Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
|
|
Скачать 9.52 Mb.
|
^ Ульяновский государственный университет Зубов В.В., Каллаев Н.О., Каллаев Т.Н., Таджиев Д.Д. Настоящее исследование основано на лечении 68 пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой в возрасте от 21 до 72 лет, находившихся на лечении в клинике травматологии в 1996–2003 годах. В зависимости от основного повреждения, определяющего тяжесть состояния пострадавшего, все больные были разделены на 3 группы: первая – больные с сотрясением головного мозга и переломом сегмента конечности – 38; вторая – с ушибом головного мозга и травмой скелета – 20; третья – пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и переломами костей скелета – 10. Из 68 наблюдавшихся нами больных травматический шок развился у 33, что составляет 48,5%. Открытые повреждения конечностей отмечены у 7(10,3%) пациентов. Наши наблюдения показали, что следует разграничивать два периода в оказании лечебной помощи больным с сочетанной травмой. В первом периоде проводятся мероприятия по восстановлению гемодинамики, дыхания, устранению сердечно-сосудистой недостаточности, борьба с отеком головного мозга. Таким образом, осуществляется лечение повреждений и нарушений, представляющих угрозу для жизни больного. В этом периоде, непосредственно после травмы, объем оперативных вмешательств на конечностях ограничивается элементарной хирургической обработкой с остановкой кровотечения, дренированием с введением антибиотиков и наложением гипсовой иммобилизации. При сотрясении головного мозга и внутрисуставными повреждениями (9 больных) выполнен компрессионный остеосинтез аппаратом Каллаева по принципу ургентной хирургии. 20 пациентам после закрытой репозиции конечность фиксировалась гипсовой повязкой. 39 больным осуществлялось скелетное вытяжение. В первые 6 дней оперативные вмешательства на конечностях выполнены 32 больным, преимущественно с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени. Во втором периоде (3–4 недели после поступления) тяжелой сочетанной травмы предпочтение отдавалось внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу (12 больных). Погружной остеосинтез выполнен 7 больным. Больным с тяжелой черепно-мозговой травмой в 8 случаях выполнена декомпрессионная трепанация черепа в первые часы поступления, по жизненным показаниям. Из них умерло 3 больных в сроки от 2 до 6 дней после операции. Отдаленные результаты изучены у 65 больных в сроки от 1,5 до 5 лет. У 58 (89 %) из них получены хорошие анатомические и функциональные исходы. Следует отметить, что в данную работу не вошли пациенты с сочетанными повреждениями таза и позвоночника, где смертность достигла 40%. Несомненно, что многие клинические аспекты сложной проблемы сочетанной черепно-мозговой травмы требуют дальнейшей разработки. Однако при применении современных средств оперативной техники и методов малоинвазивной и функциональной хирургии существуют реальные предпосылки для улучшения исходов этих тяжелых повреждений. ^ МУЗ «Вологодская городская больница №1» Зуев С.Г., Абдалов К.А., Новожилова И.А. Чаще всего приходится встречаться с такими гнойными осложнениями, как формирование лигатурных свищей, нагноение в области п/операционной раны, формирование некрозов в проекции пластины, остеомиелитами. И если лечение лигатурных свищей мягких тканей и воспалительных изменений в области п/операционной раны не вызывает особых трудностей, то лечение обширных некрозов мягких тканей и в особенности остеомиелитов является сложной задачей. В комплекс обследования обязательно входит взятие раневого отделяемого для бактериологического исследования, проведение рентгенограмм без гипсовой повязки, ангиосканирование конечности. В день поступления выполняется минимальный объем оперативного вмешательства – создание оттока из гнойного очага. Далее нами используется один из двух различающихся между собой методов. В первом случае операцию заканчиваем установкой проточного дренажа, в другом применяем «открытое» ведение раны. В последнее время мы отдаем предпочтение открытому ведению раны по нескольким причинам. Во время операции появляется возможность более экономного удаления костной ткани, т.к. граница некроза не всегда бывает четкой, а в случае неполной некрэктомии поврежденная костная ткань отторгнется мелкими секвестрами. В послеоперационном периоде есть возможность динамического наблюдения за раной, воздействия на рану лекарственными препаратами. Применяется метод ультразвуковой кавитации раны через 3–4 дня с растворами йодопирон + антибиотик, йодопирон + диоксидин, раствором борной кислоты. После выполнения раны грануляциями и отторжения секвестров производим замещения кожного дефекта. Данный метод позволяет максимально сохранить здоровую костную ткань, облегчить период восстановительного лечения поврежденной конечности. Основным показанием для применения данного метода является значительный некроз мягких тканей, выраженные воспалительные изменения кожи, при которых наложение герметичных швов невозможно или вызовет некроз кожи. Основными показаниями для установки проточного дренажа мы считаем тотальный остеомиелит, когда требуется дренирование костного канала и остеомиелитическое поражение кости, сообщающееся с полостью сустава. Удаление дренажа производим после трехкратного отрицательного бактериологического исследования на микрофлору. Все это время больной остается на строгом постельном режиме. При данном методе возникает необходимость в более радикальном иссечении нежизнеспособных тканей в пределах здоровой зоны, что в конечном итоге осложнит течение и увеличит сроки восстановительного лечения. В общем комплексе мероприятий необходимо отметить адекватную гипсовую иммобилизацию, проведение ГБО-терапии, физиотерапевтическое лечение. При вялотекущем раневом процессе применяем внутриартериальное введение лекарственных препаратов дозатором или с помощью в/артериальных инъекций. ^ Казанский государственный медицинский университет, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций ^ Мы наблюдали за период с 1998 по 2002 годы 183 пациента с СТ черепа и ОДС: 158 человек на базе ТРО БСМП г. Казани и 25 человек на базе ТРО РБ № 1 г. Йошкар-Олы. Мужчин – 106, женщин – 77. Средний возраст пострадавших составил 34,56–35,7 года. Диагноз ушиба головного мозга был выставлен в 13,66%, диагноз сотрясения головного мозга – в 85,25% случаев. Состояние алкогольного опьянения было выявлено в 26,78% случаев. Травматический шок определялся: I степень – 7,1%, II степень – 7,1%, III – 0,55%, I–II – 6,56%, II–III – 5,46%, III–IV – 1,09% случаев. По видам травм пострадавшие распределились следующим образом: бытовые травмы – 12,57%; криминальные травмы – 3,28%; производственные травмы – 2,73%.; дорожно-транспортные травмы – 67,76%. Распределение видов переломов: кости таза – 13,66%, бедро – 19,13%, кости голени – 22,4%, надколенник – 2,19%, кости стопы – 0,55%, плечо – 1,64%, кости предплечья – 4,92%, кости кисти – 0,55%, ключица – 6,56%, переломы более 2 отделов костного скелета – 27,32%. Мы наблюдали следующие осложнения: 1) поражения желудочно-кишечного тракта – обострение язвенной болезни желудка (0,55%); 2) поражения респираторного тракта – посттравматическая пневмония (0,55%), обострение хронического бронхита (1,64%); 3) поражения сосудов – илиофеморальный флеботромбоз (1,09%); 4) гнойно-воспалительные заболевания – посттравматический средний отит (1,64%), острый орхит (0,55%), некроз кости (0,55%), вульвовагинит (0,55%), травматический неврит лицевого нерва (0,55%), свищевая инфекция (0,55%), нагноение раны (1,09%), микробная экзема (1,09%). Пациентам проводились следующие диагностические мероприятия: 1) обзорная и прицельная рентгенография костей верхней и нижней конечностей. На контрольных рентгенограммах определялось выраженное костеобразование (перифокальное, раньше обычных сроков на 7–10 дней); 2) компьютерная томография: рентгеновский компьютерный томограф мультистраничного сканирования SIEMENS SOMATOM VOLUME ZOOM. Выявлялись различные повреждения головного мозга и костей черепа; 3) магнитно-резонансная томография: магнитно-резонансный томограф «Образ 1012Т». Выявлялись различные повреждения головного мозга; 4) компьютерная нейроэнцефалография: Neuro-Soft КТ Neurono-Spect (г. Иваново). Полученные данные часто указывали на признаки значительной дисфункции мезо-диэнцефальных структур мозга. В силу этого основное внимание часто уделяется травме головного мозга и упускаются сроки для своевременного оперативного вмешательства при травме опорно-двигательной системы в связи с феноменом ускоренной регенерации переломов длинных трубчатых костей. Ввиду этого нам пришлось изменить алгоритм и тактику лечения при СТ и МТ головного мозга и конечностей. Единого мнения в вопросах алгоритма, сроках и тактики лечения переломов у таких пострадавших еще нет. ^ Казанский государственный медицинский университет Зулкарнеев Р.Р., Валеев К.Е. Выбор имплантата для остеосинтеза костей предплечья является чрезвычайно важным для получения хорошего функционального результата. На сегодняшний день для остеосинтеза костей предплечья применяют пластины, стержни, аппараты. С 1999 по 2002 годы мы наблюдали 26 больных с несращениями переломов костей предплечья в области диафиза после хирургического лечения. Из них 4 после экстракортикального остеосинтеза, 10 – после интрамедуллярного остеосинтеза стержнями и 12 – чрескостного. Все больные были прооперированы методом экстракортикального остеосинтеза, с использованием узких LC-DCP пластин. Данная методика, на наш взгляд, является оптимальной для лечения, так как позволяет, благодаря стабильной фиксации, начать сразу после операции разработку движений, что очень важно, учитывая уже имеющиеся изменения в мышцах и суставах после предыдущего лечения. Кроме того, благодаря ограниченному контакту, возможно максимально бережное отношение к кости с уже нарушенной микроциркуляцией. Во всех случаях удалось добиться полной консолидации с хорошими и удовлетворительными результатами. На наш взгляд, при лечении свежих переломов костей предплечья предпочтение должно быть отдано экстракортикальному остеосинтезу пластинами. Традиционный остеосинтез стержнями не обеспечивает достаточно прочной фиксации, а наличие стержня в лучевой кости выравнивает ее физиологическую кривизну, что приводит к нарушению супинационно-пронационных движений. Применение спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации для лечения переломов костей предплечья может привести к трофическим нарушениям и последующей посттравматической дистрофии кисти, стойкому ограничению движений в локтевом, лучезапястном и кистевом суставах, а применение стержней может приводить к переломам в области их введения. Таким образом, предложенная тактика лечения свежих переломов костей предплечья и их несращений позволяет, на наш взгляд, избежать осложнений, возможных при других методах лечения. ^ С ОСКОЛЬЧАТЫМИ И ФРАГМЕНТАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОПЕРИРОВАННЫХ UTN Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, Москва И Сун Син, Скороглядов А.В. Ранняя бесконтрольная нагрузка на оперированную конечность при недостаточной консолидации оскольчатых переломов диафиза костей голени ведет к так называемой «самодинамизации» стержня. Деформация и сломанные блокирующие винты являются наиболее частым (6–40%) видом осложнения в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. ^ разработать алгоритм послеоперационного ведения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных фиксатором UTN, с целью улучшения результатов лечения и снижения количества осложнений. ^ 64 пациента (36 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 16 до 72 лет с закрытыми переломами диафиза костей голени типа В и С (по классиф. АО), оперированные методом блокирующего остеосинтеза. Результаты: при остеосинтезе диафизарных переломов костей голени типа В и С во всех случаях применяли статический вид блокирования штифта, что обеспечивает наибольшую стабильность и предотвращает укорочение и вторичное смещение отломков. В наших наблюдениях сломанные блокирующие винты зарегистрированны у 5 пациентов (7,8%), деформация винтов – у 4 (6,2%). Данное осложнение не повлияло на отдаленные результаты лечения, однако создавало определенные трудности при удалении имплантата. Алгоритм послеоперационного ведения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами костей голени основан на результатах анализа клинико-рентгенологического исследования пациентов в послеоперационном периоде. При оскольчатых диафизарных переломах типа В на 2–3-и сутки после операции рекомендовали ходьбу с опорой на костыли с дозированной нагрузкой на оперированную конечность до 30% веса тела больного в течение 8–10 недель. Более ранняя нагрузка приводит к перегрузке имплантата. Вследствии отсутствия опорного контакта между отломками при статическом виде блокирования распределение нагрузок происходит через штифт, а не кость. К 10 неделе после проведения планового рентгенологического контроля ставили вопрос о возможной динамизации стержня. У пациентов выполняли динамизацию стержня путем удаления проксимального статического винта и рекомендовали ходьбу с опорой на трость. Пациентам с фрагментарными переломами костей голени типа С на 2–3-и сутки разрешалась дозированная нагрузка с опорой на костыли до 10–12 недель, при адекватных темпах рентегенологической консолидации через 12 недель выполняли динамизацию фиксатора. В дальнейшем рекомендовали ходьбу с опорой на трость до 14–16 недель. Разработанный нами алгоритм сроков и темпов физиологической нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде у пациентов с оскольчатыми переломами костей голени, оперированных методом блокирующего остеосинтеза, практически исключает возможность деформации и «перелома» блокирующих винтов. ^ Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ Москва; МУЗ «Южно–Сахалинская городская больница им. Ф.С. Анкудинова»; ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, Москва ^ Цель: сравнительный анализ характера и количества осложнений в послеоперационном периоде двух видов остеосинтеза при закрытых фрагментарных диафизарных переломах костей голени. ^ две группы пациентов c переломами типа В, С (классификация АО): 98 пациентов первой группы, оперированных методом Илизарова и 64 пациента второй группы, оперированные фиксатором UTN. Результаты: Наиболее частым осложнением в первой группе пациентов было воспаление мягких тканей вокруг спиц. Данное осложнение наблюдалось в 32 случаях (32,6%). Только у 5 пациентов воспалительный процесс был купирован консервативными методами, у остальных потребовалось удаление и перепроведение спиц. В 4 (4,08%) случаях ввиду тотального воспаления мягких тканей и безуспешности консервативных мероприятий мы были вынуждены преждевременно демонтировать аппарат. Пациенты продолжили лечение в условиях гипсовой иммобилизации. Несвоевременное удаление спиц при воспалении мягких тканей у 8 (8,16%) пострадавших привело к развитию хронического спицевого остеомиелита, потребовавшему дальнейшего оперативного лечения. Из других осложнений технологического характера зарегистрированы: необходимость перемонтажа аппарата потребовалась у 12 (12,2%) пациентов, вторичное смещение отломков наблюдалось в 5,1% случаев (у 5 больных), сломанные спицы – у 8 пациентов (8,16%). Все осложнения были устранены, однако существенно удлиняли сроки лечения, которые в среднем составили 240 дней. Наиболее частым послеоперационным осложнением закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза является сломанный блокирующий винт или его деформация, что происходит при ранней осевой нагрузке на оперированную конечность при недостаточной консолидации. В наших наблюдениях с подобным осложнением мы встречались у 5 (7,8%) больных. У 4 (6,25%) пациентов были отмечены деформации блокирующих винтов. Данное осложнение не повлияло на результаты лечения, однако создавало определенные трудности при удалении имплантата. После закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза гнойные осложнения наблюдались только у 1 пациента (1,56%). В данном случае остеосинтез был выполнен при неудовлетворительном состоянии кожных покровов в проекции перелома. При анализе технологических осложнений нами зарегистрирован 1 случай (1,56%) неправильно сросшегося перелома большеберцовой кости с наружной ротацией стопы. После проведенной деротационной остеотомии у пациента отмечен хороший функциональный результат. Во всех случаях переломы костей голени срослись, со средним сроком лечения и временной нетрудоспособности 105 дней. Выводы. Таким образом, важным преимуществом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза перед методом Илизарова является стабильная фиксация перелома при низкой частоте инфекционных и технологических осложнений. ^ Кафедра травматологии и ортопедии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, ортопедическое отделение госпиталя для ветеранов войн № 2 ^ Повреждения синовиальной оболочки наблюдаются преимущественно при ушибах коленного сустава, а также в результате непрямой травмы вследствие ее ущемления между суставными поверхностями надколенника, бедренной и большеберцовой костей. При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургической операции – синовэктомии. Опыт открытых синовэктомий показал, что часто бывают рецидивы, требуется длительная госпитализация и во многих случаях наступает стойкая потеря движений в коленном суставе. Процедура, подобная любой открытой операции, также представляет риск раневых осложнений. Недавние успехи артроскопии и инструментария позволили осматривать суставные поверхности и последовательно удалять пролифирированную синовиальную оболочку фактически с любых поверхностей. Но при артроскопической механической синовэктомии также наблюдаются сильные кровотечения с последующим выраженным послеоперационным гемартрозом, есть реальная опасность повреждения окружающих мягкотканных структур и суставного хряща. Лазерная синовэктомия менее травматична, так как есть возможность строго дозированно воздействовать на поверхностные слои синовиальной оболочки и ее отдельные воспалительно измененные участки; также лазер обладает хорошим гемостатическим эффектом. Артроскопическая лазерная синовэктомия проведена нами у 34 больных в возрасте от 32 до 78 лет в поздние сроки от начала заболевания. Показаниями к операции явились выраженный синовит, ограничение функции коленного сустава, боли, неэффективность предшествующего консервативного лечения, клиническое и ультразвуковое подтверждение внутрисуставной патологии. При умеренном синовите проводили одномоментное удаление синовиальной оболочки и гемостаз. При выраженных синовитах с гипертрофированной синовиальной оболочкой сначала использовали синовиальный резектор, а лазер далее использовали для гемостаза. При парциальной синовэктомии лазерный наконечник отводили назад, дефокусируя излучение. Измененные участки синовиальной оболочки иссекались без кровотечения. После операции по данным клинико-инструментальных методов обследования получены хорошие результаты – 31 больной, удовлетворительные – 2 больных, неудовлетворительные – 1 больной. В результате лазерных артроскопических вмешательств значительно снижался или полностью исчезал синовит, увеличивался объем движений в коленном суставе, снижался болевой синдром. ^ ПРИ АРТРОСКОПИИ Кафедра травматологии и ортопедии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, отделение ортопедии госпиталя для ветеранов войн № 2 ^ Цель работы состояла в совершенствовании методик лазерной хондропластики суставного хряща и менисков и лазерной пластики крестообразных связок при дегенеративно-дистрофических поражениях коленного сустава. Материал и методы исследования. Для отработки оптимальных параметров лазерного излучения проведено экспериментальное изучение суставного хряща, менисков и передней крестообразной связки после воздействия современным высокоэнергетическим диодным лазером. В работе использовано 20 образцов суставного хряща, 20 образцов менисков, 24 образца крестообразных связок коленных суставов, взятых на секции и после операций тотального эндопротезирования коленного сустава. Изучались особенности элиминации и коагуляции биологических тканей при непрерывном и различных режимах импульсного излучения от 10 до 30 Вт. После изучения макропрепаратов проводились исследования с помощью светвой микроскопии. Клинический материал представлен 53 больными в возрасте от 25 до 70 лет с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава. Среди наших пациентов были 31 мужчина и 22 женщины. Внутрисуставная патология у них в большинстве случаев была сочетанная. Так, наряду с хондромаляцией суставного хряща наблюдались воспалительные изменения синовиальной оболочки с наличием выпота в суставе. При II-III стадиях деформирующего остеоартроза отмечены дегенеративные повреждения менисков. Наряду с повреждением менисков наблюдалось частичное повреждение передней крестообразной связки. На основе артроскопических данных были выявлены основные патологические изменения суставного хряща, начиная со стадии его разволокнения, повреждения менисков и дегенеративные разволокнения крестообразных связок. Всем больным было проведено оперативное лечение с применением высокоэнергетического лазерного воздействия. При лазерной хондропластике удалялись нежизнеспособные участки суставного хряща, моделировалась поверхность сустава сглаживанием краев и дна очага с целью профилактики повреждения противоположной суставной поверхности, проводилась перфорация субхондральной кости в зоне дефекта суставного хряща. При лазерной менискэктомии производили резекцию поврежденной части мениска. При краевых дегенерациях менисков производили лазерную коагуляцию разволокненного края. После отсечения или отрыва мениска производили заглаживание лазером данного участка. При частичных повреждениях крестообразных связок производили лазерную пластику путем коагуляции пучков волокон. ^ Экспериментальные морфологические исследования показали, что лазерное излучение 10–30 Вт, применяемое при обработке суставного хряща, является оптимальным и не ухудшает условия репаративной регенерации хряща и крестообразных связок. Отдаленные результаты лечения прослежены у 49 больных. Срок отдаленных наблюдений составил от 6 месяцев до 3 лет. Получено: 45 хороших, 3 удовлетворительных и 1 неудовлетворительный результат лечения. Приведенные данные подтверждены рейтинговыми оценками обследований. Заключение. Воздействие высокоэнергетического лазерного излучения на анатомические образования коленного сустава варьируется от гемостаза, коагуляции белковых структур до элиминации тканей, являясь основой хирургических малотравматичных манипуляций при артроскопии. При деструкции и хондромаляции хрящевого покрытия коленного сустава наиболее эффективным и целесообразным является лазерная обработка зон поражения. Дозируя мощность лазерного излучения, можно эффективно обрабатывать мениск и крестообразные связки. ^ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия ^ Дегенеративные изменения ладонной поперечной связки запястья приводят к сдавлению проходящих под ней сухожилий сгибателей, срединного и локтевого нервов, что сопровождается болью в области лучезапястного сустава, парестезиями пальцев и ладони. Основным условием возникновения синдрома карпального канала являются перелунарные вывихи кисти, ложные суставы костей запястья, но чаще всего это переломы дистального метаэпифиза лучевой кости. Техника известного оперативного вмешательства путем рассечения поперечной связки запястья имеет ряд недостатков: сохранение парастезий в пальцах кисти, атрофия мышц кисти, предплечья, что приводит к трофическим нарушениям, сохранению болевого синдрома. Необходимость качественно изменить подход к выполнению операций для восстановления чувствительности и предотвращения дегенеративно-дистрофических процессов в области лучезапястного сустава предопределило поиск новой техники операции. Нами при синдроме карпального канала выполняется рассечение ладонной поперечной связки запястья, невролиз, эндоневролиз срединного и локтевого нервов до пучков второго порядка с использованием микрохирургической техники. При этом мы всегда наблюдали гипертрофированную ладонную поперечную связку запястья, рубцовые перетяжки срединного и локтевого нервов, нарушение трофики последних в виде цианотичности и уменьшения в диаметре на протяжении сдавления. Интраоперационно отмечено восстановление первоначальной формы нерва и исчезновение его цианоза. В нашей клинике за период 1997–2003 годов по вышеописанной методике оперировано 34 пациента в возрасте 45–65 лет с синдромом карпального канала, развившегося как осложнение после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости. Сроки после травмы составили от 2 месяцев и более. Все пациенты получали консервативное лечение у невролога по поводу невропатии срединного и локтевого нервов без выраженного терапевтического эффекта. По результатам игольчатой электромиографии до операции у пациентов имелось выраженное снижение проведения импульсов по срединному и локтевому нервам. Через 1 месяц после операции по вышеизложенной методике по результатам электромиографии определялась четкая положительная динамика, через 3 месяца отмечено восстановление проведения импульсов по срединному и локтевому нервам. Купирование болевого синдрома наступало в течение 2–4 недель в зависимости от степени сдавления и давности заболевания. Таким образом, результаты использования микрохирургической техники в лечении синдрома карпального канала позволяют сделать следующие выводы: 1. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1 месяца, подтвержденного результатом электромиографии, показано оперативное лечение. 2. При оперативном лечении данной категории больных необходимо не только рассечение ладонной поперечной связки запястья, но и невролиз, эндоневролиз срединного и локтевого нервов до пучков второго порядка с использованием микрохирургической техники. 3. Данный метод позволяет в достаточно короткие сроки снять болевой синдром, вернуть пациента к полноценному качеству жизни и восстановить трудоспособность. ^ ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, ГБСМП № 1 г. Шахты ^ Острый внутритканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром, ОВТГС) – это очень серьезное осложнение переломов. Под ОВТГС мы понимаем состояние, при котором повышенное тканевое давление в замкнутом пространстве приводит к нарушению нейромышечных и сосудистых структур, расположенных внутри этого пространства. Наиболее часто ОВТГС появляется при автотравмах, кататравмах, т.е. при «высокоэнергетических» травмах. Клинические проявления этого синдрома следующие: боль в поврежденном сегменте, характер которой не соотносится со степенью повреждения, отек конечности, нарушение чувствительности и движений, снижение пульсации в дистальных ее отделах, выраженный отек конечности, напряжение кожных покровов, их бледность. Однако знание обстоятельств травмы, клинических проявлений, данных рентгенографии не позволяет определить внутритканевое давление (ВТД) и в соответствии с этим принять адекватные лечебные мероприятия. Поэтому высок процент диагностических и тактических ошибок – по нашим данным, он составляет 37%. Мы располагаем клиническим материалом лечения закрытых диафизарных переломов костей конечностей в травматологических отделениях РОКБ г. Ростова-на-Дону и ГБСМП г. Шахты с 1998 по 2003 годы (924 больных). У этих больных с момента поступления в стационар проводилось клиническое наблюдение с первых часов на протяжении нескольких суток в аспекте нарастания проявлений ОВТГС, особое внимание при этом уделялось неврологической симптоматике сдавления периферических нервов в фасциальных пространствах. Нами предложен аппарат для неинвазивного измерения ВТД «Градиент-4» (патент РФ № 2166905 от 20 мая 2001 г.), который позволяет одновременно измерять внутритканевое давление в здоровой и травмированной конечностях, а по отношению этих давлений диагностировать ВГС. Однако с его помощью невозможно измерить ВТД в отдельных фасциальных футлярах. Поэтому с июня 2003 года мы стали использовать аппарат «Stryker STIC Monitor», который позволяет инвазивно, при помощи одноразовой иглы или катетера, измерять ВТД как в остром периоде травмы во время динамического наблюдения, так и во время операции. ВТД до 30 мм рт. ст. позволяет клиницисту пытаться уменьшить его до нормальных показателей 8–10 мм рт. ст. с помошью возвышенного положения конечности, использования магнитотерапии, легкой дегидратации, скелетного вытяжения. Если ВТД не удается уменьшить консервативными способами лечения, а аппараты «Градиент-4» или «Stryker STIC Monitor» показывают возрастание ВТД более 30 мм рт. ст., наличие клинических проявлений компартмент-синдрома позволяет ставить вопрос о декомпрессивной фасциотомии как о наиболее эффективном варианте лечения ОВТГС. Мы располагаем опытом лечения ОВТГС у 104 больных, которым выполнялись различные варианты фасциотомий с благоприятным клиническим исходом. Таким образом, для предупреждения ошибок при диагностике и тактике ведения больных с ОВТГС показано выполнение мониторинга ВТД с помощью аппаратов «Градиент-4» и «Stryker STIC Monitor». ^ ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, ГБСМП № 1 г. Шахты ^ Острый внутритканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром, ОВТГС) – это грозное осложнение закрытых переломов диафизов костей конечностей. Мы имеем достаточно большое количество больных (около 1000 пациентов), пролеченных за последние пять лет в двух травматологических отделениях (травматологическом отделении РОКБ г. Ростова-на-Дону и ГБСМП № 1 г. Шахты) с закрытыми диафизарными переломами костей конечностей. Во всех случаях лечения была особая настороженность в отношении клинических проявлений компартмент-синдрома. Особо тщательный анализ лечения больных с данной патологией проводили при массовых поступлениях пострадавших после взрыва жилого дома в г. Волгодонске (1999 год) и спасении шахтеров после аварии на шахте «Западная-Капитальная» в г. Новошахтинске (2003 год). Во всех случаях для диагностики ОВТГС использовался аппарат «Градиент-4» (патент РФ № 2166905 от 20 мая 2001 года) для неинвазивного измерения внутритканевого давления (ВТД), инвазивный мониторинг выполнялся аппаратом «Stryker Intracompartmental Monitor Pressure System». Нами также проведен эксперимент на животных и исследование трупов людей на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ФУВ РостГМУ под руководством проф. Татьянченко В.К., что и позволило предпринять попытку классификации ОВТГС, т.к. в доступной отечественной и зарубежной медицинской литературе мы не смогли найти систематизации данного осложнения. Стадии клинического течения ОВТГС: 1) стадия компенсации; 2) стадия субкомпенсации; 3) стадия декомпенсации; 4) стадия формирования необратимых расстройств. Стадии тканевой гипертензии (определяются с помощью аппаратов для измерения ВТД): – ТН0 (легкая) – ВТД = 10–15 мм рт. ст. (1,333–2,0 кПа) – ТН1 (средней тяжести) – ВТД = 16–30 мм рт. ст. (2,13–4,0 кПа) – ТН2 (тяжелая) – ВТД = 31–50 мм рт. ст. (4,13–6,66 кПа) – ТН3 (крайне тяжелая) – ВТД > 51 мм рт. ст. (6,79 кПа) На основании клинических проявлений и данных аппаратного мониторинга ВТД устанавливается диагноз ОВТГС, что требует от врача адекватных консервативных или оперативных мероприятий, и в этой ситуации чрезвычайно важным фактором становится время. Мы считаем, что наиболее эффективным способом лечения компартмент-синдрома является декомпрессивная фасциотомия. Как и многие отечественные и зарубебежные травматологи, мы считаем, что: 1) до 4 часов – динамическое наблюдение; 2) 4–6 ч=асов – оптимальное время для выполнения фасциотомии; 3) 6–8 часов – крайний вариант возможного благоприятного исхода декомпрессив-ной фасциотомии; 4) 9–24 часа – поздний вариант (необратимые изменения в тканях конечности). Предлагаемая классификация ОВТГС (компартмент-синдрома) позволяет систематизировать проявления этого грозного осложнения закрытых диафизарных переломов костей конечностей и принять правильную тактику лечения пострадавших. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям