Пульмонология и фтизиатрия
|
|
Скачать 5.47 Mb.
|
|
^ Внешнее, или лёгочное, дыхание является одним из структурных компонентов системы дыхания, обеспечивающей поступление в организм из внешней среды кислорода, использование его в биологическом окислении органических веществ и удаление избытка образовавшегося углекислого газа из организма во внешнюю среду. Система внешнего дыхания осуществляет газообмен между воздухом и кровью благодаря интеграции функциональных компонентов, включающих: 1. воздухоносные пути и альвеолярные газообменивающие структуры; 2. костно-мышечный каркас грудной клетки, дыхательную мускулатуру и плевру; 3. малый круг кровообращения; 4. нейро-гуморальный аппарат регуляции. Эти структуры обеспечивают нормальную артериализацию крови и адаптацию организма к физической нагрузке и различным патологическим состояниям с помощью трёх процессов: 1. постоянной вентиляции альвеолярных пространств для поддержания нормального газового состава альвеолярного воздуха; 2.диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану; 3. непрерывного лёгочного кровотока, соответствующего уровню вентиляции. Вентиляция, диффузия и лёгочный кровоток являются последовательными звеньями в цепи переноса газов в системе внешнего дыхания, одновременно представляя собой три неразрывно связанных механизма системы, обеспечивающих её работу и достижение конечного результата. Нарушения функционального состояния системы внешнего дыхания являются частыми патофизиологическими изменениями не только у пациентов, страдающих заболеваниями лёгких и дыхательных путей, но и при патологии малого круга кровообращения, костно-мышечных структур грудной клетки, центральной нервной системы. Результатом нарушения деятельности внешнего дыхания является развитие дыхательной недостаточности. Существуют различные подходы к определению понятия “дыхательная недостаточность”. Она может трактоваться как состояние, при котором система внешнего дыхания не в состоянии обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, либо как состояние, при котором поддержание адекватного газового состава артериальной крови достигается за счёт напряжения компенсаторных механизмов, приводящего к снижению функциональных возможностей организма. Причины развития дыхательной недостаточности. 1.Поражение бронхов, вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки , гиперкрини и дискринии, снижения тонуса крупных бронхов, 2. Поражение альвеолярно-респираторных структур лёгких: инфильтрация, деструкция, фиброзирование лёгочной ткани, ателектаз, пороки развития легких, последствия хирургических вмешательств на них и др. 3. Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки, дыхательной мус-кулатуры и плевры: выраженные деформации грудной клетки и кифосколиоз, нарушение подвижности рёбер, ограничение подвижности диафрагмы, плевральные сращения, дегенеративно-дистрофические изменения дыхательной мускулатуры и др. 4. Патологические изменения в малом круге кровообращения: застой крови в сосудах, спазм артериол, редукция сосудистого русла. 5. Нарушения регуляции внешнего дыхания вследствие угнетения центральной нервной системы различной этиологии или нарушения местных регуляторных механизмов. Вышеуказанные патологические процессы часто приводят к развитию сходных клинических симптомов, например, одышки, однако причины этих симптомов могут быть совершенно разными. Проводимые в клинической практике функциональные исследования помогают выяснить эти причины и провести дифференциацию имеющихся нарушений. Цели и задачи функциональных исследований: - диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний лёгких и бронхов; - выбор препаратов для проведения патогенетического и симптоматического лечения; - контроль за эффективностью проводимого лечения; - мониторирование показателей для оценки течения болезни; - определение степени и формы дыхательной недостаточности; - определение функциональных резервов для оценки трудоспособности; - оценка риска при планировании операции; - выявление заболеваний органов дыхания среди населения. Различные методы функционального исследования дают представлениие о состоянии вентиляции, диффузии газов в лёгких, вентиляционно-перфузионных соотношениях и ряде других параметров. При соответствующем оснащении лаборатории функциональной диагностики эти исследования не представляют существенной методической сложности. В клинической практике чаще всего приходится ограничиваться изучением вентиляции, что обусловлено доступностью аппаратуры для проведения этого исследования в большинстве лечебных учреждений. Наиболее распространёнными методами обследования для изучения вентиляционных параметров являются спирометрия, спирография, пневмотахография, пикфлоуметрия и общая плетизмография. С помощью этих исследований измеряется ряд статических и динамических показателей. Основные показатели функции внешнего дыхания. ДО - дыхательный объём – объём воздуха, поступающий в лёгкие при спокойном дыхании за 1 вдох Ровд - резервный объём вдоха – максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть после спокойного вдоха Ровыд - резервный объём выдоха – максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха ООЛ - остаточный объём лёгких – объём воздуха, который остаётся в лёгких после максимального выдоха ОЕЛ - общая ёмкость лёгких – максимальное количество воздуха, которое способны вместить лёгкие ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких – максимальный объём, который можно выдохнуть после предельно глубокого вдоха Ёвд - ёмкость вдоха – максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха ФОЕ - функциональная остаточная ёмкость – объём воздуха, остающийся в лёгких после спокойного выдоха ЧД - частота дыхания – число дыхательных движений в минуту при спокойном дыхании МОД - минутный объём дыхания – объём воздуха, поступающий в лёгкие за 1 минуту при спокойном дыхании МВЛ - максимальная вентиляция лёгких – максимальный объём воздуха, который пациент может провентилировать за 1 минуту ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких – наибольший объём воздуха, который может быть изгнан после максимального вдоха при форсированном выдохе ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду – объём форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ ИТ - индекс Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ% СОС25-75 -средняя объёмная скорость выдоха на уровне 25– 75% ЖЕЛ МОС25 - максимальные скорости выдоха на уровне выдоха МОС50 25, 50, 75% ФЖЕЛ МОС75 ПОС - пиковая объёмная скорость форсированного выдоха Числовые значения показателей вентиляции количественно оцениваются при сопоставлении с величинами, которые для лиц данного возраста, роста, веса и пола считаются нормальными. При этом можно воспользоваться должными величинами, либо нормативами. Должная величина показателя – теоретически наиболее вероятное его значение, определённое по установленной у здоровых людей зависимости между данным параметром, полом, возрастом и антропометрическими данными субъекта. Должные величины рассчитываются по формулам, выведенным в результате обследования достаточно представительных групп здоровых лиц. Лёгочные объёмы и ёмкости относятся к статическим показателям, характеризующим эластические свойства лёгких и грудной стенки.  Рис.1. Лёгочные объёмы и ёмкости. Большинство из объёмных показателей, за исключением ООЛ и ёмкостей его включающих, получают при спирографическом исследовании. Простота, доступность и информативность метода обеспечили ему широкое распространение. Необременительность для больного и безопасность дают возможность многократных исследований. Спирограмма представляет собой графическую регистрацию объёма лёгких при выполнении различных дыхательных маневров.  Рис. 2. Схематическое изображение спирограммы здорового человека. Наряду с объёмными показателями при спирографическом тесте исследуются ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ, МОД, МВЛ, являющиеся динамическими характеристиками вентиляции. Исследование проводится в положении сидя, в условиях относительного покоя. Дыхание осуществляется через рот, на нос накладывается зажим. Режимы выполнения маневра ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ различны, но все они предусматривают достижение максимальной амплитуды параметров. Для измерения ЖЕЛ пациент делает максимально глубокий спокойный вдох и выдох; исследование ФЖЕЛ требует от пациента кратковременной задержки дыхания (1-2 сек) на максимальном вдохе с последующим форсированным выдохом; при определении МВЛ обследуемый дышит глубоко и часто (40-50 дыхания в 1 мин) в течение 10 -15 сек. При использовании спирометрического метода исследуется только величина ЖЕЛ. В зависимости от режима проведения спирографии можно получить характеристику процесса вентиляции или состояния аппарата, обеспечивающего процесс вентиляции. К сожалению, по спирограмме технически трудно рассчитать такие высоко информативные скоростные показатели, как ПОС, МОС25,50,75. Для получения этих параметров в настоящее время в клинической практике достаточно широко используется пневмотахографический метод или исследование отношений поток-объём. По сравнению со спирографией определение кривой поток-объём даёт дополнительные возможности, хотя во многом объём информации, получаемый при помощи обоих методов, одинаков. Процедура выполнения дыхательного маневра при записи кривой поток-объём идентична регистрации ФЖЕЛ во время спирографического исследования. Пневмотахографическое исследование делает возможным точное измерение инспираторного и экспираторного потоков и позволяет проводить измерение объёмной скорости потока как функции объёма лёгких. Наглядность отношения между потоком и объёмом позволяет более глубоко анализировать функциональные характеристики как верхних, так и нижних воздухопроводящих путей.  Рис. 3.Схематическое изображение кривой “поток-объём”. Скоростные показатели, которые рассчитываются при проведении обследования поток-объём (ПОС, МОС25,50,75, СОС25-75), позволяют более детально судить о локализации обструкции преимущественно в области центральных или в области периферических дыхательных путей. Для регистрации ПОС используется также пикфлоуметрическое исследование. Спирография и пневмотахография могут быть использованы для определения двух основных патофизиологических типов отклонения от нормы: рестриктивного и обструктивного. Рестриктивный вариант возникает в результате процессов, ограничивающих наполнение грудной клетки воздухом – изменения грудной клетки с деформацией и тугоподвижностью, наличие газа или жидкости в плевральной полости, массивные плевральные сращения, пневмосклеротические и фиброзные изменения лёгочной ткани, ателектаз, опухоли и т.д. Эти процессы препятствуют экскурсиям грудной клетки и расправлению лёгких, но чаще всего не влияют, или почти не влияют, на проходимость дыхательных путей. При обструктивных расстройствах ведущей патофизиологической аномалией является увеличение сопротивления, оказываемого дыхательными путями движению воздуха вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и воспалительной инфильтрации слизистой бронхов, увеличения количества вязкого секрета, деформации бронхов, экспраторного коллапса бронхов. При обструктивном типе нарушений вентиляции спирограмма и кривая “поток-объём” выявляют ту или иную степень снижения ОФВ1, МОС25,50,75, СОС25-75, ИТ, ФЖЕЛ. Для обструкции преимущественно центральных дыхательных путей характерно более выраженное уменьшение ПОС и МОС25, при периферической обструкции больше снижаются МОС50 и МОС75. При начальных проявлениях обструкции ОФВ1, ИТ и ФЖЕЛ могут оставаться в пределах нормы, снижаются только МОС25,50,75.  Рис. 4. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, структура ОЕЛ и кривые поток-объём при обструкции, сопровождающейся увеличением ОЕЛ – нарушения умеренные; 2 – значительные; 3 – резкие.  Рис. 5. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, структура ОЕЛ и кривые поток-объём при обструктивных нарушениях без увеличения ОЕЛ. 1 – нарушения умеренные; 2 – значительные; 3 – резкие. Рестриктивный тип нарушений характеризуется снижением ОЕЛ, но, так как при данных исследованиях не представляется возможным определить ООЛ и ОЕЛ, обычно о рестрикции судят по уменьшению ЖЕЛ и её составляющих (РОвд, РО выд, Ёвд). ОФВ1 при рестрикции, если нет выраженного снижения ЖЕЛ, остаётся нормальным, ИТ остаётся в норме или выше нормы, скоростные показатели не изменены.  Рис. 6. ЖЕЛ, ФЖЕЛ, и структура ОЕЛ при рестриктивных нарушениях. И при рестриктивном, и при обструктивном варианте нарушений вентиляции может наблюдаться изменение МОД и МВЛ. Увеличение МОД свидетельствует о гипервентиляции в состоянии покоя, чаще всего компенсаторного харктера, снижение МОД говорит о гиповентиляции при различных патологических состояниях. Снижение МВЛ может быть одним из ранних признаков уменьшения резервов дыхательного аппарата. Достаточно часто у пациентов встречается смешанный тип нарушений вентиляционной функции, проявляющийся снижением и статических и динамических параметров вентиляции. Диагностику этого типа вентиляционных нарушений лучше проводить на основании анализа структуры ОЕЛ (уменьшение ОЕЛ и ООЛ в сочетании с признаками обструкции), т.к. ЖЕЛ иногда снижается при обструкции дыхательных путей без участия каких-либо ограничительных факторов. Исследование структуры ОЕЛ, т.е. соотношения образующих её объёмных компонентов, помогает дифференцировать патофизиологические синдромы нарушений вентиляционной способности лёгких. Для определения ООЛ и ФОЕ применяются конвекционные методы, основанные на сохранении количества инертного индикаторного газа (азота или гелия) при его перемещении из ёмкости в ёмкость, а также барометрический метод – общая плетизмография. Хотя метод разведения гелия прост, его точнось зависит от полноты смешивания газа в лёгких и у пациентов с неравномерной вентиляцией результаты измерений могут быть неточными, кроме того процедура может занимать достаточно продолжительное время. Общая плетизмография является более быстрым и надёжным методом измерения объёма лёгких, однако требует более сложного технического оснащения. Принцип плетизмографии базируется на законе Бойля-Мариотта, согласно которому объём газа меняется обратно пропорционально приложенному давлению. Пациент при обследовании сидит в герметически закрытой кабине плетизмографа и дышит воздухом камеры через мундштук, который можно перекрывать электромагнитной заслонкой, изолируя дыхательные пути и лёгкие от объёма камеры. Обследуемый в конце спокойного выдоха делает короткий вдох и выдох при закрытой заслонке. Регистрация изменений давления в ротовой полости (как эквивалент альвеолярного давления) и внутригрудного объёма газа (как отражение колебаний давления в кабине) позволяют рассчитать ООЛ, ФОЕ, ОЕЛ, а также аэродинамическое (бронхиальное) сопротивление дыхательных путей Raw, характеризующее состояние просвета первых 8-10 генераций бронхов. Снижение ОЕЛ при неизменённой её структуре характерно для чистого (без сочетания с обструкцией) рестриктивного варианта нарушений вентиляционной способности лёгких. Абсолютная величина ООЛ и отношение ООЛ/ОЕЛ считаются важнейшими критериями при оценке эластичности лёгких и состояния бронхиальной проходимости. При значительном и стойком увеличении ООЛ/ОЕЛ% (50-60% и больше) можно говорить об эмфиземе лёгких. Вышеперечисленные методы исследования позволяют установить не только тип нарушений ветиляции, но и степень отклонения тех или иных параметров от нормы. Границы нормы и отклонения от нормы при сравнении с должными показателями приведены в таблице:
Нарушения вентиляционной функции внешнего дыхания могут приводить к развитию гипоксемии и гиперкапнии. В заключении о состоянии вентиляционной функции указывается тип и степень выявленных нарушений, например : значительные нарушения вентиляции по обструктивному типу. Исследования вентиляции можно дополнять бронходилатационными и бронхо-провокационными тестами. Бронходилатационные пробы применяются при обструктивном синдроме для выявления обратимого компонента обструкции – бронхоспазма. При наличии у пациента бронхоспазма ингаляция бронхолитического препарата через определённое время вызывает прирост функциональных показателей вентиляции, в частности ОФВ1, ПОС, МОС25,50,75. Рекомендации по оценке обратимости обструкции варьируют, но увеличение ОФВ1 на 15% и более по сравнению с исходной величиной можно рассматривать как положительную пробу. Бронхопровокационная проба представляет собой тест, помогающий определить восприимчивость дыхательных путей к различным бронхоконстрикторным агентам (гистамин, метахолин, аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка и т.д.). Чаще всего проводится проба с фармакологическими раздражителями для диагностики бронхиальной астмы у пациентов с сомнительным диагнозом. В условиях патологии возможны изменения не только вентиляции, но и диффузии, несмотря на то, что анатомо-физиологическая структура лёгких создаёт исключительно благоприятные условия для газообмена. Огромная площадь альвеолярной поверхности (70-80 м2) и обширная сеть лёгочных капилляров создают оптимальные условия для поглощения кислорода и выделения углекислого газа. Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью совершается через альвеоло-капиллярную мембрану, которая состоит из эпителия альвеол, интерстициального слоя и эндотелия капилляров. На большей части поверхности газообмена общая толщина мембраны не превышает 1 мкм, достигая лишь на отдельных участках 5 мкм. Движение газа через альвеоло-капиллярную мембрану происходит путём диффузии, согласно закону Фика. В соответствии с этим законом, скорость переноса газа через мембрану прямо пропорциональна разнице парциального давления газа по обе стороны мембраны и константе мембраны, известной как диффузионная способность. Процесс диффузии кислорода в лёгких может считаться завершённым только после того, как молекулы кислорода вступят в химическую реакцию с гемоглобином, преодолев слой плазмы, стенку и слой протоплазмы эритроцита. Диффузионные нарушения возникают при утолщении и изменении физико-химических свойств альвеоло-капиллярной мембраны (фиброзирующий альвеолит, канцероматоз, отёк лёгкого, саркоидоз и др.), уменьшении поверхности газообмена при уменьшении числа функционирующих альвеол и капилляров (сдавление и ателектаз лёгкого, недоразвитие лёгких, удаление части лёгкого), уменьшении количества крови в лёгочных капиллярах и уменьшении в ней гемоглобина. Всё это приводит к тому, что кровь покидает лёгочные капилляры раньше, чем успевает полностью завершиться её оксигенация. Диффузионные нарушения отражаются только на обмене кислорода, обладающего худшими, чем углекислый газ, диффузионными свойствами, и могут приводить к гипоксемии. В клинической практике используются три метода измерения диффузионной способности лёгких (ДЛ), основанные на определении коцентрации окиси углерода (СО по молекулярной массе и растворимости близок к кислороду, но обладает в 210 раз большим сродством к гемоглобину) : метод одиночного вдоха, метод устойчивого состояния и метод возвратного дыхания. Наиболее широко применяется метод одиночного вдоха. При этом методе пациент из положения максимального выдоха вдыхает газовую смесь с низким содержанием СО ( 0,3%) и незначительным количеством гелия (10%) и задерживает дыхание на 10с, после чего делает полный выдох. Во время задержки дыхания некоторое количество СО диффундирует из альвеол в кровь. Это количество рассчитывается, исходя из содержания СО в альвеолярном газе в начале и в конце 10-секундной задержки дыхания. Альвеолярный объём, в котором происходил газообмен, измеряют по разведению гелия. На основании изменения концентрации СО во время задержки дыхания рассчитывается ДЛ. Используется также выражение ДЛ на 1 л объёма легких. Для оценки состояния диффузионной способности лёгких, как и вентиляционной, производится сравнение полученных данных с должными показателями. В норме ДЛ составляет более 85% от должной, условная норма лежит в пределах 85-75% от должной. При умеренных нарушениях она снижается до 74-55%, при значительных – до 54-35% и при резких – менее 35% от должной величины. Результаты большинства функциональных исследований внешнего дыхания зависят от усилий пациента и его желания сотрудничать с персоналом, проводящим обследование. В связи с этим, проведение тестов требует соблюдения методики исследования и предварительного инструктажа обследуемого. Должны быть записаны возраст, рост и вес, необходимые для расчёта должных величин. Пациент перед тестом должен избегать курения, энергичных физических упражнений, употребления алкоголя, обильной еды за 2 часа до исследования. Нельзя обследоваться в одежде, сдавливающей грудную клетку и затрудняющей движения брющной стенки, следует избегать использования бронходилататоров короткого действия (не менее чем за 4 часа до теста). Эти требования необходимо сообщить пациенту во время назначения исследования. Если пациент использовал перед обследованием бронхолитические препараты (ингаляционные или принимаемые внутрь), он должен сообщить об этом лаборанту и эти сведения должны быть записаны в протоколе теста. Вышеперечисленные методы в ряде случаев необходимо дополнять исследованием газового состава крови, включающим определение степени насыщения крови кислородом (SaO2), парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) и парциального давления углекислоты в артериальной крови (PaCO2) для выявления признаков дыхательной недостаточности. Cнижение SaO2 (норма –93-96%) и PaO2 (норма – 70-80 мм рт. ст.) указывает на артериальную гипоксемию; увеличение PaСO2 (норма 35–45 мм рт. ст) свидетельствует о гиперкапнии. Литература
^ Бронхологические исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания, во многих случаях они имеют решающее значение как при установлении диагноза, так и определении протяженности патологического процесса. В существующих фундаментальных работах, посвященных бронхологическим исследованиям, вследствие многоплановости изложения материала и значительного его объема практическому врачу трудно выделить основные сведения, необходимые для решения конкретных диагностических задач. Кроме того, в литературе не отражены показания к бронхоскопии и бронхографии, базирующиеся на клинических и рентгенологических признаках болезней органов дыхания, что затрудняет отбор пациентов для бронхологического исследования и выбор наиболее информативного метода диагностики. Большой клинический опыт по применению бронхоскопии как гибким,так и ригидным эндоскопом позволил разработать дифференцированный подход к каждому методу. На основании собственного опыта и данных литературы в концентрированном виде изложены показания и противопоказания для бронхологических методов исследования - бронхоскопии и бронхографии, а также оценка соответствующих симптомов при различных заболеваниях легких. Показания к диагностической бронхофиброскопии. Показания к бронхоскопии целесообразно формулировать, исходя из клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на вероятность поражения бронхов, но не позволяющих установить диагноз без бронхологического исследования. I. Показания к бронхоскопии, базирующиеся на клинических симптомах: 1. Во всех случаях, когда врач вынужден констатировать затяжной хронический воспалительный процесс в легких. В этой ситуации он всегда вторичный, а заболевание, вызвавшее воспаление, локализуется, как правило, в бронхах. 2. Немотивированный кашель (длительный кашель как единственный симптом болезни). 3. Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностированного патологического процесса). 4. Одышка, не адекватная объему поражения. 5. Кровохарканье и легочное кровотечение. 6. Резкие изменения количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно, препятствие в бронхах). 7. Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярные свищи). 8. Необходимость бактериологического, цитогистологического исследования патологического материала из бронхов. II. Показания, базирующиеся на рентгенологических симптомах: 1. Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости: уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гипо-вентиляции; ателектазы; вздутие легкого или его частей. 2. Затяжная и хроническая пневмония (затяжное или хроническое воспаление чаще всего возникает на фоне другого заболевания). 3. Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах, а также в корне легкого и в средостении. 4. Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости (при кавернозном туберкулезе или абсцессах). 5-Диссеминированные заболевания легких. 6. Туберкулез легких. 7. Плеврит неясной этиологии. III. Бронхоскопия необходима во всех случаях перед хирургическим лечением. Показания к лечебной бронхоскопии. 1. Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами. 2.Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха. 3. Лечение гнойных бронхитов. 4. Удаление гноя из внутрилегочных полостей. 5. Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей. 6. Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов. При острой и прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности на почве обструкции бронхов возникает необходимость в срочной бронхоскопии: 1. Массивное легочное кровотечение. 2. Крупное инородное тело, баллотирующее в трахее или бронхах. 3. Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких. 4. Аспирация желудочного содержимого. 5. Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью. 6. Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов. 7. Термохимические повреждения дыхательных путей. Цель экстренной бронхоскопии - срочная диагностика и устранение основной причины обструкции бронхов, улучшение легочного газообмена. При неотложных состояниях, обозначенных в пп.1-2, выполняется ригидная бронхоскопия под общим обезболиванием в условиях операционной; в пп.3-7 - экстренная бронхофиброскопия через интубационную трубку на фоне искусственной вентиляции легких в операционной или в отделении реанимации. Показания к ригидной бронхоскопии Несмотря на преимущества бронхофиброскопии по сравнению с ригидной бронхоскопией в клинической практике могут быть ситуации, когда последняя является единственным методом выбора: - бронхоскопия у детей до 10 лет; - крупные инородные тела, баллотирующие в трахее или фиксированные в бронхах; - массивное легочное кровотечение; - массивная аспирация желудочного содержимого с примесью пищи; -пункционная биопсия увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов; - электро- и лазерная эндобронхиальная хирургия при стенозирующих опухолевых и рубцовых процессах в трахее и (или) главных бронхах; - эндобронхиальное лечение бронхиальных и бронхоплевральных свищей. Противопоказания к бронхофиброскопии Абсолютные: - непереносимость препаратов, применяемых для местной анестезии; - инфаркт миокарда, перенесенный менее б мес. назад; - острый инсульт; - нарушение сердечного ритма (выше III степени); - гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления более 100 мм рт. ст.; - легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени; - бронхиальная астма в фазе обострения, когда межприступный период составляет менее 3-х недель; - стеноз гортани и (или) трахеи II-III степени; - нервно-психические заболевания (эпилепсия, состояни( после черепно-мозговой травмы, шизофрения); - болевой синдром в брюшной полости;
- острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей - ишемическая болезнь сердца; - тяжелый сахарный диабет; - беременность (вторая половина); - хронический алкоголизм; - увеличение щитовидной железы III степени; - период менструального цикла. Противопоказания к ригидной бронхоскопии те же, что к бронхо-фиброскопии; - заболевания полости рта; - анкилоз нижней челюсти; - повреждения шейных позвонков; - аневризма аорты. Бронхологическая симптоматика при неспецифических заболеваниях легких Бронхоскопическая картина весьма разнообразна при различных заболеваниях бронхолегочной системы. Несмотря на это, при описании бронхоскопической картины следует стремиться использовать одинаковые критерии и единую терминологию. Чаще всего бронхологу приходится описывать картину воспалительных изменений в бронхах. При этом наиболее целесообразно применять классификацию неспецифического эндобронхита, предложенную В.А. Герасиным (1967). Он выделяет 4 вида: 1. Катаральный зндобронхит. Определяется гиперемия слизистой оболочки, небольшая отечность, повышение кровоточивости. 2.Атрофический эндобронхит. Неравномерная гиперемия, истончение слизистой оболочки, выражен хрящевой рисунок, заострены межбронхиальные шпоры. 3. Гипертрофический эндобронхит. Отмечается утолщение слизистой оболочки, бронхиальные хрящи плохо дифференцируются, межбронхиальные шпоры расширены, просветы бронхов равномерно сужены. 4. Гнойный эндобронхит. Выраженная гиперемия, отечность, обильная гнойная секреция, возможны изъязвления слизистой оболочки. Эндобронхит может быть диффузным и ограниченным, одно- и двусторонним, нисходящим и восходящим. В данной классификации характеристика неспецифического воспалительного процесса в бронхах дана без учета локализации и варианта его развития (восходящий, нисходящий), что позволяет ее применять для характеристики неспецифических бронхитов при различных нозологических формах. В бронхологических заключениях многие специалисты руководствуются классификацией неспецифических эндобронхитов Лемуана (1965), который выделяет 3 формы в зависимости от распространенности. 1.Диффузный эндобронхит. В воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка всех видимых бронхов. 2.Диффузный частичный эндобронхит. Поражены воспалительным процессом все бронхи, расположенные ниже верхнедолевых. 3. Ограниченный (локальный) эндобронхит. Воспалительный процесс очерчен четко видимыми границами, поражена одна ветвь. При каждой форме возможны 3 степени интенсивности воспаления слизистой оболочки: I степень характеризуется небольшим отеком, нечеткостью сосудистого рисунка, сглаженностью хрящевого рельефа, умеренной секрецией; II степень - выраженный отек, слизистая оболочка ярко-красного цвета, сужение просвета видимых бронхов, сосудистый рисунок не виден, хрящевой рельеф трудно различим, гиперсекреция слизисто-гнойного характера, умеренная контактная кровоточивость; III степень - слизистая оболочка бронхов багрово-синюшного цвета, утолщена, с резко выраженным отеком, сосудистый рисунок не виден, межкольцевые промежутки сглажены. Устья долевых и особенно сегментарных бронхов резко сужены; тубус бронхоскопа не проходит дальше устьев долевых бронхов. Шпоры расширены, малоподвижны; выраженная контактная кровоточивость слизистой. Секрет гнойный, вязкий, в большом количестве, что требует постоянной аспирации. При трахеобронхомегалии, муковисцидозе, гипоплазии, бронхо-эктатической болезни и хроническом бронхите выражена дистония в трахее и главных бронхах. Дистония - это синдром потери тонуса мембранозной части трахеи и главных бронхов. Характеризуется пароксизмами мучительного кашля, затрудненным отхождением мокроты. Приступы могут сопровождаться рвотой, кровохарканьем, потерей сознания. Причиной их является уплощение просвета трахеи, активное или пассивное сужение просвета бронхов типа коллапса. Выделяют три степени дистонии: I - сужение трахеи и крупных бронхов не более чем на 1/2 просвета; II - сужение до 2/3 просвета; III - сужение более чем на 2/3, или полное закрытие просвета. Бронхоскопическая симптоматика при раке легкого Многообразные бронхоскопические симптомы рака легкого подразделяют на прямые и косвенные. Характер первых существенно зависит от типа роста опухоли. Различают экзофитный, инфильтрирующий и перибронхиальный рост. Экзофитно растущие в просвет бронха новообразования чаще располагаются на широком основании, обычно четко очерчены и отграничены от окружающих тканей. Форма опухоли бывает полипозной, грибовидной, бугристой, неправильной. Цвет от белого до насыщенно красного. Величина образования может быть неодинаковой, и оно в разной степени перекрывает просвет бронха вплоть до полной обтурации.Слизистая оболочка вокруг опухоли чаще бывает нормального цвета, но иногда в непосредственной близости от бронха выявляется зона «пламенной» гиперемии. У основания новообразования может отмечаться отек. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, нередко изъязвляется, подвергается некрозу; формируются наложения, после удаления которых появляется кровоточивость. При инфильтрирующем росте выявляется пристеночный инфильтрат, ограниченный или диффузный. На стенке пораженного бронха определяется как бы утолщение с гладкой или шероховатой поверхностью, часто покрытое пленкой или гнойным налетом. Цвет бледный, темно-красный, синюшный и других оттенков. Стенки бронха ригидны, хрящевой рисунок сглажен или не определяется. Бронх часто сужен, иногда довольно значительно, шпоры и устья бронхов в зоне поражения неподвижны. Передаточная пульсация отсутствует. Слизистая оболочка гиперемирована, на ее поверхности могут быть изъязвления, покрытые гнойным налетом и некротическими пленками. Перибронхиально растущие опухоли редко приводят к изменениям слизистой оболочки, но можно выя вить уменьшение просвета бронха за счет сдавления его растущим образованием или выпячивание стенки бронха. Перибронхиально растущие опухоли чаще проявляются косвенными признаками, которые складываются из анатомических и функциональных (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л. и соавт., 1973). К анатомическим признакам относятся смещение устьев стенок бронхов, уплотнение стенки при инструментальной пальпации и выпячивание ее в просвет бронха. Возможно изменение седлообразной формы. Может меняться конфигурация устьев бронхов, появляется утолщение бронхиальных шпор. Слизистая оболочка теряет складчатость, может быть отечной, возможна локальная гиперемия. Рисунок хрящей стертый. Сосудистый рисунок может быть изменен по-разному. Он может стать обедненным, застойным, усиленным. К функциональным симптомам относится ригидность стенки бронхов, отечность слизистой оболочки, отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных сосудов. Отсутствие пассивной смещаемости бронхов, неподвижность устьев бронхов - синдром «мертвого устья». Выявление изолированного косвенного или функционального признака интерпретировать очень трудно, поэтому их диагностическое значение невелико. Информативным является сочетание различных косвенных и функциональных симптомов. Достоверность диагноза значительно увеличивается, если постоянно осуществляется сопоставление данных различных методов: клинического, рентгенологического, бронхологического, а также, если в процессе исследований не просто пассивно констатируются выявленные симптомы, а проводится активный целенаправленный поиск новых признаков. Бронхоскопическая симптоматика туберкулеза бронхов Туберкулезное поражение бронхов чаще рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение туберкулеза легких или туберкулезного бронхоаденита. Обычно туберкулезное поражение бронхов отмечается у больных деструктивным туберкулезом легких, при этом каверна имеет ведущее значение как источник бацилловыделения и как основная причина развития дренажного специфического бронхита. При туберкулезе бронхопульмональных лимфоузлов поражение бронхов происходит путем непосредственного перехода туберкулезного воспаления с лимфоузла на прилегающую стенку бронха. Возможен прорыв казеозных масс лимфоузла в просвет бронха и формирование бронхонодулярного свища. Прорыв в бронх может возникнуть не только при активном воспалительном процессе в лимфоузлах, но и вследствие перфорации петрификата при развитии пролежня в стенке бронха. При формулировке диагноза «туберкулез бронхов» целесообразно руководствоваться классификацией, утвержденной VII и VIII съездами фтизиатров СССР, в которой отражены основные признаки заболевания. 1. Локализация процесса: трахея (верхний, средний, нижний отделы); бронхи (главные, промежуточный справа, долевые, сегментарные, субсегментарные). 2.Характер воспалительного процесса: продуктивный - 95% (инфильтраты плотноватой консистенции, ограниченные; возвышаются над слизистой оболочкой; бледно-розовые или бледные, не кровоточат; язвы поверхностные); экссудативный -6% (инфильтраты мягкие, рыхлые, распространенные, кровоточат при контакте с инструментами, ярко-красного цвета; отек слизистой; язвы глубокие, покрытые серым налетом). 3. Форма воспалительного процесса: инфильтративная, язвенная. 4. Фаза воспалительного процесса: инфильтрация, обсеменение, рубцевание, рассасывание.
В изложенную выше классификацию не всегда укладывается туберкулезное поражение бронхов, возникающее при переходе воспаления с казеозного лимфоузла. При этом на бронхиальной стенке обычно определяется выпячивание с ограниченным воспалением, в области которого со временем возникает бронхо-нодулярный свищ с выходом казеоза. По краям фистулы появляются грануляции, иногда обширные, суживающие просвет бронха и ведущие к регионарному нарушению вентиляции. Симптомы, выявленные при бронхоскопии, иногда являются единственными достоверными критериями туберкулезного поражения. Но чаще результаты эндоскопии дают ценную информацию, дополняющую картину клинико-рентгенологического исследования и позволяющую установить полную картину заболевания. Бронхография является одним из наиболее важных методов рентгенодиагностики, не только выявляющим, но и документирующим характер патологических изменений в бронхах. Она позволяет изучить бронхиальное дерево на всем его протяжении. Нуждаемость в бронхографии в Республике Беларусь составляет 500-700 исследований в год, производится 160-220. В некоторых пульмонологических центрах выполняются только контрастные исследования. Одной из причин резкого роста использования бронхографии в диагностических целях является отсутствие четко сформулированных показаний к этому методу в фундаментальных руководствах по пульмонологии. Показания к бронхографии целесообразно формировать исходя из клинических и рентгенологических симптомов. 1. Показания к бронхографии с целью установления диагноза, базирующиеся на клинических симптомах: - длительность неуточненного хронического неспецифического заболевания более 0,5 года; - длительный кашель; - выделение мокроты; - постоянные влажные неизменного тембра хрипы в легких. 2. Показания к бронхографии с целью установления диагноза, базирующиеся на рентгенологических симптомах: - низкое положение ребер на стороне поражения; - сужение межреберных промежутков; - сужение грудной клетки на стороне поражения; - высокое положение купола диафрагмы; - смещение средостения в сторону поражения; - смещение легочной артерии вниз и медиально; - изменение положения междолевой плевры, сгущение и усиление легочного рисунка в пораженной доле, викарная эмфизема в соседней доле легкого. Данные симптомы в совокупности составляют синдром нарушения бронхиальной проходимости. Когда они сочетаются между собой и с вышеперечисленными клиническими признаками, вероятность выявления патологии возрастает до 100%. 3. Бронхография необходима для выявления протяженности патологического процесса по бронхам при ХНБОД, диагностированных клинико-рентгенологически. Поданным показаниям она чаще всего производится для выяснения возможности хирургического вмешательства. 4. Бронхография показана при хронических заболеваниях легких для выявления вторичных бронхоэктазов. С этой целью она производится при хроническом абсцессе, фиброзно-каверноз-ном туберкулезе, хронической эмпиеме, внутрибронхиальных доброкачественных опухолях, стенозах бронхов, кистах легких, инородных телах в бронхах. Вторичные бронхоэктазы являются неизбежным следствием прогрессирующего хронического воспалительного процесса в бронхах независимо от его этиопатогенеза. Их наличие служит показанием для систематического бронхосанационного лечения. 5. Бронхография и кимобронхография производятся с целью выявления нарушения сократительной, эвакуаторной функции бронхов, а также диагностики их дискинезий. 6. Бронхография иногда показана перед хирургическим вмешательством на легких для определения анатомических вариантов ветвления бронхов. Противопоказания к бронхографии 1. Заболевания различных органов и систем в фазе декомпенсации. 2. Острые воспалительные процессы в верхних дыхательных путях и легких. 3.Дыхательная недостаточность II и особенно III степени. 4. Непереносимость анестетиков или компонентов контрастного вещества. Бронхографические симптомы при центральном раке легкого 1. Симптом культи на уровне долевого или сегментарного бронха. 2. Коническая культя долевого или сегментарного бронха. 3.Дефект наполнения с неровными или изъеденными контурами при экзофитном раке бронха. 4. Циркулярное сужение бронха с утолщением его стенки. 5. Смещение просвета бронха в зоне расположения патологической тени. Бронхографические симптомы периферического рака легкого 1. Короткие узкие культи мелких бронхов, обрывающиеся у патологической тени. 2. Наличие конической культи субсегментарного бронха, узурация бронхов, уменьшение количества мелких бронхов. Следует отметить, что по диагностической ценности при раке легкого бронхография уступает бронхоскопии, и ее необходимо признать методом, дающим дополнительную информацию к результатам бронхоскопии и клинико-рентгенологического исследования. Бронхографические симптомы при бронхоэктатической болезни При диагностике бронхоэктатической болезни и определении ее распространенности бронхография имеет решающее значение. 1. Объем поражения - одна или обе нижние доли, иногда в сочетании с патологией средней доли и язычковых сегментов. 2. Наличие цилиндрических, веретенообразных или смешанных бронхоэктазов, обычно в одной или обеих нижних долях. 3. Пораженные бронхи сближены, углы ветвления небольшие. Бронхи идут почти параллельно, расширенные заканчиваются слепо, мелкие ветви отсутствуют. Подобная картина напоминает «обрубленный веник». 4. Пораженная доля уменьшена в объеме. 5. Часто выявляется вторичный локальный бронхит в соседних долях и сегментах. Бронхографические признаки хронического бронхита 1.Диффузное поражение бронхов обоих легких. 2. Обеднение бронхиального дерева вследствие облитерации мелких бронхов. 3. Стенки бронха неровные за счет небольших многочисленных выпячиваний там, где он не дает ветвей, и сужение в местах ветвления бронха. 4.Поперечная исчерченность бронхов, контрастируются расширенные выводные протоки бронхиальных желез, бронхиолоэктазы. Бронхографические симптомы кистозной гипоплазии 1. Объем поражения различен. 2. Выделяются заполненные контрастом полости, величина которых может быть различной, форма - почти круглая. 3. Бронхи могут быть несколько расширены, сужены. Могут отсутствовать некоторые субсегментарные и сегментарные бронхи. 4. Пораженная часть легкого уменьшена в размере. 5. Часто обнаруживаются вторичные бронхоэктазы в неправильно развитых, а также соседних бронхах, являющиеся следствием прогрессирования хронического локального бронхита, обычно возникающего в порочно развитых бронхах. Бронхографические симптомы простой гипоплазии 1. Поражается чаще одна доля, реже - все легкое. 2.Первый вариант: долевые бронхи нормальные, сегментарные и субсегментарные истончены, многие из них отсутствуют. Легкое имеет вид «обгоревшего дерева». 3. Второй вариант: долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи узкие, некоторые из сегментарных могут отсутствовать. Возможны признаки локального бронхита и вторичные бронхоэктазы. 4. Отмечается уменьшение пораженной части легкого в объеме. Бронхографические симптомы хронических абсцессов легких Бронхография при хроническом абсцессе обычно производится не для подтверждения диагноза, а для определения состояния дренирующих бронхов и бронхов соседних сегментов или долей. Это необходимо при решении вопроса о методе хирургического лечения и объеме операции. Характер поражения бронхов и его протяженность зависят от длительности болезни. 1. При длительности заболевания от 2-х до б мес. отмечается деформация бронхов пораженной части легкого, не резко выраженный локальный бронхит, редко выявляются бронхоэктазы. 2. При длительности патологии 6-12 мес. и более определяются вторичные бронхоэктазы в пораженных сегментах, а также локальный хронический бронхит и вторичные бронхоэктазы в соседних сегментарных бронхах. 3. Полость абсцесса редко заполняется контрастом из-за воспалительных изменений в дренирующих бронхах. 4. Пораженная часть легкого уменьшена в размерах. Бронхографические симптомы доброкачественных опухолей бронхов 1. Определяется дефект наполнения с ровными четкими контурами или культя бронха с менископодобным контуром. 2. Стенки бронхиальной культи ровные, бронх не сужается книзу, иногда расширяется в виде раструба вблизи опухоли. Инфильтрации и утолщения стенок бронхов не отмечается. 3. Контраст может тонкой полоской проникать в бронхи дистальнее локализации новообразования. 4. В бронхах дистальнее опухоли определяются вторичные бронхоэктазы. Комплексное бронхологическое исследование Совершенствование методики обезболивания и техники эндоскопии позволило расширить диагностические возможности бронхологических методов за счет комплексного их использования. Чаще всего сочетаются два исследования - бронхоскопия и бронхография; бронхоскопия и внутрибронхиальная биопсия. Комплексный подход позволяет сократить сроки обследования больного, дает возможность получить более полное представление о характере патологических изменений за счет одномоментного выполнения взаимодополняющих диагностических процедур. Комбинированное исследование производится в тех случаях, когда показаны бронхография и бронхоскопия. Например, если при рентгенографии обнаружено уменьшение в объеме доли легкого, а при бронхоскопии патологические изменения в крупных бронхах не выявлены, следует произвести бронхографию для диагностики поражения средних и мелких бронхов. Иногда необходимость в одномоментной бронхографии возникает в процессе бронхоскопии в связи с недостаточной ее информативностью для уточнения характера патологических изменений. Однако не следует необоснованно расширять показания к комплексному брон-хологическому обследованию больных с нарушениями функции внешнего дыхания и кровообращения. Процедура производится в рентгеновском кабинете. Ее можно осуществлять как под местным, так и под внутривенным обезболиванием, но чаще применяется внутривенный наркоз. Комплексный бронхологический метод технически упрощается и становится информативнее, если производится с использованием электронно-оптического преобразователя. Бронхологические исследования, выполненные в соответствии с показаниями и на высоком техническом уровне, позволяют получить ценную информацию, дополняющую клинико-рентгенологические результаты, и нередко имеют решающее значение в диагностике бронхолегочных заболеваний. ^ Изучение функционального состояния органов дыхания является одной из важных задач современной фтизиатрии и пульмонологии. Важная роль в диагностике туберкулеза легких принадлежит рентгенологическому методу, который остается только составной частью общеклинического обследования больных туберкулезом. Однако, традиционные клинико-рентгенологические и функциональные методы исследования у больных туберкулезом легких не всегда могут раскрыть картину вентиляционно-перфузионных нарушений, детально изучить микроциркуляцию легких, функцию внутригрудных лимфатических узлов, мукоцилиарный клиренс бронхов, и т.д. С этой целью для изучения функционального состояния органов дыхания во фтизиатрии и пульмонологии применяются современные радионуклидные методы исследования – комплексная сцинтиграфия органов дыхания и других органов. Она состоит из динамической и статической сцинтиграфии. Статическая сцинтиграфия позволяет изучить регионарный кровоток капиллярного русла легких. С этой целью применяются частицы макроагрегата альбумина человеческой сыворотки (МАА), меченные радиоактивными элементами: технецием (Тс-99m), йодом (I–131) или индием (In-113m). Первое сообщение о сканировании легких с целью изучения легочного кровообращения при помощи частиц активированного угля, меченных золотом (Au-198), принадлежит немецким исследователям (H. Ernst et al. 1958). Детальная методическая разработка изучения регионарного кровотока легких является заслугой I.West et al (1959) в лаборатории D.Bates. В 1965 г. американский исследователь G.Taplin et al получил частицы МАА размером от 10 до 80 мкм, пригодного для сканирования легких, путем сочетания термической обработки человеческой сыворотки с подбором рН. Этот препарат привлек внимание исследователей в виду его физиологичности и быстрого выведения из легких. Динамическая сцинтиграфия изучает регионарную вентиляцию легких с использованием воздушно-капельной смеси, меченным радиоактивным ксеноном (Хе-133) или криптоном (Кr-81). Впервые с целью изучения регионарной легочной вентиляции был применен радиоактивный газ Хе-133 профессором (W. Bolt) в клинике Книппинга (H. Knipping) в 1955 году, а через шесть лет это исследование было существенно дополнено изучением регионарного легочного кровотока с тем же Хе-133 (W. Ball et al.1961). Методы исследования 1.Вентиляционная сцинтиграфия легких с радиоактивным ксеноном - 133 (Хе-133). 2.Перфузионная сцинтиграфия легких с водным раствором ксенона - 133 (Хе-133). 3.Сцинтиграфия регионарного кровотока легких с технецием –99м ( Тс-99m), индием – 113 м (In-113m ) или йодом – 131 (I-131). 4.Позитивная сцинтиграфия внутригрудных лимфатических узлов с цитратом галлия –67 (Ga-67). 5.Аэрозольная сцинтиграфия бронхов с макрочастицами меченные Тс-99м.( МАА Тс-99m). 6.Радионуклидная функция резорбции плевры с «технефитом» меченные Тс-99m. Эти методы показаны и применяются, в основном, у взрослых пациентов: 1) для выявления локализации тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; 2) при легочной диссеминации неясной этиологии; 3) при подозрении на скрытую форму эмфиземы легких; 4) при подозрении на врожденную легочную патологию; 5) при нарушение легочной вентиляции; 6) при подозрении на онкологию легких. 7) для контроля за эффективностью антибактериальной и патогенетической терапии; 8) для определения объема хирургического лечения; 9) для определения степени оперативного риска; 10) для контроля функционального состояния легочной ткани в послеоперационном периоде. Радионуклидные исследования противопоказаны лицам с кровохарканием, кровотечением из легких, больным с высокой температурой тела, детям до одного года и беременным женщинам. Сцинтиграфии органов дыхания применяется - для выявления локализации, распространенности и степени выраженности патологического процесса, а также изученияния функциональных изменений регионарного кровотока, вентиляции легких, лимфатических узлов средостения, может использоваться как тест контроля за проводимым лечением. - ^ ”болюсным способом” основана на ингаляционном введении радиоактивного газа с помощью резинового загубника, подключенного к любому спирографу, т.е. для создания замкнутой системы “пациент – спирограф”. Этим методом определяется состояние проходимости трахеобронхиальных путей легких, изучается время заполнения, смешивания и полувыведения газообразного Хе-133 из трахеобронхиального пространства ( Рис-1). Радиоактивный газ Хе-133 поставляется во флаконе, упакованый в свинцовый контейнер и состоит из газообразного и водного раствора. Он не имеет цвета, вкуса, запаха, в 1½ раза тяжелее воздуха, мало растворим в воде. Лучевая нагрузка на легкие составляет 0,06 мЗв. Энергия излучения гамма-квантов равна 81 кэВ, период полураспада – 5,27 дня, биологический период полувыведения около одной минуты. - ^ Хе-133 основана на внутривенном введении РФП и задержки дыхания на глубоком вдохе пациента. Данная методика характеризует скорость «диффундирования» или проникновения, РФП через мембраны капиллярного русла в альвеолы легкого, бронхи и далее в трахею (Рис-2). Эта методика позволяет характеризовать перфузию капиллярного русла легкого и тем самым выявить скрытую форму эмфиземы легких, установить ее объем и локализацию. Лучевая нагрузка на легкие составляет 0,011 мЗв. Водный раствор Хе-133 имеет такие же физико-химические характеристики, что и газообразный ксенон. - ^ проводится короткоживущими РФП (Tc-99m, или In-113m) получаемые из генератора технеция или генератора индия. В частности, Тс-99m получают из молибденового генератора в виде элюата пертехнетата натрия, используемого в качестве самостоятельного фармацевтического препарата, для приготовления специальных реагентов. Отфасованная удельная активность Тс-99m с помощью шприца переносится в специальный реагент с микросферами альбумина (МАА) – набора «ТСК-5, ТСК-8 или Pulmocis». Флакон с набором реагента Тс-99m встряхивают 2-3 раза (в руках), и взвесь готова к применению. Препарат вводится внутривенно из расчета 2-3 мкКи на 1 кг массы тела. Эта методика основана на «микроэмболизации» капиллярного русла легких и предназначена для определения локализации, распространенности и степени активности нарушения микроциркуляции легких (Рис-3, 3а). Лучевая нагрузка на легкие составляет 0,057 мЗв. Энергия излучения гамма-квантов Tc-99m равна 140 кэВ, период полураспада – 6 часов. Энергия In-113m равна 393 кэВ, период полураспада - 1,7 часа. Лучевая нагрузка равна 0,005 мЗв. Сцинтиграфия легких может проводиться с МАА меченным I-131 (перфузионно), для этого необходима «блокада щитовидной железы, так как радиоактивный йод отщепляется от альбумина и с током крови попадает в щитовидную железу, оказывая на нее значительную лучевую нагрузку. С этой целью за 2 дня до проведения исследования и в течение недели после него, обследуемый принимает раствор Люголя по 4-5 капель два раза в день. Лучевая нагрузка составляет 1,8 мЗв. Энергия излучения I-131 равна 360 кэВ, период полураспада – 8,2 дня. - Позитивная сцинтиграфия ВГЛУ с цитратом Ga-67 предназначена для выявления локализации, распространенности и степени активности патологического процесса в лимфатических узлах средостения, паренхиме легкого и других органов. Данный препарат, при внутривенном введении, быстро связывается с в-глобулинами сыворотки крови и в дальнейшем избирательно накапливается в богатых лизасомами клетках, особенно в фагоцитах ретикулярной ткани. Препарат вводится внутривенно в объеме 1,0 мл. с удельной активностью 80-85 МБк, и через 48-72 часа после введения проводится исследование на гамма-камере или сканере в положении сидя или лежа, в передней и задней проекциях. В норме через 48 часов после введения цитрат Ga-67 фиксируется, прежде всего, в печени (норма), затем в убывающем порядке; в селезенке, почках, костях, кишечнике. Визуальная картина цитрата Ga-67 выявляется при аденопатии ВГЛУ средостения и легких. Особенно это отмечается при активной фазе саркоидоза органов дыхания, при затянувшейся пневмонии, при активной фазе туберкулеза или рака легких, а также и других органов. Отмечается интенсивное вкючение РФП в зависимости от гистологической структуры воспалительного процесса в легких, чаще в лимфатических узлах и при карциномах. Особое внимание обращается на бифуркационные, медиастинальные лимфоузлы, т.е. на поражение тех узлов, которые трудно поддаются клинико-рентгенологическому распознаванию (Рис 4, 4а). При доброкачественных образованиях легких, таких как; аденомы, гамартромы, туберкуломы, при отсутствии аденопатии, цитрат Ga-67 не фиксируется. Лучевая нагрузка составляет 0,07 мЗв. Энергия излучения Ga-67 имеет три уровня: 92 кэВ, 300 кэВ и 394 кэВ. Период полураспада 78,2 часа. - ^ (исследование мукоцилиарного клиренса бронхов МЦК) с макрочастицами альбумина меченными Тс-99m (МАА-Тс-99m), предназначается для диагностики мукоцилиарной недостаточности бронхов и оценке проводимого лечения, в том числе, могут служить дополнительной информацией при определении показаний к хирургическому вмешательству на легких и бронхах. Ингаляция с РФП может производится с помощью ультразвукового ингалятора (Тур-Узи - 50). Данный тип ингалятора позволяет под действием ультразвука образовывать «туман» размер частиц (от 10 до 50 мкм) и высокой устойчивостью аэрозольного воздушного потока в пределах 3-15 л/мин. С этой целью используется препарат МАА из набора ТСК-5 или ТСК-8, который поставляется во флаконе 5 мг в виде сухого порошка. Для маркировки макро частиц, из генератора Тс-99, получают 10 мл. стерильного элюата и вводят его во флакон с МАА. В течение 3-5 минут флакон встряхивается для получения прочной связи между частицами МАА и изотопом Тс-99м. Для одной ингаляции достаточно2-3мл взвеси РФП активностью 300-400 МБк. Ингаляцию проводят натощак в положении больного сидя, в течении 2 минут со скоростью 10 л/мин в режиме спонтанного дыхания. За сутки до начала исследования пациенту отменяются все препараты, влияющие на мукоцилиарный транспорт: бронхолитики, адренолитики, отхаркивающие средства, а также спазмолитики. Ультразвуковой ингалятор помещается в вытяжной шкаф, сообщающийся с вентиляционной системой, в конце которой находится фильтр. Вытяжной шкаф закрыт свинцовым экраном. Для обеспечения выдыхаемого воздуха вместе с РФП в вентиляционную систему, к ультразвуковому ингалятору приспособлена специальная ингаляционная установка, которая состоит из загубника, трубки с клапаном для вдоха, зажим для носа, трубки для выдоха с обратным клапаном (Рис- 5). С Х Е М А ^  1. Ультразвуковой аппарат УЗИ-50 2. Раствор МАА меченный Тс-99m Стаканчик с раствором МАА Тс-99m Стаканчик свинцовый Кислород Воздуховод Маска Клапан впускной «лепесток» Клапан выпускной «лепесток» Пластиковый или полиэтиленовый мешок. В связи с тем, что показатели МЦК находятся в зависимости от исходного уровня отложения РФП в дыхательных путях, больным с бронхиальной обструкцией для повышения точности исследования, во время ингаляции, задается определенный режим дыхания, т.е. через каждые 15-20 сек. спокойного дыхания предлагается проведение глубокого вдоха в такте нормального дыхания. Во время процедуры пациент заглатывает слюну, и наличие РФП в пищеводе затрудняет интерпретацию радионуклидной информации, с целью очищения пищевода предлагается пациенту выпить небольшое количество жидкости. После этого пациент укладывается на спину на каталке под детектором гамма-камеры. Правильность положения грудной клетки под детектором можно определить на экране «персистенскопа» визуально. Важное значение имеет положение грудной клетки пациента под детектором, которая не должна меняться во время всего исследования. Необходимо регистрировать каждый кашлевой толчок, если он имеет место, поскольку кашель искажает истинный клиренс бронхов. Далее, включается гамма-камера, включается персональный компьютер с программным обеспечением и через каждые 10 мин в течении одного часа фиксируется активность в бронхах. Количественную оценку МЦК осуществляли на основании изучения уменьшения активности в каждом легком отдельно. С помощью компьютера строится кривая выведения РФП за один час исследования. В качестве показателя МЦК для построения графика кривой использовали процент выведения РФП из трахеобронхиального дерева. При расчете показателей МЦК производили коррекцию кривой выведения РФП на физический распад радионуклида. - ^ . Перед тем, как у пациента исследуется резорбция плевральной полости, проводится элюирование генератора Тс-99, т.е. получают свободный «пертехнетат» в объеме 10,0 мл с соблюдением полной стерильности. Полученную активность переносят во флакон с реагентом «технефита», затем, флакон встряхивается 2-3 раза и препарат готов к применению. Выбранный РФП «технефит», меченный Тс99m, является коллоидным раствором, который диффундирует через просвет лимфатических сосудов, не проникая в норме через эндотелий капилляров, т.е. это характеризует лимфоток париетальной и висцеральной плевры. Далее, из флакона набирается в стерильный шприц 1,0 мл раствора технефита меченного радиоактивным Тс-99m с удельной активностью 100-120 МБк, производится замер импульсов под детектором гамма-камеры или под любым детектором измерительного прибора типа гамма-счетчика. Счет импульсов проводится за одну секунду, получается 4-х или 5-и значное число, и так повторяется 5-6 раз. Затем, все числа суммируются и делятся на количество повторяемого счета, и тем самым, определяется среднее количество импульсов в шприце.. Таким образом, предварительная, подготовка к исследованию плевральной полости закончена. Далее, в процедурном кабинете, пациенту проводится плевральная пункция до полной аспирации экссудата и при необходимости - промывание плевральной полости, и через ту же иглу вводится 1,0 мл отфасованного коллоида (раствор технефита меченного Тс-99m.). Через 30 мин осуществляется забор крови из локтевой вены в объеме строго 1,0 мл. Пустой шприц и взятая кровь - повторно определяется счет импульсов под детектором гамма-камеры (Рис. Схема 6). На этом исследование резорбции плевральной полости заканчивается, и переходят к обработке полученных данных по указанной формуле ниже. Лучевая нагрузка на легкие составляет 0,057 мЗв. Аппаратура Для осуществления радионуклидной сцинтиграфии органов дыхания у больных туберкулезом легких и неспецифическими заболеваниями применяют радиометрическую аппаратуру типа сканеров и сцинтилляционные гамма-камеры. Наиболее известные модели сканеров отечественного и зарубежного производства («ГТ-2», «Магносканер-500» фирмы «Picker», «Планисканер –СС-16-ДЗ-90» фирмы «Делтроникс», «Мемодат-М-8100» фирмы «Гамма» и др.) как правило, скорость сканирования 2-50 мм/с. и изображение органа производится на писчей бумаге в масштабе 1:1. Современные сканеры используют разный цвет штриховки в зависимости от учитываемой детектором скорости счета излучения, что наглядно позволяет определить рисунок распространенности и локализацию концентрации РФП в исследуемом органе. Красным цветом обозначаются максимальные уровни счета. Сканер дает относительно четкую информацию о распределении РФП, однако имеет ряд недостатков; поиск «фото-пика» производится вручную, невозможно проводить динамические исследования, для получения изображения легких, только в одной проекции, требуется 20-25 мин. и т.д. От линейных сканеров существенно отличаются сцинтилляционные гамма-камеры типа «Энжера». Последние снабжены системами видеозаписи и компьютерного анализа, с помощью которых можно получить визуальную картину легких, выбрать зоны «интереса», дать динамическую характеристику исследуемого органа в виде графического изображения и т.д. Получение сигнала на экране осциллоскопа может регистрироваться на поляроидной пленке или с помощью «стоп» - камеры на фотопленку в реальном масштабе. Анализ сцинтиграмм полученных на гамма-камере производится с помощью ЭВМ (персонального компьютера) и программного обеспечения «Синтипро» или «Голд-рада». Исследование органов дыхания (легких и ВГЛУ) на гамма-камере можно проводить полипозиционно в зависимости от предложенной программы и выбора положения пациента (лежа, сидя, стоя). Время исследования зависит от поставленных клиницистами цели и задач, и составляет от 1 до 10-15 мин. Таким образом, сцинтилляционная гамма-камера является универсальным прибором, позволяющим получить данные о функции исследуемого органа дыхания не только в статическом режиме, но и в динамическом режиме. В медицинских учреждений нашей страны для изучения альвеолярной вентиляции и «диффузии газов» легких с использованием Хе-133 может еще применяться отечественная 8-детекторная установка «Ксенон-1» или «УР-1-8». Одной из последних моделей многодетекторных систем является сцинтилляционная установка «КЕФУТ В-1-1200» фирмы «Медивалмет» (Финляндия). Она имеет 16 детекторов – 8 сзади и 8 спереди. В комплект прибора входят спирограф емкостью 80 л и медицинский компьютер «Нова-2», исключающий необходимость ручной обработки получаемых данных и тем самым повышающий надежность и объективность информации. Однако, данный прибор имеет один недостаток, нет визуальной картины изображения органов дыхания. Сцинтиграфическое описание легких в норме Изображения легких, полученные на сцинтиграммах или сканограммах, имеют ряд особенностей и общих характеристик. На сцинтиграмме (в норме) в передней проекции интенсивность включения РФП равномерно понижается к периферии. В области верхушек обоих легких наблюдается некоторое снижение накопления РФП. Между обоими легкими имеется зона арадиоактивности, образуемая средостением и располагающимися в нем крупными сосудами, трахеей и пищеводом. Левое легкое несколько сужено, преимущественно в средне-нижних отделах за счет суперпозиции сердца. В задней проекции оба легких выглядят практически одинаковыми. Размер их заметно больше, чем в передней проекции, за счет визуализации легочной ткани, находящейся в заднем диафрагмальном синусе. Видна зона арадиоактивности, образуемая за счет позвоночника и прилегающих к ним мышц спины. В передней проекции лучше определяются верхние, а в задней - нижние зоны легких. На сцинтиграммах боковой проекции легких отмечается снижение интенсивности включения РФП в области верхушек из-за удаленности их от детектора во время исследования. В левом легком, в данной проекции, в нижнепереднем отделе выявляется более или менее выраженный краевой дефект за счет тени сердца. Иногда на границе верхней и средней третей легких наблюдается круглый дефект накопления, возникающий в результате проекции корня с его сосудами и бронхами. Чаще это наблюдается у пациентов астенического типа сложения. В задних косых проекциях лучше определяются заднемедиальные и переднебоковые отделы легких, которые в прямых проекциях накладываются и не позволяют более точно выявить положение очагов поражения. Степень и выраженность функциональных нарушений вентиляции и кровотока легких зависят от распространенности патологического процесса, давности его существования и имеющихся патоморфологических изменений. В результате этого варьирует и сцинтиграфическая картина, нередко превышающая рентгенологически определяемые изменения в легких. Интерпретация полученных результатов. Оценка функционального состояния органов дыхания с помощью радионуклидов осуществляется путем получения аналогового изображения органа, а также путем количественной регистрации излучения в каждом легком в отдельности и в «зонах интереса». Количественная оценка регионарного кровотока и вентиляции легких позволяет более точно интерпретировать полученные данные и провести их сопоставление с результатами других клинических исследований. Накопленный нами опыт радионуклидных исследований показывает, что интерпретацию полученных сцинтиграмм или сканограмм рационально начинать с текстуального описания визуально определяемых признаков легочной патологии и локального изображения органа. Визуальная оценка сцинтиграмм и сканограмм легких представлена на (схеме – рис 7.). Оценка регионарного кровотока и вентиляции легких производится с помощью ЭВМ компьютерной обработки базы данных программного обеспечения (Голд-рада или Сцуинтипро). Схема модели регионарного кровотока и регионарной вентиляции легких в норме представлена на (схеме8), в числителе регионарный кровоток в знаменателе - регионарная вентиляция. С помощью компьютера, каждое легкое «имперически» делится на три равные зоны. Количество импульсов всех зон обеих легких суммируется и принимается за 100%, затем количество импульсов каждой зоны делится на общее количество импульсов и умножается на 100. Таким образом, определяется функциональный вклад каждой зоны легкого. Радионуклидная информация о регионарной функции легких оценивается как по характеру нарушений, так и по распространенности патологического процесса по «зонам интереса». Она интерпретируется следующим образом: ограниченные нарушения регионарной функции легких в пределах 1-3 сегментов (одна зона); распространенные - нарушения регионарной функции легких в пределах 4-6 сегментов (две зоны); обширные – нарушения в пределах 7 и более сегментов ( 3,4 и большее количество зон). В зависимости от ряда показателей морфо-функциональных изменений в легких по данным радиоинуклидных исследований нами выделены 4 степени нарушения регионарного кровотока и регионарной вентиляции легких, которые используются для оценки результатов радионуклидной информации. Функциональные нарушения, выявленные в какой либо зоне легкого от 0 до 25% расценивались как норма (0 – степень); от 25 до 50% - как умеренные нарушения (1 степень); от 50 до 75% - как выраженные (2 степень); от 75 и больше – как резко выраженные (3 степень). Вместе с тем у многих больных туберкулезом органов дыхания с помощью радионуклидных исследований выявляются зоны усиления регионарного кровотока и регионарной вентиляции в виде зон «гиперрадиоактивности», это расценивается как функциональное «перераспределение» регионарного кровотока и вентиляции легких. Такое явление обусловлено увеличением фиксации РФП в легких за счет компенсаторных механизмов. Нами введено понятие «дефицит» регионарного кровотока и вентиляции по зонам легких. Этот параметр определяется в зоне локализации специфического процесса следующим образом. При радионуклидном исследовании вначале получали истинную величину процентного соотношения нарушения регионарного кровотока и регионарной вентиляции легких, в «зоне интереса», затем, зная норму процента количественной оценки в данной зоне, проводили вычитание из полученной величины, разность делили на норму и умножали на 100. Пример. В 1 зоне правого легкого нарушение регионарного кровотока составило 7,5% (норма 12%) по формуле: 12% - 7,5% 12% х 100 = 37,5% Таким образом, дефицит регионарного кровотока в 1 зоне правого легкого составил 37,5%. Расчет данных регионарной вентиляции легких проводится по такой же схеме. Оценка позитивной сцинтиграфии ВГЛУ с цитратом Ga-67. Количественная оценка сканограмм и сцинтиграмм в изучении барьерной функции внутригрудных лимфатических узлов с цитратом Ga-67 может проводиться двумя способами. Один из них: с помощью гамма - цвета на ленте сканера, другой - на гамма-камере с помощью программного обеспечения базы данных на персональном компьютере. Наш опыт показывает, что при отсутствии компьютерного обеспечения, можно получить количественную оценку сканограмм с помощью цветовой ленты сканера. Эти данные представлены в табл. 1. Таблица 1
Примечание. Красный и малиновый цвет штриховки объединены, отражают III степень и свидетельствуют о резко выраженном нарушении функции лимфоидной ткани, желтый – составляет II степень, голубой – I cтепень, зеленый и коричневый цвет объединены – 0 степень (норма). Обработка данных сцинтиграмм с цитратом Ga-67 во многом облегчается на гамма-камере с помощью персонального компьютера программного обеспечения. Визуализация РФП на сцинтиграмме в области печени принимается за 100%, что соответствует норме. Манипулируя клавишей отсечки фона, добиваются 25% включения РФП в область средостения, что соответствует – 0 степени активности патологического процесса; включение РФП в область средостении в пределах 26-30% - I степень; 31-35% - II степень и больше 35% - III степень. Интерпретация аэрозольной сцинтиграфии бронхов. Оценка бронхиального клиренса выделяет две стадии нарушения МЦК, обусловленные острым или хроническим течением основного специфического или неспецифического процесса. Фаза компенсации документируется нормальными показателями МЦК, т.е. на сцинтиграммах наблюдается равномерное распределение РФП по всему трахео-бронхиальному дереву и в течение одного часа происходит относительно полное выведение РФП из бронхов. В фазе декомпенсации на сцинтиграмме, как правило, фиксируются зоны пониженного включения РФП по ходу бронхиального дерева. Они могут быть как односторонними, так и двусторонними нарушениями функции МЦК. ( Рис – пример) Оценка плевральной резорбции. Количественная оценка полученных данных проводится по представленной формуле: А 3 К = ------------------ х 100% А 1 – (А 2 +Ф) К - плевральный клиренс в %. А 1 –исходная удельная активность в шприце (импульсы / секунды) А 2 – удельная активность в пустом шприце (импульсы / секунды). А 3 - активность в крови (импульсы /секунды). Ф - фон (импульсы /секунды) Показатели плевральной резорбции рассчитываются по таблице 2. Таблица 2
Полученные данные при изучении функции плевральной полости с помощью радионуклидной диагностики позволяют считать, что при 0 и I степени активности резорбции плевральной полости может осуществляться антибактериальное или паллиативное лечение; при II и III-IV степени, где сформировался фиброз и даже гиалиноз – необходимо применить хирургическое лечение. Таким образом, комплексное радионуклидное исследование имеет важное диагностическое значение для характеристики распространенности, локализации и степени выраженности патологического процесса у больных туберкулезом органов дыхания. Эти исследования в сопоставлении с клинико-рентгенологическими данными позволяют дополнительно выявить нарушения регионарной функции легких, как в зоне локализации специфического процесса, так и в интактных отделах. Радионуклидные методы, во фтизиопульмонологии, могут служить как тест контроля за эффективностью проводимой антибактериальной и патогенетической терапии у больных с различной формой туберкулеза легких, а также у больных подлежащих хирургическому лечению в до – и после операционном периоде. Только полное, комплексное функциональное обследование органов дыхания, включая радионуклидные методы, способно обеспечить наибольшую информацию о характере морфофункциональных нарушений в системе капиллярного кровотока и вентиляции легких, а также лимфатической системы средостения, выявить нарушения резорбции плевральной полости и бронхиального эпителия в оценке диагностики и проводимого лечения. Поэтому использование радионуклидов должно быть обязательным компонентом изучения функционального состояния легких у больных туберкулезом органов дыхания. Следовательно, клинические аспекты радионуклидных исследований во фтизиатрии являются весьма актуальной проблемой. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям