Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
|
|
Скачать 189.6 Kb.
|
|
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 5  ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ А.Г. Николаев, А.С. Сарибекян Широкое внедрение таких современных диагностических методов, как рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволило решить многие проблемы диагностики черепно-мозговой травмы. Однако, в нейрохирургической практике, особенно в неотложной нейрохирургии, нередко возникают ситуации требующие экстренной диагностики или ин-траоперационного контроля нейрохирургических манипуляций. С этой точки зрения представляет интерес метод ультразвукового сканирования (УЗС) мозга. За последние годы в литературе был опубликован ряд сообщений, посвященных использованию ультразвукового сканирования в нейрохирургической практике. Авторы успешно использовали данную методику для диагностики повреждений и заболеваний головного мозга у детей раннего возраста, а также во время нейрохирургических операций у взрослых пациентов, с целью уточнения локализации внутричерепного патологического процесса. Ультразвуковая томография используется также для проведения пункционных биопсий глубинных опухолей мозга и контроля пункционной аспирации внутримозговых гематом, содержимого кист и полостей [J-3, 5, 10—12, 16, 19, 20, 22—27]. Широкое внедрение метода УЗ-сканирования мозга в нейрохирургическую практику затруднено из-за ряда причин. Это проблема идентификации внутричерепных структур на полученных УЗ-томограммах, отсутствие четкой ультразвуковой семиотики головного мозга и в том числе, различной нейрохирургической патологии. Недостаточно сведений по сравнительному анализу данных УЗС и данных КТ или МРТ. ^ Результаты, представленные в настоящем разделе, получены при ультразвуковом сканировании ап- паратом SIM-5000 фирмы «Биомедика» с использованием ультразвуковых электромеханических секторных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц. Для выявления общих взаимоотношений внутричерепных образований (в том числе и патологических) рекомендуется использование датчика с частотой 3,5 МГц, фокусное расстояние которого позволяет визуализировать внутричерепные образования обоих полушарий головного мозга. При исследовании поверхностных структур предпочтительно применять УЗ-датчик частотой 5 МГц. Исследования осуществляют через трепанаци-онные дефекты различных размеров, при этом минимальный диаметр отверстия равен 35 мм. Для осуществления интраоперационного УЗ-сканирования со строго заданными параметрами и для полной воспроизводимости полученных результатов, а также для точного пунктирования внутримозговых гематом по данным УЗС используют специальные стереотаксичсские адаптеры [5, 7, 8, llj. Рис. 5—1. Стсрсотаксический адаптер с УЗ-датчиком для интраоперационного сканирования мозга. На рис. 5—I представлен адаптер конструкции А.С. Сарибекяна. Адаптер состоит из базового кольца, фиксируемого в трспанационном отверстии по краям кости. На базовом кольце закреплено под-  116 ^  вижное кольцо вместе с кареткой для УЗ-датчика или приспособлений для пункции мозга (канюля, электрод и другие).Каретка адаптера может вращаться вдоль своей оси (на 360 градусов), а также перемещаться под разными углами к плоскости базового кольца. Это позволяет производить УЗ-сканирование с различными направлениями оси сканирования. Кроме того, каретка с УЗ-датчиком может быть закреплена в любом положении, что дает возможность фиксировать плоскость УЗ-сканирования и обеспечивает полную воспроизводимость координат данного исследования. При проведении стереотаксической аспирации внутримозговых гематом УЗ-датчик заменяют на канюлю электромеханического аспиратора, например, конструкции В.В. ГГереседова и Э.И. Канделя (рис. 5—2). После аспирации гематомы проводят контрольное УЗ-сканирование мозга с целью уточнения радикальности проведенного вмешательства.  Рис. 5—2. Стереотаксический адаптер с электромеханическим устройством (конструкции В.В. Переседоеа, Э.И. Канделя) для аспирации внутримозговых гематом. Стерилизацию ультразвуковых датчиков и сте-реотаксического адаптера осуществляют в парах параформа в течении 12—14 часов. Для характеристики процесса УЗ-сканирования используют следующие понятия: плоскость сканирования; точка сканирования; угол наклона плоскости сканирования и направление УЗ-луча. Плоскость сканирования — это плоскость, в которой проходят сканирующие перемещения УЗ-луча в границах сектора сканирования. Точка сканирования — место приложения УЗ-датчика к поверхности головы. Угол наклона плоскости сканирования — угол между плоскостью сканирования и одной из ортодоксальных плоскостей головы. Направление УЗ-луча — это ход УЗ-луча от точки сканирования до изучаемого объекта по плоскостям головы (различают поперечное направление, продольное направление и вертикальное: сверху-вниз). Во всех случаях УЗ-сканирование производилось, как в стандартных ортодоксальных плоскостях: фронтальных, сагиттальных, горизонтальных, так и в плоскостях, располагающихся под разными углами к вышеуказанным плоскостям (аксиальные или косые плоскости сканирования) (рис. 5—3).  Рис. 5—3. Схема основных плоскостей УЗ-сканирования: 1 — сагиттальная; 2 — горизонтальная; 3 — фронтальная: 4 — аксиальная (косая) плоскость УЗ-сканирования по отношению к основным плоскостям; 5 — УЗ-датчик. При обнаружении патологических очагов производится его измерение: определяются линейные размеры, площадь зоны патологических изменений, глубину его расположения от поверхности мозга. При наличии так называемого «масс-эффекта» измеряется величина смещения от сагиттальной линии, Ш-го желудочка, серповидного отростка. 5.2. КОМПЬЮТЕРНОЕ ^ Для изучения топографо-анатомических аспектов метода УЗС используют компьютерное моделиро- 117 ^  вание. С этой целью был разработан специальный алгоритм, на основании которого была создана компьютерная программа для моделирования условий УЗС [7].Методика компьютерного моделирования включает несколько этапов. На первом производят объемную реконструкцию по данным КТ больного с построением компьютерного макета головы и объемного изображения заданных внутричерепных структур. Далее обозначают линии и плоскости срезов головы, соответствующие точкам, плоскостям и направлениям УЗС. При этом моделируют срезы в любой плоскости головы. Таким образом, получают срезы, на которых представлены элементы черепа и головного мозга в тех же топографических взаимоотношениях, которые наблюдаются при реальном УЗС того же больного. Были изучены срезы, полученные при моделировании из разных точек на поверхности головы, при разных углах и направлениях имитирующих ход УЗ-луча. Точки, из которых моделировали плоскости сканирования, располагались на местах пересечения линий схемы Кренлейна, что обеспечивало сопоставимость и облегчало систематизацию данных. Линии, составляющие схему Кренлейна, удобны тем, что находятся в ортодоксальных взаимоотношениях с основной ориентирной линией, используемой при КТ, т.е. орбито-меатальной линией. Схема Кренлейна была дополнена двумя линиями (через лобные бугры и парасагитталъпой), кроме того, использовали биаурикуальную линию, перпендикулярную к орбитомеатальной (рис. 5—4).  На пересечении описанных линий получилось 12 точек, из которых было проведено компьютерное моделирование метода УЗ-сканирования. Установлено, что как при компьютерном моделировании УЗ-срезов, так и на реальных УЗ-ска-нограммах постоянно воспроизводимыми являются изображения серповидного отростка, конвекситаль-ной поверхности и основания черепа, тенториума и желудочковой системы. Эти образования рассматривались как основные ориентиры при построении топического диагноза. В зависимости от точки приложения УЗ-датчи-ка, направления УЗ-луча, т.е. направления сканирования могут быть разными: из точек 6—11 (те-менно-височная область) сканирование проводится в поперечном направлении (справа налево или наоборот), из точек 1, 5, 12 (лобная и затылочная области) в продольном направлении, спереди назад или наоборот; из точек 2, 3, 4 (теменно-пара-сагиттальная область) сверху вниз, возможны иные комбинации. Метод компьютерного моделирования позволяет выделить точки на поверхности головы и направления сканирования, при которых получаются оптимальные изображения основных внутричерепных ориентиров. Таким образом, с помощью сопоставления данных компьютерного моделирования и реальных УЗ-сканирований, произведенных с идентичными параметрами, построены топографические схемы, помогающие установлению топики очага при различных направлениях и углах сканирования. Они выглядят следующим образом: вверху схемы — компьютерный макет головы, содержащий основные внутричерепные ориентиры: желудочки мозга, представленные желтым и сиреневым цветами, передний и задний отделы серповидного отростка (фалъкс), представленные красным и голубым цветами, тен-ториум и основание черепа (передняя и средняя черепные ямки), представленные зеленым и синим цветами, соответственно. Внизу представлены сечения, произведенные в плоскостях соответствующих линий, изображенных черным цветом на макетах головы и отмеченных стрелкой. На рисунках 5—5, 5—6 показаны образцы таких схем с изображением основных внутричерепных ориентиров — желудочки, фалькс, тенториум, костные структуры. Рис. 5—4. Модифицированная схема Кренлейна: 1 — нижняя горизонталь; 2 — средняя горизонталь; 3 — верхняя горизонталь; 4 — передняя вертикаль; 5 — средняя вертикаль; б — задняя вертикаль. 118 Интраоперационная ультразвуковая томография   Рис. 5—5.1. Топографические схемы УЗ-сканирования, произведенные под разными углами к плоскости верхней горизонтали при сканировании из лобной области. Т-точка сканирования в лобной области; А и Б — плоскости сканирования; 1 — фалькс передняя '/,; 2 — контралатсральный свод черепа; 3 — задняя 1/3 фалькса; 4 — боковой желудочек.  Рис. 5—5.2. Реальные УЗ-сканограммы, выполненные в плоскостях А и Б. 1 — фалькс передняя '/3; 2 — контралатеральный свод черепа; 3 — задняя ]/3 фалькса; 4 — боковой желудочек. 119 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме   Рис. 5—6. Топографическая схема УЗ-сканировапия и реальная УЗ-сканограмма, произведенная из височной области под углом 15° ниже плоскости средней горизонтали. Т — точка сканирования, С.Г. — средняя горизонталь; А — плоскость сканирования. Б — реальная УЗ-сканограмма, выполненная в представленной плоскости. 1 — тенториум; 2 — кости основания черепа; 3 — варолиев мост; 4 — контралатеральныи свод черепа. 120 Интраоперационная ультразвуковая томография 5.3. УЗ-СЕМИОТИКА^ Выявляемые с помощью УЗС патологические образования отличались различной эхогенностью, которая дифференцировалась визуально, в диапазоне черно-белой шкалы. При этом, к максимально пониженной эхогенности относят эхогенность в полости желудочков (при нормальном ликворе), а к максимально повышенной эхогенности — эхогенность костей свода и основания черепа. Изменения эхогенности имеют как очаговый, так и диффузный характер.  Рис. 5—7А. Гипсрзхогенныи тип. 1 — острая внутримозговая гематома.  Рис. 5—7Б. Гипоэхогенный тип. 1 — киста. Анализ полученных результатов позволил выделить три типа очаговой эхогенности (рис. 5—7 А, Б, В).  Рис. 5—7В. Смешанная эхогенность. 1 — очаг ушиба. Первый тип — гиперэхогенный. При этом типе патологический очаг выглядит как участок однородной гиперэхогенности с четкими контурами. Этот тип эхогенности аналогичен гиперденсности на КТ. Такой тип эхогенности характерен для внутри-мозговых и оболочечных гематом, некоторых видов опухолей. Второй тип — гипоэхогенный: патологический очаг выглядит как участок однородной гипоэхо-генности с четкими границами (соответствует ги-поденсности на КТ). Такой тип эхогенности характерен для кист, полостей, гипоэхогенных гематом, некоторых типов опухолей. Третий тип — смешанная эхогенность: очаг выглядит как участок неоднородной эхогенности с четкими границами, состоящий из зон гипер- и гипоэхогенности в различных комбинациях. Такой тип эхогенности характерен для очагов-ушибов II—III вида, отека головного мозга, оболочечных гематом. При сопоставлении данных УЗС с данными КТ было установлено, что в большинстве случаев тип эхогенности соответствовал показателю плотности на КТ. На УЗ-сканограммах основные внутричерепные образования имеют различную эхогенность. Серповидный отросток, намет мозжечка, кости свода и основания черепа выглядят гиперэхогенными образованиями с четкими границами. Все отделы желудочковой системы мозга визуализируются как гипоэхогенные образования, в задних рогах которых определяются гиперэхогенные сосудистые сплетения. На рис. 5—8, 5—9 показаны УЗ-сканограммы основных внутричерепных ориентиров (фалькс, тен-ториум, желудочки мозга, костные структуры). 121 ^   Рис. 5—8. А — схема УЗС из лобной области в косой горизонтальной плоскости. Б — УЗ-сканограмма, выполненная в представленной плоскости. 1 — затылочная кость; 2 — сосудистое сплетение; 3 — боковой желудочек; 4 — передняя треть фалькса.   Рис. 5—9. А — схема УЗС из височной области в косой фронтальной плоскости. Б — реальная УЗ-сканограмма, выполненная в представленной плоскости. 1 — фалькс-тенториальный угол; 2 — тенториум; 3 — височная область; 4 — задний рог бокового желудочка; 5 — задняя треть фалькса; 6 — теменной бугор; 7 — сосудистое сплетение заднего рога бокового желудочка. ' ^ Изучение ультразвуковой семиотики ЧМТ показало, что УЗ-характеристики оболочечных гематом в целом соответствуют их картинам при КТ-исследовании. Эпидуральные гематомы имеют форму линзы, прилегающей к костям свода черепа, располагаются в «слепой зоне» над твердой мозговой оболочкой, гиперэхогенны или представлены смешанной эхогенностью (рис. 5—10). Субдуральные гематомы имеют серповидную форму, были четко отграничены от подлежащего мозгового вещества, располагались под твердой мозговой оболочкой и были представлены смешанной или гиперэхогенностью, в отличии от гипо-эхогенных субдуральных гигром (рис. 5—11). 122 ^   Рис. 5—10. А — схема УЗ-сканограммы эпидуральной гематомы височной области, произведенной во фронтальной плоскости. Б — УЗ-сканограмма эпидуральной гематомы, выполненная в указанной плоскости. 1 — эпидуральная гематома; 2 — твердая мозговая оболочка; 3 — передняя треть фалькса; 4 — передние рога боковых желудочков; 5 — контралатеральный свод черепа; 6 — кости основания черепа.  Рис. 5—11. УЗ-сканограммы субдуральной гидромы теменно-височной области. А — схема сканирования, Б — УЗ-сканограмма, полученная в плоскости средней горизонтали. I — контралатеральный свод черепа; 2 — боковой желудочек; 3 — затылочная кость; 4 — задняя треть фалькса; 5 — субдуральная гигрома. В — КТ субдуральной гигромы. 123 ^ При определении объема оболочечной гематомы по данным УЗ-сканирования возникают трудности, так как обычно не удается визуализировать всю гематому целиком. Поэтому о величине гематомы судят по ее максимальной толщине, которую можно определить в режиме линейных измерений сканера. Как при эпидуральных, так и при субдуральных гематомах выявлялись прилегающие к ним очаги ушиба мозга, которые на УЗ-томо-граммах выглядели как зоны неоднородной, чаще смешанной гиперэхогенности.При ушибах мозга изменения на УЗС зависят от вида ушиба. Для ушибов I вида характерны ограниченные участки гипоэхогенности без четких контуров, для ушибов II—III видов — очаги смешанной эхогенности без четких контуров. Для ушибов IV вида характерно наличие очага гиперэхогенос-ти с четкими контурами, что соответствует внут-римозговой гематоме. На рисунках 5—12, 5—13, 5—14 приведены УЗС и соответствующие рентгеновские КТ пострадавших с различными видами ушибов головного мозга. Кроме прямых признаков (эхогенность), на УЗ-сканотраммах определялись также признаки, характеризующие так называемый «масс-эффект». Это деформации и сдавления желудочков мозга, смещения фалькса, Ш-го желудочка. На рис. 5—14 представлены КТ и УЗ-томограм-мы больного, произведенные в горизонтальной плоскости с очагом — ушиба ^ желудочка в противоположную сторону. Интраоперапионное УЗ-сканированис при отсутствии КТ-исследования позволяет провести диагностику, а в ряде случаев оптимизировать хирургическую тактику у больных с клинической картиной сдавления мозга травматическими внутричерепными гематомами. В частности, при пролапсе мозгового вещества в трепанационное окно и отсутствии оболочечной гематомы на стороне краниотомии УЗС может способствовать обнаружению внутричерепной гематомы на противоположной стороне или очага уши-ба-размозжения, внутримозговой гематомы на стороне операции. На рис. 5—15 представлены интраоперационные УЗ-сканограммы больного с неудаленным очагом-размозжения лобной доли; хорошо визуализируется деформируемая желудочковая система и фалькс. В ряде случаев использование во время операции УЗ-сканирования позволяет корректировать хирургическую тактику. Приводим пример использования УЗ-сканирования для определения объема операции. Пострадавший Ф., 43 лет поступил с диагнозом: тяжелый ушиб головного мозга, подозрение на травматическую внутричерепную гематому. При поступлении умеренная кома, мидриаз справа,  Рис. 5—12. А — схема, Б — УЗ-сканограммы больного с очагами ушибов мозга III—IV видов обеих височных долей. УЗ-сканиро-вание, произведено во фронтальной плоскости из височной области. 1 — основание черепа; 2, 5 — очаги ушиба (участки смешанной и гиперэхогенности с четкими контурами); 3 — фалькс; 4 — контралатеральный свод черепа. В — КТ больного с очагами ушибов мозга III—IV видов обеих височных долей. 124 Интраоперационная ультразвуковая томография  Рис. ^ вида правой лобной доли и очагом ушиба I — вида правой височной доли. Б — УЗ-сканограммы больного с очагом ушиба III вида правой лобной доли и очагом ушиба I вида правой височной доли. УЗ-сканирование произведено из лобно-височной области в косой горизонтальной плоскости. I — фалькс; 2 — контралатеральная поверхность черепа; 3 — большое крыло основной кости; 4 — очаг ушиба 1 — вида правой височной доли; 5 — очаг ушиба III вида правой лобной доли.  Рис. 5—14. А — КТ и Б — УЗ-сканограммы того же больного с очагом ушиба III вида правой лобной доли. УЗ-сканограмма получена при сканировании из правой лобной области в косой горизонтальной плоскости. 1 — очаг ушиба (участок смешанной эхогенности с четкими границами); 2 — III желудочек; 3 — контралатеральная поверхность черепа; 4 — гомолатеральныи задний рог; 5 — задняя треть фалькса. 125 ^  Рис. ^ лобной доли, полученные из те-менно-височной области в косых горизонтальных плоскостях. А — срез на уровне боковых желудочков; Б — срез на уровне нижних отделов фалькса. ] — очаг ушиба-размозжения лобной доли; 2 — деформированные передние рога бокового желудочка; 3 — контралатеральный свод черепа: 4 — задние отделы фалькса. двухсторонние патологические стопные знаки. При ЭХО-ЭГ было выявлено смещение срединных структур мозга вправо, КТ — не производилась. Учитывая тяжесть состояния, больной был экстренно оперирован. После проведения небольшой трепанации в левой лобно-височной области, до вскрытия твердой мозговой оболочки произведено УЗ-сканиро-вание головного мозга. В области левой височной доли выявлены признаки внутримозговой гематомы пониженной эхогенности округлой формы с четкими границами (рис. 5—16 А). Под контролем УЗ-сканирования произведена транедуральная пункция внутримозговой гематомы и аспирировано шприцом 60 мл темной геморрагической жидкости. При контрольном УЗ-сканировании гематомы не выявлено (рис. 5—16 Б). Таким образом, использование УЗ-сканирования в данном случае позволило ограничить объем операции пункцией и аспирацией внутримозговой гематомы. Сопоставление данных КТ и УЗ-сканирования показало, что отек мозга на УЗ-сканограммах выглядит как область смешанной эхогенности, без четких границ и без определенной конфигурации. Диагностические трудности при постановке УЗ-диагноза в большинстве случаев были связаны с проведением дифференциальной диагностики между очагами ушибов I—11-го вида и отеком головного мозга. У больных с проникающими огнестрельными (пулевыми) ранениями головы производили УЗС с целью уточнения расположения пули, костных отломков, а также степени и характера повреждения мозга.  ^ удаление травматической внутримозговой гематомы левой височной доли. УЗ-сканограммы: А — до удаления гематомы, Б — интраоперационный контроль после аспирации гематомы. 1 — кости основания черепа; 2 — внут-римозговая гематома; 3 — задние отделы фалькса; 4 — цистерна ствола; 5 — варолиев мост; 6 — контралатеральный свод черепа. 126 ^ На рис. 5—17 представлена интраоперационная УЗ-скано-грамма больного с огнестрельным ранением головы. Пуля располагается в области фалькс-тенториального угла. Хорошо видна пуля, асимметрично расширенный задний рог бокового желудочка и артефакт от пули.Итак, полученные результаты позволяют считать, что диагностические возможности метода УЗС в выявлении внутричерепных гематом, очагов ушиба мозга, костных отломков и инородных тел инт-ракраниально во время операции высоки. В ряде слу- чаев метод способен корректировать хирургическую тактику, уточнить место и локализацию различных травматических внутричерепных субстратов, контролировать объем хирургического вмешательства. Использования метода УЗС во время операции обработки огнестрельных ран и переломов костей черепа позволяет контролировать радикальность операции и избежать послеоперационных осложнений, связанных с неудаленными отломками и другими инородными телами.  Рис. 5—17. А — схема, Б — УЗ-сканограмма больного с огнестрельным ранением головы. Сканирование произведений в косой фронтальной плоскости из височной области, пуля находится в области фалькс-тенториального угла. 1 — артефакт от пули; 2 — тенториум; 3 — задний рог бокового желудочка; 4 — пуля; 5 — фалькс. В — КТ больного с огнестрельным ранением головы. Литература
7. Николаев А.Г. «Ультразвуковое сканирование го ловного мозга в неотложной нейрохирургии», автореф. . мед. наук, Москва 1997, 51с. 127 ^
16. Auer L.M., Van Velthoven V. «Intraoperative ul trasound imaging in neurosurgery. Comprasion with CT and MR». Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1990. 17. Ban M, Aqawa M, Fukami T. «Delayed evolution of post-traumatic contralateral extracerebral hematoma after evacuation of initial hematoma». Neural.Med.Chir.Tokyo, 1991, 31, 13, 927-930.
1992, 112, 18, 2346-2348.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям