Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
|
|
Скачать 9.52 Mb.
|
^ НЦР РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск Васильева Л.С., Дыдыкин А.В., Дыдыкин В.Ф., Виноградов В.Г., Лебединский В.Ю. Общепринятый способ формирования краев раны заключается в рассечении кожи при перпендикулярном к ней положении скальпеля. Соединение краев раны осуществляют при помощи швов. При этом кожный шов служит не только для фиксации краев раны, но и для адаптации. Из-за того, что слои кожи обладают разными механическими свойствами, традиционные способы формирования и соединения краев раны зачастую не способны обеспечить плотный, равномерный контакт краев раны по всей плоскости разреза. В результате формируются грубые рубцы с «шовными знаками». Формирование краев кожной раны рассечением кожи при наклоне плоскости скальпеля под углом 60–70° к поверхности дермы с образованием симметричных, строго конвергирующих противоположных краев раны, расходящихся в направлении сетчатого слоя кожи, и наложение фиксирующего шва на сетчатый, наиболее прочный слой кожи при соединении краев раны увеличивают площадь тканей в соприкасающихся краях раны, создают избыток тканей в сосочковом слое и эпидермисе. В результате формирование рубца в верхних слоях краев раны протекает в условиях равномерных и минимизированных напряженно деформированных состояний. Результаты нашего исследования показали, что: • традиционные способы формирования и ушивания краев раны оказывают стереотипное усиливающее влияние на выраженность всех звеньев раневого процесса, как в сосочковом, так и сетчатом слоях дермы, вызывают неравномерное напряжение тканей в краях раны и создают участки несостоятельности краев раны. В результате, как правило, формируется массивный одинаковый по ширине рубец в обоих слоях дермы; • при формировании краев раны с наклонными краями создается картина дифференцированной по слоям кожи выраженности всех звеньев раневого процесса. Очаг воспаления в сосочковом слое имеет меньший объем, вероятно, за счет увеличения площади соприкасающихся поверхностей. В сетчатом слое очаг воспаления увеличен за счет наложения швов. Ушивание краев раны модифицированным швом снижает выраженность всех звеньев раневого процесса в обоих слоях дермы. В ране формируется менее массивный рубец, утолщенный в сетчатом слое (соответствующий по ширине рубцу в ранах, края которых сформированы и ушиты традиционными способами) и тонкий в сосочковом слое. В клинических условиях сравнение данных оценки ран, края которых были сформированы и ушиты традиционным и предложенным техническими приемами, выявило их существенное различие по максимальным значениям несостоятельности краев ушитой раны и признакам прорезывания. В вариантах с традиционными способами значения несостоятельности были выше, признаки прорезывания активней, чем в краях ранн, сформированных и ушитых предложенным способом. Во всех случаях хирургической обработки ран с предложенной техникой формирования и соединения их краев наблюдали формирование тонкого гладкого линейного рубца. В области ран восстанавливалась нормальная структура кожи, отсутствовала деформация эпидермиса, что в совокупности обеспечивало высокий косметический эффект. ^ ТашГТУ, ТашГосМИ-2 Вахабов А.А., Хамраев А.Ш Анализ неудовлетворительных результатов тотального эндопротезирования показывает, что основной их причиной становится асептическое расшатывание компонентов конструкции. Из основных условий, предъявляемых к этим конструкциям, можно сказать, что большая часть решена, а именно: подбор достаточно прочного индифферентного материала и материала способного прямой остеоинтеграции. Осталась самая малость – моделирование формы бедренного компонента эндопротеза, где распределение нагрузки на проксимальный отдел бедренной кости было бы приближено к физиологическим параметрам. Дело в том, что при имплантации эндопротеза в костно-мозговой канал бедренной кости вектор сил проходит вдоль осевого стержня, обделяя положенной нагрузкой прилежащие зоны кости к ножке эндопротеза, и переходит в нормальное «русло» только дистальнее бедренного компонента. Этим и объясняется развитие локального остеопороза проксимального отдела бедренной кости, в этом кроется и основная причина переломов бедра на уровне дистального конца ножки эндопротеза. В этой зоне концентрируются показатели патологической деформации на срез, на сжатие с медиальной стороны и на растяжение с латеральной. Значит, к требованиям к конструкции добавляется еще и уменьшение срезающих сил, которое в принципе возможно, удлинением ножки эндопротеза. Остается дискутабельным вопрос о необходимости опорной площадки в проксимальной части бедренного компонента. С одной стороны, при его отсутствии процесс протрузии ножки в костно-мозговой канал протекает относительно беспрепятственно, с другой стороны, при наличии этой площадки больше вероятность асептического расшатывания дистального конца ножки. Решением большей части этих проблем стало внедрение изоэластичных конструкций. Частично решена проблема распределения нагрузки на проксимальный отдел бедренной кости подбором материала с аналогичным модулем упругости, как у диафиза бедренной кости, и проблемы остеоинтеграции напылением изоэластичных эндопротезов титаном или никелидом титана. В литературе описано немало наблюдений полной остеоинтеграции эндопротеза с бедренной костью. Однако с течением времени все же появляется рентгенологическая полоска просветления между эндопротезом и стенкой костно-мозгового канала. Дело в том, что в течение жизни человека трубчатые кости претерпевают некоторые изменения, т.е. происходит расширение костно-мозгового канала. Но эндопротез не может изменить форму, он просто проваливается в канал, на границе эндопротез – кость образуется фиброзная капсула и развивается защитная реакция организма. При моделировании эндопротеза определяем, в первом приближении, внутренние силовые факторы, действующие на кость. Анализ расчетных данных показывает, что медиальная сторона кости работает на сжатие (-N) и латеральная на растяжение (+N), а собственный вес человека дает изгибающий момент (Мх) относительно кости. К сожалению, направление моментов относительно кости совпадает, происходит суммирование изгибающих моментов, моментов сжатия и растяжения (Мх+Мс+Мр=0), вследствие чего появляется риск излома кости на уровне дистального конца ножки эндопротеза. Таким образом, для создания математической модели эндопротеза тазобедренного сустава необходимо знать количество и величины внутренних силовых факторов. ^ У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ ТОТАЛЬНОМУ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ^ Гиркало М.В., Пучиньян Д.М., Жаденов И.И., Коршунов Г.В., Горячев В.И. Цель настоящего исследования заключалась в оценке эффективности различных способов специфической противотромботической профилактики у больных, подвергшихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 314 больных с заболеваниями и последствиями травм тазобедренного сустава, которым было произведено тотальное эндопротезирование в Республиканском артрологическом центре при Саратовском НИИТО за период с 1978 по 2003 годы. Возраст пациентов колебался от 18 до 79 лет. Исследовали сосудисто-тромбоцитарное и плазменное звенья системы гемостаза, фибринолитическую активность крови, ее реологические свойства при различных скоростях сдвига до и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Кроме того, исследовали коагуляционные свойства крови с помощью коагулографа Н-334. Противотромботическая профилактика складывалась из специфических и неспецифических мероприятий. Неспецифические превентивные меры включали эластическую компрессию нижних конечностей, возвышенное положение нижних конечностей, максимально раннюю активизацию пациентов в ближайшем послеоперационном периоде и т.д. Специфическая профилактика гемокоагуляционных осложнений заключалась в назначении антикоагулянтов прямого и непрямого действия, применении препаратов низкомолекулярных декстранов, антиагрегантов, свежезамороженной плазмы. За указанный период времени можно условно выделить три основных подхода к фармакопрофилактике гемокоагуляционных осложнений: первый характеризуется применением одного нефракционированного гепарина (1-я группа – 116 больных, 1978–1983 годы, 1992–2000 годы), второй – последовательным использованием антикоагулянтов прямого (нефракционированного гепарина) и непрямого действия (преимущественно фенилина) (2-я группа – 134 больных, 1983–1992 годы), третий – использованием низкомолекулярных фракций гепарина (фраксипарина или клексана) (3-я группа – 64 пациента, 2000–2003 годы). Диагностика тромботических и геморрагических осложнений проводилась по клинической симптоматике. Полученный материал подвергнут статистической обработке. Результаты исследования показали, что частота тромботических осложнений составила в 1-й группе в период с 1978 по 1983 годы 19,2%, а геморрагических – 18,3%, в период же с 1992 по 2000 годы – соответственно 16,4% и 1,7%. Во 2-й и 3-й группах частота тромботических осложнений колебалась от 15,3 до 15,9%, а геморрагических – от 1,2 до 1,6%. Ретроспективный анализ позволил прийти к заключению, что снижение количества осложнений в 1-й (1992–2000 годы), 2-й и 3-й группах объясняется настороженностью хирургов и анестезиологов, более тщательным обследованием больных в дооперационном периоде с определением функционального состояния системы гемостаза, применением совместно с гепарином свежезамороженной плазмы. Таким образом, по нашим данным, частота развития тромботических осложнений у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не столько зависит от способов специфической противотромботической профилактики, сколько от подготовки больного к операции с учетом гемокоагуляционного фона и его коррекции, минимизации операционной травмы, ограничения интра- и послеоперационной кровопотери, использования свежезамороженной плазмы в качестве источника антитромбина III. ^ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА НИИ травматологии и ортопедии, г. Ташкент Гордеев А.В., Азизов М.Ж., Ахмаджанов О.Н. Особенностью операции по эндопротезированию тазобедренного сустава является значительная кровопотеря. По данным различных авторов, общая кровопотеря (операционная и в послеоперационном периоде) составляет от 15 до 60% общей циркуляции крови (ОЦК). Внедрение современных методик уменьшения кровопотери в ортопедии – управляемая гипотония, перераспределение крови за счет спинальной и передуральной анестезии, аутогемотрансфузия, реинфузия дренажной крови позволяет значительно снизить кровопотерю, вызванную операционной травмой. По нашему мнению, на всех этапах оперативного вмешательства и в послеоперационный период целесообразно сочетание нескольких методик сбережения крови больного, что позволяет оптимизировать лечебный процесс в целом. С целью снижения операционной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава мы применяем метод управляемой гемодилюции на фоне проводимой спинальной или передуральной анестезии. При операциях эндопротезирования тазобедренного сустава мы стали широко применять гемостатический препарат отечественного производства – лагоден 0,5% (СП «Сурхан Аджанта Лимитед»). Лагоден вводится внутрь вены в количестве 10–15 мл в ходе оперативного вмешательства и 10 мл в/в в послеоперационном периоде, повторно через 20–30 минут в той же дозировке. Либо прикладывание к операционной ране салфеток, обильно смоченных лагоденом, в течение 4–5 минут, что значительно снижает кровотечение в операционной ране. Лагоден был применен у 30 больных, прооперированных по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава. Контроль за действием лагодена осуществляется по клиническим признакам и по лабораторным тестам (количество тромбоцитов, показатели гемостаза, уменьшение кровопотери по дренажу, концентрация гемоглобина и гематокрита). Обычно максимальная кровопотеря в послеоперационный период до применения лагодена происходила в ближайшие 4 часа, затем темп кровопотери по дренажу значительно снижался, либо прекращался вообще. Применение лагодена снизило время активного кровотечения по дренажу до 2 часов, после чего кровотечение останавливалось, либо значительно снижалось и к 3 часам послеоперационного периода прекращалось вообще. Из лабораторных показателей отмечается укорочение времени свертываемости крови на 10–15%, времени рекальцификации – до 15%. Повышается толерантность плазмы к гепарину до 20%. Количество тромбоцитов остается без изменений. Значительно сокращается время кровотечения по дренажу. Таким образом, лагоден является эффективным кровоостанавливающим препаратом общего и местного действия. Вызывает активизацию I–II стадий свертывания крови, повышает толерантность плазмы к гепарину, укорачивает тромбоцитарное время, улучшается время рекальцификации. Лагоден усиливает гемостатический эффект других гемостатических препаратов, и им можно заменить в клиническом использовании децинон, и рекомендуется нами для широкого применения при ортопедических оперативных вмешательствах. ^ ГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган ^ Преждевременное сращение дистракционного регенерата является серьезным осложнением при удлинении конечностей (А.В. Попков, 1996; D. Paley, 1990). Отсутствие специальных работ по изучению регенерации кости после разрыва дистракционного регенерата и определению тактики дальнейшего удлинения конечности послужило основанием для проведения настоящего исследования. Эксперименты выполнены на 14 взрослых (1–3 года) беспородных собаках. Удлинение голени производили после флексионной остеоклазии в средней трети диафиза большеберцовой кости автоматическими дистракторами с темпом 1 мм в сутки за 60 приемов. В 3 опытах преждевременное сращение регенерата произошло на 17–21-й день дистракции. В 11 опытах для получения сращения потребовался короткий период фиксации, составивший в среднем 8 дней после трехнедельной дистракции. Затем под наркозом животному разрывали регенерат одномоментно накручиванием гаек на стержнях или торсией опор аппарата относительно друг друга. После разрыва регенерата дистракционные усилия сбрасывали, отломки сближали до контакта. Для определения оптимального срока начала повторной дистракции собак выводили из опыта через 3, 5, 7 и 10 дней после разрыва регенерата, через 7 дней последующей дистракции и 30 дней фиксации. Методы исследования: рентгенологический, ангиографический, гистологический. В случаях разрыва регенерата путем торсии на ангиограммах выявлялась неповрежденная диафизарная артерия. Винтообразная линия разрыва проходила по одному из костных отделов, как правило, от отломка до прослойки. Через 3 дня фиксации она утрачивала четкость границ, содержала фибрин и, участками, скелетогенную ткань. Через 5 дней линия перелома была завуалирована тенями регенерата, отломки были соединены скелетогенной тканью. При продольном разрыве регенерата линия перелома проходила в большинстве случаев через соединительно-тканную прослойку. На ангиограммах был виден разрыв главной диафизарной артерии. Через 5–7 дней в зоне повреждения определялись скелетогенная ткань, очажки хряща, некротизированнные коллагеновые волокна, микрокисты с фибрином. Остеогенез был замедлен. Если линия разрыва проходила через костный отдел, то через 5–7 дней в диастазе обнаруживалась скелетогенная ткань с формирующимися костноостеоидными трабекулами. Через 10 дней фиксации наблюдалось частичное костное сращение отломков. Таким образом, после торсионной остеоклазии регенерата повторную дистракцию можно начинать через 3–5 дней, а после продольного разрыва регенерата – через 5–7 дней, если разрыв произошел по костному отделу, и через 7–10 дней, если линия разрыва прошла по соединительно-тканной зоне. В последнем случае при повторной дистракции темп роста костных отделов регенерата снижался, замещение соединительно-тканной прослойки костной тканью происходило медленно. После разрыва регенерата путем торсии с сохранением питательной артерии регенерация протекала активно – через месяц фиксации регенерат был представлен губчатой костной тканью, формировались костно-мозговая полость и корковая пластинка. ^ Саратовский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии ^ Переломы ладьевидной кости запястья составляют 1,5% среди всех повреждений костей скелета, занимая первое место среди повреждений костей запястья, и встречаются у 72% больных. Довольно часто (у 29,7% больных) консервативное лечение осложняется формированием несросшегося перелома или ложного сустава ладьевидной кости. Причиной этого, по нашему мнению, являются позднее обращение больного к врачу, трудности клинической и рентгенологической диагностики, несовершенство приемов консервативного лечения, не позволяющих обеспечить стабильную фиксацию фрагментов сломанной кости в течение всего периода лечения. Большое количество осложнений оперативного лечения традиционными способами приводило к тому, что у 44% больных сращения фрагментов не наблюдалось. На кафедре травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета в течение 20 лет проводится оперативное лечение больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости запястья с применением устройства для компрессионного остеосинтеза. Оперативное лечение проводилось под проводниковой или футлярной анестезией. Через «анатомическую табакерку» осуществлялась артротомия и ревизия лучезапястного сустава. В большинстве случаев для проведения полноценной ревизии, приходилось производить резекцию шиловидного отростка лучевой кости. Наиболее часто (79,1%) нами наблюдалось поперечное расположение зоны перелома к оси кости. После оценки положения фрагментов и их состояния мы удаляли рубцовую ткань из зоны несросшегося перелома или разрушали замыкательные кортикальные пластинки в зоне ложного сустава. В тех случаях, когда при этом нарушалась конгруэнтность фрагментов, нами производилась костная пластика зоны перелома или ложного сустава губчатой костной тканью. Через оба фрагмента ладьевидной кости, по ее оси, навстречу друг другу вводились 2 спицы Киршнера с упорными площадками, на которых монтировалось компрессирующее устройство. В послеоперационном периоде для создания покоя конечности осуществлялась иммобилизация двухлонгетной гипсовой повязкой в течение 4–6 недель. Фиксация ладьевидной кости в устройстве продолжалась до появления рентгенологических признаков сращения фрагментов (3,5–4 мес.) После снятия гипсовых лонгет больному проводилось функциональное лечение и разработка движений в лучезапястном суставе. После снятия устройства больные приступали к своей работе через 1–2 недели. Общий срок лечения больных составил 4–4,5 месяца с момента операции. Предложенное нами устройство позволяло проводить стабильную фиксацию, поддерживать постоянную динамическую компрессию фрагментов ладьевидной кости, осуществлять раннее функциональное лечение больного. Применение компрессионного остеосинтеза с использованием устройства внешней фиксации в оперативном лечении 116 больных с несросшимися переломами или ложными суставами ладьевидной кости запястья позволило нам добиться сращения фрагментов у всех пациентов и получить 12,5% отличных, 54,9% хороших и 32,6% удовлетворительных результатов. Неудовлетворительных результатов получено не было. ^ ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск Зедгенидзе И.В., Пусева М.Э, Тишков Н.В.Васильев В.Ю., Ткаченко А.В., Гришин М.М., Грищук А.Н. Тактика традиционного консервативного лечения диафизарных переломов костей голени до настоящего времени имеет место. Стандартный подход, сложившийся в течение более ста лет в лечении диафизарных и околосуставных переломов с помощью гипсовой повязки, оправдан при отсутствии смещения отломков и поперечной линии излома. Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке наблюдается в 13–29% случаев (Гудушаури О.Н., 1956; Пфафрод Г.О., 1988; Kenwright J., 1989). При фиксации гипсовой повязкой на длительное время исключается функция 1 или 2 смежных суставов. Это приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в суставе. Иммобилизация здорового сустава на 2–3 недели приводит к изменению эластичности капсулы и связочного аппарата, в результате чего формируется контрактура. Отсутствие сократительной функции мышц влияет на насосную функцию сосудистой системы. Изменения кровообращения приводят к замедленной консолидации перелома. Скелетное вытяжение не может быть самостоятельным методом лечения. Использование метода вытяжения возможно как предварительный этап перед оперативным лечением. Если здорового человека на длительное время уложить в горизонтальное положение, то начинает формироваться мышечная атрофия, нарушается сердечно-сосудистая деятельность, уменьшается жизненная емкость легких и эластичность капсулы суставов. При длительной гипокинезии выявлены нарушения минерального обмена – выход кальция из основного депо в костях и повышение его концентрации в крови. По данным исследователей (Сеппо А., 1978; Бачу И.С., 1984; Mattson H., 1972), в условиях гипокинезии признаки остеопороза появляются через 2–4 недели, в метафизе – через 2 недели, достигая максимума к 4–5-му месяцу. При гиподинамии более 5 месяцев явления остеопороза становятся необратимыми. Отсутствие опорной функции конечности сопровождается потерей микроваскуля-торной сети, повышением внесосудистой циркуляции, уменьшением пролиферативной активности клеточных элементов, резорбцией костной ткани, что приводит к спонгизации и атрофии кортикальной пластинки диафиза, замещению жирового костного мозга рыхлой волокнистой соединительной тканью (Оноприенко Г.А.,1993; Meadows J.T., 1990). Губчатое вещество теряет свою структуру (Недригайлова О.В., 1948). На фоне таких изменений гомеостаза формируется остеопороз. После демонтажа скелетного вытяжения используется гипсовая повязка различных модификаций. Таким образом, замыкается порочный круг. Использование метода скелетного вытяжения в муниципальных клиниках составля-ет 60%. Наибольшую популярность при повреждениях голени получил чрескостный остеосинтез. Управляемость костными отломками закрытым способом, стабильная фиксация отломков и сохранение опорной функции конечности являются положительными качествами данного метода, которые восстанавливают кровоснабжение и формируют полноценный костный регенерат. ^ ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону Зеркин Г.Д., Иванов В.И., Глухов А.В., Антонец И.П., Федотов И.Г., Черногоров П.В., Басов С.В., Прохорский Д.А., Елфимов А.Л. Для уменьшения ошибок в Ростовской области врачами-хирургами ЦРБ выполняются следующие мероприятия. В ОКБ работает отделение экстренной и плановой консультативной помощи и любой хирург в любое время суток имеет право проконсультироваться с профильным специалистом и по показаниям вызвать его на себя. Так, травматологи в 2001–2003 годах 2–3 раза в неделю выезжали в районы области для оказания помощи пострадавшим. Эти выезды чрезвычайно полезны для хирургов районов: приезжающие травматологи РОКБ в большинстве своем врачи высших категорий, к.м.н., хорошо подготовленные профессионалы как в теоретическом, так и в практическом аспекте, и правильность диагностики и оперативного лечения передается из рук в руки. Ежеквартально проводятся выездные конференции в районах области, где для хирургов ряда ближайших районов ведущими травматологами области читаются лекции на различные травматологические темы, разбираются больные и правильные варианты лечения. В травматологическом отделении РОКБ существует опыт обучения хирургов районов на рабочих местах, когда они несколько недель работают в отделении для освоения основ консервативного и оперативного методов лечения больных. Составлен график обучения как травматологов всей области, так и хирургов районов на кафедре травматологии ФПК РостГМУ. Травматологи РОКБ регулярно издают информационные письма и методические ре-комендации совместно с сотрудниками медуниверситета на актуальные темы травматологии. Травматологи РОКБ выезжают в районные больницы, где принимают участие в работе КИЛИ по разбору случаев смерти травмированных больных. Это мы считаем серьезной школой для хирургов области. Отлажена система заочных консультаций больных по рентгенограммам для правильного подбора металлоконструкций с последующим выездом травматологов РОКБ для оперативного лечения больных в районе. Порой выезжает бригада травматологов РОКБ, операционная сестра, а также анестезиолог для передачи опыта местным специалистам. Во время принятия годовых отчетов у заведующих хирургическими отделениями из районов проводится подробный анализ показателей такой работы по разделу траматологии, а также ошибок и осложнений за истекший год. Считаем серьезным рычагом воздействия для повышения уровня знаний районных хирургов по разделу неотложной травматологии получение квалификационных категорий по специальности, т.к. им приходится проходить компьютерное тестирование и собеседование с ведущими специалистами. ^ ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону ^ В Ростовской области проживает 4 301 800 человек, при этом в сельских районах – 1 635 тыс. человек. В каждом из 43 сельских районов области есть центральная районная больница, где имеется хирургическое отделение с коечным фондом от 30 до 70 коек. Только в 2 районах области имеются травматологические отделения, где работают хорошо подготовленные травматологи. В Ростовской области 3 травматологических межрайцентра в крупных промышленных городах (Волгодонск, Таганрог, Шахты), которые принимают на себя пациентов из ближайших районов. Имеется также 2 травматологических отделения в Ростовской областной клинической больнице и Ростовской областной больнице № 2. Однако первую помощь травмированным больным оказывают хирурги сельских больниц, и в большинстве своем они не имеют достаточно хорошей подготовки по разделу неотложной травматологии. Так, из 43 районных больниц только в 12 работают врачи-травматологи. Не во всех районах Ростовской области имеется достаточно хорошая материальная база для лечения травмированных больных. Наиболее часто встречаются ошибки при оказании экстренной помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата и сочетанными повреждениями: неумение диагностировать перелом – до 7%, неправильная трактовка клинических и рентгенологических признаков для установки диагноза – 19%, неправильная интерпретация внутрисуставных переломов, и в особенности переломов костей запястья, локтевого, голеностопного и тазобедренного суставов – 28%. В 31% при установленном диагнозе неправильная тактика ведения больного. При анализе истории болезни умерших больных от сочетанных повреждений процент диагностических и тактических ошибок составляет 12%. Наиболее типичны врачебные ошибки при ведении больных этой группы: недостаточно грамотно проводится борьба с шоком, плоха диагностика переломов ребер и наличия гемопневмоторакса, несвоевременна диагностика повреждений органов живота и невыполнение лапаротомии, при ЧМТ в 5% случаев не диагностируются внутричерепные гематомы и не выполняется своевременная декомпрессивная трепанация черепа. В 40% случаев неправильно делается акцент на доминирующий фактор травмы, и от этого страдает последовательность оказания помощи. ^ Спасская городская больница Приморского края Золотов А.С. Травмы кисти составляют 19,1–46,6% в общей структуре травматизма и являются серьезной медико-социальной проблемой (Минасов Б.Ш., Валеев М.М., 2002). В случае значительных разрушений суставов пальцев кисти нередко возникают показания для артродеза. Необходимым условием успеха данной операции является артродез в функционально выгодном положении, которое зависит от профессии пациента, особенностей пальца и сустава, мнения хирурга (Heim U., Pfeiffer K. M., 1988; Brockman R., Weiland J.A, 1993). Артродез сустава пальца в некорректном положении является ошибкой, которая существенно влияет на функцию кисти. Для дистального межфалангового сустава полезным положением считается сгибание в 20°, для проксимального межфалангового сустава – сгибание в 40–55°, для пястно-фалангового сустава – сгибание в 25°. Однако во время операции удержать суставные поверхности в точно заданном положении очень трудно. Чтобы облегчить выполнение этого этапа операции, мы применяем алюминиевый шаблон. ^ Во время предоперационного планирования определяется необходимый угол артродеза с учетом выше упомянутых факторов. Из алюминиевой пластины вырезается прямоугольная полоса длиной 50 мм и шириной 12 мм. Торец шаблона обрезается, в соответствии с плоскостью будущего опила кости и желаемого угла артродезируемого сустава. Если, например, угол планируемого артродеза 40°, то обрезаемая и удаляемая на торце прямоугольной алюминиевой заготовки часть должна иметь также угол в 40°. Во время операции после осуществления доступа и выделения суставных концов приступают к опилу последних с помощью маятниковой пилы. Ассистент прикладывает шаблон ребром на диафиз кости, так, чтобы торцевая часть пластины располагалась на уровне суставного конца. Хирург направляет полотно маятниковой пилы вдоль торцевой части шаблона и пересекает кость под необходимым углом. Точно опиленные суставные концы сопоставляются и фиксируются одним из общепринятых способов, чаще способом «стягивающей петли». В период с 1996 по 2003 годы операции артродеза с использованием вышеописанного шаблона выполнены у 9 пациентов. 2 операции выполнены на дистальном межфаланговом суставе, 6 операций – на проксимальном межфаланговом суставе, 1 – на пястнофаланговом суставе. После операции проводилась иммобилизация пальцев кисти в течение 2–3 недель. Швы снимались через 2–3 недели. Во всех случаях раны зажили первичным натяжением, достигнуто костное сращение на уровне поврежденных суставов в функционально выгодном положении. Таким образом, применение алюминиевого шаблона позволяет избежать ошибки в определении положения пальца при выполнении операции артродеза. ^ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ Московский государственный медико-стоматологический университет ^ Несмотря на множество способов хирургического лечения ложных суставов трубчатых костей у подростков и взрослых, частота неудовлетворительных исходов достигает 40%. Для стимуляции сращения отломков П.Я. Фищенко и В.И. Зоря (а.с. 628900) было предложено использовать кристаллический химотрипсин. Экспери-ментальные исследования Н.В. Ярыгина, В.И. Зори, А.А. Докторова (1996) показали, что введение химотрипсина в область дефекта трубчатой кости значительно со-кращает сроки его заживления. В клинике на базе городских клинических больниц № 17, 29 и 59 под нашим наблюдением находилось 155 больных в возрасте от 12 до 75 лет. По локализации ложные суставы распределились следующим образом: у 78 пациентов – больше-берцовой кости, у 32 – бедренной, у 23 – плечевой, у 16 – костей предплечья и у 6 – ключицы. Факторами, влияющими на выбор тактики лечения, являлись: наличие деформации и укорочения сегмента конечности, характер смещения отломков, изменения костной структуры (остеопороз, склероз, краевые дефекты), состояние кожных покровов (наличие рубцов, трофических язв, свищей, локальных или распространенных дерматитов), нарушение микроциркуляции, лимфо-венозная недостаточность, контрактуры или анкилозы смежных суставов, последствия перенесенного остеомиелита, социальный статус больного. Нами разработаны несколько способов лечения данной категории больных. При ложных суставах с сохранением правильной оси конечности без смещения отломков или контактом между ними не менее 2/3 диаметра трубчатой кости, накладывался дистракционно-компрессионный аппарат с целью компрессии и последующей стабильной фиксации. Операцию завершали введением в зону ложного сустава с помощью внутрикостной иглы 40 мг кристаллического химотрипсина, предварительно разведенного в 10 мл физиологического раствора. В случаях деформации сегмента, смещения костных фрагментов и при отсутствии возможностей для выполнения ДКО, после поднадкостничной мобилизации ложного сустава и репозиции с восстановлением оси и длины сегмента конечности осуществляли погружной остеосинтез, после чего в область ложного сустава депонировали кристаллический химотрипсин в виде порошка в максимальной дозе 40 мг. При невозможности проведения оперативного вмешательства (отказ больного от операции, возраст и наличие серьезных сопутствующих заболеваний) при тугих ложных суставах лечение заключалась в однократном введении фермента при помощи внутрикостной иглы под общим обезболиванием с последующей внешней иммобилизацией. Спустя 4–6 недель при рентгенологическом контроле у большинства пациентов в области концов отломков выявлялась костная спайка. Дальнейший период стабильной фиксации рентгенологически характеризовался интенсивной минерализацией и смыканием костных пластинок. Анализ полученных результатов, прослеженных от 1 года до 10 лет, показал высокую эффективность (98%) разработанных способов лечения, основанных на сочетании локального применения химотрипсина и стабильного остеосинтеза, что обеспечивает неизвестный ранее темп консолидации ложных суставов трубчатых костей. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям