Малоинвазивные вмешательства в лечении абсцессов легких
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
^
Актуальность исследования. Патологическая подвижность почки по литературным данным встречается в 2,1% в популяции. Для оперативной коррекции данного патологического состояния предложено большое количество методик нефропексии, наиболее часто применяемой является метод нефропексии по Пытелю-Лопаткину. Однако широкое использование оперативного лечения сдерживает травматичность данной операции, длительные сроки нахождения в стационаре и нетрудоспособности. Это привело к поиску менее травматичных методов операции на почке и органах забрюшинного пространства, одним из которых является способ безгазовой ретроперитонеоскопии из минидоступа (Зильберман М. Н., 1978; Баев В. А., 1990; Журавлев В. Н. с соавт., 1998). Целью нашего исследования была оценка эффективности собственной методики нефропексии из минидоступа в оперативном лечении нефроптоза. ^ Показанием для оперативного лечения нефроптоза являлось наличие болевой симптоматики в проекции почки в ортостазе, усиливающейся после физической нагрузки; наличие хронического пиелонефрита; повышение артериального давления; мочекаменная болезнь; снижение показателей секреторно-экскреторной функции почки по данным изотопной ренографии; снижение показателей артериального кровотока в ортостазе по данным ультразвукового доплеровского исследования почечного кровотока. Обязательным критерием являлось наличие признаков патологической подвижности почки по данным экскреторной урографии в ортостазе – деформация чашечно-лоханочной системы почки, грушевидная деформация почки, смещение продольной оси почки, расширение чашечно-лоханочной структуры почки, извитость мочеточника при отсутствии этих признаков в клиностазе. Оперировано 305 пациентов в возрасте от 17 до 45 лет в период с 1994 по 2004 гг. Их них 105 пациентам выполнена операция нефропексия по методике Пытеля-Лопаткина в стандартной методике и 200 пациентам выполнена нефропексия из минидоступа по Ривоир-Пытелю-Лопаткину в собственной модификации (патент на изобретение РФ № 2190963 от 20.10.2002). Метод заключается в проведении мышечного лоскута, выкроенного из большой поясничной мышцы, через субкапсулярный канал в области нижнего полюса почки и фиксации его кетгутом № 5 к поперечной мышце живота. С учетом времени полного рассасывания кетгута в течение 2 недель на этот срок обеспечивалась надежная фиксация почки и возможность ранней активизации больных, при этом осуществлялось надежное сращение мышечного лоскута с паренхимой почки в субкапсулярной зоне в области нижнего полюса. А полное рассасывание кетгута через 2 недели создавало предпосылки для сохранения физиологической дыхательной подвижности почки. Результаты исследования. После нефропексии по методу Пытеля-Лопаткина больным разрешалось вставать через 7 суток после операции, средний срок пребывания в стационаре после операции составил 19 суток, в течение 3 суток требовалось введение наркотических анальгетиков, средний срок нетрудоспособности составил 30 дней после операции. Во второй группе больных после выполнения операции нефропексии по собственной методике из минидоступа больным разрешалось вставать на вторые сутки после операции, средний срок пребывания в стационаре после операции составил 8 суток, введение наркотических анальгетиков требовалось в течение первых суток после операции, средний срок нетрудоспособности составил 24 дня после операции. Больные первой и второй группы через 6 месяцев после операции отмечали значительное уменьшение болей в проекции почки, нормализацию или снижение артериального давления, отсутствие атак пиелонефрита. Выводы. Способ нефропексии из минидоступа в собственной модификации позволяет:
Плечев В. В., Гарипов Р. М., Авзалетдинов А. М., Исмагилов Ф. Ш., Латыпов Ф. Р., Марфина Г. Ю., Чижиков А. В. Отделение грудной хирургии Клиники БГМУ ^ По данным нашего отделения отмечается рост больных с этим заболеванием в течение последних лет. Преобладающим заболеванием, являющимся причиной этого экстренного состояния, является кистозно-буллезная эмфизема легких, составляющая 77,38% операционных находок (по данным Бисенкова Л. Н. – 95%). Проведен анализ 284 наблюдений больных со спонтанным пневмотораксом, по результатам работы отделения грудной хирургии ГКБ № 6 за 2000-2004 годы (7 лет). Данная патология чаще всего возникает у лиц (мужчин) трудоспособного возраста. Мужчины составляли 91,67%. Больных до 20 лет – 14,3%; 21-40 лет – 48,8%; 41-60 лет – 27,4%; старше 60 лет – 9,5%. Основная масса больных приходится на возраст 21-40 лет. По нашим данным правосторонний спонтанный пневмоторакс встречается несколько чаще, чем левосторонний. Так, левосторонний – в 41,67% случаев, правосторонний – 54,76%, двухсторонний – 3,57%. Лечение больных начиналось с консервативных мероприятий. К сожалению, разгрузочная плевральная пункция оказалась эффективна лишь в 15,96% случаев, в остальных случаях потребовалась активная тактика проведения оперативного вмешательства. Больные, поступающие с рецидивным пневмотораксом, подлежат операции в срочном порядке при отсутствии противопоказаний, ибо попытки их консервативного ведения, как правило, безуспешны. У «первичных» больных мы после разгрузочной плевральной пункции при отсутствии расправления легкого выставляем показания к операции. Показания к проведению оперативного вмешательства при спонтанном пневмотораксе:
Виды оперативных вмешательств, применявшиеся в отделении грудной хирургии Клиники БГМУ (2000-2004):
В ходе оперативного вмешательства выполнялся химический плевродез (с помощью введения внутриплеврально 96% р-ра этилового спирта), дополненный механической скарификацией париетальной плевры или электроабразия купола плевры, частичная плеврэктомия. Также в ходе операций выполнялась электрокоагуляция или клиппирование разрывов и булл легкого небольших размеров. Указанные способы дополнялись обработкой травмированных участков медицинским клеем «Сульфакрилат». Послеоперационный период протекал без особенностей. Рецидивов пневмоторакса у таких оперированных больных не наблюдалось. Применялась миниторакотомия через 4-5-сантиметровый разрез в 5 межреберье по среднеаксиллярной линии, с видеоподдержкой через два порта для видеокамеры и манипуляторов. Атипичная резекция легкого выполнялась аппаратом УО-40, швы дополнительно дублировались ручными автоматическими швами. В окончании выполнялся плевродез. Таким образом:
Разумовский А. Ю., Аллаберганов К. А., Алхасов М. Б. РГМУ, кафедра детской хирургии ДГКБ № 13 им. Филатова, г. Москва ^ Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении врожденных и приобретенных кистозных заболеваний легких, затруднительной остается тактика лечения буллезной болезни у детей. Это связано с упорным рецидивирующим пневматораксом, возникающим после традиционного лечения. Целью нашего исследования явилась оценка эффективности ВТО при лечении буллезной эмфиземы у детей. В торакальном отделении ДГКБ № 13 им. Филатова г. Москвы получены положительные результаты в лечении буллезных кист с применением видеоторакоскопической коагуляции участков разрыва легочной ткани. За последние 5 лет пролечено 9 больных. Возраст больных: от 8 месяцев до 3 лет – 6 детей, 3–7 лет – 3 ребенка. Всем больным проводили рентгенографическое исследование, радиоизотопную сцинтиграфию, КТ и ультразвуковое исследование органов грудной клетки. При УЗИ с высокой степенью точности диагностировали буллы различной локализации. После обследования производили видеоторакоскопию (ВТС). ВТС начинали с обзора висцеральной и париетальной плевры участков коллабирования легких. Определенные трудности представляли мелкие вскрывшиеся буллы, определение места нахождения которых затруднялось из-за коллабирования легких. При таких ситуациях мы разработали определенную методику уточнения места разрыва, которая заключалась в следующем: через троакар вводили небольшое количество стерильного фурациллина 1 : 5000, затем увеличивали вентиляцию легких, во время которой наблюдалось высвобождение воздуха из места разрыва. Последний участок легкого мобилизовали и производили коагуляцию плевры, затем проверяли на герметичность, после чего операцию заканчивали дренированием плевральной полости. В наших наблюдениях с одинаковой частотой отмечались одиночные большие буллы, так и множество мелких. В 6 случаях мы произвели поверхностную коагуляцию буллезно измененных участков легкого на всем протяжении. В трех случаях произведена частичная резекция буллы с ушиванием полости. Рецидива пневматоракса не наблюдалось. Средняя продолжительность дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде составила 3,6 дней. При исследовании функции внешнего дыхания в динамике после ВТО отмечены нормальные показатели. ВТС операции в плевральной полости при буллезной болезни привели к быстрейшему выздоровлению больных. Таким образом, ВТС коагуляция осложненных форм буллезной болезни является методом выбора. Разумовский А. Ю., Аллаберганов К. А., Алхасов М. Б. РГМУ, кафедра детской хирургии ДГКБ № 13 им. Филатова, г. Москва ^ Несмотря на современные диагностические возможности и соответствующие лечение, эмпиема плевры остается серьезной проблемой. Целью настоящего исследования явилась оценка оправданности и эффективности ТС в лечении фибринозно-гнойной эмпиемы плевры после неэффективного дренирования. В торакальном отделении детской хирургической клиники ДГКБ № 13 им. Филатова г. Москвы получены положительные результаты в лечении осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний легких (ГВЗЛ) и плевры благодаря разработанной и внедренной в лечебную практику новой методики видеоторакоскопической операции на легких и плевре. За последние 5 лет в торакальном отделении пролечен 81 больной с различными формами ГВЗЛ и плевры. Из них 40 больным произведены видеоторакоскопические операции. Из них пиопневматоракс – у 11 (33,3%) больных, пневматоракс – у 9 (27,3%) больных, пиоторакс у 3 (6%) больных. Детей до 3 лет было 21 больных, до 7 лет – 6 больных, до 15 лет – 6 больных. Правосторонний – у 22 (66,7%) больных, левосторонний у 11(33,3%). ТС санация плевральной полости 23больным, при которой произвели иссечение эмпием. ТС коагуляция булл – 9 больных. ТС резекция легких – 8 больных. Всем больным проводилось диагностическое рентгенографическое исследование, радиоизотопная сцинтиграфия, КТ и ультразвуковое исследование органов грудной клетки. При УЗИ с высокой степенью точности диагностировали фибриноторакс, пиоторакс, пиопневматоракс. Широко использовали УЗИ при осложненных формах ГВЗЛ, что позволило нам снизить количество рентгенологических исследований и достоверно судить об эффективности проводимого лечения. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что после ТС у детей быстрее купировались экссудация и синдром острой дыхательной недостаточности, уменьшалась эндогенная интоксикация. В 23 случаях ТС было успешным. В 8 случаях произвели видеоассентирование резекция легких с микроторакотомии. Осложнений при ТС не наблюдали. Средняя продолжительность послеоперационного дренирования составило 4,2 дня. При динамическом наблюдении с исследованием газов крови и функции внешнего дыхания после ТС отмечены нормальные показатели. Рецидива эмпиемы не отмечено. Период тяжелого состояния у детей после ТС операций был в 2 раза короче, чем в группе сравнения. Достоверно отмечалась нормализация лейкоцитарной формулы и красной крови в основной группе раньше на 1,6 дня, чем у детей, получавших лечение традиционными методами. ТС является методом выбора при лечении осложненных формах ГВЗЛ. Сергийко С. В., Привалов В. А. Челябинская государственная медицинская академия ^ Одной из составляющих успеха любого оперативного вмешательства является выбор оптимального хирургического доступа. При выборе доступа к надпочечнику необходимо учитывать ряд обстоятельств. Наиболее важными среди них являются размер опухоли надпочечника, наличие эндокринно-обменных нарушений, сторона поражения и конституционные особенности пациента. Глубокое труднодоступное расположение надпочечников, сложные топографо-анатомические взаимоотношения с окружающими структурами, гемодинамические и эндокринные нарушения делают эти операции травматичными и опасными для пациентов. С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического лечения было предложено более 50 различных доступов к надпочечникам. В начале 90-х годов XX века появились публикации о новом методе удаления надпочечников – эндоскопической адреналэктомии. С тех пор эндоскопические адреналэктомии широко применяются в крупных хирургических центрах, количество операций, выполняемых с использованием эндоскопической методики, в некоторых из них достигает 70–80%. Существенным ограничением для применения эндовидеохирургических операций является высокая стоимость аппаратуры, инструментария, расходных материалов, а также необходимость наличия определенных навыков у персонала. Другой малоинвазивной методике – адреналэктомии из «малых» доступов –уделяется незаслуженно мало внимания. Со времен выполнения первой диагностической лапараскопии Д. О. Оттом (1903) прошло более 100 лет. Сегодня оперативные вмешательства из минидоступов выполняются при различных заболеваниях брюшной, грудной полости, сердца и сосудов, в клетчаточных пространствах. Первые публикации об адреналэктомии, выполненной через минилюмботомический доступ, появились в конце 90-х годов (Цуканов Ю. Т. с соавт., 1998). Приоритетным направлением работы нашей кафедры в этой области является разработка и совершенствование способов оперативных вмешательств на надпочечниках из «малых» доступов. С конца 1999 по 2004 годы в Челябинском областном центре хирургической эндокринологии выполнено 134 операции при различной патологии надпочечников и опухолях забрюшинного пространства. Из них у 84 (62,7%) пациентов операции выполнены с применением малоинвазивных методик, в оставшихся случаях использовали традиционные хирургические доступы. Возраст оперированных больных составил от 12 до 82 лет. Размеры опухолей варьировали от 2,0 до 28 см в диаметре, располагались справа у 83 больных и в забрюшинном пространстве слева в 51 случае. Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 2,5. В зависимости от конституционных особенностей пациента, стороны поражения, а также характера гормональных и местных изменений в надпочечниках мы применяли различные виды «малых» доступов или использовали традиционные способы операций. Наиболее часто – у 88 (65,7%) больных – для выполнения адреналэктомии использовали разработанный в клинике передний трансабдоминальный минидоступ. Возможность выполнения операций на забрюшинном пространстве из трансабдоминального минидоступа обеспечивается специальной конструкцией инструментов. Результаты использования данного доступа позволяют применять его при любой доброкачественной патологии надпочечников, включая гормонально-активные опухоли размерами до 8 см. Наиболее удобен этот доступ при операциях справа. Недостатком переднего минидоступа к левому надпочечнику является необходимость мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки и хвоста поджелудочной железы, что у некоторых больных затрудняет выделение надпочечника и повышает операционную травму. В тоже время, при переднем трансабдоминальном доступе центральная вена надпочечника оказывается наиболее доступной, что позволяет использовать его при гормонально-активных опухолях. Достаточное операционное пространство, инструментально созданное из минидоступа в брюшной полости, позволяет оперировать при умеренном спаечном процессе после ранее перенесенных операций и выполнять симультанные вмешательства на близлежащих органах. У 17 (12,7%) пациентов из-за больших размеров опухоли, выраженного перипроцесса и при трудностях обнаружения надпочечников произведена незначительная конверсия доступа (от 2 до 5 см). При этом расширение доступа справа потребовалось лишь у двух, а слева – у 15 пациентов. Небольшая конверсия доступа с сохранением стабильной конструкции из ретракторов, по нашему мнению, существенно не влияет на течение послеоперационного периода. У одного пациента развилось раннее вторичное кровотечение из мелких сосудов забрюшинной клетчатки слева и у одного больного с тяжелым гиперкортицизмом после одномоментной двухсторонней адреналэктомии из минидоступов – нагноение раны. Другой разновидностью «малых» доступов, разработанных и используемых в клинике, является заднепоясничный внебрюшинный минидоступ. Учитывая недостатки трансабдоминального минидоступа при операциях слева у пяти больных с небольшими (до 5 см в диаметре) опухолями надпочечников был использован заднепоясничный минидоступ. Положительными сторонами доступа считаем наименьшую глубину раны, минимальную операционную травму и хорошие анатомические ориентиры. К недостаткам следует отнести сложную операционную укладку на животе, невозможность первоочередной обработки центральной вены надпочечника и острый угол операционного действия. Считаем этот доступ оптимальным для удаления небольших гормонально-неактивных опухолей левого надпочечника у пациентов нормостенического телосложения. Боковой внебрюшинный минидоступ при операциях слева успешно использован нами у 2 пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированном синдроме. Положительным отличием бокового доступа от заднего является более простая укладка на операционном столе, отрицательным – большая глубина раны и трудности обнаружения надпочечника при неопухолевой патологии у пациентов с избыточной массой тела. Другой разновидностью операций, разработанных и используемых в клинике, являются эндоскопически-ассистированные минидоступные адреналэктомии. Основной этап этих операций осуществляется через трансабдоминальный минидоступ, а при необходимости осуществляется лапароскопическая поддержка. Лапароскоп вводится в операционную рану через дополнительный прокол в подреберье и далее операция продолжается с применением эндоскопической и открытой хирургической техники. Такие операции выполнены нами у четырех пациентов. Это позволило избежать конверсии доступа при возникших технических трудностях на основном этапе операции во время выделения опухоли надпочечника от нижней полой вены. Оценивая результаты пятилетнего использования «малых» доступов в хирургии надпочечников, можно сделать вывод о том, что при индивидуальном комплексном подходе эти операции значительно облегчают течение послеоперационного периода, обладают минимальной травматичностью, безопасны, экономически более эффективны и доступны. ^ НИИ грудной хирургии и факультетская хирургическая клиника им. Н. Н. Бурденко, ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва ^ Вмешательства в торакальной хирургии с использованием видеотехнологий применяем с 1994 года. Начало положено в 1997 году, когда впервые в клинике пациентке, страдающей раком нижней трети пищевода, выполнена торакоскопическая резекция пищевода с одномоментной пластикой трубкой из большой кривизны желудка. За последующие годы были выполнены операции 21 пациенту. 13 больным раком средней и нижней трети пищевода выполнена торакоскопическая резекция пищевода с одномоментной пластикой трубкой из большой кривизны желудка, 8 пациентам выполнено удаление доброкачественных опухолей пищевода. Еще у трех больных со злокачественной опухолью пищевода выполнить операцию торакоскопически не удалось, была выполнена резекция пищевода из стандартного торакотомного доступа. Видеоторакоскопические операции выполняли под наркозом с раздельной интубацией бронхов и выключением легкого из акта дыхания на стороне операции. Мы выполняем вмешательство справа в положении больного на животе, что дает ряд преимуществ (хороший обзор, спавшееся правое легкое смещается вниз, геморрагическое содержимое не накапливается в зоне операции). Использовали 4 торакопорта, которые вводили справа по лопаточной и задней подмышечной линиям. Во время операции по поводу рака пищевода удается удалить лимфоузлы и параэзофагеальную клетчатку. Операции практически бескровные, в среднем кровопотеря не превышает 150–200 мл. Послеоперационных осложнений, связанных с торакоскопической резекцией пищевода, не было. При анализе результатов доказано, что послеоперационный период после видеоконтролируемых операций протекает легче, чем после традиционных стандартных торакотомий. При анализе результатов нашей работы мы выяснили, что видеоторакоскопические вмешательства являются перспективным направлением в грудной хирургии. У больных с доброкачественными опухолями пищевода видеоторакоскопическая операция является операцией выбора. При раке пищевода целесообразность выполнения радикальных операций с помощью видеооборудования до конца не ясна, в связи с чем требуется дальнейшее совершенствование техники операции и изучение отдаленных результатов. – – |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям