Учебно-методическое пособие для студентов Красноярская государственная медицинская академия 2005
|
|
Скачать 0.9 Mb.
|
|
^ Патологическим материалом для исследования на наличие МБТ является мокрота, промывные воды желудка (у детей), бронхов, моча, кал, спинномозговая жидкость, экссудат из плевральной и брюшной полостей, гной из натечников, синовиальная жидкость, пунктат из лимфоузлов, менструальная кровь. Используются следующие методы:
Наиболее распространенным методом выявления МБТ в общей лечебной сети является прямая микроскопия, однако, ее разрешающая способность низка (100000 микобактерий туберкулеза в 1 мл исследуемого материала). Повышает разрешающую способность микроскопического метода применение люминесцентного микроскопа (10000 МБТ в 1 мл исследуемого материала). Бактериологический метод позволяет судить о чувствительности культуры микобактерий к различным химиопрепаратам. Тетрада Эрлиха (микобактерии туберкулеза, эластические волокна, кристаллы холестерина и соли кальция) свидетельствует о наличии распада легочной ткани при активном туберкулезном процессе, возникшем в зоне старых туберкулезных изменений. При анализе лабораторных показателей необходимо сопоставить данные микроскопии с данными посева. Наличие в мокроте микобактерий туберкулеза по данным микроскопии характеризует массивность бактериовыделения. Если по результатам микроскопического исследования микобактерии туберкулеза обнаружены, а при посеве микобактерии не дают роста, то это говорит об их нежизнеспособности. Обнаружение микобактерий туберкулеза методом посева при отрицательном результате микроскопического исследования отражает скудность бактериовыделения. В процессе дифференциальной диагностики важное значение приобретают и методы посева мокроты на неспецифическую флору, кроме этого при заболеваниях легких мокрота исследуется на эластические волокна, соли кальция, эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, атипические клетки, грибы паразитов. ^ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Рентгенологические методы приобрели исключительно важное значение в диагностике и в дифференциальной диагностике поражений легких. Они позволяют выявить анатомические структуры патологических изменений и оценить их характер. При расшифровке теневого изображения на рентгенограмме определяют локализацию поражения, его качественные характеристики, динамику в процессе наблюдения и лечения. Для правильной оценки рентгенологической картины необходимо сопоставлять ее с клиническими проявлениями и течением заболевания с учетом проводимой терапии. Кроме того, нельзя судить о патологических изменениях легких без хорошего знания рентгенологической картины нормальной грудной клетки и ее органов. Рентгенологические методики прочно занимают одно из ведущих мест в диагностике туберкулеза. За последние годы произошли существенные изменения технологического характера в области методов лучевой диагностики. Применение ультразвукового сканирования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) для визуализации органов грудной клетки дало возможность для изучения паренхимы легких, сосудов малого круга кровообращения, бронхов разного калибра, лимфатических узлов, плевры, органов средостения, мышц и скелета грудной клетки. При этом значительно возросла разрешающая способность изображения мелких анатомических структур и патологических изменений. На сегодняшний день самыми частыми видами рентгенологического исследования органов дыхания остаются флюорография, рентгенография, рентгеноскопия и томография. Коротко охарактеризуем каждый из них. ФЛЮОРОГРАФИЯ Принцип флюорографии весьма прост – это фотографирование рентгеновского изображения прямо со светящегося экрана на фотопленку. В последние годы используется крупнокадровая флюорография с размером кадра 70 х 70 мм и 100 х 100 мм. Флюорографию можно произвести в передней, задней и двух боковых проекциях. Прежде всего, ее применяют для массовых обследований больших групп населения. Для этого созданы стационарные и передвижные флюорографические установки. Созданная в нашей стране в конце 90-х годов цифровая рентгеновская установка обладает рядом достоинств. Наряду со снижением лучевой нагрузки на пациента в 40-100 раз, цифровая флюорография позволяет надежно выявлять даже незначительные изменения в биологических тканях различной плотности. Эффективность метода определяется быстротой получения изображения (несколько секунд), отсутствием брака (при пленочной флюорографии 8-15%), исключением использования фотопленки и фотолабораторного процесса и полностью исключается возможность потери первичной информации. Изображение хранится на цифровых носителях сколь угодно долго, его можно передать на расстояние по телекоммуникационным каналам связи или зафиксировать на бумаге с помощью принтера. Все эти преимущества позволяют использовать этот метод для замены профилактических обследований органов грудной клетки с помощью пленочной флюорографии. В настоящее время флюорография остается одним из ведущих методов активного выявления туберкулеза среди населения старше 15 лет. РЕНТГЕНОГРАФИЯ Обзорная рентгенография грудной клетки, проводимая в разных проекциях, остается основным методом первичного обследования при легочной патологии. Метод рентгенографии отличается большими достоинствами. Снимок является документом, который может храниться долгое время и изучаться многими специалистами. Снимки каждого органа должны быть произведены в двух взаимно перпендикулярных проекциях – обычно используют прямую и боковую проекции, позволяющие определять топографоанатомические взаимоотношения органов. Для уточнения характера изменений, выявленных при рентгенографии, следует применять томографию. ^ Томография или послойное рентгенологическое обследование заключается в том, что в процессе съемки рентгеновская трубка и кассета с пленкой синхронно перемещаются относительно больного. В результате на пленке получается более или менее резкое изображение только тех деталей, которые лежат в объекте на заданной глубине, в то время как изображение деталей, расположенных выше или ниже, становится нерезким, «размазывается». ПРТ используется для уточнения макроструктуры патологических изменений легочной ткани, бронхов, лимфатических узлов, плевры и сохраняет свое значение в диагностике легочного туберкулеза и другой патологии, это основной метод «тонкой» оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии рентгеновских компьютерных томографов (РКТ) так как многие лечебно-профилактические учреждения еще не оснащены аппаратами РКТ. РЕНТГЕНОСКОПИЯ При просвечивании (рентгеноскопии) изображение объекта получают на так называемом флюороскопическом экране. Пучок излучения, проходящий из рентгеновской трубки, проходит через тело больного и попадает на обратную сторону экрана. Методика просвечивания проста, позволяет наблюдать за движениями органов и за перемещением в них контрастного вещества. С помощью просвечивания нетрудно исследовать больного в различных положениях. Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента. Специальные приборы - усилители рентгеновского изображения (УРИ) - обеспечивают просвечивание больных в незатемненном помещении, значительно повышают яркость изображения, что дает возможность выявлять сравнительно мелкие детали объекта и снижать лучевую нагрузку на больного и врача. Этот метод получил название рентгено-телевидения. ^ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Первичный туберкулезный комплекс - это локальная форма первичного туберкулеза, он состоит из 3-х компонентов и характеризуется развитием специфических воспалительных изменений в легочной ткани (первичный очаг, первичный аффект), поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов (железистый компонент) и специфическим лимфангитом, идущим от очага в легком к лимфатическим узлам средостения. Чаще наблюдается в детском возрасте. Рентгенологически различают следующие стадии течения комплекса: 1) пневмоническая стадия; 2) стадия рассасывания и уплотнения; 3) стадия кальцинации.
^ развивается у детей, подростков и взрослых (до 25 лет) в результате первичного заражения туберкулезом и в настоящее время занимает все больший удельный вес среди других форм первичного туберкулеза. Различают инфильтративную, опухолевидную и «малую» формы туберкулеза ВГЛУ. Рентгенологическое исследование, особенно для диагностики малых форм, должно быть разносторонним. Обзорные снимки в передней и боковой проекциях, продольная рентгеновская томография в прямой и боковых проекциях, зонограммы, но особенно компьютерная томография, дают возможность с большей вероятностью выявить пораженные лимфоузлы. ^ характеризуется увеличением лимфатических узлов, развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. Рентгенологически отмечается расширение тени корня, увеличение его не только в ширину, но и в длину. Наружные границы корня становятся неровными, нечеткими. Структура корня исчезает, просвет промежуточного бронха справа не определяется, т.е. корень сливается с тенью средостения. ^ характеризуется преобладанием казеозных изменений в одной или нескольких группах лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов при этом достигает больших размеров, границы корня принимают бугристые очертания, четкие. Клинические проявления выражены; возможно осложненное течение. Для туберкулеза ВГЛУ характерны преимущественно односторонние процессы, однако при массивных изменениях могут вовлекаться лимфатические узлы с другой стороны. Течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов может быть гладким, без развития осложнений и к 10-12 месяцам, если не наступило полного рассасывания, наблюдается кальцинация в лимфатических узлах. Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения МБТ гематогенным, бронхогенным и лимфогенным путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений. Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость объединения их под общим названием. Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и хронический. Острый диссеминированный туберкулез (милиарный) по генезу всегда гематогенный. В настоящее время он выделен в самостоятельную форму туберкулезного процесса. При рентгенологическом исследовании в легких по всем полям определяется симметричная, двусторонняя мелкоочаговая (очаговые тени размером с просяное зерно - 1-2 мм), наиболее густо располагающаяся в средних, нижних участках легочных полей и центрально, вблизи тени средостения, диссеминация. Контуры теней довольно четкие, ровные; они однотипны и не сливаются между собой, интенсивность теней малая, структура однородная. Такая рентгенологическая картина обусловлена одновременным образованием очагов в интерстиции легочной ткани по ходу сосудов. Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких; при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. Очаги крупные (поражены более крупные по калибру сосуды), малой и средней интенсивности (появляются не одномоментно), сливающиеся между собой (преобладают экссудативные тканевые реакции), что дает картину так называемой «снежной бури». На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабовыраженным перифокальным воспалением. Эти полости называют «штампованными» кавернами. Чаще они располагаются на симметричных участках легких (очковые каверны). Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением. Рентгенологически в легких характерен полиморфизм очаговых теней (они различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах); полной симметричности и зеркальности поражений может не отмечаться. Могут образоваться штампованные каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Корни легких смещаются кверху, становятся деформированными и бесструктурными (симптом «плакучей ивы»). Сердечная тень занимает более срединное положение, ее поперечник уменьшается, талия сердца сглаживается, отмечается умеренная гипертрофия правого желудочка и выбухание конуса легочной артерии (симптом «дымовой трубы»). Может отмечаться наличие плевральных изменений в виде наслоений в реберно-диафрагмальных синусах, а также утолщение отдельных листков плевры с диафрагмальными сращениями. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся на ограниченном участке одного или обоих легких в пределах 1-2 сегментов, и малосимптомным клиническим течением. Рентгенологически различают две формы очагового туберкулеза: мягко-очаговую и фиброзно-очаговую. Недавно возникшие, свежие процессы называются мягко-очаговыми. Рентгенологически мягко-очаговый туберкулез характеризуется наличием группы очаговых теней с размером очагов менее 10 мм, малой интенсивности, с неровными нечеткими контурами, как правило, однородной структуры. Не всегда очаговый туберкулез является началом легочного процесса, он может быть исходом других клинических форм туберкулеза (подострого диссеминированного, инфильтративного, кавернозного). В таком случае его определяют как фиброзно-очаговый процесс. Рентгенологически для него характерны очаговые тени небольшой величины (2-3 мм), овальной или вытянутой формы, контуры их четкие, интенсивность высокая. При развитии вокруг них фиброзных изменений очаги собираются в отдельные небольшие конгломераты. При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии признаков активности фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения излеченного туберкулеза. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с высокой наклонностью к деструкции легочной ткани. В патоморфологическом отношении инфильтрат представляет собой сочетание центрально расположенного казеозного очага и окружающей его зоны перифокального воспаления. Выделяют несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза. Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от типа инфильтрата, распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких. ^ . На рентгенограмме он представлен фокусом 1,5-2,5 см с нечетко очерченными контурами вытянутым по направлению к корню легкого. При томографическом исследовании в нем удается выявить прямую или вилкообразную полоску бронха. Окружающий легочный фон мало изменен: несколько усилен легочный рисунок. ^ . В 1924 году Ассманн описал своеобразное округлое теневое образование в подключичной области и назвал его подключичным инфильтратом. Рентгенологически он представляет фокус, величина которого варьирует в довольно больших пределах в зависимости от длительности процесса и морфологических изменений. Обычно это фокус до 3 см в диаметре с относительно ровным, нечетким контуром, средней интенсивности. Возможен распад легочной ткани. ^ . По своей рентгенологической картине напоминает пневмонию. Затемнение не имеет определенной формы и четких границ. Имеет большую наклонность к распаду (70-80%). Перисциссурит. Представляет собой тень треугольной формы, вершиной обращенную к корню легкого, основанием кнаружи. Нижняя граница инфильтрата проходит по междолевой борозде, четкая, верхняя - размытая. Такой характер тени определяется поражением 1-2 сегментов располагающихся вдоль междолевой щели. Часто встречается распад. Лобит - обширный инфильтративный процесс, захватывающий целую долю легкого, тень чаще всего негомогенного характера с наличием одиночных или множественных полостей распада. ^ в настоящее время выделена в самостоятельную форму туберкулезного процесса и характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации. Рентгенологическая картина характеризуется большой протяженностью процесса, захватывающего долю или все легкое, высокой интенсивностью затемнения, наличием множественных полостей распада или гигантской полости, очаговых отсевов как на стороне поражения, так и в противоположном легком. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации. ^ - понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. На рентгенограмме туберкулема выявляется в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе могут определяться серповидное просветление за счет распада, расположенного чаще эксцентрично, ближе к устью дренированного бронха или участки обызвествления. В окружающей туберкулему ткани - иногда перифокальное воспаление и небольшое количество очагов. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см). ^ характеризуется наличием изолированной сформированной каверны, расположенной на фоне неизмененной или малоизмененной легочной ткани. Рентгенологически в легком определяется тонкостенная каверна (толщина стенки не превышает 2-4 мм), от которой к корню в ряде случаев может быть видна «отточная дорожка» вдоль дренирующих бронхов, вследствие перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации. Развивается кавернозный туберкулез из инфильтративного, диссеминированного, очагового туберкулеза, туберкулемы с распадом при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. ^ характеризуется наличием одной или нескольких фиброзных каверн, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности, как на стороне поражения, так и в противоположном легком. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы; вовлекается в процесс плевра. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания. Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн. Рентгенологически пораженное легкое уменьшается в объеме, тень средостения смещается в сторону поражения, отмечаются тени плевральных наслоений. Изменяется положение диафрагмы. Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями. ^ характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, распространенного инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. При цирротическом туберкулезе в толще уплотненного участка находятся очаги и полости распада большой давности. Корень легкого, втянутый в цирроз, смещается вверх, частично теряется в тени уплотнения. Тень средостения часто меняет свои нормальные очертания и смещается в сторону цирроза. Легкое уменьшается в объеме. Контур диафрагмы изменяется. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению. ^ клиническая форма, характеризующаяся воспалением плевры. В зависимости от характера плеврального содержимого он может быть сухим или экссудативным. Выделяют три основных клинических варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный, туберкулез плевры. Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Рентгенологически при большом скоплении жидкости наблюдается смещение средостения в противоположную сторону. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов. ^ Спонтанный пневмоторакс (СП) характеризуется наличием воздуха в плевральной полости в результате нарушения целостности висцеральной плевры. Основным рентгенологическим признаком СП является участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры. Спонтанный пневмоторакс при прорыве каверны в плевральную полость также может осложняться плевритом. В этих случаях при наличии экссудата и воздуха в плевральной полости заболевание принято называть пневмоплевритом или гидропневмотораксом. ^ Формулировка диагноза у больного туберкулезом согласно клинической классификации туберкулеза осуществляется в следующей последовательности:
^ В последние годы с расширением возможностей инструментальных методов исследования больных различными заболеваниями легких, в том числе туберкулем, вероятность ранней диагностики этих заболеваний стала значительно выше. БРОНХОСКОПИЯ Бронхоскопия является одним из наиболее надежных и информативных методов. Как диагностический и лечебный метод она существует с 1897 г., когда Killian провел первую в мире бронхоскопию и удалил инородное тело из правого главного бронха. Бронхоскопическое исследование показано всем больным с клинически или рентгенологически установленным патологическим процессом в легких для уточнения характера изменений и степени их выраженности в бронхиальном дереве, а также для выработки лечебной тактики. Бронхоскопия является единственным методом, позволяющим провести осмотр слизистой бронхов. Подготовка больного начинается с проведения клинико-рентгенологического обследования, определения группы крови и резус-фактора, выполнения ЭКГ и спирографии. Успешное проведение бронхоскопии в значительной мере зависит от того, насколько хорошо проведено обезболивание. За 30 мин до начала исследования больному подкожно вводят 1мл 0,1% раствора атропина сульфата для снятия вагусного влияния. Больным со склонностью к бронхоспазму за 15 мин до начала исследования вводят внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора, а непосредственно перед началом местной анестезии дают вдохнуть 1-2 дозы аэрозоля. Бронхоскопию выполняют в специальном кабинете бронхофиброскопом или видеобронхоскопом фирм «Фуджинон», «Олимпас» или жестким эндоскопом. Для анестезии верхних дыхательных путей и гортани применяют 10% раствор лидокаина, нанося его на слизистую оболочку с помощью распылителя. При трансназальном введении эндоскопа анестезию нижнего носового хода проводят аппликационным способом. Анестезию голосовых складок выполняют под визуальным контролем через катетер, введенный через канал при фиброларингоскопии, анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов - 2% раствором лидокаина в количестве 6-8 мл. Анестетик вводят под контролем через длинный катетер. Бронхоскопию можно выполнять при двух положениях больного - сидя или лежа. Если у пациента наблюдается дыхательная недостаточность, но нет опасности возникновения осложнений, предпочтительнее исследование в положении сидя. Эндоскоп можно вводить трансназально и трансорально. Бронхоскопию как диагностический и лечебный метод производят по общим, расширенным и жизненным показаниям. Показания к бронхоскопии с диагностической целью:
У больного туберкулезом органов дыхания эндоскопия бронхов показана при наличии сухого кашля, боли в груди, одышке, ателектазе части легкого, кровохарканье или легочном кровотечении. Бронхоскопию следует считать показаной при всех деструктивных формах вторичного туберкулеза легких, первичном туберкулезе, реактивации внутригрудного туберкулеза. Бронхоскопия показана при всех деструктивных формах вторичного туберкулеза легких, первичном туберкулезе, реактивации туберкулезного процесса во внутригрудных лимфатических узлах (аденогенный туберкулез). Противопоказаниями к бронхоскопии являются острый инфаркт миокарда, острый инсульт, легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярный блок, наклонность к бронхоспазму, нарушения свертываемости крови, тяжелые интоксикации. Речь в этих случаях идет, главным образом, о диагностических исследованиях. Там, где бронхоскопия выполняется с лечебной целью, эти противопоказания нередко отходят на второй план и по витальным показаниям бронхоскопия может быть оправдана у самых тяжелых пациентов, входя в состав реанимационного пособия. ^ В настоящее время бронхологическое исследование предусматривает комплекс различных эндобронхиальных и трансбронхиальных микрохирургических вмешательств биопсийного характера. Методы катетеризационной, щеточной, или браш-биопсии, прямой или трансбронхиальной внутрилегочной биопсии, трансбронхиальной пункционной биопсии лимфатических узлов средостения, губчатой, или спонг-биопсии, направлены на биопсию патологического очага, расположенного в бронхах, легочной ткани или в средостении. БРОНХОГРАФИЯ Бронхография производится при заполнении бронхов рентгеноконтрастными веществами и позволяет выявить структуру и даже функцию бронхиального дерева. В этих целях, в зависимости от поставленной задачи, получают контурные или под тугим заполнением контрастным веществом бронхограммы. Бронхография показана в отдельных случаях для решения вопроса о возможности проведения и определения объема оперативного вмешательства (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез, эмпиема). В процессе дифференциальной диагностики туберкулеза следует обращать внимание на конфигурацию крупных и мелких бронхов, их взаимоотношение между собой и по отношению к различным теням и полостным образованиям в легочной ткани. При контурной бронхографии можно определить деформацию стенки бронхов, обусловленную рубцами (туберкулез), разрастаниями различного происхождения: сужение, стеноз туберкулезного характера, выпячивание стенки бронхов при бронхоадените, дилятацию бронхов (мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы). Ангиография имеет определенное значение в дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями. Бронхография и ангиография являются вспомогательными методами исследования. К ним прибегают только тогда, когда предшествующее обследование не позволяет уточнить характер заболевания в легком, а дальнейшее ведение больного требует уточнения диагноза, определения объема поражения (для хирургического вмешательства). ^ Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) - полезный и эффективный метод получения диагностической информации при патологии легких. Клеточный состав бронхоальвеолярных смывов (БАС) позволяет проводить дифференциальную диагностику болезней легких, оценить эффективность проводимого лечения. Значение БАЛ в современной диагностике высоко при злокачественных опухолях, альвеолярном протеинозе, респираторных инфекциях, воздействии различных пылей и минералов, интерстициальных заболеваний легких (табл. 3).Чтобы исследование было информативно, необходимо правильно получить БАС и подготовить его для анализа. ^ БАС для исследования. БАС получают под местной или общей анестезией при проведении фибробронхоскопии. При выполнении БАЛ вводят сначала 50 мл стерильного забуференного физиологического раствора с последующей его аспирацией, что составляет бронхиальную порцию лаважа (или бронхиальный смыв). Затем вводят еще 150-200 мл, дробно по 50 мл, последовательно аспирируя жидкость, которая и составляет собственно БАС. Жидкость охлаждают, фильтрируют. Клеточную суспензию отмывают в растворе Хенкса и центрифугируют. В камере Горячева определяют количество клеток в 1 мл БАС и их жизнеспособность. В мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза, проводят подсчет различных клеточных элементов на 200 клеток. Полученные данные о процентном содержании клеток суммируют в цитограмме. Для определения абсолютного содержания различных клеточных элементов в бронхиальном и бронхоальвеолярном смыве пересчитывают полученные данные с учетом цитоза. Для бактериоскопического исследования проводят окраску по Грамму. Использование цитобактериоскопии мазков, окрашенных по Грамму, позволяет выявить полуколичественно и оценить содержание в бронхиальном смыве бактерии (с дифференцировкой их на грам-положительные и грам-отрицательные) и грибов. Эти результаты могут быть полезны при исследовании БАЛ в случае воспалительных процессов в бронхолегочном пространстве для назначения соответствующей антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования. Нормальная цитограмма альвеолярной порции БАЛ представлена в таблице 2. Таблица 2 Нормальная цитограмма альвеолярной порции БАЛ
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям