макроконидии отсутствуют. Наблюдаются многочисленные интеркалярные и концевые хламидоспоры. ^ Культура растет быстро и уже к 3-4 дню формируется белесоватый бугорок, а к 10 дню плоская сухая порошковидная колония в виде диска кремового цвета или даже буроватого цвета с пупковидным возвышением в центре. Обратная сторона буровато-кремового цвета. Периферическая зона культуры лучистая, имеются мелкие отсевы. Описывая колонию, зарубежные микологи образно сравнивают ее с рассыпавшейся пудрой. При микроскопическом исследовании, тонкий ветвистый мицелий образует завитки и спирали. Встречается множество микроконидий располагающихся гроздьями, как вдоль мицелия, так и обособленно. Макроконидии сигаровидной формы с толстыми стенками и 3-6 камерами. Наблюдаются хламидоспоры и концевые булавовидные образования. ^ Колония гриба растет медленно и формируется к 30 дню. Культура представляется в виде диска с возвышающимся кожистым морщинистым центром серовато-желтого цвета и порошковатой, беловатой периферической зоной. Микроскопически определяется много ветвящегося мицелия с большим количеством концевых и интеркалярных хламидоспор, зачастую располагающихся цепочкой. Микроконидии и макроконидии отсутствуют. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям