Курс 5 Время (продолжительность) 1 час Караганда 2012 г. Обсуждены и утверждены на заседании кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии Протокол №1 от 28. 08. 2012
|
|
Скачать 118.94 Kb.
|
|
Содержание
Протокол № 1 от 28.08.2012Иллюстративный материал |
Ф КГМУ 4/3-04/01ИП №6 УМС при КазГМАот 14 июня 2007 г. Карагандинский государственный медицинский университетКафедра терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ЛЕКЦИЯ Тема: «Проявления дерматозов в полости рта. Красный плоский лишай.» Дисциплина TS 5305 « Терапевтическая стоматология» Специальность 051302 «Стоматология»Курс 5 Время (продолжительность) 1 часКараганда 2012 г. Обсуждены и утверждены на заседании кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии^Заведующий кафедрой терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии___________________ Танкибаева Ж.Г. Тема: Проявления дерматозов в полости рта. Красный плоский лишай Цель: знать проявления дерматозов в полости рта (красный плоский лишай). План лекций:
Изменение слизистой оболочки рта при дерматозах Многие дерматозы: пузырчатка, пемфигоид, красный плоский лишай, красная волчанка, герпетиформный дерматит Дюринга, псориаз, пигментно-папиллярная дистрофия и др. — локализуются на слизистой оболочке рта и красной кайме губ. Красный плоский лишай Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, для которого характерно высыпание мелких ороговевших папул. Это заболевание встречается в основном у женщин старше 30 лет, причем чаще развивается постепенно, реже остро. У 40% больных, одновременно с кожей поражается слизистая оболочка рта. Довольно часты изолированные поражения слизистой оболочки. Красный плоский лишай — одно из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки рта, но возможна локализация его и на других слизистых оболочках: гениталий, ануса, конъюнктивы, пищевода, желудка, уретры. Иногда поражаются ногти. Этиология не выяснена. Существующие неврогенная, вирусная и токсико-аллергическая теории не получили до сих пор достаточно убедительных доказательств. Красный плоский лишай, как правило, сочетается с хроническими заболеваниями, ослабляющими защитные свойства организма (заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, невроз и др.). Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая. У большинства больных снижена общая неспецифическая реактивность, повышена проницаемость сосудистых стенок. Значительную роль в тяжести течения заболевания на слизистой оболочке рта, а возможно, и в его возникновении играет местная травма. Клиническая картина. Основной морфологический элемент поражения — ороговевшая папула круглой или полигональной формы размером 0,2—5 мм. На коже высыпания красного плоского лишая чаще локализуются на внутренних поверхностях предплечий, в области лучезапястных суставов, голеней, крестца, на половых органах. Папулы на коже имеют розово-фиолетовый цвет и характерный восковидный блеск, воспалительные явления выражены слабо. Высыпания красного плоского лишая на коже, как правило, сопровождаются зудом или протекают бессимптомно. На слизистой оболочке полости рта папулы красного плоского лишая из-за постоянной мацерации имеют беловато-розовый или беловато-серый цвет, выделяясь на фоне нормальной или гиперемированной слизистой оболочки. Поэтому многие зарубежные авторы называют это заболевание lichen planus. Характерная черта красного плоского лишая — склонность папул к слиянию в виде рисунка, напоминающего кружевную сетку, причудливый растительный узор, иногда кольца, полосы. Папулы слегка возвышаются над уровнем слизистой оболочки, придавая ей шероховатость. На языке участки красного плоского лишая напоминают лейкоплакию, сосочки в очагах поражения сглажены. У курильщиков папулы выглядят грубее, толще, на них часто наслаиваются пятна лейкоплакии. Красный плоский лишай локализуется в полости рта преимущественно на щеках в месте прилегания моляров с захватом переходных складок и на боковых поверхностях языка, с переходом на спинку и нижнюю поверхность в область моляров. Губы, десны, небо, дно полости рта поражаются реже. Красный плоский лишай на красной кайме и слизистой оболочке губ часто приводит к возникновению вторичного гландулярного хейлита. Различают 5 клинических форм красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную и гиперкератотическую. Типичная форма. Встречается наиболее часто. Папулы расположены на видимо не- измененной слизистой оболочки. Больные жалуются на чувство стянутости, жжения, шероховатости, сухости слизистой оболочки или красной каймы губ. Однако часто заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно или при осмотре врачом. Экссудативно-гиперемическая форма. Наблюдается реже типичной формы. Папулы расположены на воспаленной слизистой оболочке, цвет ее ярко-красный. Жалобы на боли, особенно при приеме острой пищи и разговоре. При сильном воспалении рисунок папул может терять четкость своих очертаний и даже частично исчезать. В процессе обратного развития, когда отек и гиперемия уменьшаются, рисунок вновь выявляется. Эрозивно-язвенная форма. Это тяжелейшая из всех форм, характеризуется наличием эрозий, реже язв неправильной формы в центре очагов поражения. Эрозии покрыты фибринозным налетом или «голые». Воспалительный процесс сильно выражен, эрозии и язвы вторично инфицируются флорой полости рта, чрезвычайно болезненны, легко кровоточат. Вокруг них сохраняется типичный рисунок красного плоского лишая. В возникновении эрозий и язв большая роль принадлежит травме. Такие эрозии и язвы держатся длительно, иногда месяцами, даже годами, часто рецидивируют, особенно при недостаточном лечении. При этой форме иногда может возникнуть симптом перифокальной субэпителиальной отслойки (см. Пузырчатка). Длительное существование эрозий и язв может привести к атрофии и поверхностному рубцеванию слизистой оболочки. Вуллезная форма. Наблюдается очень редко. Ее отличительный признак — появление пузырьков или пузырей диаметром 1—10 мм в очагах красного плоского лишая или вблизи их. Пузыри с серозным или геморрагическим содержимым быстро лопаются. В отличие от эрозивно-язвенной формы эрозии при буллезной форме быстро эпителизируются. Гиперкератотическая форма. Встречается также редко. Она характеризуется сильно выраженным гиперкератозом, когда папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки. Бляшки имеют резкие границы, покрыты складчатыми роговыми массам. Наиболее часто эта форма красного плоского лишая локализуется на слизистой оболочке щек, спинке языка. Вокруг гиперкератотических очагов можно обнаружить папулезные высыпания, типичные для красного плоского лишая. Такое деление красного лишая на формы условно, одна форма может переходить в другую. Различное клиническое течение этого заболевания зависит не только от общих, но и от местных факторов, отягощающих болезнь. Острые края зубов и протезов, амаль-гамовые пломбы, разнородные металлы, зубочелюстные аномалии и деформации, другие заболевания полости рта (пародонтит, кариес и его осложнения, тонзиллит) ухудшают течение красного плоского лишая, способствуют переходу его из типичной формы в более тяжелые. Правильность этого положения подтверждает факт, что только тщательная санация полости рта, включая протезирование, во многих случаях приводит к заживлению эрозий и язв, стиханию воспаления и переходу процесса в типичную форму. Красный плоский лишай — длительное хроническое заболевание, может тянуться многие годы, десятилетия с периодами активизации и стабилизации процесса. В прогрессивном периоде местные травмы могут провоцировать появление папул или эрозий и язв (положительный симптом Кебнера). Тяжелые общие заболевания и интоксикации ухудшают течение красного плоского лишая. Озлокачествление красного плоского лишая в полости рта наблюдается примерно в 1% случаев, чаще у пожилых людей, длительно страдающих эрозивно-язвенной или гиперкератотической формой заболевания. Признаки озлокачествления — резкое усиление ороговения, появление уплотнения краев или основания очага поражения. Гистология. В эпителии акантоз, как правило, гиперкера-тоз и паракератоз; гранулез наблюдается в половине случаев. В строме обнаруживается отек, непосредственно под эпителием диффузный воспалительный инфильтрат (преимущественно из клетки которого проникают через базальную мембрану в эпителий (экзоцитоз), вследствие чего граница между базальным слоем и соединительной тканью нечетко различима (рис. 208). При гиперкератотической форме резко выражен гиперкератоз. При эрозивно-язвенной форме в месте дефекта обнаруживается картина хронического неспецифического воспалительного процесса. При буллезной форме пузыри располагаются субэпителиально, под ними имеется массивный круглокле-точный инфильтрат. При двух последних формах характерная для красного плоского лишая патогистологическая картина определяется в участках, граничащих с эрозией или пузырем. Следует помнить, что в ряде случаев красный плоский лишай в полости рта осложняется кандидозом. Микроскопическое исследование соскобов с очагов поражения помогает более точной диагностике и правильному лечению. Дифференциальную диагностику следует проводить с лейкоплакией, красной волчанкой, папулезным сифили-дом, кандидозом, аллергическими высыпаниями, воспалительным процессом в участке хронической травмы, болезнью Боуэна. Необходимо также направить больного на анализы (общий клинический крови, крови и мочи на сахар). Проводят дифференциальную диагностику с лейкоплакией. Хроническая красная волчанка редко встречается изолированно на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ. У большинства больных выражены типичные кожные поражения. При хронической красной волчанке белого цвета точки и радиальные полосы не образуют кружевной сетки. В лучах Вуда очаги гиперкератоза при красном плоском лишае дают беловато-желтое свечение, а при хронической красной волчанке — снежно-белое. Папулезный сифилид отличается папулами больших размеров круглой или овальной формы. Покрышка папул легко снимается при поскабливании, обнажая эрозию, чего не бывает при красном плоском лишае. Уточнить диагноз позволяют общее клиническое обследование, бактериоскопическое исследование отделяемого эрозии на бледную трепонему и серодиагностика. При кандидозе нет четкого рисунка, свойственного обычно папулам красного плоского лишая, при поскабливании налет на очагах кандидоза обычно удается снять частично или полностью, папулы же красного плоского лишая не соскабливаются. Диагноз уточняет микроскопическое исследование. Следует иметь в виду возможность осложнения красного плоского лишая кандидозом. Аллергические высыпания диагностируются на основании анамнеза, аллергологических проб, относительно быстрого исчезновения после устранения действия аллергена. Необходимо исключить несколько сходные с красным плоским лишаем клинические изменения слизистой оболочки в результате действия амальгамовых пломб, хронической механической травмы. Патологический очаг при этом не выходит за пределы действия раздражителя и быстро исчезает после устранения причины. Дифференциальная диагностика буллезной и эрозивной форм проводится с заболеваниями, сопровождающимися пузырями и эрозиями, — многоформной экссудативной эритемой, аллергическими высыпаниями, пузырчаткой, пемфигоидом, эрозивно-язвен-ной формой хронической красной волчанки, эрозивной лейкоплакией, обычным герпесом. Гиперкератотическую форму следует дифференцировать от вер-рукозной лейкоплакии и рака. Лечение. Общее обследование больного и лечение выявленных заболеваний проводятся у соответствующих специалистов. Лечение у стоматолога должно начинаться с устранения травмирующих факторов, проведения санации полости рта. Амальгамовые пломбы целесообразно заменить на цементные, особенно когда время постановки их и локализация совпадают со временем появления красного плоского лишая и его расположением. Следует устранить хотя бы один из разнородных металлов, поставить полноценные протезы, съемные протезы нужно делать из бесцветной пластмассы с двухслойным базисом (внутренний слой эластичный). Рекомендуется прекращение курения и приема раздражающей пищи, тщательный уход за полостью рта. При всех формах заболевания назначается седативная терапия (препараты брома, валерианы, новокаин, транквилизаторы), внутрь поливитамины, особенно А и Е. Витамин А (раствор ретинола ацетата в масле 3,44 % или раствор ретинола пальмитата в масле 5,5 %) назначают по 10 капель 3 раза в день во время еды, циклами по 1г/г—2 мес. Хороший эффект дает лечение никотиновой кислотой: 1% раствор никотиновой кислоты по 1 мл вводят под очаги поражения вместе с 1% раствором новокаина или тримекаина через день, на курс 15—20 инъекций. Если больной плохо переносит инъекции никотиновой кислоты, то ее принимают внутрь по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды, а под очаги поражения делают новокаиновую (тримекаиновую) блокаду 2—3 раза в неделю, всего 10—12. При выраженных воспалительных явлениях, эрозиях и язвах с целью воздействия на вторичную инфекцию назначают полоскания 2—5% раствором буры, отварами трав с последующими аппликациями на очаги поражения экстракта или эмульсии алоэ, масляных растворов витаминов А и Е, каротолина, мази с кортикостероидами. Эффективным средством лечения, особенно при эро-зивно-язвенной форме, оказался хонсурид, который применяют в виде аппликаций 2—3 раза в день или инъекции по 1 мл под элементы поражения через день (0,1 г хонсурида разводят в 10 мл 0,5% новокаина или изотонического раствора хлорида натрия). Хонсурид способствует быстрой эпителизации эрозий и язв, снимает воспаление. При сильной болезненности назначают обезболивающие средства. На кафедре кожных болезней Московского медицинского стоматологического института разработан эффективный комбинированный метод лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм: пред-низолон по 20—25 мг в сутки (триамцинолон по 16—20 мг, декса-метазон по 3—3,5 мг) и хингамин (делагил, хлорохин) по 0,25 г 1—2 раза в день в течение 4—6 нед. Дозу преднизолона каждые 7—10 дней уменьшают на 5 мг. Одновременно дают никотиновую кислоту внутрь или компламин внутрь или внутримышечно в течение 6 нед. Такое лечение приводит к уменьшению воспаления, эпителизации дефектов тканей, иногда полному исчезновению папул. Несколько худший эффект получен от применения только одного из указанных препаратов. При ограниченных очагах эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая с успехом применяют обкалывания суспензией гидрокортизона (или раствором преднизолона) и раствором хингамина. Лечение кортикостероидными препаратами должно проводиться с учетом их побочного действия, под контролем анализа крови (общий клинический и на сахар) и артериального давления. Одновременно дают поливитамины, препараты калия, рекомендуют диету с уменьшением количества поваренной соли. Если кортикостероиды противопоказаны, рекомендуется провести гипосенсибилизирующую терапию гистаглобином (по 2 мл под кожу 2 раза в неделю, на курс 8—10 инъекций, несколько курсов с 2-месячным перерывом). При осложнении красного плоского лишая кандидозом следует провести и противогрибковое лечение. С целью повышения защитных сил организма, помимо витаминотерапии, применяют аутогемотерапию, а в условиях стационара пирогенал, продигиозан и другие средства. Ограниченные эрозии (язвы) и гиперкератотические очаги, длительно не поддающиеся лечению, подлежат иссечению со срочным гистологическим исследованием (следует помнить о возможности перерождения в рак!). Красный плоский лишай с трудом и не всегда поддается полному излечению. Эффект от лечения в большинстве случае наступает медленно, возможны рецидивы заболевания, курсы лечения назначаются повторно. При типичной форме, особенно если очаги небольшие, целесообразно ограничиться санацией полости рта, устранением местных травмирующих агентов, назначением внутрь поливитаминов, а также разъяснить больному безобидность заболевания. Если такие очаги красного плоского лишая обнаруживаются врачом случайно и больной о них даже не подозревает, то лучше не информировать его об этом заболевании. Больные с красным плоским лишаем подлежат диспансерному наблюдению. ^ : слайды, мультимедийный проектор, таблицы. Литература: Основная литература:
Дополнительная литература:
Контрольные вопросы:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям