Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
|
|
Скачать 9.52 Mb.
|
^ Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии ^ Восстановление анатомических взаимоотношений и функции тазобедренного сустава у больных с оскольчатыми нестабильными переломами шейки бедра является актуальной проблемой ортопедической травматологии. Удельный вес подобных травм составляет 30–38% среди повреждений бедренной кости. Основной причиной осложнений после остеосинтеза этих переломов является образование дефекта костной ткани в верхне-переднем сегменте отломков, нестабильность отломков и прогрессирующая ишемия головки бедра. Для повышения эффективности лечения предложен способ операции при оскольчатых нестабильных переломах шейки бедренной кости. После репозиции и фиксации фрагментов перелома формируют по величине и форме образовавшегося дефекта конгруэнтный ему аутотрансплантат из большого вертела на мышечной ножке, перемещают и внедряют его в область дефекта костной структуры верхне-наружнего отдела шейки и головки бедра. Аутотрансплантат заклинивают между отломками путем осевой компрессии фиксирующим устройством (патент РФ № 2128017). Восполнение костного дефекта аутотрансплантатом в передне-верхних отделах шейки бедренной кости при расположении линии перелома близко к вертикальному (80–100°) является неэффективным. Это связано с действием срезывающих осевых сил на головку бедренной кости, направленных на разъединение и смещение отломков в неблагоприятное варусное положение. Возникает микроподвижность перемещенного аутотрансплантата, нарушение его реваскуляризации и последующее замедление консолидации костных отломков или несращение перелома шейки бедра. Все изложенное свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки новых вариантов оперативного лечения оскольчатых нестабильных варусных переломов шейки бедра. В этом контексте предложен способ стабильного металлоостеосинтеза фрагментов в сочетании с костной аутопластикой, коррегирующей биомеханические параметры тазобедренного сустава. Для этого создают умеренную вальгусную установку головки по отношению к шейке бедра (130–132°), улучшающую рентгено-анатомические параметры проксимального отдела бедра и снижающую воздействие сил срезывания при осевой нагрузке на тазобедренный сустав. Образовавшийся искусственный клиновидный дефект по нижнему краю шейки замещают свободным костным аутотрансплантатом, сформированным из гребня крыла подвздошной кости. Последующая фиксация перелома и осевая компрессия обеспечивают одномоментное заклинивание свободного аутотрансплантата между отломками (решение ФИПС на выдачу патента РФ от 25.12.2002 года). Изложенные методики использованы в лечении 42 пациентов (соответственно 20 и 22 клинических наблюдения). У 38 (90,1%) из них получены положительные результаты в паритетном соотношении в обеих группах. Предложенные способы оперативного лечения больных позволяют восстановить форму и структуру костных фрагментов, оптимизировать их кровоснабжение, способствовать раннему восстановлению опорности конечности, функции суставов и улучшению качества жизни пациентов. ^ ГУЗ «Республиканская клиническая больница № 1», г. Чебоксары Иванов Г.А., Бойков В.П. Мы проанализировали 410 ошибок, допущенных в 1993–2003 годах при лечении травм опорно-двигательной системы. Нами разработана классификация ошибок, которая представлена ниже. Классификация ошибок при лечении травм опорно-двигательной системы. I. Организационные: 1. Неправильное планирование сети травматологической службы. 2. Несоответствие штатов медицинского персонала. 3. Недостаточное оснащение оборудованием. 4. Отсутствие специалистов. II. Диагностические: 1. Ошибочный диагноз. 2. Ошибочная оценка тяжести повреждения и общего состояния организма. III. Тактические: 1. Неправильный план лечения. 2. Отказ от эффективных методов лечения. 3. Неправильная реализация лечебного комплекса. 4. Нарушение основных принципов и методов лечения больных. IV. Технические: 1. Неэффективная фиксация. 2. Применение фиксаторов, не обеспечивающих функционального лечения. V. Несоблюдение принципа комплексности лечения: 1. Отсутствие лечения сопутствующих заболеваний. 2. Отказ или неправильное применение физиотерапевтических методов лечения. 3. Неадекватное лечение воспалительных и гнойных осложнений. VI. Ошибки в реабилитационном периоде: 1. Неполный комплекс медицинской реабилитации. 2. Отсутствие протезной помощи. 3. Неиспользование остаточной трудоспособности. Нам не удалось связать ошибки при лечении больных, допущенных из-за неправильного планирования сети травматологической службы. Из-за недостаточного оснащения оборудованием были допущены ошибки при лечении у 18 пациентов (4,4%). Организационные ошибки, связанные с отсутствием специалиста в 4 районах, наблюдались в 27 (6,8%) случаях. Диагностические ошибки были допущены в 124 (30,2%) случаях. Тактические ошибки были допущены у 136 больных (33,1%). Технические ошибки наблюдались у 105 (25,5%) пациентов. Ближайший и отдаленный исходы изучены у 377 больных, у которых были допущены ошибки: 66 инвалида (18,2%), из них у 17 пациентов с остеомиелитом костно-мозгового канала большеберцовой кости и бедра прогнозируется стойкая инвалидность. У остальных больных срок восстановления трудоспособности после травмы в среднем удвоился. Представленный анализ позволяет нам уточнить, где и какие мы допускаем ошибки. Причина – это низкая квалификация хирургов, травматологов, оказывающих лечебно-диагностическую помощь при травме, переоценка своих способностей и возможностей, добропорядочное заблуждение, недостаточное оснащение оборудованием и инструментарием лечебных учреждений. ^ Ростовский государственный университет Иванов Е.Н. На сегодняшний день исследования, связанные с прочностью костной ткани, надежностью металлофиксации, а также совершенствование методов лечения переломов являются актуальными задачами. Одной из проблем исследований такого рода является затруднительность в проведении прямых экспериментов. Решением этой проблемы может быть использование современных методов математического моделирования, в частности метода конечных элементов, который позволяет проводить обширные исследования в области сложных биологических конструкций, с учетом неоднородного распределения механических свойств, как в продольном, так и в поперечном направлении. Трехмерная модель цельной большеберцовой кости создавалась с помощью конечно-элементного пакета Ansys, на основе геометрических и физических характеристик реальной кости. Основной информацией для геометрического построения объемной модели являлись цифровые фотоснимки поперечных срезов кости. Большеберцовая кость была разделена в поперечном сечении на 30 фрагментов, которые затем последовательно снимались цифровой камерой с одного и того же ракурса и одинаковой экспозицией. Затем в каждом фотоснимке выделялся контур, по которому в конечно-элементном пакете Ansys воссоздавалась объемная модель цельной кости с последующим ее разбиением на конечные элементы. В процессе исследования в геометрию модели вносились изменения, придавались механические свойства и граничные условия, отражающие перелом кости и метод его лечения. В качестве метода лечения при остеосинтезе рассматривалось применение пластин для фиксации, а также применение имплантатов из никелида титана для замещения поврежденных костных фрагментов. Проведенные исследования позволили смоделировать сложную структурную организацию большеберцовой кости, изучить прочностные характеристики в норме и при патологии, смоделировать методы лечения, а также рассчитать величину максимальной нагрузки в различные сроки послеоперационного периода. ^ Травматологическое отделение МУЗ КБ № 12, г. Волгоград Иванов П.В., Питкевич Ю.Э., Лопатин В.В. При хирургическом лечении больных с переломами костей различной локализации с использованием методик погружного остеосинтеза по системе АО не исключается возникновение таких видов ранних местных осложнений, как краевой некроз, образование и нагноение гематомы операционной раны, глубокое нагноение, развитие футлярного синдрома, послеоперационные невриты, миграция металлической конструкции. Частота ранних осложнений в значительной степени превосходит их количество в более отдаленном послеоперационном периоде и, по литературным данным, варьируется от 3 до 12%. Учитывая особую важность данной проблемы и ее определяющее влияние на исходы лечения, в задачи настоящего исследования было включено изучение ранних послеоперационных осложнений и разработка мер по их профилактике. Материалом для исследования послужили наблюдения за исходами лечения 1562 больных с переломами костей различной локализации в травматологическом отделении МУЗ КБ № 12 г. Волгограда за период с 1996 по 2003 годы. С использованием известных методик АО 883 (56,5%) мужчинам и 679 (43,5%) женщинам в возрасте от 11 до 98 лет (средний возраст – 47,3 года) было произведено 2028 операций. Общее количество ранних послеоперационных осложнений составило 54 (2,7%). При хирургическом лечении больных с диафизарными переломами (31%) наблюдали 30 осложнений (4,8%), основными из которых являлись нагноение, остеомиелит, неврит. Оперативная репозиция и фиксация около- и внутрисуставных переломов (63,11%) осложнялась нагноением, гематомой, краевым некрозом кожи, миграцией металлической конструкции, вторичным смещением у 22 (1,7%) пациентов. Хирургические вмешательства по поводу переломов костей кисти и стопы (5,4%) были связаны только с 2 (1,8%) поверхностными нагноениями. Оперативные способы фиксации переломов костей верхней конечности (30,4%) более чем в 2 раза чаще (4,7%) осложнялись в раннем периоде образованием гематом, поверхностными нагноениями, миграцией и переломами металлических конструкций по сравнению с остеосинтезом переломов костей нижних конечностей (69,6%), при котором указанные проблемы возникали в 1,8% наблюдений. Самый высокий процент осложнений отмечали при лечении по методикам АО переломов и вывихов ключицы (7,7%). Возникающие в раннем послеоперационном периоде переломы и миграцию пластин и винтов, поверхностные нагноения и гематомы объясняли достаточно сложной анатомией и биомеханикой критически нагружаемой зоны соединения верхней конечности с туловищем, а также некоторым несовершенством существующих хирургических способов фиксации. ^ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Иванцова Т.М., Родоманова Л.А. Актуальность проблемы определяется высокой частотой сосудистых осложнений при микрохирургических операциях, которая, по данным отечественных и зарубежных исследователей, составляет около 11,7–30%. По нашему мнению, пусковым моментом в развитии тромботической окклюзии микрососудистого анастомоза является пристеночное тромбообразование в результате повреждения эндотелиальной выстилки кровеносных сосудов. Этому способствует не только неизбежная травматизация сосудистой стенки при выполнении собственно сосудистого шва, но и обязательное временное клипирование сосудов, нарушающее функцию эндотелия на протяжении сосудистой стенки. Для улучшения исходов лечения больных после микрохирургических операций в отделении микрохирургии РосНИИТО им. Р.Р. Вредена (С.-Петербург) разработана специальная тактика ведения операционного и послеоперационного периода, которая включает: технически правильное наложение микрососудистого шва, предотвращение сдавления и натяжения сосудистой ножки, регулирование реологических свойств крови, а также защиту сосудистого эндотелия с помощью эндотелиопротектора гепариноидного ряда – сулодексида (Vessel Due F, регистрац. № 012490/01-2000 от 13.12.2000 года). Сулодексид использовали в дозе 2 мл на 100 мл физраствора в/в капельно на момент запуска микроанастомоза и в течение 5 дней после операции по 2 мл в/м 2 раза в сутки. Пролечено 26 пациентов, у которых выполнено 29 операций – реплантация пальцев кисти, пересадка 2-го пальца на кисть, трансплантация сложных комплексов тканей на сосудистой ножке (14), в том числе торакодорзального лоскута (6). Результаты. Сосудистые тромбозы в зоне анастомоза развились у 4 больных (13,8%) в первые 24–72 часа, однако реанастомоз с применением сулодексида был успешен в 100%. Приживаемость трансплантатов составила 95,6%. Выводы: 1. Медикаментозная профилактика сосудистых осложнений у больных после реплантаций сегментов конечностей и пересадки микрососудистых комплексов тканей является обязательной составной частью хирургического лечения. 2. Отсутствие патологических изменений в клинических анализах крови и коагулограммах до операции не исключает возможности развития окклюзионных тромботических осложнений в области микроанастомоза. 3. В качестве эффективного и сравнительно безопасного препарата для защиты микрососудистых анастомозов можно применять разрешенный Минздравом России препарат сулодексид (Вессел Дуэ Ф). Его применение улучшило исходы первичных и повторных вмешательств, а также существенно повысило защищенность и хирурга, и пациента от угрозы фатальных сосудистых интра- и послеоперационных осложнений. ^ ИЗ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Идрисова Г.З., Юрков И.В., Москалев В.П. Основными задачами раннего послеоперационного периода являются улучшение кровообращения, уменьшение боли, отека, воспалительных явлений, повышение защитных функций тканей, ускорение процессов регенерации, образования костной мозоли и консолидации перелома. Своевременное назначение физиотерапевтических процедур способствует предупреждению возникновения ранних послеоперационных осложнений, а также восстановлению функции оперированной конечности в позднем периоде. В базовых клинических отделениях кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова ( РосНИИТО им. Р.Р. Вредена, больница Св. Георгия) нами проведено комплексное восстановительное лечение 47 больных в возрасте от 20 до 70 лет с переломами костей нижних конечностей после операций металлоостеосинтеза различными конструкциями и способами. Наряду с медикаментозной противовоспалительной терапией из физиотерапевтических процедур мы применяли магнитотерапию со 2–3-го дня после операции. В зависимости от вида проводимой магнитотерапии все больные были разделены на 3 группы: 1-я группа (17 человек) – восстановительное лечение проведено с применением импульсного магнитного поля (ИМП), 2-я группа (15 человек) – с применением переменного магнитного поля (ПеМП), 3-я группа (15 человек), контрольная – без применения магнитных полей. Эффективность воздействия магнитных полей оценивалась с помощью общепринятых клинических, функциональных, лабораторных и рентгенологических обследований, кроме того, всем больным проводились реовазографические, электротермометрические и иммунологические исследования. В результате комплексного лечения все пациенты отмечали улучшение самочувствия на фоне нормализации клинико-лабораторных данных. У больных 1-й группы отмечена положительная динамика болевого синдрома на 5–6-й день в 83,7% случаев, у больных 2-й группы – в 78,1%, в 3-й группе только в 61,4% случаев. По данным измерения динамического показателя отека и электротермометрии в 1-й группе через 5 процедур отличий от нормы нет, во 2-й и 3-й группах сохранялись выраженные различия между здоровой и больной конечностью. Также во 2-й и 3-й группах в конце лечения сохранялись различия показателя объемного кровенаполнения при реовазографии, тогда как в 1-й группе к концу лечения этот критерий приближался к норме. По данным иммунологического исследования, в раннем послеоперационном периоде существенных различий во всех 3 группах не выявлено. Вывод: импульсное магнитное поле, обладая противовоспалительным, обезболивающим, противоотечным действиями, активно влияя на обмен веществ в травмированных тканях, является эффективным средством профилактики ранних послеоперационных осложнений у травматологических больных. ^ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ Узловая больница ст. Томск-2 Илюшенов В.Н. Остается актуальной проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в травматологии и ортопедии. Инфекционные осложнения с переломами трубчатых костей составляют 12–61%. Совершенствование технологии оперативного лечения и новые антибактериальные препараты не принесли ощутимого успеха в лечении. Применение нового поколения антибиотиков было омрачено тем обстоятельством, что штаммы микроорганизмов приобрели устойчивость. Грубые рубцовые процессы превратили локализацию инфекции в недосягаемое место для лекарственных форм, в результате чего трудно добиться нужной концентрации антибиотика в очаге инфекции, а увеличение дозировки опасно для пострадавшего. Необходимо найти способы закрытия дефектов костной трубки с сохранением дренирующей способности самого пластического материала. В такой ситуации наиболее подходящим материалом являются пористые имплантаты с памятью формы, которым присущи необходимые свойства, а именно: всасываемость, капиллярный эффект, биосовместимость и сквозная пористость. Это позволяют создать в структуре имплантата депо лекарственных средств, которые дробно выделяются в окружающие ткани, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Прекрасные пластические свойства материала, прорастание в его структуру тканевых элементов позволяет гармонично функционировать в таких условиях, а сквозная пористость не препятствует дренирующей его способности. За период 1998–2003 годов в отделении общей хирургии узловой больницы ст. Томск-2 нами прооперировано с использованием пористых имплантатов в лечении остеомиелита костей 17 пострадавших, в том числе 8 – с остеомиелитом большеберцовой кости, 4 – плечевой кости, 5 – костей предплечья. Группа пострадавших состояла из лиц в возрасте 16–68 лет, где лица мужского пола составили 10 (58,8%), соответственно женщины – 7 (41,2%). До поступления в основном больные были оперированы накостными методами с использованием пластин 12 (70,6%) пациентов, интрамедуллярным остеосинтезом (спицами, штифтом и др.) – 3 (17,6%) и с гематогенным остеомиелитом – 2 (11,8%). Свищевая форма остеомиелита (число свищей составляло 2–7) отмечена у 15 пострадавших. На рентгенограммах (фистулограммах) после удаления металлических конструкций отмечены дефекты костей, имеющие связь со свищевыми ходами. Во время операции всем пострадавшим проводилась стандартная санация очага, при этом мы старались по возможности закрыть полностью дефекты кости пористыми проницаемыми имплантатами, предварительно пропитав их в растворе антибиотика. Отдаленные результаты лечения прослежены нами в сроки 1,5–3 года у 8 пострадавших, причем у 7 больных воспалительные проявления были купированы, у 1 наблюдался рецидив с формированием свища, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Таким образом, несмотря на немногочисленность наблюдений, при остеомиелите применение пористых проницаемых имплантатов в подавляющем большинстве случаев позволило добиться купирования костных инфекционно-гнойных осложнений, что в целом вселяет оптимизм в лечении осложнений при переломах костей. ^ Узловая больница ст. Томск-2 ^ Одной из наиболее актуальных проблем ортопедии является восстановление целостности костей при псевдоартрозах, и до сегодняшнего дня эта задача до конца не разрешена. Оперативные методы лечения псевдоартрозов, несмотря на успехи хирургии, не изменили ситуацию в лучшую сторону, и осложнения составляют 14,5–31,4%. Неудовлетворительные исходы оперативного лечения псевдоартрозов трубчатых костей побуждают к поиску эффективных способов. Новые технологии (денситометрия и др.) позволили уточнить, что формирование псевдоартрозов заключается в дисбалансе костного ремоделирования в очаге костной консолидации (Гюльнозарова, 1999). Важную роль играют наступившие в очаге консолидации качественные и количественные изменения баланса клеточного состава. Внесение в депрессивный очаг свежих клеток представляется оправданным ходом. Импортированные клетки включаются и трансформируются в элементы окружающей ткани. Источником мультипотентных клеток является костный мозг. Удобным местом для культивирования клеток является крыло подвздошной кости. В такой ситуации важно подобрать подходящий носитель. Наилучшей основой носителя представляется новый класс материалов – пористые имплантаты с памятью формы. Микроскопические исследования шлифов, извлеченных после культивирования в подвздошной кости на пористом носителе в сроки 2,5–3 недель у экспериментальных животных показали, что в порах пористого имплантата присутствовали элементы незрелой грануляционной ткани. После имплантации в трубчатую бедренную кость животного комплекса с культивированными элементами они извлекались в сроки 3, 6, 12 месяцев. В сроки 3 месяца после имплантации в порах – отмечается зарождение очагов остеоидной ткани, находящихся на разной стадии развития, в некоторых порах, рыхлые волокнистые структуры. В образцах, извлеченных позднее (6,12 месяцев), в поверхностных слоях и в глубине образца пор определяются структуры зрелой кости. За период 1996–1999 годов в отделении ортопедии Узловой больницы ст. Томск-2 нами оперировано 14 пострадавших с псевдоартрозами длинных трубчатых костей в возрасте 35–62 лет. 4 – с переломами костей голени, 5 – костей предплечья, 1 – плечевой кости, 1 – ключицы, 2 – костей стопы и 1 – костей кисти. Среди пострадавших мужчины составили 9 (64,3%), женщины – 5 (35,8%). Отдаленные результаты нами прослежены в сроки 1–3 года у 10 (71,4%) пострадавших. Результаты лечения у всех 10 пациентов признаны хорошими, во всех случаях удалось добиться консолидации. Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что импортирование клеток на пористом материале с памятью формы при псевдоартрозах длинных трубчатых костей представляется эффективным способом лечения. Данный перспективный способ может быть рекомендован в оперативном лечении псевдоартрозов трубчатых костей в ортопедической практике. ^ С РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРОЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз Ирисметов М.Э. Посттравматическую разгибательную контрактуру коленного сустава с выраженными рубцовыми изменениями четырехглавой мышцы в большинстве случаев удается устранить лишь оперативным путем. Особое внимание в ходе восстановительного лечения необходимо обратить на четырехглавую мышцу, учитывая, сколь важное значение имеют изменения ее, особенно одного из компонентов – промежуточной мышцы – в формировании разгибательной контрактуры коленного сустава. В Институте травматологии и ортопедии МЗ РУз за период с 1995 по 2004 годы нами выполнена открытая мобилизация коленного сустава по поводу разгибательной контрактуры у 57 больных. Из них женщин было – 22, мужчин – 35. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет. Причиной развития контрактур послужила длительная иммобилизация при переломах бедренной кости у 41 пациента (15 женщин, 26мужчин), из них артрогенные контрактуры – у 18 (7 женщин, 11мужчин), у 16 (7 женщин, 9 мужчин) – переломы бедренной кости, осложненные остеомиелитом. Выполнены следующие виды мобилизирующих операций; миофасциотенотомия четырехглавой мышцы бедра (у 6), мобилизация четырехглавой мышцы бедра и коленного сустава (у 32), артролиз и мобилизация коленного сустава (у 19). Оперативное вмешательство производили из наружно-бокового доступа, рассекая спайки между всеми слоями, включая кожу, фасцию, илиотибиальный тракт, четырехглавую мышцу. При этом ее мобилизовывали от уровня костной мозоли до верхнего заворота. Если промежуточная головка оказывалась рубцово-перерожденной и припаянной к прямой мышце, то ее несколько раз пересекали на протяжении. Рубцовые тяжи в толще мышц определяли пальпаторно при сгибании голени и пересекали. После операции всем больным накладывали съемную гипсовую повязку в положении сгибания коленного сустава под углом 90° сроком на 2 недели, которая начиная с 5-х суток временно снималась, и производилась разработка коленного сустава. Результаты оперативного лечения изучены у 56 больных. Критерием оценки результатов лечения через 1,5 года после операции послужил объем активных движений в суставе. Хорошие результаты лечения отмечены у 40 больных. Удовлетворительные результаты были у 13 больных. Неудовлетворительные результаты отмечены в 3 случаях. Из них объем движений в суставе не увеличивался или был меньше 100–110°, у 2 больных из-за несоблюдения рекомендаций врача, в 1 случае имел место некроз кожного лоскута в области коленного сустава (после мобилизации обширных рубцов). Наш опыт оперативного лечения стойких посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава показывает, что наиболее сложным этапом операции является освобождение из рубцовых сращений четырехглавой мышцы, что обеспечивает достаточный объем движений в суставе при сохранении полного активного разгибания. Таким образом, для сохранения достигнутого объема движений в суставе большое значение имеет правильное послеоперационное ведение больных. ^ У СПОРТСМЕНОВ Центр спортивной травмы МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан Искандаров Т.И., Тян Р.П., Маматходжаев А.Н., Джуманов Р.А. Повреждения голеностопного сустава составляют, по данным литературы, 10–28% всей патологии опорно-двигательного аппарата у спортсменов. В клинике Центра спортивной травмы МЗ РУз за период 2001–2003 годов находилось на лечении 76 профессиональных спортсменов с переломами дистальной части голени. Из них: 39 – футболисты, 11 – легкоатлеты, 10 – горнолыжники, 8 – баскетболисты и 8 – волейболисты. По классификации B.Weber: транслигаментарные переломы малоберцовой кости составили 48 (63,2%); супралигаментарные переломы – 21 (27,6%); сублигаментарные переломы – 7 (9,2%). Перелом внутренней лодыжки был у 25 (32,9%), повреждение дистального межберцового синдесмоза – у 35 (46%). В течение первых 3 суток после травмы оперировано 54 (71%), остальные 22 (29%) – от 10 дней до нескольких недель, в связи с поздней обращаемостью в клинику. При хирургическом лечении переломов дистальной части голени особое внимание уделяем идеальной репозиции и восстановлению «латеральной колонны» внутрен-ней лодыжки путем остеосинтеза винтами, пластиной, серкляжем. При повреждении дистального межберцового синдесмоза восстановление производится компрессионным винтом по известной методике. В послеоперационном периоде назначается непродолжительная гипсовая иммобилизация и ранние движения в поврежденном суставе, ЛФК. Большие функциональные требования обусловливают необходимость полного анатомического восстановления в голеностопном суставе. Несоблюдение данного условия приведет к нарушению функции сустава и потери трудоспособности на длительный период времени. У 22 больных поздние сроки оперативного вмешательства объясняются несвоевременной установкой диагноза, несвоевременным вправлением и многократными безуспешными попытками закрытой репозиции переломов, пассивностью специалистов, допускающих сохранение инконгруэнтности в голеностопном суставе после травмы. Результаты лечения изучены у 45 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Хорошие результаты получены у 36, отмечается полное восстановление функции сустава и возможность заниматься профессиональным спортом. У 7 пациентов удовлетворительные результаты, при нормальной функции сустава отмечаются периодические жалобы на болезненность и отечность. Неудовлетворительные результаты – у 2: ограничение функции сустава, из-за чего пациенты были вынуждены оставить большой спорт. Таким образом, активная хирургическая тактика, стабильная фиксация переломов и восстановление идеальной конгруэнтности при повреждениях голеностопного сустава создают оптимальные условия для сращения переломов и позволяют сократить сроки возвращения спортсменов в большой спорт. ^ Воронежская государственная медицинская академия МЗ РФ им. Н.Н. Бурденко ^ Не вызывает сомнений, что причиной возникновения послеоперационных осложнений в виде замедленной консолидации и формирования ложных суставов является степень патологических нарушений в мягких тканях и костной структуре, наиболее часто наблюдаемых при прямом механизме травмы с большой разрушающей силой, а также степень оснащенности лечебного учреждения и качества подготовки специалистов. Наиболее неблагоприятными в этом смысле являются фрагментарные переломы костей голени, сопровождающиеся тяжелым повреждением мягкотканного «футляра» голени и самой кости в зоне перелома. Промежуточный фрагмент большеберцовой кости (ББК) оказывается в наихудших условиях из-за грубого расстройства регионарного кровотока. По литературным и собственным данным, замедленная консолидация с формированием ложных суставов в дистальном по отношению к промежуточному фрагменту перелому наблюдается чаще, чем в зоне более васкуляризованного проксимального и колеблется в пределах от 20 до 45% (собственный анализ результатов лечения в группе из 130 человек). В силу вышесказанного при накостном остеосинтезе таких переломов очень важно минимально скелетировать концы промежуточного фрагмента и использовать наиболее рациональные фиксаторы, так как, в отличие от кости, мягкие ткани при прямом механическом сдавлении не имеют запаса прочности и проходящие в них сосуды тромбируются. Более благоприятное течение репаративного процесса отмечено после использования малообъемных имплантатов по обеим сторонам поврежденного сегмента: для фиксации верхнего перелома – по наружно-боковой, а нижнего – по внутренне-боковой поверхностям ББК. Недостающую длину пластины можно компенсировать за счет косо введенных винтов по краям пластины, что позволит внутрикостно удлинить фиксаторы за счет механической прочности 4 винтов АО в результате прохождения их через более длинные нарезные каналы в кортикальных слоях кости (рац. предложение № 2631 от 12.05.2003 г., ВГМА МЗ РФ). Экспериментально нами доказана соразмерность прочности характеристик кости и суммарной – винтов. При этом исключается избыточное скелетирование промежуточного фрагмента, а также концов проксимального и дистального фрагментов и создаются благоприятные условия для равномерной осевой нагрузки на ББК. Нам удалось констатировать укорочение сроков консолидации таких переломов в среднем на 15% по сравнению с повреждениями, при которых были применены традиционные массивные имплантаты, расположенные только по наружной поверхности ББК. В случаях неопорных переломов (косые, винтообразные, оскольчатые) дополнительно, для повышения стабильности фиксации и снижения уровня механических торцевых нагрузок по оси ББК, нами используется также прочность малоберцовой кости (МБК). С этой целью кости голени соединяются между собой винтообразными имплантатами, образуя тем самым единую опорную систему. Данная методика предложена М.С. Макаровым и Г.Г. Ткачевым в 1974 году и модернизирована нами с целью повышения качества остеосинтеза. Предлагаемый металлополисиностоз является погружным, а вместо спиц Киршнера используются 2–4 длинных винта АО. Кости соединяются между собой без сближения их в сторону межкостного промежутка в поперечном направлении по отношению к продольным осям через предварительно просверленные каналы, после чего закрываются мягкими тканями и кожей (рац. предложение № 2632 от 12.05. 2003 г., ВГМА МЗ РФ). Таким образом, представленный вариант остеосинтеза фрагментарных переломов костей голени представляется целесообразным с точки зрения профилактики таких осложнений, как замедленная консолидация и несращение переломов, и способствует повышению качества лечения больных с данной патологией. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям