Малоинвазивные вмешательства в лечении абсцессов легких
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
^
Несмотря на многообразие оперативных методов лечения рака мочевого пузыря, результаты остаются малоутешительными. По сводным данным, 5-летняя продолжительность жизни больных при Т1 стадии составляет 70–90%, при Т2 стадии – 60–70%, при Т3 – 30–50%, а при Т4 стадии – от 0 до 10%. Это связано как с проблемой терапии злокачественных опухолей вообще, так и с факторами, характерными для этой локализации. К ним относятся анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой, возрастом и наличием сопутствующей патологии у больных. Все это создает значительные трудности в оптимальном подборе радикальной терапии. В клинике урологии УГМА разработан новый метод оперативного лечения рака мочевого пузыря – малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря. С 2002 по 2005 г. по данной методике прооперированно 132 пациента (12 женщин и 120 мужчин). Всем больным перед операцией проведены общеклинические методы обследования: лабороторные анализы, УЗИ, уретроцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, по показаниям избранным пациентам было выполнено КТ или МРТ малого таза. Показаниями для оперативного лечения считались:
^ Разрез проводим по средней линии живота от лобка по направлению к пупку, рассекая кожу и подкожно-жировую клетчатку длиной 2–3 см (на ширину зеркала ретроперитонеоскопа), прямые и пирамидальные мышцы живота тупо разводим в стороны и вскрываем предпузырную клетчатку, сохраняя целостность сосудистых и нервных пучков. Резекция мочевого пузыря осуществляется, отступая от видимого края опухоли на 2–2,5 см. Если это необходимо, выполняется реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по одной из антирефлюксных методик. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер. Мочевой пузырь ушивается наглухо. Средний койко-день пребывания больных в стационаре после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря составил 6,4 дня, в том числе после операции – 5,2 дня, тогда как после традиционной резекции мочевого пузыря койко-день составлял ранее 21,6 и 13,6 дней соответственно. Анализируя результаты лечения данной группы пациентов, мы считаем, что малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря может быть применена не только после попыток удалить опухоль другими способами, но и как самостоятельный полноправный метод лечения данной категории больных. Данный вид оперативного вмешательства является щадящим методом, сохраняющим кровоснабжение и иннервацию мочевого пузыря, снижающим травматичность и способствующим более быстрому восстановлению уродинамики, что наиболее важно для процесса реабилитации пациентов. Журавлев В. Н., Журавлев О. В., Коган О. С., Путинцев А. Е., Заец М. В. Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург ^ Введение. В настоящее время дистанционная ударно-волновая литотрипсия, контактная литотрипсия и чрезкожные методы лечения конкрементов нижней трети мочеточника позволяют избавить пациента от камней мочевыводящих путей в 95–97% случаев. Однако, открытое оперативное пособие выполняется в 3–5% случаев, поэтому мы считаем необходимым совершенствование техники открытых операций. ^ В клинике урологии Уральской государственной медицинской академии разработан метод открытой ретроперитонеоскопической малоинвазивной уретеролитотомии. В течение 1996–2004 гг. нами выполнено 116 уретеролитотомий в нижней трети мочеточника с использованием набора инструментов, специально разработанного для проведения малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций, причем 26 больным операция выполнена по неотложным показаниям. Среди пациентов, подвергшихся малоинвазивной операции, было 48 мужчин (41%) и 68 женщин (59%) в возрасте от 15 до 69 лет, причем 72% больных в возрасте 30–49 лет. В то же время в нашей клинике выполнено 95 традиционных открытых уретеролитотомий в нижней трети мочеточника. Показаниями к выполнению малоинвазивной операции мы считаем: конкременты, не поддающиеся в течение длительного времени другим методам лечения; конкременты, вызвавшие окклюзию мочеточника и острый пиелонефрит; конкременты, нарушающие пассаж мочи и вызвавшие выраженную дилатацию ЧЛС; камень больших размеров, создающий угрозу атаки острого пиелонефрита; заболевания мочеточника, требующие хирургической коррекции (перегиб мочеточника, пролежень от длительного стояния конкремента, аномалия развития конкремента и т.д.). Среди противопоказаний мы выделяем заболевания крови, нарушающие работу свертывающей системы крови, наличие рубцов от ранее выполненных операций, ожирение 3 степени, причем ожирение считаем относительным противопоказанием с совершенствованием навыков хирурга. Результаты. Все вмешательства проводились под общим обезболиванием в положении больного на спине. Доступ к мочеточнику осуществлялся межмышечным доступом в подвздошной области длиной 3–4 см, необходимого для установки в операционную рану клинка ретроперитонеоскопа. Существенно разнятся доступ (у нас его размер минимальный) и собственно этап уретеролитотомии, который в нашей клинике выполняется с применением микрохирургической техники под 3–4-кратным увеличением, позволяющим вскрыть мочеточник (косым разрезом) в бессосудистой зоне с максимальным сохранением иннервации и кровоснабжения органа, а также максимально атравматично ушить дефект органа. Выводы. Применение малоинвазивной операции позволило снизить средний койко-день до 6,6 против 21,6 в группе сравнения, сократить период трудовой реабилитации больных (85% больных после малоинвазивной операции приступили к труду в течение 30 дней после оперативного пособия, при обычной уретеролитотомии – 31%), добиваться хорошего косметического эффекта. Таким образом, малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети является эффективным методом лечения больных с камнями нижней трети мочеточника, имеющим значительные преимущества перед традиционной операцией. ^ Уральская Государственная Медицинская Академия, Областная клиническая больница № 1, клиника урологии, г. Екатеринбург ^ Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия как метод хирургического лечения заболеваний почек и мочеточника в последнее время приобретает все большее значение и охватывает практически весь спектр проводимых операций. Успех данных операции во многом зависит от выбора хирургического доступа, позволяющего создать наиболее благоприятные пространственные отношения в ране в виде минимальной глубины операционной раны и максимальной степени свободы угла наклона оси операционного действия. Считается, что оперативный доступ должен соответствовать следующим требованиям: 1 – быть адекватным характеру патологического процесса; 2 – соответствовать анатомо-конституционным особенностям больного; 3 – иметь кратчайший выход к оперируемому месту; 4 – обеспечивать визуальный контроль соседних органов; 5 – быть максимально щадящим к мышечным пластам и сосудисто-нервным пучкам, а при решении вопроса о характере доступа к внутренним органам во время хирургических вмешательств следует исходить из двух принципов – максимальной доступности и малой травматичности (Морозов А. В. 2000 г.). Особенностью хирургического доступа при малоинвазивных открытых ретроперитонескопических операциях является выполнение разреза кожи длиной 2,5–4 см, с послойным разделением тканей, межмышечным доступом в забрюшинное пространство, помня, что основные сосудисто-нервные пучки лежат в фасциальном влагалище между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Операционная рана представляет собой усеченный конус, вершина которого лежит не в глубине раны, как при традиционных методах операции, а на поверхности кожи. Основываясь на опыте более 700 хирургических вмешательств на почке и мочеточнике, мы подразделили операционные доступы к почке на поясничные и доступы в межреберье, а в зависимости от их проекции к подмышечным линиям – на передние, средние и задние. Поясничные доступы подразделили на поперечные и косопоперечные. Кроме того, выделили хирургические доступы в поясничной и подвздошной областях для операций на средней и нижней трети мочеточника, а также поперечный доступ над лоном с целью хирургического лечения заболеваний мочевого пузыря. Наиболее технически сложными являются хирургические доступы к почке. В зависимости от вида операции, локализации операционного действия на почке и забрюшинном пространстве, типа конституционного строения пациента, пола, возраста, длинны 12 ребра, особенностей анатомического строения почки, степени ее подвижности, особенностей строения позвоночника, проекционной анатомии органов забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку и поясничную область определили для каждого доступа свой характер операции, возможные осложнения и меры их профилактики. Так, поясничные доступы, особенно передний и средний, более благоприятны у пациентов с астеническим телосложением, у женщин, при длинной грудной клетке, подвижной почке, проекции уровня лоханки ниже проекции 12 ребра, локализации процесса в области нижнего сегмента почки. При заднем поясничном доступе возможны операции только на задней поверхности почки и области нижнего сегмента. При доступах в межреберье спектр проведения операций значительно увеличивается. Поясничные доступы, особенно задний, выполняемый по задней подмышечной линии, имели ограниченное применение из-за сниженных возможностей ревизии почки, осуществления манипуляций на передней ее поверхности. Таким образом, мы определили, что операционный доступ при проведении малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций является одним из наиболее важных этапов хирургического вмешательства, во многом определяющим его успех, а спектр проводимых операций по данной методике охватывает практически все операции, выполняемые на почке традиционным способом (иссечение «сложных» кисти почек, нефропексия, пиелолитотомия, реконструктивные операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте, нефрэктомия, комбинированные операции, уретеролитотомия на всех уровнях, пластика мегауретер, малоинвазивная цистолитотомия, малоинвазивная резекция мочевого пузыря и т. д.). Основными противопоказаниями к выполнению малоинвазивных операций на почке, по нашему мнению, являются: 1) наличие послеоперационных рубцов в области операционного доступа и предшествующих операций на почке; 2) общее тяжелое состояние, не позволяющее предпринять оперативное вмешательство, 3) нарушение свертывающей системы крови; 4) ожирение считаем относительным противопоказанием к выполнению данного вида операций. ^ Научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова, г. Алматы |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям