Учебно-методическое пособие для студентов Красноярская государственная медицинская академия 2005
|
|
Скачать 0.9 Mb.
|
|
БАЛ позволяет ограничить дифференциальную диагностику рамками определенной группы нозологических единиц. Цитограмма БАС, при учете других клинико-лабораторных показателей, позволяет проводить дифференциальную диагностику различных неопухолевых заболеваний легких, таких как бронхиальная астма, эозинофильная пневмония, гиперчувствительный пневмонит, саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, хронический бронхит в фазе обострения. Усредненные данные основных показателей цитограммы БАС для этих заболеваний приведены в таблице 3. Таблица 3 Цитограмма альвеолярной порции БАС при различных заболеваниях
^ - эозинофильная пневмония; ГП - гиперчувствительный пневмонит; С - саркоидоз; ИФА - идиопатический фиброзирующий альвеолит; ТН - туберкулез (неактивная фаза); ТА - туберкулез (активная фаза); ХБ - хронический бронхит. ^ ^
^ Изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем при туберкулезе могут быть обусловлены хроническим течением заболевания, интоксикацией, распространенностью процесса с вовлечением не только легких, но и бронхов, плевры. Результаты исследования функционального состояния легких широко используются при оценке работоспособности (физической и профессиональной), отборе больных для хирургического вмешательства, определении показаний к проведению функционально-восстановительной терапии, которая возможна в условиях реабилитационных центров для лиц, излеченных от туберкулеза. К числу простых высокоинформативных методов исследования следует отнести спирометрию и спирографию, использование которых обязательно для всех противотуберкулезных учреждений. Спирография состоит в графической регистрации дыхательных движений, отражающих изменения объема легких во времени. Таблица 4 Показания к проведению функциональных исследований у больного туберкулезом.
^ Одним из основных принципов лечения больного туберкулезом является комплексность. В это понятие входит: гигиено-диетический режим, химиотерапия, патогенетическая терапия, при необходимости - хирургическое лечение. Больным туберкулезом в стационаре назначается стол 11, он характеризуется повышенной калорийностью, высоким содержанием белков и витаминов. Режим больного туберкулезом в стационаре может быть строго постельный, постельный, щадящий, тренирующий. Назначение режима производится в зависимости от формы заболевания и выраженности клинических проявлений, а также наличия различных осложнений и сопутствующих заболеваний. Длительность каждого из режимов определяется динамикой состояния больного. Основным методом лечения является этиотропная терапия, она проводится согласно приказу №109 от 21 марта 2003 года. Курс химиотерапии состоит из двух фаз, каждая из которых имеет свою задачу. Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции. Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного. В таблице 5 приведены схемы стандартных режимов химиотерапии. Таблица 5 Стандартные режимы химиотерапии (ХТ)
Примечания: * при туберкулезе органов дыхания ** при внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков. ***при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков. ***1 дети и подростки с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, с CV+, МБТ – после 6 месяцев лечения, дети в возрасте до 3х лет ***2 при замедленной клинико-рентгенологической динамике процесса у детей. 0 при туберкулезном менингите у взрослых Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, K – канамицин/амикацин, Rt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты из группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК. Возможные варианты режимов включения в них отдельных препаратов указаны после знака «/». В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности. Интермиттирующий режим назначают больным при амбулаторном проведении фазы продолжения лечения, при ХПН и печеночной недостаточности, у больных с токсичными реакциями и неудовлетворительной переносимости лечения, у больных преклонного возраста. Патогенетическая терапия играет важную роль в лечении больных туберкулезом и способствует повышению эффективности лечения. Она зависит от формы и фазы процесса. Наряду с различными препаратами, широко применяются методы физиотерапевтического воздействия (ультразвук, индуктотермия, электрофорез, УВЧ-терапия, лазерная терапия, аэрозольтерапия) и коллапсотерапия (пневмоперитонеум). Ниже приведены некоторые схемы патогенетической терапии. I. Глюкокортикостероиды per os, начальная максимальная доза 20 - 25 мг/сут (в пересчете на преднизолон) на 4 недели с постепенным снижением по 5 мг за неделю. ЦЕЛЬ: ликвидация воспаления в пораженном органе и явлений дискортицизма в организме при выраженном характере экссудативной тканевой реакции. II. Тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в ежедневно + витамин Е 0,1 per os ежедневно. ЦЕЛЬ: снятие воспаления в пораженном органе, предупреждение развития грубого фиброза, предупреждение развития побочных эффектов от антибактериальной терапии токсико-аллергического характера (либо купирование имеющихся), антигипоксическое действие. Длительность лечения - 4 месяца. III. Тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в ежедневно + витамин Е 0,1 per os ежедневно + ингибиторы протеаз (контрикал) 10000 ЕД на 250,0 физиологического раствора в/в капельно через день + гепарин 5000 ЕД п/к 2 раза в неделю. ЦЕЛЬ: ликвидация выраженной интоксикации, снятие воспаления в пораженном органе, профилактика амилоидоза, антигипоксический эффект, нормализация свертывающей системы крови. Может применяться в начальной фазе химиотерапии у больных казеозной пневмонией и милиарным туберкулезом. Длительность лечения - 2 месяца. IV. Тиосульфат натрия 30% - 10,0 ежедневно в/в или витамин Е 0,1 per os ежедневно + лидаза 64 ЕД в/м через день. ЦЕЛЬ: для регулирования формирования фиброзных изменений в случае отграничения (осумкования) туберкулезного процесса при отсутствии деструктивных изменений, либо когда после снятия интоксикации и воспаления сохраняется бактериовыделение с деструктивными изменениями или без них. Длительность - 2 месяца. Может применяться как в начальной фазе химиотерапии, так и в фазе продолжения лечения у всех категорий больных. V. Тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в ежедневно или витамин Е 0,1 per os ежедневно + пирогенал в/м через день, начиная со 100 ЕД, добавляя по 100 ЕД до суточной дозы 1800 - 2000 ЕД. ЦЕЛЬ: стимуляция репаративных процессов у больных с деструктивными изменениями без бактериовыделения, либо рассасывающего воздействия на осумкованые (отграниченные) участки казеоза при отсутствии бактериовыделения. Может применяться в фазе продолжения лечения у больных всех категорий. Длительность лечения - 2 месяца. Учитывая присутствие изониазида во всех схемах химиотерапии, необходимо назначение пиридоксина (вит В6) для профилактики побочного действия изониазида. ^ Паспортная часть. 1. Ф. И. 0. 2. Возраст. 3. Пол. 4. Профессия. 5. Занимаемая должность. 6. Домашний адрес. ЭпидеМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ В этом разделе при расспросе обследуемого пациента необходимо указать, был ли он в контакте с больным туберкулезом, а в случае положительного ответа - указать характер контакта: семейный, бытовой, профессиональный, производственный, в местах лишения свободы и его продолжительность. Отметить здоровье членов семьи больного, проживающих совместно с ним. Пример: Больной Н. Проживает один. Отмечает наличие контакта с больным туберкулезом соседом по комнате общежития на протяжении двух месяцев. Пример: Больной А. Проживает с женой и сыном пяти лет. Они обследованы. Жена здорова, ребенок состоит на учете у фтизиатра по поводу виража туберкулиновой чувствительности. Контакт с больными туберкулезом в местах лишения свободы (2003-2005г). ^ В этом разделе в хронологическом порядке излагаются заболевания, которые больной перенес, начиная с детства, а также наличие травм, операций. Необходимо отметить, проводились ли гемотрансфузии, были или нет осложнения. Особое внимание следует обратить на заболевания, относящиеся к группе риска развития туберкулеза. К ним относятся: хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также операции, проведенные по поводу этого заболевания, алкоголизм, наркомания, психические заболевания, ВИЧ инфекция. У женщин необходимо отметить время появления менструаций, их регулярность, длительность, болезненность; количество беременностей, родов, абортов. Выяснить, не было ли в детстве параспецифических реакций (скрофулез - «золотуха», узловатая эритема, полисерозиты), которые являются проявлениям первичных форм туберкулеза легких. Узнать, был ли у больного вирусный гепатит. В случае положительного ответа необходимо промаркировать титульный лист истории болезни. При сборе анамнеза нужно выяснить, были или нет какие-либо проявления аллергии на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. ^ Этот раздел истории болезни содержит сведения об образовании больного (начальное, среднее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее); трудовом и бытовом анамнезе. ^ необходимо отметить с какого возраста началась трудовая деятельность, имеющаяся профессия, условия труда на протяжении всей жизни, производственные вредности и если они имели место, указывается их длительность; работает или нет в настоящее время. Указывается наличие инвалидности и ее группы, заболевание, вследствие которого она определена, длительность пребывания. В бытовом анамнезе необходимо дать характеристику жилищно-бытовых условий (проживает в благоустроенном, неблагоустроенном жилье, общежитии), питания на протяжении всей жизни (полноценность пищи, регулярность ее приема). Необходимо отметить наличие вредных привычек: курение, употребление алкоголя, наркотиков (с какого возраста употребляет, количество в течение суток). ^ Этот раздел истории болезни необходимо начать с выяснения даты рентгенологического обследования, предшествующего выявлению заболеванию, и его результата. Далее нужно выяснить, впервые или нет, выявлен туберкулез. Если заболевание выявлено впервые, отметить, как оно выявлено: при профилактическом осмотре или при обращении к врачу. Выяснить, с какого времени пациент считает себя больным; отметить, каким было начало заболевания: острым или постепенным; перечислить симптомы. Далее в хронологической последовательности следует вносить сведения о том, где, по поводу какого заболевания и чем лечили больного (в стационаре или амбулаторно по месту жительства, в лечебно-профилактических учреждениях краевого уровня). Указать длительность и эффективность лечения. Пример: Больной заболел остро неделю назад. Заболевание началось с повышения температуры до 39оС, появления кашля со слизистой мокротой в небольшом количестве. Обратился к терапевту и был направлен им на рентгенологическое обследование. Заподозрен специфический процесс в легких и больной направлен на консультацию к фтизиатру. В изучении истории развития заболевания необходимо придерживаться определенной последовательности. В случае хронического течения туберкулезного процесса необходимо отметить его длительность, периоды обострения и ремиссии. Указать причины, способствующие обострению заболевания, а также где и чем лечили больного (стационарно, амбулаторно, санаторно-курортно), сроки лечения, его результаты, переносимость антибактериальных препаратов, чувствительность к ним МБТ. Отметить дату начала последнего (данного) обострения; причины, его обусловившие; признаки обострения; применявшееся лечение и его эффективность. В заключение этого раздела истории болезни нужно установить показания к госпитализации в стационар. Больной может быть госпитализирован с целью: проведения основного курса химиотерапии, определения активности туберкулезного процесса, хирургического лечения, проведения дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями. ^ При заполнении истории болезни жалобы располагают в определенной последовательности. В первую очередь фиксируются жалобы, относящиеся к интоксикационному синдрому: (повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, потливость, снижение работоспособности, аппетита, похудание, раздражительность, нарушение сна и т.д.). Далее следуют жалобы, обусловленные бронхолегочным синдромом (кашель, одышка, боли в груди и т.д.). Рассматривая каждый из симптомов, необходимо охарактеризовать его подробно. Кашель (сухой или влажный; если влажный, то характер мокроты, в какое время суток выделяется ее наибольшее количество); Одышка (при физической нагрузке или в покое, ее характер: экспираторная, инспираторная или смешанная); Боли (локализация, интенсивность, причина, их вызывающая или усиливающая); Кровохарканье или кровотечение (количество крови, цвет, наличие крови в мокроте в виде прожилок или плевка). ^ Осмотр: общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание (ясное, супорозное), температура тела (нормальная, повышенная). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение: правильное, неправильное (имеется асимметрия). Рост в сантиметрах, вес в килограммах. Конституционный тип (астенический, гиперстенический и нормостенический). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки. Окраска кожи (нормальная, бледно-розовая или цвета загара, ярко красная, бледная, желтушная, землистая). Если имеется акроцианоз, указать локализацию: нос, губы, уши, щеки, фаланги пальцев, кисти, стопы. Наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, шелушения, расчесов, телеангиоэктазий, изъязвлений и т.д. Влажность кожных покровов: умеренная сухость кожи, потливость (общая и местная). Эластичность кожных покровов (нормальная, пониженная). Ногти (форма, цвет). Подкожно-жировая клетчатка. Степень развитая (чрезмерная, умеренная, слабая). Отеки, их локализация, характер; подкожная эмфизема. Лимфатическая система. Указать группы измененных лимфатических узлов, их величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями. Мышечная система. Степень развития (хорошая, умеренная, слабая), тонус (нормальный, повышенный, пониженный). Болезненность мышц: при движении, при пальпации (каких именно), асимметричность отдельных мышечных групп. Костно - суставная система: кости - деформация, искривление, болезненность (при поколачивании, при пальпации), пальцы в виде "барабанных палочек". Суставы - деформация (припухлость, утолщение, узловатость), отечность, покраснение, болезненность, флюктуация и т.д. Органы дыхания: характер дыхания через нос (свободное, затрудненное). Гортань - боли, осиплость голоса. Грудная клетка - форма (коническая, цилиндрическая, бочкообразная), деформация грудной клетки, западение над- и подключичных ямок, выпячивание или западение одной стороны грудной клетки, кифоз, лордоз, сколиоз. Болезненность при нагрузке на позвоночник. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание. Симметричность дыхательных движений сторон грудной клетки, втяжение межреберных промежутков. Тип дыхания - реберный, брюшной, смешанный. Частота дыхания в минуту, глубина дыхания: нормальная, большая (дыхание Куссмауля). Ритм дыхания - правильный, дыхание Чейн-Стокса и т.д. Одышка - инспираторная, экспираторная, смешанная, стридор. Пальпация: определение голосового дрожания на симметричных участках. Определение ригидности грудной клетки и локальной болезненности. Определение симптома Поттенджера - Воробьева (I степень- болезненность мышц плечевого пояса, II степень - напряжение мышц плечевого пояса, III степень - атрофия мышц плечевого пояса). Экскурсия грудной клетки. Измерение ее при вдохе и выдохе. Перкуссия: сравнительная и топографическая (верхние и нижние границы легких по всем линиям, стояние верхушек, поля Кренига, подвижность нижнего края легких в сантиметрах по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям). Изменение перкуторного звука. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), бронхофония, хрипы сухие и влажные, крепитация, шум трения плевры. Сердечно-сосудистая система: выпячивание и пульсация в области сердца и больших сосудов. Сердечный и верхушечный толчок (локализация и характер). Кошачье мурлыканье. Надчревная пульсация, пульсация печени. Границы относительной и абсолютной тупости. Аускультация сердца и сосудов: тоны - ясные, усиленные, глухие; шумы - органические и неорганические, их характер, ритм; шум трения перикарда. Пульс лучевых артерий: его свойства (частота, величина, наполнение, напряжение, форма, ритм). Артерии, вены. Варикозное расширение вен. Набухание и пульсация шейных и других вен. Артериальное кровяное давление. Система органов пищеварения: полость рта, десны (наличие изъязвлений, рыхлость, кровоточивость). Запах изо рта: кислый, гнилостный, ацетоновый, алкогольный. Зубы: количество, вставные, кариозные. Губы: цвет, влажность, высыпания (герпес), трещины. Язык: влажный, сухой, чистый, наличие налета, лакированный, малиновый, с отпечатками зубов по краям, наличие язв, трещин. Миндалины: нормальной окраски, покраснение, увеличение, налеты, гнойные пробки. Зев: нормальной окраски, покраснение, сухость слизистой, гладкая, блестящая. ^ : осмотр проводится в вертикальном и горизонтальном положениях. Форма его: втянут, "ладьевидный", вздут, "лягушачий живот", нормальной конфигурации. Симметричность: симметричен, выступает правое или левое подреберье, эпигастральная область, надлобковая область. Участие живота в акте дыхания видимая перистальтика. Развитие коллатерального кровообращения (расширенная сеть вен вокруг пупка, по боковым стенкам живота, в области нижней части грудины). Пальпация живота: поверхностной пальпацией определяется напряжение (дефанс) передней стенки живота (общее, местное), болезненность (общая, местная), шум плеска, флюктуация; глубокой пальпацией обследуется тонкий и толстый кишечник, желудок и определяется возможное увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства. Перкуссия: ею пользуются для определения наличия свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, опухолей, кист. ^ : осмотр (выявляется выпячивание, деформация в области печени, симптом Курвуазье). Перкуссия: размер печени по Курлову в сантиметрах (I - поперечник по срединно-ключичной линии; 2 - поперечник по средней линии; 3 - по левому реберному краю). Размеры печени. Край (острый, округлый), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), консистенция (мягкая, плотно-эластическая), болезненность. Селезенка: пальпация проводится в положении больного на спине. Определяются размеры, консистенция, характер края и поверхности (гладкая, бугристая). Перкуторно определяются границы селезенки, длинник и поперечник органа. Система органов мочевыделения: осмотр поясничной области иногда позволяет выявить выбухание в области почек, покраснение. Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяется величина почек (в норме они пальпируется редко). При их увеличении определяется форма почек, поверхность, консистенция и болезненность. Перкуссия применяется для определения болезненности путем поколачивания по поясничной области (симптом Х11 ребра). Эндокринная система: щитовидная железа (величина, консистенция), глазные симптомы, тремор рук. Нервная система: сознание (ясное, спутанное, без сознания). Интеллект (снижен, нормальный). Настроение больного (спокойное, ровное, агрессивное). Сон (спокойный, глубокий, неглубокий). ^ I. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Исследование мокроты на БК методами люминесцентной микроскопии и посева 3-х кратно. 4. Биохимический анализ крови: а) сахар б) общий белок и его фракции (альбумины, αI αII и γ-глобулины) в) билирубин г) трансаминазы (АЛТ и ACT) д) фибриноген. 5. Посев мочи на БК. 6. Реакция Вассермана. 7. Определение группы крови, Rh-фактора. 8. Определение ВИЧ, Hbs антигена 9. Кал на яйца глист. 10. Электрокардиография (ЭКГ). 11. Определение функции внешнего дыхания (ФВД). По каждому анализу студент должен сделать заключение об имевшихся отклонениях от нормы и дать им оценку. Пример. Анализ крови от 20 сентября 2005 г. Нв 128 г/л. э-4,2*1012, L-10,2*I09, п-12, с-56, л-14, м-13, СОЭ - 33 мм/час. Заключение. В анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, моноцитоз и увеличение СОЭ. Такие изменения в крови свидетельствует об активном туберкулезном процессе. Анализ мокроты от 20 сентября 2005 г. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)++. Посев мокроты от 20.09.05г.: рост МБТ на 15 день +++. Заключение. Больной является бактериовыделителем, представляет опасность для окружающих в эпидемиологическом отношении. Анализ мочи от 20 сентября 2005 г. Удельный вес мочи 1010, белок - 0,075 %, сахар - нет, L -4-8 в п/з, эр - 3-4 в п/з, цилиндры гиалиновые - 0-1 в п/з, эпителий плоский 1-2 в п/з, соли оксалаты +. Заключение: Наличие в моче белка, эритроцитов, гиалиновых цилиндров свидетельствует о функциональном нарушении почек. Больного необходимо дообследовать для исключения туберкулеза почек. ^ Студенты делают описание рентгенограмм и томограмм больного при поступлении и на момент курации. По каждому снимку дается заключение. Рентгенограммы и томограммы описываются в следующем порядке: 1. Что и в какой проекции снято; 2. Дата; 3. Патологическая тень описывается по следующим признакам: а) локализация, б) количество, в) форма, г) величина, д) характер (структура) тени, е) очертания границ, ж) интенсивность, з) связь с корнем 4. Состояние корней легких; 5. Органы средостения; 6. Диафрагма. Пример. Правая боковая рентгенограмма больного В., 35 лет от 20.09.05г. В S6 правого легкого определяется округлой формы одиночный фокус диаметром 3 см, с четкими ровными контурами, однородной структуры, средней интенсивности, с корнем не связанный. Корни легких не изменены. Сердце, диафрагма без особенностей. Заключение. Туберкулема S6 правого легкого. Пример. Обзорная рентгенограмма в прямой проекции больного А., от 20.09.05г. В проекции верхней доли справа определяется затемнение неправильной формы, с нечеткими контурами, негомогенное, за счет множественных участков просветления, связанное с корнем сосудистой дорожкой. В нижних отделах правого легкого определяется очаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами, гомогенные. Заключение. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. ^ Последовательно, начиная с анамнеза (эпидемиологический, жизни, болезни), жалоб больного, данных объективного, лабораторного и рентгено-томографического обследования, студент подходит к постановке диагноза, в которой ему поможет схема диагностического поиска, приведенная в таблице 6. Таблица 6 Схема диагностического поиска у больного туберкулезом
Последовательность формулировки клинического диагноза 1. Клиническая форма туберкулеза. 2. Локализация процесса (по долям и сегментам). 3. Фаза процесса. 4. Бактериовыделение. 5. Осложнение туберкулезного процесса. 6. Диагноз сопутствующего заболевания. Пример. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ+. Легочное кровотечение. Сахарный диабет 1 тип, средней степени тяжести, стадия компенсации. ^ Проводится с одним из заболеваний по клинико-рентгенологической картине, напоминающим заболевание у курируемого больного. Перечисляются симптомы, имеющиеся при туберкулезе, а также при заболевании, с которым дифференцируют туберкулез. Делаются выводы, позволяющие диагностировать туберкулезный процесс, а не какое-либо другое заболевание. Дифференциальная диагностика может быть представлена в виде таблицы, в которой перечисляются симптомы заболевания и результаты клинического, лабораторного, рентгенологического и других методов обследования курируемого больного. ЛЕЧЕНИЕ В этом разделе истории болезни студенты должны дать подробную схему лечения больного туберкулезом, включающую диету больного, режим, специфическую (согласно приказу №109 от 23 марта 2003 года) и патогенетическую терапию. Все лекарственные вещества, необходимые для лечения больного, студенты выписывают в рецептурной прописи, указывая дозу препарата, кратность и способ приема. Пример: I. Стол 11 (дать краткую характеристику). 2. Режим (строго постельный, постельный, щадящий, тренирующий). 3. Специфическая химиотерапия (определить стандартный режим химиотерапии, дать краткую характеристику препаратам). 4. Патогенетическая терапия. Включает десенсибилизирующее, дезинтоксикационное, симптоматическое лечение, витаминотерапию и т.д. ^ Студенты записывают в дневник жалобы больного, данные объективного обследования, лечение, которое получает больной. Пример.
Куратор: /подпись / ^ В этом разделе отражается эффективность лечения больного на определенном этапе стационарного лечения. Эпикриз пишется каждые два месяца пребывания больного в стационаре после очередного рентгено-томографического, лабораторного и микробиологического контроля. ^ Выписной эпикриз пишется в следующей последовательности. Ф.И.О., возраст больного. Дата поступления и выписки. Диагноз заболевания, по поводу которого больной лечился в стационаре. Краткие анамнестические данные, касающиеся развития и течения туберкулезного процесса. Состояние больного при поступлении. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического обследования. Лечение больного. Количество принятых препаратов, их переносимость, чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам. Эффект от проведенной терапии: исчезновение клинических проявлений заболевания, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада. Название и дата операции (если она проводилась). Течение послеоперационного периода. Заживление раны. Гистологическое заключение. Результаты контрольных рентгенологических и лабораторных исследований. Подробный клинический диагноз по принятой классификации. Рекомендуемое лечение на амбулаторном этапе. Санаторно-курортное лечение. Трудовые рекомендации. Подпись студента. ^ 1.В тетраду Эрлиха входят следующие составляющие, кроме: а) МБТ б) эозинофилы в) эластические волокна г) кристаллы холестерина д) соли кальция 2.Укажите размер папулы при гиперергической пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л у взрослого а) 15 мм б) 17 мм в) 19 мм г) 21 мм 3.Инспираторный характер одышки наблюдается при следующих заболеваниях, кроме: а) туберкулез легких б) рак легкого в) бронхиальная астма г) рубцовая деформация крупных бронхов 4.Укажите метод обнаружения МБТ в мокроте, обладающий наибольшей разрешающей способностью а) бактериологический б) биологический в) бактериоскопический 5.Укажите метод обнаружения МБТ в мокроте, обладающий наименьшей разрешающей способностью а) биологический б) бактериологический в) бактериоскопический 6.Кровохарканье - это а) выделение мокроты с кровью до 50 мл б) выделение мокроты с кровью до 100 мл в) выделение мокроты с кровью до 150 мл 7.Наиболее опасным в эпидемиологическом отношении является больной, у которого МБТ в мокроте выделены методом а) посева б) прямой бактериоскопии в) люминесцентной бактериоскопии 8.Показанием для проведения пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л являются все, кроме: а) дифференциальная диагностика туберкулеза б) раннее выявление туберкулеза у детей и подростков в) изучение инфицированности населения г) отбор лиц на вакцинацию и ревакцинацию 9.Проба Коха считается положительной если имеются следующие результаты, кроме: а) положительная общая и местная реакция б) положительная общая, местная и очаговая реакция в) положительная очаговая и общая реакция г) положительная очаговая и местная реакция 10.Наиболее опасен в эпидемиологическом отношении следующий ряд контакта а) бытовой б) профессиональный в) семейный г) производственный 11.К заболеваниям группы риска развития туберкулеза относятся все, кроме: а) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки б) ХНЗЛ в) сахарный диабет г) хронический гепатит д) алкоголизм 12.Факторами, способствующими развитию и прогрессированию туберкулезного процесса, являются: а) заболевания группы риска б) неполноценное питание в) нервно-психические травмы г) гиперинсоляция д) асоциальный образ жизни е) все вышеперечисленное 13.Туберкулезом чаще болеют: а) женщины б) мужчины в) дети г) подростки 14.Современный патоморфоз туберкулеза характеризуется а) утяжелением структуры клинических форм б) распространенностью процесса в) преобладанием экссудативной тканевой реакции г) высокой наклонностью к распаду легочной ткани д) всем вышеперечисленным 15.Наиболее характерными признаками активности туберкулезного процесса по данным общего анализа крови являются а) лейкоцитоз б) лимфопения в) сдвиг лейкоцитарной формулы влево г) увеличение СОЭ д) все ответы верны 16.Положительный симптом Поттенджера-Воробьева I степени - это а) болезненность мышц плечевого пояса б) напряжение мышц плечевого пояса в) атрофия мышц плечевого пояса 17.Положительный симптом Поттенджера-Воробьева II степени - это а) болезненность мышц плечевого пояса б) напряжение мышц плечевого пояса в) атрофия мышц плечевого пояса 18.Положительный симптом Поттенджера-Воробьева III степени - это а) болезненность мышц плечевого пояса б) напряжение мышц плечевого пояса в) атрофия мышц плечевого пояса 19.В выписном эпикризе больного туберкулезом указывается а) количество принятых препаратов б) переносимость антибактериальных препаратов больным в) чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам г) все вышеперечисленное 20.Укажите характер мокроты при туберкулезе легких а) гнойная с запахом б) гнойная в большом количестве в) слизистая в небольшом количестве г) слизисто-гнойная с запахом плесени 21.К проявлениям бронхолегочного синдрома при туберкулезе органов дыхания относится: а) кашель б) боли в грудной клетке в) одышка г) кровохарканье и легочное кровотечение д) все вышеперечисленное 22.К проявлениям интоксикационного синдрома при туберкулезе органов дыхания относится: а) повышение температуры б) снижение работоспособности в) повышенная раздражительность г) снижение аппетита и похудание д) повышенная потливость е) все вышеперечисленное 23.Появление эозинофилии в крови у больного туберкулезом связано чаще всего а) с наличием сопутствующего гельминтоза б) с наличием сопутствующих паразитарных заболеваний в) с непереносимостью антибактериальных препаратов 24.В каких случаях СОЭ у больных туберкулезом может достигать 50 мм/час и более а) при остро прогрессирующем туберкулезе легких б) при наличии сопутствующего онкологического процесса в) при присоединении вторичной инфекции г) все ответы правильные 25.Укажите характер температуры у больного туберкулезом, если процесс протекает с продуктивной тканевой реакцией а) высокая б) гектическая в) нормальная или субфебрильная г) инвертная 26.Укажите характер температуры у больного туберкулезом, если процесс протекает с альтеративной тканевой реакцией а) гектическая б) нормальная или субфебрильная в) инвертная 27.Укажите характер температуры у больного туберкулезом, если процесс протекает с экссудативной тканевой реакцией а) высокая б) гектическая в) нормальная или субфебрильная г) инвертная 28.Укажите характер температуры у больного туберкулезом, при полном срыве сопротивляемости организма а) высокая б) гектическая в) нормальная или субфебрильная г) инвертная 29.Отрицательный результат пробы Гринчара-Карпиловского у больного активным туберкулезом свидетельствует: а) о высокой реактивности организма б) о плохой переносимости антибактериальной терапии в) о полном срыве реактивности организма 30.Для исследования на МБТ у взрослого берется следующий патологический материал, кроме: а) мокрота б) промывные воды бронхов в) промывные воды желудка г) моча д) гной из натечников 31.Для исследования на МБТ у детей раннего возраста берется следующий патологический материал, кроме: а) моча б) промывные воды бронхов в) промывные воды желудка г) слюна 32.В анамнезе жизни у больного туберкулезом указывается все, кроме: а) наличие заболеваний группы риска б) перенесенные в прошлом заболевания в) наличие контакта с больным туберкулезом г) аллергологический анамнез 33.В эпидемиологическом анамнезе больного туберкулезом указывается все, кроме: а) наличие контакта с больным туберкулезом б) характер контакта в) наличие заболеваний группы риска г) длительность контакта 34.У больного с хроническим течением туберкулезного процесса в анамнезе заболевания указывается все, кроме: а) длительность заболевания б) проводимое ранее лечение в) эффективность ранее проведенного лечения г) дата ФЛГ-обследования, предшествующего выявлению заболевания д) начало последнего обострения 35.В социально-бытовом анамнезе больного туберкулезом указывается все, кроме: а) сведения об образовании б) сведения о здоровье членов семьи в) сведения о жилищно-бытовых условиях г) вредные привычки 36.В анамнезе заболевания впервые выявленного больного туберкулезом указывается все, кроме: а) дата ФЛГ-обследования, предшествующего выявлению заболевания б) характер начала заболевания в) путь выявления (ПФЛГО или обращение) г) наличие туберкулеза у родственников 37.Проба Коха по технике постановки а) внутрикожная б) подкожная в) накожная 38.Проба Гринчара-Карпиловского по технике постановки а) внутрикожная б) подкожная в) накожная 39.Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л по технике постановки а) внутрикожная б) подкожная в) накожная 40.Проба Гринчара-Карпиловского применяется для а) изучения инфицированности населения б) изучения состояния специфической реактивности больного туберкулезом в) дифференциальной диагностики г) отбора лиц на вакцинацию и ревакцинацию 41.У больного с патологией внутригрудных лимфатических узлов для верификации процесса применяется а) трансторакальная пункция б) трансбронхиальная пункция в) катетеризационная биопсия 42.Бронхография больному туберкулезом проводится для а) решения вопроса о возможности хирургического лечения б) определения объема оперативного вмешательства в) выявления бронхоэктазов г) все ответы верны 43.Укажите разрешающую способность прямой бактериоскопии а) содержание 10000 МБТ в 1мл патологического материала б) содержание 100000 МБТ в 1мл патологического материала в) содержание 1-5 МБТ в 1мл патологического материала 44.Укажите разрешающую способность люминесцентной микроскопии а) содержание 10000 МБТ в 1мл патологического материала б) содержание 100000 МБТ в 1мл патологического материала в) содержание 1-5 МБТ в 1мл патологического материала 45.Укажите разрешающую способность бактериологического метода а) содержание 10000 МБТ в 1 мл патологического материала б) содержание 100000 МБТ в 1мл патологического материала в) содержание 1-5 МБТ в 1мл патологического материала 46.Укажите возможный характер начала туберкулезного процесса а) острое б) подострое в) бессимптомное г) все ответы верны 47.Характер начала туберкулезного процесса зависит от а) формы туберкулезного процесса б) протяженности туберкулезного процесса в) фазы туберкулезного процесса г) состояния общей реактивности организма д) все ответы верны 48.Протяженность поражения легочной ткани при туберкулезе зависит от а) характера воспаления б) формы туберкулезного процесса в) состояния реактивности организма г) вирулентности и массивности попавшей в организм инфекции д) все ответы верны 49.К хирургическим методам лечения относятся все нижеперечисленные, кроме а) торакопластика б) кавернотомия в) пневмоперитонеум г) резекция легкого 50.Стандартный режим химиотерапии туберкулеза зависит от а) длительности течения б) распространенности процесса в) наличия бактериовыделения г) локализации процесса д) наличия лекарственной устойчивости МБТ е) все ответы верны ^
^
Корецкая Н.М., Большакова И.А. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Учебно-методическое пособие для студентов Подписано в печать 20.10.2005г Компьютерный набор и верстка: Перман С.И. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Печатные технологии» 660017, г. Красноярск, ул. Ленина,113, оф.413 тел. 29-63-58, 23-52-73 E-mail: [email protected] |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
HRZE/S
I
II
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям