Учебное пособие к модулям семинарских занятий при первичной специализации по дерматовенерологии и профпереподготовке
|
|
Скачать 2.69 Mb.
|
|
ПЕДИКУЛЕЗ ^ - паразитирование на человеке вшей. Распространение вшивости наблюдается чаще при не благоприятных санитарно-гигиенических условиях, низком материальном уровне, несоблюдении правил личной гигиены. Эпидемии вшивости отмечаются в период войн и других бедствий, подъемы заболеваемости – в осеннее - зимний период, что совпадает с биологической активностью возбудителя. Вши - облигатные кровососущие эктопаразиты человека, которые не могут покинуть хозяина более чем на 10 дней (взрослые особи) и на 3 недели (гниды). Строение организма, как и других паразитирующих насекомых, приспособлено к их образу жизни. Тело имеет длину от 1 до 5 мм, покрыто хитиновой кутикулой, сплющено в дорсо - вентральном направлении. В области головы определяются 2 выроста - глаза и колюще-сосущий ротовой аппарат. В грудном отделе находятся три пары лап с развитыми коготками, которые с голенью образуют клешню, удерживающую цепко насекомое на волосе. Самки крупнее самцов. Вошь питается около 5 раз в день, прокусывая эпидермис, выделяя слюну, отсасывая и поглощая кровь в среднем 1мл/сут. Укусы вшей вызывают сильный зуд, так как слюна и, возможно, фекалии вшей сенсибилизируют организм человека. Вши передаются от человека к человеку, как при непосредственном контакте, так и через вещи (расчески, одежда и др.) Погибают вши при температуре – 13ºC, а их яйца (гниды) – при температуре – 26ºС. Различают три основные разновидности человеческих вшей: головную, платяную и лобковую (рис.2). ^ вызывается головными вшами, самцы которых достигают размеров 2-3 мм, самки 2,5-4 мм. Жизненный цикл вшей от стадии отложенного яйца (гниды) до половозрелой особи длится около 15 дней. Взрослая вошь живет 30 - 40 дней. В течение жизни самка откладывает до 300 яиц (5-14 гнид в день), чаще в затылочной и заушных частях волосистой части головы. Вне хозяина вши могут жить в среднем неделю. Головные вши питаются кровью, которую насасывают один раз в 2-3 дня. Они могут переносить полное голодание до 10 дней. При насасывании крови оставляют в толще кожи свою слюну. В результате раздражающего действия слюны на месте укуса появляются зудящие, плотные папулы. Передача головной вши может произойти при прямом контакте с больным человеком, пользовании общим головными уборами, платками, расческами. Головные вши являются переносчиками инфекционных заболеваний из групп риккетсиозов (сыпной, возвратный тиф и др.). Сильный зуд способствует развитию пиодермии. В результате расчесов на коже головы появляются геморрагические корки, ссадины, через которые могут проникнуть в кожу гноеродная инфекция и развиться пиодермия с лимфаденитом заушных, затылочных лимфатических узлов. В запушенных случаях, у неопрятных лиц при неблагоприятных условиях жизни может образоваться колтун (спутанные и склеенные гноем волосы), в котором легко обнаруживается обилие головных вшей и гнид.   Лечение: кожу волосистой части головы и волосы обрабатывают одним из дезинфицирующих средств: 10% водная мыльно - керосиновая эмульсия (50 г хозяйственного мыла, 50 мл керосина перемешать и долить воды до 1 л), которую наносят на 30 мин, затем волосы моют с мылом; 0,5% раствор перметрина («Ниттифор» или «Лонцид») – 50 мл на одну обработку (наносят на 5 мин с последующим мытьем головы и ополаскиванием уксусом). После мытья волосы расчесывают частым гребнем для удаления погибших насекомых; 20% водно – мыльная эмульсия бензилбензоата или мазь (бензилбензоат 20,0, масло вазелина ad 100,0), которую наносят на 20 мин с последующим мытьем головы; «Сифакс» наносят на слегка смоченные волосы на 10 мин, затем голову дополнительно смачивают и втирают препарат в корни волос, после чего голову моют, а волосы расчесывают. а. б. в.  Рис. 5. Вошь головная (а); вошь платяная (б); площица (в). При необходимости процедуру повторяют через 24 часа; «анти-бит» шампунь наносят на смоченные волосы и втирают в корни в течение 3 мин, затем волосы промывают и повторяют процедуру. «НИКС» крем нанести на вымытые волосы, в течение 10 минут не смывать, затем волосы тщательно промыть водой и высушить. Действие крема «НИКС» может сохраняться до 6 недель. Удобны современные шампуни от педикулеза (педиоин, нок, пара-плюс и др.) ^ вызывает платяная вошь (самые большие по размеру, 2-5мм) живут и откладывают яйца главным образом в складках белья, откуда затем переходят на кожу человека, чаще в области поясницы, шеи, там, где плотно прилегает одежда. Лицо, волосистая часть головы, стопы и кисти не поражаются. При сильной завшивленности платяные вши могут расползаться по верхней одежде, постельным принадлежностям, предметам обстановки. На местах укусов платяных вшей образуются узелки с коркой, при расчесывании которых может присоединиться вторичная инфекция. У зараженных людей отмечается нестерпимый зуд. Длительное паразитирование вшей может привести к своеобразному утолщению кожи на определенных участках, сопровождающемуся отчетливой буроватой пигментацией (меланодермия) и мелким отрубевидным шелушением, на фоне которых отчетливо заметны беловатые рубчики от старых расчесов (болезнь бродяг). Платяные вши могут передавать ряд инфекционных заболеваний (сыпной тиф и др.), обуславливая эпидемии, особенно во время войн. Лечение: частое мытье с мылом и смена одежды с ее дезинсекцией. При зуде протирают кожу 2-3 раза в день 4% карболовым или 1% ментоловым спиртом в течение 7-10 дней. Необходимо провести дезинсекцию нательного и постельного белья кипячением и с последующим проглаживанием горячим утюгом. Верхнюю одежду обрабатывают в дезинсекционных камерах. ^ вызывают лобковые вши (Phthirus pubis), или площицы – самые маленькие по размерам (1мм), которые имеют короткое и очень широкое уплощенное тело с широко раскинутыми клешнеобразными лапками, что придает им сходство с крабом. Заражение обычно происходит при половом контакте, но возможно и через белье и постельные принадлежности, в местах общего пользования, в бассейнах, банях. Около трети больных лобковым педикулезом, болеют гонореей, трихомониазом, хламидиозом, сифилисом. Лобковые вши обитают преимущественно на лобке, половых органах, вокруг заднего прохода. Иногда они могут распространяться на другие участки кожного покрова, покрытые волосами: грудь, живот, бедра, подмышечные складки, брови, ресницы, бороду, усы. Выраженный зуд в области лобка (который может распространяться на аногенитальную область, брюшную стенку и подмышечные впадины) является классическим симптом заболевания. Для лобковых вшей характерен безотрывный паразитизм: укрепившись хоботком в устье волосяного фолликула и уцепившись за волос в области лобка, реже заднего прохода, вши мало передвигаются и откладывают яйца у основания волоса. На местах укусов площиц, в области нижней части живота, в около лобковой зоне остаются синевато-серые пятна диаметром 1-2см (maculae ceruleae), которые быстро исчезают. Они возникают из гемоглобина крови под воздействием особого фермента, вырабатываемого слюнными железами площиц. При повторных укусах развивается воспалительная гиперчувствительная реакция в виде небольшой красного цвета папулы в каждом новом месте укуса. Зуд приводит к расчесыванию, развитию экзематозного процесса и вторичному инфицированию. В тяжелых случаях поражаются брови и веки, что приводит к развитию блефарита. Как исключение может наблюдаться образование пузырей на месте укусов. Лечение: при лобковых вшах применяют 5-10% серную или дегтярную мази, 5% борную мазь, мазь с бензилбензоатом, «Лонцид», «Ниттифор», 0,15% водная эмульсия карбофоса, 20% водная эмульсия бензилбензоата, валитен (эти средства наносят на пораженные участки и смывают через 15-20 мин теплой водой с мылом); «Спрей – пакс», применяют однократно, распыляется небольшими порциями до полного покрытия всей волосистой части лобковой области, оставляя на 30 мин, после чего обработанные участки тщательно промывают с мылом и ополаскивают. Волосы на лобке следует сбрить, кожу вымыть с мылом. При вшивости, осложненной пиодермией или экзематозной реакцией, назначают соответствующую антибактериальную и противовоспалительную, а в дальнейшем – антипаразитарную терапию. Необходимо учитывать, что дезинфицирующие средства не применяют для лечения детей до 5 лет, беременных и кормящих матерей. При сопутствующей пиококковой инфекции применяют противомикробные мази и пасты. При экзематизации рекомендуется десенсибилизирующая терапия, по показаниям – антигистаминные и седативные препараты. В случаях поражения ресниц и бровей применяют 0,25% - глазную мазь с физостигмином 2 раза в сутки в течение 10 дней. В последние годы для уничтожения всех видов вшей широко применяют линдан в виде шампуня (наносят на волосистую часть головы на 5мин и затем тщательно моют голову) и жидкости (при лобковой и платяной вшивости им обрабатывают кожу пораженных зон и через 10 мин смывают). Обработку повторяют через 7-10 дней (не действует на гниды). При большом распространении процесса и сохранении его после неоднократной местной обработки можно назначить внутрь котримоксазол (содержит 80мг триметоприма и 400мг сульфаметоксазола) дважды в день в течении 3 дней. Прием повторяют через 7-10 дней. Аналогичный эффект может быть получен от приема бутадиона. Профилактика: - соблюдение правил личной гигиены; - ранняя диагностика и лечение больных, бытовых и половых контактов; - дезинфекция одежды и личного белья больного; Необходимо обследование больных лобковым педикулезом на сифилис, гонорею, хламидиоз и другие ИППП. Следует помнить, что обнаружение вшей – свидетельство неблагополучия санитарно – гигиенического состояния в семье или коллективе. ^ Кожный лейшманиоз (син.: язва ашхабадская, язва пендинская, язва тропическая, болезнь Боровского) - эндемичная трансмиссивная болезнь, свойственная странам с жарким климатом, проявляющаяся преимущественно поражениями кожи. Болезнь вызывается простейшими Leishmania tropika, относящимися к семейству трипаносомид. Переносчики болезни - различные виды москитов (Phlebotomus). Впервые возбудитель заболевания был обнаружен Лейшманом (1872), а описан П.Ф. Боровским (1898). Эпидемиология Географическое распространение кожного лейшманиоза связано с местами обитания переносчика этого заболевания - москитами, для жизнедеятельности которых нужен теплый и жаркий климат, чтобы суточная температура воздуха не менее 50 дней (время развития одной популяции) не снижалась ниже 20 градусов Цельсия. Поэтому лейшманиоз преимущественно распространен в тропических и субтропических странах (Северная и Центральная Африка, Средняя Азия, Южная Америка, Средиземноморье, Закавказье). ^ Лейшмании - одноклеточные паразитические жгутиковые простейшие. В своем развитии (рис.3) они проходят две стадии: безжгутиковую (амастиготы), паразитирующую внутриклеточно в макрофагах кожи, слизистых оболочек, и жгутиковую (промастиготы), паразитирующую в просвете кишечника беспозвоночного переносчика (москитов). В кишечнике москита амостиготы трансформируются в промастиготы, которые продвигаются вперед и через 4-5 дней скапливаются в преджелудке, прикрепляясь к его стенке. Через 5-10 дней после заражения москит уже способен передать возбудителя новому хозяину при очередном кормлении со слюной. Выделяют две разновидности лейшманий: 1. Leishmania tropika maior, вызывающая остронекратизирующий (сельский зоонозный) тип заболевания, 2.Leishmania tropika minor - возбудитель поздноизъязвляющегося (городского антропонозного) лейшманиоза. Возбудитель первого типа обитает и паразитирует на грызунах песчаных полей (суслики, песчанки, ежи, крысы), а также на собаках. Возбудитель антропонозного типа – только на человеке. Для сельского типа характерна сезонность, связанная с наличием москитов в теплое время года. Заболеваемость начинает отмечаться весной, возрастает летом и снижается к зиме. Городской тип характеризуется отсутствием сезонности и длительным течением. ^ 1. Первичная лейшманиома: а) стадия бугорка, б) стадия изъязвления в) стадия рубцевания 2. Последовательная лейшманиома: а) ранняя, б) средняя, в) поздняя. 3. Диффузно-инфильтрирующаяся лейшманиома.
 Рис. 6 Лейшмании А— амастиготы; Б — промастиготы ^ Длительность инкубационного периода продолжается от нескольких дней до 2 месяцев (в большинстве случаев 5-15 дней). Первичная лейшманиома. Стадия бугорка – это начальное клиническое проявление лейшманиоза возникает на коже после инкубационного периода на месте укуса зараженного москита. Появляется ограниченный , островоспалительный, болезненный инфильтрат красного цвета, величиной 2-4 мм. Вначале он плоский, затем принимает конусообразную форму, похожую на начальную стадию фурункула. Инфильтрат быстро растет, достигая величины 8-10 и даже 15-20 мм в диаметре. Центральная часть бугорка через 1-3 месяца подвергается некрозу( стадия изъязвления) с образованием язвы с некротическим дном и гнойным отделяемым. Края язвы как бы изъедены. В дальнейшем дно язвы начинает постепенно очищаться от некротических масс; появляются красные сосочковые разрастания, напоминающие икру. Такие папилломатозные разрастания могут значительно выступать над поверхностью кожи. Между сосочками образуются глубокие бороздки, из которых при надавливании может выделяться серозно-гнойная жидкость. Вскоре разрастания лишаются влажности, высыхают и грубеют, ножки их истончаются, и они начинают безболезненно отторгаться, оставляя шероховатую поверхность (симптом Добротворской). Длительность язвенной стадии без лечения продолжается от 2 до 4 мес. Язвенная стадия часто протекает с различными осложнениями. К специфическим осложнениям относят бугорки обсеменения и лимфангиты. Бугорки возникают в результате миграции лейшманий по межклеточным канальцам из основного очага. Лимфангиты и лимфадениты появляются в первой половине язвенной стадии в результате миграции возбудителя по лимфатическим сосудам, вплоть до лимфатических узлов. От верхнего края распавшейся лейшманиомы в подкожной клетчатке или более поверхностно появляются плотные малоболезненные узлы величиной от мелкой горошины до лесного ореха (четкообразный лимфангит). Кожа над ними слегка натянута, не спаяна с узлами. Затем они начинают увеличиваться, спаиваться с кожей, которая над ними приобретает сине-красный цвет. Консистенция узлов становиться тестоватой, появляется болезненность. Иногда от язвы отходят тяжи, достигающие 1 см в поперечнике и 5-10 см в длину. Располагаясь в подкожной клетчатке, они плотны на ощупь и вначале не спаяны с кожей. Затем в них усиливаются воспалительные явления с возможным образованием язвочек с серозно-гнойным отделяемым. Чаще всего лимфангиты наблюдаются на 2-3 месяце язвенной стадии, на верхних и нижних конечностях у лиц физического труда. Разрешение лимфангитов идет медленнее, чем заживление основной лейшманиомы. К неспецифическим осложнениям относят присоединение пиококковой инфекции. Процесс заканчивается стадией рубцевания первичной лейшманиомы, когда появляются островки эпителизации, которые, быстро увеличиваясь, покрывают все дно язвы. Все течение первичной лейшманиомы зоонозного типа от времени появления бугорка до полного рубцевания укладывается в сроки от 3 до 6 мес., но чаще-3-4 месяца. ^ Инкубационный период - 3-8 месяцев. Первичная лейшманиома. Стадия бугорка развивается медленно и протекает длительно. На открытых участках кожи появляются гладкие бугорки буровато-красной окраски. По мере роста в центре его возникает небольшое кратерообразное углубление-ямка с роговыми чешуйками на дне. Когда на поверхности бугорка возникает шелушение, углубление исчезает. Длительность этой стадии от 2 мес. до 1 года и более. Изъязвление бугорка происходит на 4-8 месяце. Образовавшаяся язва имеет неровные края и скудное серозно - гнойное отделяемое. Воспалительные явления нарастают, возникает некротизация, размеры язвы увеличиваются. Длительность стадии изъязвления 3-6мес.Осложнения те же, что и при зоонозном лейшманиозе. В стадии рубцевания дно язвы очищается от некротических масс, появляются островки эпителизации. Рубцевание завершается в течении 1-2 мес. ^ Человек, заболевший кожным лейшманиозом, до полного формирования иммунитета подвержен суперинфекции, в результате которой могут возникать новые - последовательные лейшманиомы. Чаще этому процессу подвержены больные антропонозным типом лейшманиоза, ввиду медленного формирования иммунитета. Наличие последовательных лейшманиом различной давности создает у больного значительный полиморфизм кожных проявлений. У таких больных одновременно наблюдаются лейшманиомы на разном этапе развития: от стадии бугорка до стадии рубцевания. Чем позже появляется последовательная лейшманиома, тем меньше в ней лейшманий. Ранние последовательные лейшманиомы возникают после первичной лейшманиомы через 10-15 дней при зоонозном типе, через 2-3 месяца - при антропонозном типе. Средние - через 20-30 дней при зоонозном типе, через 3-6 месяцев - при антропонозном. Поздние - через 30-50 дней при зоонозном типе, при антропонозном - через7-8 и более месяцев. Как правило, последовательные лейшманиомы заканчиваются одновременно с первичной лейшманиомой. ^ Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома наблюдается чаще у пожилых людей на лице, кистях, стопах и характеризуется большой величиной поражения. На 3-4 мес. развития бугорка кожа вокруг него приобретает застойно-красный цвет, становится отечной, напряженной, с гладкой или зернистой поверхностью. Инфильтрат увеличивается по периферии. Затем на поверхности инфильтрата появляются плотно сидящие чешуйки, инфильтрат начинает постепенно оседать, рассасываться. После разрешения остается постепенно исчезающая незначительная атрофия кожи. Весь процесс занимает от 6 мес. до 1 года. ^ Это особая разновидность антропонозного типа лейшманиоза, развивающегося у человека с измененной реактивностью организма в результате активации сохранившихся лейшманий или в результате естественной суперинфекции. Основной морфологический элемент-бугорок желтовато-бурого цвета, по внешнему виду напоминающий люпому при туберкулезной волчанке. Чаще возникает на коже лица у детей и лиц молодого возраста, в процессе заживления, или вскоре после заживления первичной лейшманиомы. У некоторых больных процесс развивается после искусственного удаления первичной лейшманиомы путем замораживания углекислотой. Заболевание протекает хронически, тянется годами, то затухая, то обостряясь вновь. Бугорки или рассасываются с образованием атрофического рубца, или изъязвляются. Через 3-5 мес. на месте изъязвившихся бугорков формируется рубец, на котором вновь могут появиться лейшманиозные бугорки. Путем распада и появления новых бугорков зона поражения кожи разрастается. Патогистология В остром периоде в дерме обнаруживают инфильтрат, состоящий преимущественно из крупных макрофагов, заполненных большим количеством возбудителя. Среди макрофагов находятся лимфоидные элементы и немного плазмоцитов. При изъязвлении в инфильтрате встречаются нейтрофильные гранулоциты. Лейшмании могут быть не только в макрофагах, но и вне их. Через несколько месяцев появляются очаги туберкулоидного строения. Число макрофагов и лейшманий уменьшается. При хроническом процессе обнаруживается инфильтрат туберкулоидного строения, часто его трудно отличить от туберкулезного. Однако отсутствие казеозного некроза и наличие плазматических клеток, а также лейшманий помогают диагностике. При туберкулоидной форме лейшманиоза выявляют признаки как острого, так и хронического процесса. Лейшмании видны редко. Иммунитет У человека отсутствует естественная невосприимчивость к кожному лейшманиозу. Стойкий иммунитет вырабатывается только в результате естественного или искусственного (после прививки) заболевания. Чтобы приобрести невосприимчивость человек должен переболеть кожным лейшманиозом. Иммунизация убитыми лептомонадами стойкого иммунитета не вызывает. Приобретенная невосприимчивость по наследству не передается. Между типами кожного лейшманиоза имеется перекрестный иммунитет. Полная невосприимчивость к суперинфекции при зоонозном типе наступает на втором месяце болезни, при антропонозном - на седьмом. ^ Микроскопия. Материал берут из нераспавшегося бугорка или инфильтрата вокруг язвы. Для этого, сдавив участок инфильтрата, делают поверхностный надрез эпидермиса и соскоб ткани с окрашиванием мазка по методу Романовского - Гимзы. Лейшмании находят в макрофагах и внеклеточно, при отрицательном результате проводят гистологическое исследование или производят заражение белых мышей. В целях диагностики применяют также кожные и серологические реакции. Реакция Монтенегро: взвесь убитых промастигот в количестве 1-3 млн. тел в 1 мл вводят внутрикожно в наружную поверхность плеча тонкой иглой в дозе 0,1-0,2 мл. На месте введения образуется небольшой волдырь в виде лимонной корочки, который бесследно исчезает в течение первого часа. При отрицательной реакции на месте инъекции активных кожных проявлений нет. При положительной реакции через 6-10 часов появляется гиперемия, которая увеличивается и достигает максимума к концу вторых суток. При антропонозном типе реакция становится положительной после 2-3 мес. болезни, а при зоонозном - с 10-15 дня. Реакция иммобилизации лептомонад (РИЛ). Компонентами реакции являются испытуемая инактивированная сыворотка, антиген - живая лептомонадная культура и комплемент морской свинки. Лептомонады в сыворотке больных и ранее болевших кожным лейшманиозом людей в присутствии комплемента теряют свою подвижность в течении одних суток, тогда как в сыворотке неболевших они сохраняют свою подвижность до 2-3 сут. Реакция микропреципитации в геле. Сущность реакции заключается во взаимодействии антигенов со специфическими антителами и образовании нерастворимых комплексов. Реагентами в реакции служат лейшманийный антиген, неинактивированная, нативная сыворотка больного. ^ проводят с пиодермией, туберкулезом, сифилисом, раком кожи. Лечение и профилактика Системная терапия: - Антимонатные препараты - стибоглюконат натрия содержит 10% сурьмы, меглумина антимонат - 8,5% сурьмы. При кожном лейшманиозе вводят 10-20 мг/кг/сут. в/м или в/в медленно через тонкую иглу (опасность тромбоза) в течение 20 дней. Глюкантим 60 мг/кг в/м №15. - Антибиотикотерапия - мономицин по 250 000ЕД в/м 3 раза в сутки, на курс 7-9 млн ЕД (метациклин, доксициклин). - Антималярийные препараты (в том числе для обкалывания невскрывшихся лейшманиом). - Противопротозойные препараты – пентамидин - препарат выбора при диффузном кожном лейшманиозе. Назначают в дозе 4 мг/кг/сут. в/м 1 раз в неделю в течение не менее 4 мес. Эффективен при лечении кожного лейшманиоза малыми дозами (2мг/кг), вводимыми в/м через день (на курс-7 инъекций). Секнидазол по 500 мг 4 раза в сутки в течение 3 недель, затем 2 раза в сутки еще 3 недели. - Противогрибковые препараты - кетоконазол по 600 мг/сут. внутрь вечером в течении 4 недель. Местно: - Криодеструкция, лазеротерапия. - Инфракрасное облучение. Прогревание лейшманиомы при 55ºС в течении 5 мин. При необходимости процедуру повторяют через 3 недели. - Паромомицин - мазь 2 раза в день под окклюзионную повязку в течение 10-14 дней. - Инфильтрация очага антимонатными препаратами: 1-3 мл меглумина антимонат на процедуру, при необходимости с добавлением триамцинолона; 1-2 процедуры с интервалом в 2-3 дня. Профилактика включает применение инсектицидов, москитной сетки, ношение закрытой одежды, предохранение от укусов комаров. При необходимости уничтожают резервуары инфекции (грызуны, собаки). Прививки за 3 месяца до выезда в очаги лейшманиоза. VIII. Тестовые задания для проверки конечного уровня знаний Выберите один или несколько правильных ответов. ^
^
3. В КАКОМ СЛОЕ КОЖИ САМКА КЛЕЩА ПРОКЛАДЫВАЕТ ЧЕСОТОЧНЫЙ ХОД?
^
^
^
^
^
^
^
^
^
^
14. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕДИКУЛЕЗА ПРИМЕНЯЮТСЯ
^
^
17. ПЕРЕНОСЧИКОМ ВОЗБУДИТЕЛЯ ЛЕЙШМАНИОЗА ЯВЛЯЮТСЯ
^
19. ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ АНТРОПОНОЗНОГО ТИПА КОЖНОГО ЛЕЙШМАНИОЗА ЯВЛЯЕТСЯ
^
^
^
IX. Контрольные вопросы
^ В детском дошкольном учреждении у одного из мальчиков воспитатель обнаружил на теле мелкие парные высыпания на коже, следы расчесов. Из слов ребенка он был в гостях у родственников в деревне 2 недели назад, а высыпания и зуд, особенно в ночное время, появились в течение последних двух дней. Аналогичные высыпания появились также у старшего брата. У родственников он спал в одной постели с их сыном. Для осмотра ребенка был вызван дерматолог. Предположительный диагноз. Необходимые действия дерматолога. Задача 2 На прием к дерматологу обратился мужчина с жалобами на высыпания, сопровождаемые зудом, усиливающимся в ночное время. Пациент сообщил, что в поезде дальнего следования, в котором находился 3 недели назад, у него была случайная половая связь с одной из пассажирок. Женат, имеет двоих малолетних детей. При осмотре: парные узелково - пузырьковые высыпания, экскориации, чесоточные ходы. Диагноз? План действий дерматолога. Задача 3 К дерматологу по месту жительства обратился юноша с жалобами на высыпания кожи, сопровождаемые зудом. Был выставлен диагноз чесотка, подтвержденный при лабораторном исследовании. Назначена терапия 20% мазью бензилбензоата. Через 2 недели пациент явился на прием вновь и сообщил, что в первые дни после окончания лечения отмечал улучшение, но через несколько дней процесс обострился. Высыпания появились также у младшего брата, который часто одевает его вещи. Какие нарушения в действиях дерматолога? Задача 4. К врачу на прием обратилась С., 8 лет, с жалобами на зуд в области головы. Больна в течение 7 дней. Заболевание возникло после поездки по железной дороге в Москву на каникулы. При осмотре: на коже волосистой части головы видны расчесы, корочки геморрагического и гнойного характера. В затылочной области и на волосах видны гниды. Ваш диагноз? Составьте план лечения. Задача 5 Больной Н., 40 лет, на приеме у дерматолога предъявляет жалобы сильный зуд кожи в области шеи, лопаток, поясницы. Болен в течение двух недель. Заболел во время работы на стройке, жил вместе с рабочими бригады в небольшом вагончике. При осмотре: на коже шеи, в области лопаток, поясницы, внутренней поверхности бедер видны экскориации, гнойные корочки. При осмотре одежды в складках одежды и швов обнаружены крупные (до 5мм) вши и гниды. Ваш диагноз? Составьте план лечения. ^ 1 - (3,5); 2 - (4); 3 - (2,3); 4 - (1); 5 - (1,2,3,5); 6 - (4); 7 - (2); 8 - (4); 9 - (1); 10 - (2,5); 11 - (3,5); 12 - (1,4); 13 - (1,2,3); 14 - (3); 15 - (5); 16 - (1); 17 - (2); 18 - (5); 19 - (1,3,5); 20 - (1,3,4); 21 - (1,2); 22 - (2,5). ^
^ Задача 1 Диагноз чесотка. Назначить лабораторное обследование. Произвести осмотр детей всей группы, а также членов семьи. Пролечить всех выявленных больных. Направить экстренное извещение в санэпидслужбу для проведения необходимых дезмероприятий в детском саду. Сообщить сведения об очаге инфекции районному дерматологу деревни, где мальчик был в гостях, для проведения аналогичных противоэпидемических мероприятий. Задача 2 Диагноз чесотка. Произвести лабораторное исследование. Составить экстренное извещение для организации эпидмероприятий. Обследовать членов семьи, назначить лечение пациенту и членам семьи. Задача 3 Дерматологу необходимо было подать экстренное извещение, обследовать членов семьи, провести противоэпидемиологические дезинфекционные и профилактические мероприятия в очаге инфекции. Задача 4 Диагноз: головной педикулез. Лечение: Обработать голову одним из дезинсекционных средств («ниттифор», «лонцид»), промыть голову, головных вшей вычесывают частым гребнем. Задача 5 Диагноз: платяной педикулез. Лечение частое купание с мылом. Кожу протирать 1% ментоловым спиртом 2-3 раза в день в течение 7 дней. Необходимо произвести дезинсекцию нательного и постельного белья кипячением с последующим проглаживанием горячим утюгом. Рекомендуемая литература Основная 1. Клиническая дерматовенерология. Рук. для врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. М., «ГЭОТАР-Медиа» 2009; т.1: 350-402. 2. Кожные и венерические болезни под ред. Иванова О.Л. М., «Шико»; 2002: 157-168. 3. Н.Н. Полушкина. Диагностический справочник дерматовенеролога. М.: АСТ, 2007. 4. В.П. Адаскевич, В.М. Козин. Кожные и венерические болезни. М.: «Медицинская литература»; 2006. Дополнительная 1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под ред. Скрипкина Ю.К., Мордовцева В.Н., 1999. Том 1: 391-442.
«ГЭОТАР-Медиа» 2003; с. 529-530.
кожи. М., «Медицина» 1986. ^ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ I. Актуальность проблемы: Вирусные заболевания кожи – часто встречаемая патология в практике врача-дерматовенеролога. Это большая группа нозологий, включающая в себя герпесвирусные заболевания, а также болезни, вызываемые вирусом папилломы человека. Распространенность инфицирования вирусом простого герпеса (до 95% людей по данным ВОЗ), а также тяжесть течения и влияние на состояние иммунитета, фертильность (генитальный герпес), позволяют обратить пристальноеь внимание на изучение этой темы. Пиодермиты – гнойничковые заболевания кожи, составляют обширную группу различных по клиническим формам, течению и прогнозу дерматозов. Пиодермиты – это наиболее распространенная группа заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки, как у взрослых, так и у детей. Заболевания данной группы имеют место в практике врачей различных специальностей, поэтому от своевременных и правильных лечебно-диагностических мероприятий зависит эффективность принимаемых мер, прогноз заболевания и качество жизни пациента. ^ приобретение современных знаний по эпидемиологии, этиопатогенезу вирусных заболеваний кожи, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики. Дерматовенеролог должен знать:
Дерматовенеролог должен уметь:
III. Содержание обучения На занятии разбираются вопросы:
^ - атласы, - фотографии, - слайды, - проектор, - компьютеры, - методические разработки. ^ 1. Что такое вирусные дерматозы? 2. Какие возбудители могут быть причиной вирусных заболеваний кожи? 3. Какие факторы способствуют возникновению вирусных болезней? 4. Какие разновидности вирусных болезней вы знаете? ^ Общий бюджет времени – 180 мин.
^ Вирусные заболевания кожи – часто встречаемая группа заболеваний среди различных категорий населения. По данным ВОЗ до 95% населения Земли инфицировано вирусом простого герпеса, а вирус папилломы человека является этиологическим фактором развития некоторых онкозаболеваний (в частности, рака шейки матки). ^ Эпидемиология За последние 20 лет резко увеличилось число людей, страдающих различными формами папилломавирусной инфекции. Так, например, остроконечные кандиломы (генитальные бородавки) встречаются не реже, чем гонорея, и в три раза чаще, чем генитальный герпес. Заболевание с одинаковой частотой обнаруживается как у мужчин, так и у женщин, живущих активной половой жизнью Пути передачи папилломавирусной инфекции зависят от клинической формы болезни: половой - при остроконечных и плоских кандиломах гениталий; бытовой (при тесном контакте, через предметы обихода) - при обыкновенных, плоских, ладонных и подошвенных бородавках; реже при кандиломах гениталий в родах (при прохождении родовых путей инфицированной матери) - при попилломатозе гортани. ^ Папилломовирусы относятся к роду А семейства паповирусов (Papoviridae). Вирионы не имееют оболочки, диаметр их равен 50-55 нм. Капсид имеет форму икосаэндра и состоит из 70 капсомеров. Они относятся к ДНК-содержащим вирусам, геном которых представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, включающей около 8000 основных пар. Типоспецифичные антигены локализуются на поверхности вириона, а родоспецифичные - внутри него. Геномная организация всех папилломавирусов сходная, ДНК каждого отдельного типа на 50% гомологична других типов вирусов этого класса. У человека описано около 60 различных папилломавирусов. Они поражают только поверхностный эпителий кожи стью, без воспалительных явлений. На некоторых бородавках у основания образуется перетяжка, придающая им грибовидную форму. Локализуются они, как правило, на тыльной и боковых поверхностях кистей, реже на ладонях, лице и волосистой части головы. При расположении бородавок в околоногтевой зоне, они могут прорастать под ноготь, что приводит к его отделению от ногтевого ложа. ^ (v.plantaris) - это плотное образование, напоминающее мозоль, но состоящее не из сплошной роговой массы, а из пучков нитевидных сосочков. Локализуется на подошвенной поверхности стоп и отличается болезненностью. ^ (v.plana, v.juvenilis) - мелкие уплощенные папулы цвета нормальной кожи, иногда с желтоватым или сероватым оттенком, поверхность их может быть матовая или блестящая. Располагаются бородавки чаще на лице и тыле кистей. В аногениталыюй области поражения, вызванные папиллдмовирусами, имеют, имеют следующие клинические разновидности: • остроконечные кондиломы • папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом) • плоские кондиломы (с эндофитным ростом) • гигантская кондилома Бушке-Левенштейна ^ представляют собой маленькие бородавчатые новообразования, которые расположены на короткой ножке и по форме напоминают цветную капусту или петушиный гребень. Могут наблюдаться и мелкие изолированные папилломатозные выступы в виде небольших групп. Цвет кондилом может быть телесным, бледно-розовым или красным. У мужчин они чаще располагаются в области венечной бороздки или уздечки, реже - на коже полового члена и наружном отверстии мочеиспускательного канала. У женщин кондиломы локализуются в области вульвы, у входа во влагалище, реже - на шейке матки, промежности, вокруг ануса. Иногда гигантские кондиломы симметрично располагаются на больших и малых половых губах и закрывают всю половую щель (гигантская кондилома Бушке-Левенштейна). ^ характеризуются появлением нитевидных выростов в области паховых складок, на мошонке, внутренних поверхностей бедер. Цвет их может быть телесным, слегка пигментированным или застойно красным из-за постоянного трения в области складок. Подобные высыпания могут возникать на шее, в подмышечных областях, под грудными железами. При всех разновидностях папиллом, как правило, отсутствуют субъективные ощущения, но иногда больные жалуются на более или менее выраженный зуд, незначительные выделения и болезненность в области высыпаний. ^ Возбудитель болезни - вирус контагиозного моллюска, имеющий форму овала или кирпича. Размеры его колеблются от 230 до 330 нм. Вирус обладает цитопатическим действием на клетки культур ткани человека, однако не размножается в серийных пассажах на тканевых культурах. Клиника. В местах инокуляции вируса возникают гладкие, блестящие, полупрозрачные телесного, розового или серовато-желтого цвета узелки. Размер узелков колеблется от булавочной головки до горошины. Иногда при слиянии элементов, особенно в местах трения, могут появляться крупные опухолепидные образования - «гигантский моллюск». В центре узелков имеется углубление, из которого при надавливании выделяется белого цвета кашицеобразное содержимое. Высыпания могут быть единичными или многочисленными, беспорядочно разбросанными или сгруппированными. У детей контагиозные моллюски локализуются, как правило, на лице, шее, тыле кистей, реже на других частях тела, у взрослых - на лобке, половых органах, внутренних поверхностях бедер. Папулы не вызывают субъективных ощущений, они не склонны к самопроизвольному разрешению. Лечение. Основным методом лечения является выдавливание узелков пинцетом или ложечкой Фолькманна с последующей обработкой 2% раствором йода. Реже используется диатермокоагуляция высыпаний. При хроническом рецидивирующем течении заболевания показано применение противовирусных средств, в частности, метисазона по 0,1 - 0,6г 2 раза в день в течение 7-10 дней, интерферона по 3 - 4 капли в нос 4-5 раз в сутки. При диагностировании у ребенка контагиозного моллюска его изолируют из детского учреждения до полного выздоровления. ^ В настоящее время в группу герпесвирусов отнесены: • вирус простого герпеса 1 типа • вирус простого герпеса 2 типа • вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая • вирус инфекционного мононуклеоза (Эпштейн - Бар) • цитомегаловирус • вирус герпеса 6, 7 и 8 типов Клиника. Различают первичный и рецидивирующий простой герпес. В большинстве случаев первичное инфицирование происходит незаметно, без каких-либо клинических проявлений, но иногда может наблюдаться выраженная клиническая картина заболевания - первичный герпес. Локализуется он, как правило, на слизистой ротовой полости в виде герпетического гингивостоматита, реже встречаются вульвовагиниты, кератоконъюнктивиты, уретриты, риниты, высыпания на туловище. Заболевание развивается остро, после непродолжительного инкубационного периода (до 10 дней) появляются обильные везикулезные высыпания на гиперемированном отечном фоне, которые через несколько дней вскрываются с образованием эрозий и язв. Для первичного герпеса характерны вырыженные общие явления: слабость, лихорадка, регионарный лимфаденит. Субъективно больных беспокоит сильная боль, жжение в области высыпаний. После исчезновений клинических проявлений первичного герпеса заболевание переходит в латентную стадию, в которой он может находиться многие месяцы и даже годы. У многих больных после латентного периода развивается рецидивирующая форма простого герпеса, который по тяжести течения подразделяют на 3 степени: • легкая степень - до 4 рецидивов в год с единичными очагами высыпаний, протекающими без интоксикации и болевого синдрома • средняя степень - 4-6 рецидивов в год с высыпаниями на разных участках, но без выраженной лихорадки и болевого синдрома • тяжелая степень - более 6 рецидивов в год, разной локализацией высыпаний, с выраженной лихорадкой, интоксикацией, болевым синдромом. Локализация заболевания может быть различна: герпес лица (лабиальный, носа, щек и т.д.), гингивостоматит, офтальмогерпес, герпес туловища, ягодиц, бедер, герпетический панариций, проктит, генитальный герпес (уретрит, баланопостит, вульвовагинит, цевицит, эндоцервицит). Для рецидивов простого герпеса характерна более стертая клиническая картина заболевания по сравнению с первичным герпесом. За 12-48 часов до обострения могут проявиться местные и общие продромальные явления в виде зуда, жжения, болезненности в местах будущих высыпаний, общего недомогания, озноба, субфебрильной температуры, которые обусловлены вирусемией. Очаги поражения носят обычно ограниченный характер, пузырьки рано вскрываются, образуя болезненные эрозии. Полная эпителизация происходит в течение 7-14 дней. Такова типичная картина рецидива. Однако в последнее время все чаще встречаются атипичные формы заболевания. Лечение: 1. противовирусные препараты – ацикловир (200-400 тыс.ед 4-5 раз в сутки, 5-8 дней; валацикловир по 500 тыс.ед. 2 раза, 10 дней и т.д.; 2. ридостин по 1-2мл внутримышечно, через день, на курс 4 инъекции; 3. реаферон по 1млн ME внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней; 4. Общеукрепляющие средства: витамины (ЕЛ, В6, В12, С); адаптогены (настойка элеутерококка, жень - шеня, аралии, дибазол и др.). 5. Физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облучение очагов поражения, а также УФО крови, облучение гелий-неоновым лазером очагов поражения и крови. 6. Местная терапия: туширование анилиновыми красителями, крепким раствором перманганата калия; примочки с раствором интерферона; втирание противовирусных мазей (госсипол, оксолин, алпизариновая, бонафтоновая мази, ацикловир, зовиракс, виролекс, виру-мерц, гевизош, гер-перакс и др.). ^ Опоясывающий лишай - это острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением кожи и нервной системы человека. Эпидемиология. Чаще болеют лица от 40 до 70 лет, опоясывающий герпес у детей встречается крайне редко. Вспышки инфекции наблюдаются в осенне-зимний период. Пути передачи опоясывающего лишая: • воздушно-капельный • бытовой • трансплацентарный Случаи заражения от больных опоясывающим лишаем достаточно редки, однако дети, контактировавшие с больными, часто заболевают ветряной оспой. Взрослые от детей, больных ветрянкой, также крайне редко заболевают опоясывающим герпесом. Имеются единичные случаи трансплацентарной передачи herpes zoster, которые заканчивались гибелью плода. ^ Возбудитель заболевания дерматонейротропный вирус, идентичный вирусу ветряной оспы - virus varicella-zoster. Размеры вируса от 150 до 200 нм в диаметре, во время развития инфекции он может быть обнаружен как внутри клетки, так и вне ее. В патогенезе опоясывающего лишая основное внимание уделяется латенции вируса в нервных ганглиях после первичного ифицирования , которое проходит, как правило, незаметно. Активация вируса происходит на фоне снижения иммунитета в результате переохлаждения, стресса, травмы и Диагностика при типичной клинической картине не вызывает затруднений. Однако в ряде случаев приходится прибегать к лабораторным методам. В качестве исследуемого материала могут служить содержимое везикул, кровь, спинномозговая жидкость, смывы из зева. • микроскопический метод (окрашивание мазков по Романовскому-Гимзе - обнаружение гигантских клеток и внутриядерных эозинофильных включений) • культуральный метод (выделение вируса на культуре клеток) Лечение. Лечение опоясывающего лишая должно быть начато как можно раньше. Оно должно включать несколько препаратов из различных групп, оказывающих противовирусное, противовоспалительное, анальгезирующее, общеукрепляющее действия. • Противовирусные препараты: ацикловир, зовиракс, фамвир от 400 до 800 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней; валацикловир по 500мг 2 раза в сутки 10 дней; хелепин по 0,1 4-6 раз в сутки в течение 2 недель. • Итерфероны: лейкоцитарный человеческий интерферон по 5000 ME в/м 2 раза в сутки в течение недели, виферон или реаферон в свечах по 500-1000т Ед 2 раза в сутки - 10 дней. • Антибиотики (при наличии вторичной инфекции): метациклин по 0,3г 2 раза в сутки, тетрациклин по 0,5г 3 раза в день, доксициклин по 0,1г 2 раза в день в течение 5-7 дней. • Анльгетики: анальгин, темпалгин, баралгин и др. в таб. или в инъекциях. • Витамины: В1, В6, В12 по 1-2 мл ежедневно на курс по 10 инъекций. • Нестероидные противовоспалительные препараты: вольтарен (диклофе-нак) , реопирин, метиндол (индометацин) и др.. „в инъекциях, ректальных свечах или таблетках. • Наружное лечение: противовирусные мази (зовиракс, ацикловир, геви-зош) до 5-10 раз в сутки; туширование крепким раствором перманганата калия, спиртовым раствором бриллиантовой зелени, фунарцином. ^ (оспа коровья ложная, бородавки доильщиц, паравакцина). Это вирусное поражение кожи в виде узелковых высыпаний. Эпидемиология Заболевание передается от инфицированного коровьего или козьего вымени или от других работников, страдающих паравакциной. Болеют, как правило, доярки, скотоводы, рабочие боен и члены их семей. Этиология. Возбудитель болезни - параоспенный вирус семейства Poxviridae, который несколько отличается от вируса коровьей оспы и вакцинии. может наблюдаться энцефалит. У части больных заболевание протекает без кожных проявлений. Процесс завершается склерозированием лимфоузлов. Рецидивы заболевания наблюдаются редко. Диагностика основана на типичной клинической картине заболевания. Лечение • Антибиотики (тетрациклин, ампициллин, эритромицин и др.) в течение 10 дней • Анальгетики (анальгин, баралгин и др.) • Хирургическое лечение нагноившихся лимфатических узлов ^ Эпидемиология и этиология Чаще болеют дети младше 10 лет, реже взрослые (молодые и среднего возраста). Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболевание имеет сезонный характер, оно начинается, как правило, летом. Эпидемии вирусной пузырчатки возникают каждые 3 года. Контагиозность инфекции крайне высока. Заражение происходит контактным (изо рта в рот) и фекально-оральным путем. Возбудитель заболевания - вирус Коксаки А16, представитель семейства пикорнавирусов. Описаны случаи, когда вирусная пузырчатка была вызвана вирусами Коксаки А4, А5, А6, А7, А9, А10, В2, В5, а также энтеровирусом 71. Клиника Инкубационный период варьирует от 3 до 6 суток. Продромальный период, который продолжается 12-24 часа, проявляется в виде лихорадки, недомогания, боли в животе, насморке, кашле, боли в горле. Затем на слизистой рта появляется эритематозные пятна или папулы диаметром 2-8 мм, которые быстро превращаются в везикулы. Вскрываясь, они образуют от 5 до 10 болезненных язв. Из-за боли ребенок отказывается от еды. Одновременно или чуть позже на кистях и стопах, реже других частях тела появляются везикулы числом от 2-3 до 100, содержимое пузырьков - серозное. На стопах и ладонях везикулы, как правило, не вскрываются, в других местах они образуют эрозии, корки и заживают, не оставляя рубцов. Болезнь обычно проходит самостоятельно. Острые явления, связанные с вирусемией исчезают через 7-10 суток, иногда заболевание длится дольше и рецидивирует. Тяжелые осложнения в виде миокардита, менингоэнцефалита, миелита с параличами, генерализованной сыпью возникают редко. Диагностика основана на анамнезе (контакт с больным), клинической картине, данных лабораторных методов исследования (обнаружение антител к вирусу Коксаки). Лечение - симптоматическое. VIII. Тестовые задания для проверки конечного уровня знаний Выберите один или несколько правильных ответов. ^ 1) гнойнички, язвы 2) узелки, чешуйки 3) папулы, волдыри 4) бугорки, язвы 5) пузырьки, эрозии, корки 2. ^ 1) хроническое длительное течение без периодов ремиссий 2) склонность к рецидивированию 3) возникновение рецидивов после нервного перенапряжения 4) начало заболевания преимущественно в пожилом возрасте 5) провоцирующее воздействие нарушений в диете 3. ^ 1) преднизолоновую мазь 2) целестодерм с гарамицином 3) салициловую мазь 4) синтомициновую эмульсию 5) крем «Ацикловир» ^ 1) переохлаждение 2) травмы 3) беременность 4) антибиотикотерапия 5) нарушения в диете 5. ^ 1) антибиотикотерапия 2) длительная химиотерапия ацикловиром 3) глюкокортикоидная терапия 4) интерферонотерапия 5) специфическая вакцинация ^ 1) эритема 2) отек 3) язвы 4) эрозии 5) некроз 7. К ПРОТИВОВИРУСНЫМ ОТНОСЯТСЯ ПРЕПАРАТЫ 1) дёгтя 2) ацикловир 3) триамциналон 4) панавир 5) метисазон ^ 1) переохлаждение 2) перегревание 3) контакт с больным ветряной оспой 4) глюкокортикоидная терапия 5) вторичные инфекции ^ 1) сгруппированная сыпь 2) диффузная сыпь 3) невралгические боли 4) мышечные боли 5) общее недомогание ^ 1) антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды) 2) анальгезирующие средства 3) кортикостероидные препараты 4) противогерпетические средства 5) витамины В1, В6, В12 ^ 1) лентикулярные 2) обыкновенные 3) подошвенные 4) подногтевые 5) колодцевидные 12. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОРОДАВОК ИСПОЛЬЗУЮТ 1) кератолитические средства 2) антисептические растворы 3) противовирусные мази 4) криодеструкцию 5) физиотерапию ^ 1) трансфузионным 2) трансмиссивным 3) воздушно - капельным 4) половым 5) при тесном бытовом контакте ^ 1) лентикулярные папулы 2) сосочковые разрастания 3) папулы в виде площадки 4) локализация в области гениталий 5) тенденция к вегетации ^ 1) изоляция от здоровых детей 2) глюкокортикоидная терапия 3) пенициллинотерапия 4) гемосорбция 5) выскабливание кюреткой с последующей обработкой настойкой йода ^
^ На прием к врачу обратилась мать с ребенком 8 лет, с жалобами на высыпания на коже тыла кистей и лице. Иногда беспокоит незначительный зуд. ИЗ АНАМНЕЗА: первые высыпания на коже рук появились три месяца назад. Сначала это были единичные элементы, затем их становилось больше, а недавно мама заметила высыпания на лице. Из перенесенных заболеваний, со слов матери, частые респираторные заболевания. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. На коже тыла кистей, подбородка, правой щеки и на красной кайме губ имеются телесного цвета, безболезненные, возвышающиеся над уровнем кожи невоспалительные узелки размером от 0,1 до 0,3 см в диаметре, с плоской поверхностью. ВОПРОСЫ:
Задача 2 На прием к врачу обратился мужчина 36 лет, слесарь. Жалуется на высыпания, появившиеся на кистях и в углу рта. Беспокойств не причиняют. Со временем их количество постепенно увеличивается.ИЗ АНАМНЕЗА: высыпания появились примерно год тому назад. Больной пытался срезать их, выжигал уксусной эссенцией, но они вновь возникали, сливаясь и увеличиваясь в размерах. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. На коже кистей рук и в углу рта справа имеются плотные, безболезненные серого и телесного цвета узелки, возвышающиеся над поверхностью кожи от 0,2 до 1,0 см в диаметре. На крупных, длительно существующих папулах сосочковые разрастания с ороговением на поверхности. ВОПРОСЫ:
Задача 3 На прием к врачу обратилась мать с девочкой 4 лет, с жалобами на высыпания на коже живота и рук. Субъективных жалоб не предъявляет. ИЗ АНАМНЕЗА: впервые эти высыпания мама заметила три недели назад, их количество постоянно увеличивалось. Пробовали лечиться самостоятельно, смазывая элементы бриллиантовой зеленью – результатов данное лечение не дало. Подобные высыпания имеются еще у нескольких детей, посещавших ту же группу в детском учреждении. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. На коже рук и живота расположенною до двух десятков узелков – плотных, цвета нормальной кожи с перламутровым оттенком, размером от 0,1 до 0,5 см в диаметре, полушаровидной формы с кратерообразным вдавлением в центре. При надавливании пинцетом из узелка выделяется кашицеобразная масса. ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз, его обоснование; Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий. Задача 4 На прием к врачу обратился мужчина 36 лет, кровельщик, с жалобами на высыпания в левом углу рта, а также на слизистой неба и нижней десны слева. Беспокоит головная боль, общее недомогание и чувство жжения в области высыпаний. ИЗ АНАМНЕЗА: четыре дня назад после переохлаждения больной почувствовал озноб, недомогание, расстройство сна, через 3 дня на коже в углу рта появилось покраснение, а затем несколько пузырьков с прозрачным содержимым, через день подобные высыпания появились и в полости рта. Появление высыпаний сопровождалось чувством жжения и покалывания. Подобные высыпания были год назад. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. На коже лица у левого угла рта имеются сгруппированные пузырьки каждый диаметром от 1 до 3 мм. Расположены пузырьки на фоне гиперемированной и слегка отечной коже, содержимое пузырьков - серозное. В полости рта (на небе и нижней десне слева) на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями. Пальпация этих участков кожи и слизистой болезненна. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. ВОПРОСЫ: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий. Задача 5 На прием к врачу обратился мужчина 52 лет с жалобами на высыпания в виде пузырьков на лице и слизистой полости рта. Беспокоят недомогание, озноб, повышение температуры до 38,5 С. ИЗ АНАМНЕЗА: заболел две недели назад после сильного переохлаждения на работе. Первые дни чувствовал недомогание, озноб, головную боль, боль в ухе справа, затем поднялась температура и на коже лица (правой половине) на фоне покраснения появились пузырьки с прозрачным содержимым. Эти пузырьки быстро ссохлись. Через два дня снова поднялась температура до 38,50 С, а на коже лица и в полости рта появились новые пузырьки. Больной отмечает частые простудные заболевания в течение года. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Кожа правой половины лица гиперемирована, отечна; на этом фоне располагаются тесно сгруппированные напряженные пузырьки с серозным содержимым, величиной от 2 до 4мм в диаметре. Кроме того, имеются ярко-красного цвета эрозии с фестончатыми краями на месте вскрывшихся пузырьков и коричневатого цвета (серозные) корочки. Веки правого глаза отечны. В полости рта на слизистой правой щеки и 2/3 языка на резко отечном и гиперемированном фоне эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Отдельные эрозии покрыты плотным, фибринозным налетом. ВОПРОСЫ: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий. 3. Ваш план обследования больного при рецидивах данного дерматоза. ^ 1 - (5); 2 - (2); 3 - (5); 4 - (1,2,3); 5 – (2,4,5); 6 – (1,2,4); 7 – (2,4,5); 8 – (1,3,4); 9 – (1,3,5); 10 – (2,4,5); 11 – (2,4); 12 – (1,3,4); 13 – (4); 14 – (2,4,5); 15 – (1,5). ^
XIII. Ответы на клинические задачи Задача 1 1. Плоские бородавки 2. Интерфероногены, криотерапия жидким азотом, диатермокоагуляция, кератолитические средства. Задача 2 1. Вульгарные бородавки. 2. Интерфероногены, криотерапия жидким азотом, диатермокоагуляция, кератолитические средства. Задача 3 1. Контагиозный моллюск. Характерная клиника, эпиданамнез. 2. Выскабливание кюреткой с последующей обработкой настойкой йода. Задача 4 1. Простой герпес. 2. Противовирусные препараты (ацикловир, валтрекс), местно – туширование очагов анилиновыми красителями с последующим смазыванием противовирусными мазями. Задача 5 1. Опоясывающий лишай. 2. Ацикловир по 400 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 суток, нестероидные противовоспалительные препараты, мочегонные препараты, витаминотерапия. Местно - анилиновые красители, ацикловир мазь. 3.Обследование на онкозаболевания, кровь на ВИЧ. Рекомендуемая литература Основная
Дополнительная
Модуль № 6 ^ I. Актуальность проблемы: Туберкулез и лепра – хронические инфекционные заболевания кожи, с разнообразной клиникой, течением заболевания и прогнозом дерматозы. Туберкулез кожи возникает на фоне измененной реактивности и сниженного иммунобиологического состояния организма и может сочетаться с другими локализациями туберкулезного процесса. Лепра – хроническое общее заболевание с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и периферической нервной системы Перечисленные заболевания имеют место в практике врачей различных специальностей, поэтому от своевременных и правильных лечебно-диагностических мероприятий зависят, эффективность принимаемых мер, прогноз заболевания и качество жизни пациента. ^ приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу туберкулеза кожи и лепры, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики. Дерматовенеролог должен знать:
Дерматовенеролог должен уметь:
III. Содержание обучения На занятии разбираются вопросы:
^ - атласы, - фотографии, - слайды, - проектор, - компьютеры, - методические разработки. ^ 1. Что такое туберкулез кожи, лепры? 2. Какие возбудители туберкулеза кожи, лепры вы знаете? 3. Какие факторы способствуют возникновению туберкулеза кожи и лепры. 4. В практике врачей каких специальностей могут наблюдаться туберкулез кожи и лепра? ^
^ Этиология и патогенез туберкулеза кожи Туберкулез кожи – хроническое инфекционное заболевание. Туберкулезная природа заболевания была доказана Р.Кохом в 1882 году. Возбудителем туберкулеза является туберкулезная палочка, относящаяся к роду Mycobacterium. Различают 3 типа микобактерий: человеческий, бычий и птичий. Туберкулез кожи вызывается в основном туберкулезной палочкой человеческого типа. Микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых гомогенных или зернистых палочек длинной 1-4 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, со слегка закругленными и утолщенными концами. Не образуют спор, неподвижны, грамположительны, устойчивы к кислотам, щелочам и спирту. Характерная черта – значительный полиморфизм. Аэробы, устойчивы к факторам внешней среды, размножаются и растут медленно. Имеют сложный антигенный состав, отсюда и многообразие реакций организма на возбудитель. Микобактерии попадают на кожу чаще эндогенно (гематогенным и лимфогенным путем), как из очагов во внутренних органах (в легких) в период развития болезни, так и при первичном инфицировании организма. Наблюдается и экзогенная аутоиннокуляция микобактериями, при активных формах туберкулеза легких (с выделениями), мочевыделительных органов. Способствуют туберкулезному заболеванию кожи многочисленные эндо- и экзогенные факторы. Основные факторы, влияющие на развитие патологического процесса, это - массивность инфицирования, вирулентность бактерий, иммунная реактивность организма и состояние кожи как функционирующего органа. Провоцирующие факторы – острые инфекции, травмы, функциональные нарушения нервной системы, эндокринные расстройств (сахарный диабет, гипофункция коры надпочечников), изменение водно-солевого обмена кожи, повышенная проницаемость сосудов, функциональные нарушения печени, сниженное питание, гиповитаминоз (комплекса В и А, С, Д, Е), беременность, применение кортикостероидов и цитостатиков. Среди всех дерматозов туберкулезное поражение кожи – явление достаточно редкое, однако в последнее время тенденция к постоянному росту заболеваемости имеется как в России, так и в странах Европы. Классификация Единой классификации туберкулеза нет. Зарубежные классификации не всегда совпадают с отечественными. Классификация В.Н. Мордовцева и М.И. Шаповал, основывается на данных о путях инфицирования и распространения туберкулезной инфекции, состояния иммунитета, периода болезни. ^ первичный аффект; первичный аффект на месте прививки БЦЖ; милиарный туберкулез; колликвативный туберкулез. ^ а). преимущественно локальные формы: туберкулезная волчанка; бородавчатый туберкулез; скрофулодерма; язвенный туберкулез. б). Преимущественно диссеминированные формы: папулонекротический туберкулез; лишай золотушных; эритема уплотненная; волчанка милиарная диссеминированная лица. ^ синонимы: первичный аффект, шанкр туберкулезный). Очень редкая форма туберкулеза кожи. Болеют преимущественно дети, но не исключено и у взрослых. Непременным условием, помимо вирулентности микобактерий и их количества, является наличие травмы, даже незначительной (бытовая травма, кошачьи царапины, укусы насекомых, уколы острыми предметами или плохо стерилизованными илами, прокалывание ушных мочек, ритуальная процедура обрезания и т.д.). Чаще очаг поражения располагается на открытых участках (лицо, конечности). Возможна локализация в полости рта, на конъюнктиве, на половых органах. Заражение происходит при прямом контакте с инфицированным материалом (мокрота, слюна и т.д.) от больных активным туберкулезом. Через 3 нед. в месте проникновения микобактерий появляется красновато-коричневая папула плотноватой консистенции, превращающаяся в поверхностную безболезненную язву. Размеры язвы – 1,5-2,0 см. Дно покрыто гнойным отделяемым, зернистое. Края мягкие, подрытые, но встречается сплошное или краевое уплотнение, что напоминает шанкр. Через 2-4 недели с момента появления язвы, возникает лимфангиит и регионарный лимфаденит - первичный туберкулезный комплекс. Л\узлы безболезненны, вначале плотные, изолированные, подвижные, затем спаиваются между собой и с кожей, размягчаются и часто вскрываются с образованием язвы. Через несколько недель/месяцев язвы заживают с образованием рубца, на котором не исключено развитие, в последствии, бугорков. Л\узлы обызвествляются (срок от несколько месяцев до 1-2 года и более) или происходит генерализация инфекции. Лимфаденит у детей младшего возраста – подозрение на наличие туберкулеза. Туберкулиновые пробы вначале болезни отрицательны, при появлении первичного комплекса – положительны. На месте прививки БЦЖ могут возникнуть сходные изменения (искусственный первичный аффект), а так же напоминающие туберкулезную волчанку. Может сопровождаться поражением л\узлов по типу скрофулодермы. Заживление прививочного очага происходит спонтанно в течении нескольких месяцев. При поражении л\узлов необходима специфическая терапия. ^ синоним: скрофулодерма первичная, гуммы скрофулезные, скрофулодерма гематогенная, гуммы туберкулезные). Развивается вследствие гематогенной диссеминации микобактерий из первичного очага (л\узлов, костей, суставов или придатка яичка) при сниженной сопротивляемости организма непосредственно на вышеприлегающую кожу. Наиболее частыми местами расположения являются боковые поверхности шеи и околоушные, подчелюстные и надключичные участки кожи. В п\клетчатке появляются небольшие узлы округлой или овальной формы. Подвижны, плотноваты, безболезненны. Постепенно увеличиваются, видны визуально, становятся спаянными с окружающими тканям. Кожа над ними синюшно-красная. Узлы вскрываются с образованием торпидных, вяло гранулирующих язв неправильных очертаний, с фистулезными ходами и глубоко подрытыми краями. Отделяемое язв серозно-геморрагическое, иногда крошковатое за счет некротических масс. Течение хроническое. Заживление медленное, с образованием неровных бахромчатых, мостикообразных звездчатых рубцов или «рваных» рубцов неправильной формы. Преимущественно у ослабленных детей с низкой сопротивляемостью, у женщин. В последние годы у пожилых. Туберкулиновые пробы отрицательные. Имеется склонность к самопроизвольному рубцеванию. Прогноз зависит от течения общей инфекции. Возможно развитие туберкулезной волчанки. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям