Курс 5 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2012 г. Обсуждены и утверждены на заседании кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии Протокол №1 от 28. 08. 2012
|
|
Скачать 136.88 Kb.
|
Ф КГМУ 4/3-04/01ИП №6 УМС при КазГМАот 14 июня 2007 г. Карагандинский государственный медицинский университетКафедра терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ЛЕКЦИЯ Тема: «Поражения слизистой оболочки рта, вызванные инфекцией (сифилис, туберкулез).Этиология, патогенез,клиника,диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.» Дисциплина TS 5305 « Терапевтическая стоматология» Специальность 051302 «Стоматология»Курс 5 Время (продолжительность) 1 часКараганда 2012 г. ^ Протокол № 1 от 28.08.2012Заведующий кафедрой терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии___________________ Танкибаева Ж.Г. Тема: Поражения слизистой оболочки рта, вызванные инфекцией (сифилис, туберкулез). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение Цель. ознакомить с этиологией, патогенезом, клиникой, диагностикой, дифференциальной диагностикой, лечением сифилиса,туберкулеза План лекции 1. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение туберкулеза 2.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение сифилиса Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Туберкулез в полости рта — редкое заболевание, так как слизистая оболочка рта маловосприимчива к микобактериям туберкулеза. Первичный туберкулез (первичный туберкулезный комплекс) практически в полости рта взрослых людей не развивается. Вторичный туберкулез слизистой оболочки рта как следствие туберкулеза легких или кожи встречается главным образом в двух формах — туберкулезной волчанки и милиарно-язвенного туберкулеза. Чрезвычайно редко наблюдается колликвативный туберкулез (скрофулодерма). ^ Это наиболее частое туберкулезное заболевание слизистой оболочки рта возникает у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко процесс с кожи носа распространяется на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта. Может быть и изолированное поражение красной каймы верхней губы. Волчаночный процесс только на слизистой оболочке рта встречается реже. Наиболее частая локализация туберкулезной волчанки в полости рта — верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, твердое и мягкое небо. Первичный элемент поражения — специфический туберкулезный бугорок (люпома), мягкий, красного или желто-красного цвета, диаметром 1—3 мм. Бугорки располагаются группами. Они растут по периферии очага, а в центре его легко разрушаются, приводя к появлению язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными чистыми или с желтоватым налетом легко кровоточащими папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными кровянисто-гнойными корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах. Характерны для туберкулезной волчанки симптом яблочного желе и проба с зондом. При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ пораженная ткань бледнеет, становятся видимыми люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе (симптом яблочного желе). При надавливании пуговчатый зонд легко проваливается в люпому (проба с зондом, феномен Поспелова). Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. Реакция Пирке в большинстве случаев положительна. В язвах бациллы Коха обнаруживаются очень редко даже при многократных исследованиях. У больных с длительно текущим волчаночным процессом развиваются на месте поражения гладкие блестящие рубцы. При локализации на губе они сильно ее деформируют, что приводит к затруднению приема пищи, искажению речи. Без лечения процесс длится неопределенно долго, на рубцах могут, возникнуть свежие бугорки. Очаги волчанки в полости рта нередко осложняются вторичной инфекцией (кокки, грибы Candida). Озлокачествление волчаночных язв при локализации в полости рта или на губах возникает в 1 —10% случаев. Гистологически обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Лангханса и лимфоцитами по периферии. Казеозный некроз отсутствует или выражен слабо. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов и плазматических клеток. Бациллы Коха содержатся в незначительном количестве. Дифференциальную диагностику следует проводить с бугорками при третичном сифилисе, лепрой, красной волчанкой. Сифилитические бугорки отличаются плотностью, края язв при сифилисе плотные, ровные, а при волчаночных язвах более мягкие, изъеденные. Сифилитические бугорки повторно на рубцах не высыпают. ^ На слизистой оболочке рта он развивается вторично в результате аутоинокуляции бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена. Среди больных туберкулезом около 1 % имеют туберкулезные поражения полости рта. Микобактерии туберкулеза, выделяясь, в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада которых в центре очага образуется язва. Поэтому локализуются язвы в местах наибольшей травмы. Это чаще всего слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо. Количество язв обычно 1—3. Вначале образуется небольшая, как правило, очень болезненная язва, которая растет по периферии, достигая иногда больших размеров. Язва обычно неглубокая, с неровными подрытыми мягкими краями. Дно ее и края имеют зернистое строение за счет нераспавшихся бугорков, покрыты желтовато-серым налетом. Окружающие ткани отечны, вокруг язвы иногда можно обнаружить мелкие абсцессы — так называемые зерна Треля. При длительном существовании язвы и вторичном инфицировании края и дно ее уплотняются. На языке или переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы шире входного отверстия. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не прощупываться, в дальнейшем пальпируются увеличенные, эластически плотные, болезненные. Внешний вид больного (исхудание, одышка, потливость), повышение температуры тела, изменения в анализе крови часто наводят на мысль о тяжелом общем заболевании. Реакция Пирке часто отрицательная. В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Пирогова — Лангханса и эпителиоидные клетки, нередко удается, обнаружить бациллы Коха (окраска по Цилю — Нильсену). К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают 6 своем заболевании. Возникновение язв на слизистой оболочке полости рта приводит их к стоматологу. В подобных случаях главная задача стоматолога — поставить или предположить правильный диагноз и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру. Дифференциальная диагностика проводится с травматическими и трофическими язвами, гуммозными язвами, раком, язвенно-некротическим стоматитом Венсана. Основное лечение общее и проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Местное лечение направлено на устранение травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются также антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки. ^ Красная кайма губ и слизистая оболочка рта являются местом сифилитических высыпаний во все периоды сифилиса. При неполовом заражении самые частые места возникновения твердого шанкра — губы и слизистая оболочка рта. Гонококковое поражение полости рта встречается редко. Сифилис Сифилис (syphilis, lues) — хроническое инфекционное заболевание — вызывается бледной трепонемой. При врожденном сифилисе возбудитель проникает в организм плода через плаценту от больной матери. При приобретенном сифилисе заражение происходит через кожу и слизистые оболочки путем прямого контакта (в основном полового) или через различные предметы, загрязненные выделениями, содержащими возбудителя. Заражение может наступить и через медицинские инструменты, в том числе стоматологические (наконечники, зеркала), если не произведено достаточное их обеззараживание. Обязательным условием заражения является повреждение рогового слоя кожи или покровного эпителия слизистой оболочки. Однако некоторые авторы считают, что бледная трепонема может проникнуть через неповрежденную слизистую оболочку. Заражение может произойти и при непосредственном попадании возбудителя в кровь, например, через рану на руках врача при операциях. Медицинские работники, чаще гинекологи и стоматологи, могут заразиться при лечении больных. Наиболее заразны больные с активными проявлениями сифилиса в первичный и вторичный периоды при локализации их на половых органах и в полости рта. Бледная трепонема быстро проникает в организм в основном по лимфатической системе и уже через 1—2 сут достигает регионарных лимфатических узлов. Инкубационный период длится в среднем 21—28 дней. Первичный сифилис (syphilis primaria). Первичная сифилома или твердый шанкр, возникает на месте первичного внедрения инфекции. Твердый шанкр, единичный или в количестве 2—3, локализуется чаще на красной кайме губ, реже — на слизистой оболочке рта (язык, небные миндалины или другие участки). Твердый шанкр в типичных случаях начинается с гиперемии и уплотнения ограниченного участка, который увеличивается до 1 —2 см в диаметре. Затем центральная часть его на поверхности некротизи-руется, возникает безболезненная эрозия или поверхностная блюд-цеобразная язва круглой или овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании ее прощупывается мощный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясо-красного цвета, без налета или покрытое серовато-желтым «сальным» налетом. Нередко твердый шанкр отличается от описанной выше классической формы. Он может иметь вид небольшой эрозии, ссадины, трещины с незначительным инфильтратом в основании. Форма его зависит от локализации. Так, в углах рта твердый шанкр имеет вид трещины с инфильтрированным основанием, на переходной складке — вытянутой эрозии, в зеве может проявляться в виде безболезненного увеличения и уплотнения одной миндалины, которая приобретает медно-красный цвет. На языке твердый шанкр может иметь вид ограниченного уплотнения без эрозии и язвы, на десне — эрозии в виде полумесяца, прилегающей к нескольким зубам. Регионарные лимфатические узлы увеличены, хрящевидно-плотные, безболезненны при пальпации, не спаиваются между собой и с окружающими тканями. В несанированной полости рта, при плохой гигиене твердый шанкр может осложняться стафилострептококковой инфекцией или фузоспирохетозом. Развиваются острые воспалительные явления, клиническая картина сифилиса затушевывается, появляются болезненность, гнойный или некротический налет, углубляется язва. Дифференцирование твердого шанкра от травматических и других язв затрудняется также тем, что в осложненных шанкрах трудно обнаружить бледную трепонему. Диагноз. Диагноз твердого шанкра должен быть обязательно подтвержден обнаружением бледной трепонемы с поверхности шанкра или в пунктате регионарных лимфатических узлов. Однократный отрицательный результат при клиническом подозрении на сифилис не является основанием для снятия этого диагноза. В таких случаях необходимы повторные исследования. Серологические реакции крови на сифилис становятся положительными (серопозитивный сифилис) лишь с конца 3-й — начала 4-й недели от начала возникновения шанкра. До этого времени сифилис серонегативен. Реакции иммунофлюоресценции (РИФ) становятся положительными раньше, чем серологические реакции, и позднее, чем реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Желательно также провести осмотр человека, от которого, по мнению больного, могло произойти заражение. К концу первичного периода и в начале вторичного у некоторых больных развивается общая реакция (повышение температуры тела до 38,5°С, слабость, боли в костях, головная боль, увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз). Первичный период сифилиса длится 6—7 нед, без лечения — иногда до 2—3 мес. Дифференциальная диагностика. Первичный шанкр дифференцируют от травматической язвы, хронического рецидивирующего афтозного стоматита, слившихся эрозий при рецидивирующем герпесе, шанкриформной пиодермии, раковой язвы.. ^ Слизистая оболочка рта при вторичном сифилисе поражается очень часто. Это относится как к вторичному свежему сифилису, так и к рецидивному. Проявления в полости рта возникают одновременно с кожными, но могут быть и изолированными. Для проявлений вторичного сифилиса характерны фокусность расположения элементов, высокая заразность, частое отсутствие субъективных ощущений, истинный или ложный полиморфизм. В полости рта в этой стадии заболевания возникают в основном две формы поражения: пятнистый (макулез-ный) и папулезный сифилиды, редко пустулезный сифилид. ^ локализуется чаще всего в зеве и на мягком небе, характеризуется появлением красных резко ограниченных пятен, сливающихся в эритему, также четко отграниченную от неизмененной слизистой оболочки. Без лечения эти изменения держатся не менее 1 мес. Дифференцировать их необходимо от аллергических высыпаний. ^ — самая частая форма поражения полости рта. Особенно часто он возникает у людей курящих, с травмами. Излюбленная локализация — миндалины, мягкое небо и дужки, реже слизистая оболочка щек, губ, языка, десен. В углах рта образуются трещины на фоне плотного специфического инфильтрата. Папулы округлой формы, крупные (1—1,5 см в диаметре), с четкими краями, плоские, слегка или сильно возвышаются над уровнем слизистой оболочки. Из-за мацерации папулы приобретают белесоватую окраску, а вокруг сохраняется воспалительный ободок. На спинке языка в местах появления папул нитевидные и грибовидные сосочки исчезают, а папулы нередко почти не возвышаются. Папулы легко эрозируются при попытке их удаления. Папулы и отделяемое эрозий содержат огромное количество трепонем. Характерна фокусность расположения этих элементов. В несанированной полости рта, при плохом гигиеническом уходе папулы могут вторично осложняться фузоспирохетозом и изъязвляться. Клиническая картина приобретает черты стоматита и ангины Венсана, тем более что изъязвленные папулы могут вызывать значительную болезненность. ^ встречается в полости рта редко, обычно у ослабленных больных, и проявляется как инфильтрат, переходящий в болезненную язву с некротически-гнойным налетом и часто с острыми воспалительными явлениями, характерен специфический склераденит. Диагноз. Помимо клинического наблюдения, для подтверж дения диагноза вторичного сифилиса необходимо лабораторное ис следование: обнаружение в очагах поражения бледной трепонемы, постановка реакции Вассермана и осадочных реакций, которые, как правило, бывают, положительными, реакции иммобилизации бледных трепонем. Дифференциальная диагностика проводится с красным плоским лишаем, лейкоплакией, кандидозом, аллергическими высыпаниями, многоформной экссудативной эритемой; пустулезный сифилид дифференцируют от язвенно-некротического стоматита Венсана. Третичный сифилис (syphilis tertiaria). Он начинается через 3—5 лет после заражения и может продолжаться десятилетиями. Слизистая оболочка рта поражается довольно часто. Наблюдаются две формы поражения: гуммы и бугорковый сифилид. Гуммы, одиночные или множественные, локализуются преимущественно на мягком и твердом небе, реже на языке. В толще слизистой оболочки появляются безболезненные узлы. Они постепенно увеличиваются, достигая нередко больших размеров — 3 см и более в диаметре. Затем центр гуммы распадается, возникает глубокая кратерообразная язва с некротическим стержнем в центре. Язва окружена обширным плотным инфильтратом, края ее гладкие, неподрытые. Поверхность язвы застойно-красного цвета, покрыта мелкими грануляциями. При локализации на твердом небе процесс первично поражает кость и надкостницу, возникают некроз кости, секвестрация ее и часто обширные дефекты, прободение твердого неба. Редко гумма не вскрывается, а медленно рассасывается. Болезненность гумм выражена слабо. Гуммозные язвы могут вторично инфицироваться стрептококковой инфекцией или фузоспирохетозом. Гуммозное поражение может протекать в виде диффузного склерозирующего сифилитического глоссита — развития сплошного глубокого инфильтрата, захватывающего подслизистый и мышечный слои. Спинка языка при этом выглядит бугристой с глубокими бороздами и трещинами. Специфический инфильтрат в дальнейшем замещается фиброзной тканью, развивается склероз, нередко возникают трофические язвы. Язык становится очень плотным и ограниченно подвижным. Возможно сочетание склерозирующего глоссита с гуммами. Сифилитические гуммы дифференцируют от опухолей, милиарно-язвенного туберкулеза. ^ локализуется чаще всего на губах, альвеолярных отростках и небе и представляет собой мелкие плотные безболезненные бугорки синюшно-красного цвета. Они имеют склонность к групповому расположению, быстро распадаются, приводя к образованию язвы. В отличие от туберкулезной волчанки края таких язв плотные. Существуют сифилитичные бугорки месяцы, годы, но меньше, чем волчаночные; после заживления на рубцах не возникают вновь свежие бугорки. Рубцы после бугоркового сифилида более группированные и грубые, чем при волчанке. Регионарные лимфатические узлы при третичном сифилисе могут не реагировать или давать неспецифическую реакцию на внедрение вторичной инфекции. Обнаружить бледную спирохету в очагах третичного сифилиса удается очень редко. Реакция Вассермана и осадочные реакции бывают положительными в 50—80%, реакции иммунофлюоресценции и иммобилизации бледных трепонем положительны в 100% случаев. При клиническом подозрении на сифилис больного необходимо направить на консультацию к венерологу. Общее лечение сифилиса проводится в специальных венерологических лечебных учреждениях. Местное лечение заключается в санации полости рта, устранении раздражителей, антисептических полосканиях. Следует учитывать высокую степень заразности ротовых проявлений сифилиса. ^ : слайды, мультимедийный проектор, таблицы. Литература . Основная литература:
Дополнительная литература:
Контрольные вопросы. 1 Клинические проявления туберкулеза 2.Клинические проявления сифилиса |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям