Малоинвазивные вмешательства в лечении абсцессов легких
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
Авзалетдинов А. М., Плечев В. В., Гарипов Р. М., Булгаков Я. У. Кафедра госпитальной хирургии, клиника БГМУ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХНами проведен анализ лечения 454 больных абсцессами легких. Подавляющее большинство больных поступали сначала в терапевтическое отделение, где проводилась комплексная консервативная терапия, включающая дезинтоксикацию, санацию трахеобронхиального дерева, бронхолитики: восполнение потери белка, витаминотерапия, иммунокоррекция и антибиотикотерапия. В последнее время происходит снижение количества больных, нуждающихся в радикальных операциях по поводу абсцесса легкого. Появление новых антибактериальных препаратов, доступность их в аптечной сети позволяют на ранних стадиях заболевания использовать антибиотики широкого спектра. В стационарах, по нашим данным, чаще назначаются сочетания антибиотиков в момент поступления больного в отделение. Затем монотерапия с учетом анализа на чувствительность. По данным центра торакальной хирургии при абсцессах легкого чаще высеваются стафилакокки, стрептококки. Чувствительность при бактериальном посеве мокроты и бронхиальном смыве у более 60% больных выявляется к цефапиразинам и цефипиму. Несмотря на успехи неинвазивной консервативной терапии, у более 30% больных течение заболевания приобрело осложненные формы в виде кровохарканья, прогрессирования гнойно-деструктивного процесса и переход в хроническую стадию заболевания. Эта группа больных подлежит переводу в специализированное торакальное отделение для проведения комплексной терапии с использованием малоинвазивных технологий. Нами проводились пункции абсцесса и его дренирование, микротархеостомия, эндотрахеальная установка катетера в полость абсцесса, торакоскопия, окклюзия долевого или сегментарного бронха при бронхоплевральных осложнениях. У 118 больных (35% всех больных абсцессами легких) комплексная терапия в сочетании с малоинвазивными методами привели к выздоровлению больных. 163 больным (36%) произведены радикальные вмешательства на легких. Таким образом, рациональная комплексная терапия в сочетании с малоинвазивными технологиями позволяет уменьшить количество больных, нуждающихся в радикальных операциях по поводу абсцессов легкого. ^ Научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова Минздрава Республики Казахстан, г. Алматы ^ К настоящему времени решены многие вопросы показаний к эзофагопластике, техники операций, выбора трансплантата. Однако, результаты этих операций все еще зависят от характера и протяженности поражения пищевода, степени алиментарной недостаточности, сохранности компенсаторных возможностей организма, ранней диагностики, выбора достаточной длины надежно васкуляризованного трансплантата, его мобилизации, подведения к здоровой стенке пищевода, вида соединения с пищеводом и шовного материала. Вышесказанное требует дальнейших поисков и научных разработок в решении проблем, связанных с экстирпацией пищевода и выполнением одномоментной эзофагопластики при послеожоговом рубцовом сужении пищевода. Трансхиатальная экстирпация пищевода и эзофагогастропластика с проведением трансплантата в заднем средостении при рубцовом сужении пищевода выполнена 137 больным. Особых технических трудностей при экстирпации пищевода из абдомино-цервикального доступа в наших наблюдениях не имелось. Наиболее значимыми осложнениями во время пластики пищевода и в ближайшем послеоперационном периоде считаются кровотечение, повреждение трахеобронхиального дерева, некроз трансплантата и дыхательная недостаточность. Во время хирургического вмешательства, при выделении пищевода, нами зафиксированы осложнения, такие как: кровотечение из непарной вены (1 случай), что потребовало торакотомии с лигированием сосуда; в 3 случаях отмечено повреждение мембранозной части трахеи (произведено ушивание дефекта, в 1 случае потребовалась торакотомия); повреждение селезенки отмечено у 3 больных. В 4 случаях интраоперационно не диагностировано повреждение медиастинальной плевры, что явилось причиной гемоторакса у данных больных. При анализе возникающих осложнений при пластике пищевода установлено, что наиболее неблагоприятные условия для реконструктивно-пластических операциях имеются при щелочных ожогах, при которых наблюдается выраженный периэзофагит, обширные рубцовые изменения и спаяние пищевода с прилежащими анатомическими структурами. Учитывая данные литературы и собственный опыт, недостатками абдомино-цервикального доступа считаем невозможность мобилизовать «на глаз» среднюю и верхнюю треть грудного отдела пищевода, выделение пищевода тупым путем без перевязки его собственных артерий может приводить к значимой кровопотере, а также недостаточный обзор операционного поля не позволяет визуализировать анатомо-топографические особенности в заднем средостении. Во избежание возможных интраоперационных осложнений нами был внедрен в клиническую практику способ комбинированной экстирпации пищевода под контролем видеолапароскопической техники. Способ заключается в том, что после мобилизации доступных для осмотра отделов пищевода через диафрагмальное отверстие пищевода в средостение вводится тубус видеокамеры. Дальнейшие этапы экстирпации пищевода производятся под контролем эндовидеоаппаратуры. При помощи лапароскопических инструментов можно производить коагуляцию, клиппирование сосудов, недоступных для перевязки традиционным способом. После удаления пищевода представляется возможность для ревизии всего заднего средостения с целью выявления повреждений медиастинальной плевры и трахеи, недоступных обычному осмотру, производить гемостаз. Этот способ был использован у 33 больных при экстирпации пищевода. Благодаря лапароскопически дополненной экстирпации пищевода были диагностированы осложнения, которые невозможно обнаружить при обычном осмотре: разрыв мембранозной части трахеи (1), который был ушит чресшейным доступом, повреждение медиастинальной плевры в верхней трети (4), что потребовало дренирования плевральной полости, кровотечение из пищеводной артерии (2), которое было остановлено клиппированием сосуда. Таким образом, комбинированная экстирпация пищевода с применением эндовидеоскопической техники позволяет своевременно диагностировать и корригировать осложнения, возникающие при экстирпации пищевода. Асамов Р. Э., Шукуров Б. И., Рахманов Р. О., Шоумаров З. Ф. Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи, г. Ташкент, Узбекистан ^ Нами проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 181 пострадавших с плевролегочными осложнениями травм груди. Причинами указанных состояний были: закрытые травмы груди у 145 (80,1%) больных и ранения грудной клетки у 36 (19,9%) пострадавших. Всем больным при поступлении выполняли рентгенологические исследования. В трех случаях рентгенобследование не проведено из-за крайне низких показателей гемодинамики, в связи с чем ограничились выполнением УЗИ и/или диагностической плевральной пункцией в условиях операционной. Далее старались выполнить диагностическую торакоскопию, показаниями к которой явились: рентгенологические признаки гемо- и/или пневмоторакса, наличие достоверных признаков проникающего ранения грудной клетки, особенно при локализации раны в так называемых сердечной и торакоабдоминальной зонах, когда высока вероятность повреждения перикарда, средостения и диафрагмы. Вместе с тем, при явных клинических и рентгенологических признаках ранения сердца, крупных сосудов, профузного внутриплеврального кровотечения выполнение торакоскопии считали излишним, прибегая в таких случаях к широкой торакотомии. По вышеперечисленным показаниям необходимость проведения экстренной диагностической и лечебной торакоскопии возникла у 155 (85,6%) пострадавших. Эндоскопию по возможности выполняли под общим обезболиванием с интубацией трахеи или контрлатерального главного бронха (для однолегочной вентиляции «здорового легкого»). При наличии частичного пневмоторакса без признаков гемоторакса или при позднем обращении больных, когда хирург априори уверен в отсуствии продолжающегося внутриплеврального кровотечения, допускается использование местной анестезии. В 16 случаях (10,3% всех торакоскопий) местная анестезия была достаточной для проведения всего объема эндовизуальной диагностики, а у 139 (89,7%) пациентов торакоскопические лечебно-диагностические манипуляции провели под наркозом. Для полноценной ревизии и свободного производства лечебных манипуляций в плевральной полости создавали избыточное давление в пределах +6 – +8 мм рт. ст., при этом необходимость в раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой не возникала. При диагностической торакоскопии повреждения легкого выявлены у 101 пострадавших, из них у 3 – двусторонние, ранения диафрагмы – у 7, ранения перикарда и легкого – у 8, внутриплевральное кровотечение из межреберных сосудов имело место в 21 случаях. При этом в 12 эпизодах было диагностировано повреждение двух и более из вышеназванных структур. У 37 (23,9%) пострадавших при эндоскопической ревизии мы удостоверились в отсутствии ранения органов грудной клетки и признаков продолжающего внутриплеврального кровотечения. Во всех этих случаях нам удалось эндоскопическим способом санировать плевральную полость от крови и ее сгустков. Еще у 61 (39,4%) пациентов малоинтенсивное внутриплевральное кровотечение из межреберных тканей, поверхности легкого и диафрагмы было остановлено эндоскопической электрокоагуляцией. Даже при наличии небольших поверхностных ран легкого без признаков кровотечения эндоскопическую ревизию завершали электрокоагуляцией травмированной поверхности и дренированием плевральной полости с последующей управляемой вакуум-терапией, что обеспечивало раннее и стойкое расправление легкого. Переход к широкой торакотомии потребовался в 8 (5,2%) случаях, когда был выявлен гемоторакс объемом более 1 литра. Во всех остальных случаях (49 пострадавших – 31,6%) последствия травмы были ликвидированы через миниторакотомный доступ путем видеоассистирования. Уровень миниторакотомии определяли в зависимости от эндоскопически установленной локализации повреждения и, как правило, находился в пределах IV-VI межреберьев по подмышечным линиям. В отличие от торакоскопии, при минидоступе значительно быстрее и надежнее осуществляется гемостаз из межреберных сосудов, во всех случаях легко удается выполнить фрагментацию и удаление свернувшегося гемоторакса, полностью осмотреть труднодоступные при торакоскопии участки плевральной полости сочетанием прямой и эндоскопической визуализации, без особых сложностей ушить раны легкого и диафрагмы. У 5 больных с ранением диафрагмы вторым этапом произведена лапаротомия, а двум другим пациентам – лапароскопия. Осложнений после торакоскопических и видеоассистированных вмешательств нами не отмечено, в 1 случае имело место персистирующее поступление воздуха по дренажной трубке из недиагностированного при торакоскопии раны легкого. У трех больных после миниторакотомии отмечен выраженный и длительный болевой синдром в области торакотомной раны. Таким образом, видеоассистированные миниторакотомные вмешательства успешно сочетают в себе миниинвазивные преимушества торакоскопии и широкие лечебные возможности традиционных торакотомных доступов. ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям