Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
|
|
Скачать 0.7 Mb.
|
|
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 3  1РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В.Л.Найдин, О.А.Максакова, О.А.Кроткова, Н.Я.Смирнова 31.1. ВВЕДЕНИЕ Эпидемиологические исследования последних лет показывают неуклонное нарастание доли черепно-мозговой травмы в общем списке инвалидизирую-щих заболеваний, причем отмечается, что страдают преимущественно представители наиболее активной и экономически эффективной группы населения (29, 31, 32). Непрекращающиеся военные действия и шквал терроризма постоянно увеличивают число жертв ЧМТ. Реабилитация как самостоятельная научная дисциплина появилась после Второй мировой войны, и периоды ее наиболее интенсивного развития так или иначе совпадают с войнами, когда основной социальный запрос связан с быстрым возвращением наибольшего числа пострадавших в строй или к станку. В России во время Великой Отечественной войны проводились фундаментальные исследования А.Р.Лурии и Н.А.Бернштейна, обосновавшие возможность направленного восстановления нарушенных функций мозга Эти исследования заложили базис отечественной нейрореабилитологии (4, 16, 17). В США окончание вьетнамской войны сопровождалось реабилитационным бумом: количество реабилитационных программ за десятилетие возросло от нескольких десятков до более полутысячи (33, 36). Развитию реабилитологии способствовала технологическая революция конца XX века. Были созданы средства и устройства, приспосабливающие среду к потребностям человека, пережившего мозговую катастрофу: противопролежневые матрасы, кресла, обеспечивающие почти автономное перемещение на любые расстояния в условиях большого города, совершенные компьютерные системы, работающие на принципах биологической обратной связи и предназначенные как для восстановления и переобучения отдельных функций, так и для выполнения сложных бытовых актов. Безусловно, уровень развития нейрореабилита-ции связан с экономическим развитием страны. В настоящее время некоторые специализированные учреждения России располагают передовым оснащением, а достижения в восстановлении пациентов, после тяжелых травм, судя по оценкам западных коллег, соответствуют международному уровню. Это обстоятельство позволяет выделять некоторые различия в концептуальных подходах в России и на Западе. Западные реабилитологи, оценив дефициты функций пациента, максимально адаптируют окружающую среду под ограниченные возможности больного, используя разнообразные высокотехнологичные приспособления (36, 40). Отечественная реабилитология основной акцент делает на восстановительном обучении, на максимально более полном восстановлении двигательных и психических функций пациента (35). По-видимому, с практических позиций тактика реабилитационных воздействий должна находиться в «золотом сечении»: с учетом материальных и временных затрат, восстановить функции больного настолько, чтобы обеспечить возможность его адаптации в частично трансформированной среде. Нужно иметь в виду, что шкала последствий черепно-мозговой травмы чрезвычайно широка — тяжелая травма приводит к появлению грубых необратимых дефектов двигательных и психических функций, но и легкие травматические повреждения мозга не проходят бесследно. Так, по результатам лонгитюдных исследований, даже легкая травма мозга может дезадаптировать ребенка на весь 516 ^  последующий период взросления — он с большимизатруднениями преодолевает возрастные кризисы, осложняются социальные контакты, затормаживается процесс самореализации. Черепно-мозговая травма средней тяжести психопатологизирует взрослого человека, часто предопределяет его стремительную алкоголизацию и другие виды зависимости. Спектр потребности в нейрореабилитации, простирающийся от вегетативного состояния до посттравматической социопатии, включает сотни тысяч наших сограждан. При этом мировой опыт показывает, что у каждого пациента, перенесшего черепно-мозговую травму, есть резервы восстановления. Не только на ранних этапах, но и в отдаленные сроки (4—5 лет) после катастрофы можно существенно повысить качество жизни этих больных, сделать их менее зависимыми. Социальная значимость нейрореабилитации очень высока: даже частичное решение проблем людей, перенесших церебральную катастрофу, — это улучшение качества жизни их семей и реальный вклад в гуманизацию общественного сознания. Итак, реабилитация представляет собой систему мероприятий медицинского, психологического и социального характера, целью которых является восстановление как нарушенных функций и здоровья больного, так и его личного и социального статуса. В последние годы в реабилитологию введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life). Эта интегральная характеристика все чаще рассматривается в качестве главного ориентира при оценке эффективности реабилитационной службы (3, 10, 29, 31, 32), хотя ее ценность представляется сомнительной для индивидуального реабилитационного процесса. Многоплановость задач, имеющих отношение к восстановлению человека после нейротравмы, предполагает участие в реабилитационном процессе специалистов разного профиля. В нейрореабилита-ционную команду входят врач-реабилитолог (с неврологической подготовкой), психологи разных специальностей, логопед, методист лечебной физкультуры, массажист, физиотерапевт, трудотера-певт и др. Участие и роль того или иного специалиста определяются характером имеющихся у больного дефектов, причем на разных этапах реабилитации одного пациента состав команды может меняться, меняется и значимость различных профессиональных воздействий в решении стоящих на данном этапе проблем. В арсенале каждого специалиста нейрореабилитации существуют многие сотни приемов и мето- дов. В первом разделе данной главы будет представлена краткая характеристика этих способов воздействия, в литературе такой перечень часто обозначается как «реабилитационные услуги». Во втором разделе главы показано, как формируется реабилитационная команда и осуществляется ход реабилитационного процесса. В третьем разделе дана характеристика двух взаимосвязанных явлений, показано, как результаты повседневной реабилитационной работы «питают» фундаментальные представления о работе мозга, его пластичности, структурно-функциональных отношениях, и, с другой стороны, как использование данных фундаментальной науки позволяет прогнозировать процесс восстановления и повышать его эффективность. 31.2. Методы реабилитации при последствиях черепно-мозговой травмы 31.2.1. Дефекты двигательной сферы Спектр последствий черепно-мозговой травмы для двигательной сферы пострадавшего простирается от полной обездвиженности больного с тетрапаре-зом до сложных апраксических нарушений, при которых произвольные движения не достигают своей цели и, осознаваясь больным как «неверные», самостоятельно не исправляются. Методами реабилитационных воздействий при нарушениях движений являются лечебная физкультура, массаж, рефлексотерапия, мануальная терапия, протезирование и ортопедия, нейрохирургические вмешательства, специальная медикаментозная терапия, физиотерапия, трудотерапия и др. Ведущее положение в этом ряду дисциплин безусловно занимает лечебная физкультура (кинезо-терапия) (3, 10, 20). Выделяют ее неспецифические и направленные эффекты. К неспецифическим последствиям лечебной физкультуры относится преодоление режима гиподинамии, стимуляция сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение обмена веществ, улучшение трофических процессов и регенерации. Занятие лечебной физкультурой — это еще и возможность отвлечь больного от мыслей о болезни, повысить его настроение, стимулировать целенаправленную активность. Правильно подобранные упражнения ЛФК показаны практически всем больным, перенесшим черепно-мозговую травму. 517 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме   Рис 31-1.Вертикализацияна поворотном столе Направленные эффекты кинезотерапии являются результатом аналитической работы, учитывающей конкретный двигательный дефект больного, все его нарушенные и сохранные звенья, степень осознанности и произвольности в регулировании поведения, состояние когнитивных функций и премор-бидных особенностей личности. Такие воздействия всегда индивидуальны, их целью является воссоздание утраченных возможностей или формирование новых функциональных систем движений в обход нарушенных. Это многие сотни приемов и упражнений лечебной физкультуры, не только индивидуально подобранных, но и меняющихся быстро и пластично с изменением статуса больного. Здесь будут даны краткие иллюстрации особенностей такого подбора при разных двигательных дефектах. ^ Упражнения направлены на снижение мышечного тонуса, увеличение силы мышц, устранение порочных содружественных движений — синкинезий. В ранние сроки после тяжелой ЧМТ наиболее часто кинезотерапия начинается с лечения положением (постуралъные упражнения). Лечение положением предупреждает образование тугоподвижности суставов, контрактур и деформаций в паретичных конечностях, поддерживает пассивное равновесие между паретичными мышцами и их антагонистами, предупреждает перерастяжение паретичных мышц, появление патологических синкинезий и синергии. Под этим методическим приемом понимается специальная укладка конечностей, а иногда и всего туловища в определенное корригирующее положение, используются гипсовые и винипластовые лонгеты, фиксирующие повязки, лейкопластырные натяжения, валики, и др. К постуральным упражнениям можно отнести и тренировку ортостатической функции на специальном поворотном столе. Она широко применяется в раннем посттравматическом периоде у больных с грубыми парезами нижних конечностей и мышц туловища. Больной фиксируется к столу привязными ремнями и приводится в вертикальное положение (рис. 31-1.). Таким образом осуществляется тренировка сердечно-сосудистой системы, предупреждается венозный стаз, тромбофлебиты и другая венозная патология, проводится физиологически пассивная тренировка функции мочевого пузыря, в котором возникают нормальные ощущения именно при вертикальном положении туловища. Важны и психологические аспекты этого лечебного метода —- взгляду больного становится доступен окружающий его мир в комнате и за окном, а это важный стимул его психической активизации. Лечение положением на поворотном столе предшествует следующим стадиям двигательного режима — переходу больного к стоянию и ходьбе (рис. 31-2,3,4) устраняет патологические ортос-татические реакции. Логическим продолжением постуральных упражнений на ранних стадиях реабилитации является система пассивных движений паретичных конечностей. С их помощью исключаются патологические синкинезий, восстанавливаются схемы нормально совершаемых движений. Во время этих упражнений максимально используется зрительный контроль и обращение сознания больного к глубоким сустав-но-мышечным ощущениям. Среди специальных активных упражнений следует назвать обучение расслаблению мышц. Вначале больной обучается расслаблению мышц на здоровой конечности, а затем — на паретичной. Помимо 518 Реабилитация при черепно-мозговой травме   Рис. 31-2 а, б. Вертикализация при нарушенном контроле позы и спастическом тетрапарезе с частичной фиксацией.   Рис. 31-3. Тренировка стояния: частичная фиксация, попытка выпрямиться и удержать корпус в вертикальном положении Рис. 31-4. Радость первого шага. Брусья придают пациенту чувство безопасности активного волевого усилия больного здесь используются упражнения с направленным напряжением мышц-антагонистов, локальный расслабляющий массаж и т.д. Важным методическим приемом восстановления является использование безусловнорефлектор- ных связей. Необходимо получить избирательное напряжение мышц, являющихся антагонистами пораженным мышцам. Например, в положении больного лежа на животе с поворотом головы вправо удается получить активное сокращение мышц-сгибателей голени слева. Если к этому добавить еще 519 ^  разгибание головы назад, регистрируется активное сокращение экстензора предплечья с одновременным снижением тонуса в его антагонисте — флексоре. Подобное комплексное упражнение нормализует взаимоотношения флексоров и экстензоров паретичной конечности, позволяет добиться активного напряжения нужной группы мышц.При перестройке функциональных систем движения в двигательном акте начинают использоваться мышцы, в нем ранее не участвовавшие. Например, для преодоления дефекта ротаторной функции плеча работа пораженной большой грудной мышцы заменяется активным напряжением широчайшей мышцы спины, иннервация которой чаще оказывается сохранной. Как при спастических, так и при вялых парезах в некоторых случаях осуществляется направленное усиление функций непораженных групп мышц, например, значительное усиление m. brachioradialis при невозможности получить достаточную функцию т. biceps brachi. ^ Упражнения направлены на увеличение силы мышц, на создание рав- новесия между паретичными мышцами и их си-нергистами (антагонистами),на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и туго подвижности, предупреждение перерастяжения паретичных мышц и т.д. Например, при глубоком парезе четырехглавой мышцы единственным способом ее тренировки будет выполнение следующего упражнения: исходное положение — лежа на противоположном боку, бедро и голень на подвесах, бедро в тазобедренном суставе разогнуто назад, голень согнута. В таком положении точки прикрепления четырехглавой мышцы максимально растянуты, а точки прикрепления мыщц-антагонистов сближены и не противодействуют движению четырехглавой мышцы. Подвес ноги на ремнях устраняет силу трения о поверхность. В этом положении малейшие функциональные возможности четырехглавой мышцы будут выявлены, продемонстрированы больному, а в последующем усилены за счет других тренировочных приемов. Специальные дыхательные упражнения (рис. 31-5), при которых больной обучается так называемому диафрашальному, грудному и смешанному типам  Рис. 31-5. Дыхательные упражнения. А — Дыхательные упражнения. Вибрирующие сдавливания грудной клетки во время выдоха. Б — Обучение диафрагмальному дыханию. Движение брюшной стенки вперед с преодолением сопротивления во время вдоха. В — Локальное дыхательное упражнение. Вентилируется нижняя доля правого легкого. Г — Локальное дыхательное упражнение в положении на боку. Вентилируется нижняя доля левого легкого. 520 ^ дыхания, часто используются в остром периоде черепно-мозговой травмы при гипостатических и ас-пирационных пневмониях, для борьбы с легочными осложнениями у больных, находящихся в коматозном и вегетативном состоянии, а также при работе с парезами и параличами дыхательной мускулатуры.Атаксии. Проводимые упражнения направлены на повышение точности и меткости движений, улучшение координации между суставами и мышечными группами, тренировку равновесия и т.д. Одним из важных методических приемов при реабилитации больных с атаксиями является искусственное усиление афферентации от движущихся частей тела. Для этого осуществляется отягощение сегмента конечности (пальцы, кисть, предплечье) или всей конечности с помощью различных приспособлений — мягких металлических пластин, мешочков с песком, утяжеленных бытовых предметов. Искусственно утяжеленные ручка для письма, вилка, нож, зубная щетка существенно уменьшают амплитуду дискоординаторных размахов, увеличивают точность движений. Это же относится к утяжеленному ботинку, а также грузу, одеваемому на спину при тренировке стояния и ходьбы. Даже некоторое утяжеление головного убора изменяет проприорецепцию шейных мышц, нормализуя шейно-тонические рефлексы и помогая не только вертикализации позы больного, но и улучшая повороты всего туловища на месте и в ходьбе. Еще одним «работающим» приемом является усиление зрительной афферентации, применение так называемых «зрительных вех» (например, полосок или пятен на полу), по которым должна проходить траектория движений больного (рис. 31-6). Гиперкинезы. Лечебная гимнастика направлена на уменьшение амплитуды насильственных движений и их произвольное подавление. Так, одним из приемов является направленное обучение больного такому же тремору, в том же ритме и в той же амплитуде, в которых происходит его патологический непроизвольный тремор. Постепенно больной получает возможность произвольно, по своему желанию, останавливать дрожание или, по крайней мере, уменьшать его интенсивность. При гипокинезиях осуществляют лечение положением с целью изменения шейно-тонических связей и позы всего тела. Для этого используют всевозможные вытяжения на подвесной дороге и на петле Глиссона (в положении сидя, стоя и при ходьбе) (рис. 31-7). Парезы мимической мускулатуры. Принципы лечебной физкультуры при поражении лицевого нерва в значительной мере базируются на учете взаимодействия мышц здоровой и пораженной стороны лица, т.к. мышцы здоровой половины лица растягивают и ослабляют паретичные мышцы, создают резкую функциональную и косметическую асимметрию. Постуральные упражнения осуществляются путем   Рис. 31-6 а. Работа с атаксией посредством усиления зрительной афферентации. Ходьба с уменьшением площади опоры. ^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  Рис. 31-7. Динамическая поддержка головы и шеи с помощью подвесной дороги и петли Глиссона при обучении ходьбе. притяжения здоровых мышц лейкопластырем к специальному шлему-маске. Мышцы-антагонисты противоположной больной стороны становятся свободными, не испытывают противотяги мышц здоровой стороны, облегчается их функциональное участие в еде, разговоре, мимических реакциях (рис. 31-8). Лечебная гимнастика связана с обучением мышц здоровой и больной стороны дозированному напряжению и расслаблению, осознанному включению различных мышечных групп в мимические реакции. Легкий массаж направлен преимущественно на расслабление мышц здоровой стороны, на повышение тонуса и улучшение трофики в мышцах пораженной стороны.  Рис. 31-8. Лечение положением Натяжение мышц левой (здоровой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем. ^ Бульбарный или псевдобульбарный паралич при нарушении двигательной функции IX, X, XII пар черепных нервов проявляется в расстройстве функции глотания различной степени выраженности, от легкого по-перхивания до полной афагии. Восстановительные упражнения строятся с учетом прямых и рефлекторных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружественные действия которых составляют глотательный акт. Основные мышцы, лежащие выше подъязычной кости, а также все жевательные мышцы ин-нервируются VII и V черепными нервами, а щитовидно-подъязычная мышца — периферическими шейными нервами. Они не поражаются при булъбарном параличе. Активные напряжения этих мышц позволяют получить как прямые, так и «отраженные» рефлекторные сокращения паретичных мышц гортани и глотки. Необходимы напряжения и других мышц головы и шеи, сокращение которых вызывает рефлекторную деятельность паретичных мышц. Сочетание различных упражнений с логопедическими занятиями, медикаментозной терапией и дыхательными упражнениями в большинстве случаев дает быстрый эффект (10, 20, 22). Апраксин. Наибольшее значение проблема нарушения праксиса приобретает у больных с черепно-мозговой травмой легкой и средней тяжести. При отсутствии парезов и нарушений чувствительности наблюдается «некоторая неловкость», усиливающаяся при выполнении сложных двигательных актов (15). Больной вдруг замечает, что разучился печатать «вслепую», не может ловко шить иглой, завязать узелок на нитке без контроля зрения. Одна пациентка рассказывала, что когда она несет в одной руке две сумки и ей надо переложить их в другую, то если она в этот момент не смотрит на свои руки («сделает автоматически»), одна из сумок обязательно падает на землю. Почти все целенаправленные двигательные акты начинают успешно осуществляться только под контролем зрения (рис.31-9). Занятия лечебной физкультуры начинаются с упражнений по восстановлению схемы тела. Каждый человек имеет представление об относительной величине различных частей своего тела, их положении в пространстве и взаимосвязи. Представления о схеме тела в совокупности с текущими кинестетическими ощущениями у здорового человека преобразуются в зрительные представления собственной позы, которые возникают без какого-либо зрительного подкрепления, например, в 522 Реабилитация при черепно-мозговой травме  Рис. 31-9. Апраксин. Кинограмма задания «Положить руку в карман». А — без контроля зрения. Б — с контролем зрения полной темноте. Эта схема тела нарушается у больных с апраксией позы. На занятиях отрабатываются понятия «вверх — вниз», «влево — вправо», «к себе — от себя», выполняются соответствующие движения по отношению к различным частям тела. Без контроля зрения больной находит на теле симметричные точки, например, локти левой и правой руки. Искомые точки могут задаваться инструктором на теле больного тактильно, на рисунке-схеме тела человека и по вербальной инструкции. Запоминание и воспроизведение различных поз осуществляется также в три стадии, возрастающие по сложности, — по показу и под контролем отражения в зеркале, по рисунку, только по вербальной инструкции. Параллельно с восстановлением схемы тела ведется работа по воссозданию сложных предметных действий, особое внимание уделяется пространственно-временным и ритмическим характеристикам их протекания (15)> Здесь приведены примеры лишь малой части тех приемов и методов лечебной физкультуры, которые используются в реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму. Показано, как меняется выбор этих воздействий в зависимости от характера двигательного дефекта. Далее следует краткая характеристика других реабилитационных воздействий. ^ в реабилитации травматических больных может условно разделяться на три направления.
Количество препаратов в каждой группе велико и продолжает расти с каждым годом. Аналитическое искусство подбора индивидуальной терапии, учитывающей все составляющие клинической картины больного и динамику ее изменения, во многом определяется интуицией и опытом врача-реа-билитолога. Физиотерапия используется для усиления функциональных возможностей уцелевших элементов нервной и мышечной систем, а также для 523 ^ симптоматического воздействия на такие проявления заболевания, как боль, отек и пр. Выделяют следующие группы физиотерапевтических методов:
Поскольку больной с нарушением движений в течение дня, как правило, получает несколько реабилитационных процедур, важным является их правильное распределение во времени. Например, любая обезболивающая или антиспастическая физиотерапия, также как введение антихолинэстераз-ных препаратов должны проводиться примерно за час до занятия ЛФК. Тогда как электро- и вибростимуляция, введение энергетических препаратов и биогенных нейро стимуляторов являются самостоятельными процедурами и должны быть значительно отсрочены по времени от основного занятия ЛФК Массаж улучшает кровообращение, лимфообращение и окислительно-восстановительные процессы в мышцах, суставах и окружающих их тканях. Повышается возбудимость, сократимость и эластичность нервно-мышечного аппарата. Кроме того, массаж обращает внимание больного к его телу, корректируя и расширяя нарушенный сома-то-сензорный гнозис. Важно отметить, что в нейрореабилитации все виды и приемы массажа должны оптимально сочетаться с проводимыми методиками кинезотерапии и другими лечебно-восстановительными мероприятиями. Лишь в этом случае возможно получить стойкие положительные результаты. Мануальная терапия — это комплекс приемов ручного воздействия, при котором различные положения тела больного используются для устранения функциональных нарушений двигательной системы. Результатом воздействий является коррекция постурального дисбаланса мышц и неоптимального двигательного стереотипа. Для закрепления положительных эффектов мануальной терапии используются специальные упражнения лечебной физкультуры. Рефлексотерапия — разнообразные способы раздражения рефлексогенных микрозон (точек акупунктуры). В качестве воздействующих агентов применяют растительные и минеральные вещества, элек-тропунктуру, механические, световые, звуковые, медикаментозные и другие средства. Наибольшее распространение получили воздействия при помощи акупунктурных игл (иглорефлексотерапия). Доказаны обезболивающие и стимулирующие адаптационные процессы эффекты рефлексотерапии. ^ Наибольшее распространение в настоящее время получила ортезо-терапия — лечение с помощью функциональных приспособлений, изменяющих состояние опорно-двигательного аппарата. К ним относятся различные лечебно-профилактические шины, воротники, туторы, корсеты, простейшие аппараты, предназначенные для временной надежной иммобилизации отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, а также для компенсации функционально неполноценных конечностей и частей тела. Ор-тезы используются для предотвращения развития контрактур, для увеличения объема движений в суставе или растяжения спазмированной мышцы. Эластичные тяги ортезов дают больному возможность дозированно регулировать тягу по мере увеличения объема движений в суставе (рис. 31-10). Динамические ортезы при помощи специального механизма замещают двигательную функцию парализованных мышц: вслед за активным движением, совершаемым сохранной мышцей, происходит пассивное возвратное движение в направлении действия парализованной мышцы — антагониста. Трудотерапия. Лечебно-тренирующая трудотерапия направлена на нормализацию объема движений в суставах, восстановление точности и координированное™ тонких предметных движений и нарушенных схватов. Особую ценность этот метод имеет в реабилитации больных с патологией движений верхних конечностей. В отличие от методов лечебной физкультуры здесь могут быть заданы сложные серийные движения, которые выполняются больным само- 524 Реабилитация при черепно-мозговой травме   Рис. 31-10 а. Использование тутора при подготовке к ходьбе. стоятельно (без присутствия методиста лечебной физкультуры) и имеют конкретный результат в виде изготовленного продукта. Больной совершает целенаправленные движения, а результат его усилий может быть объективно измерен. Важным аспектом проведения трудотерапии является точный биомеханический анализ выполняемых трудовых операций, адекватность их тренирующих воздействий функциональному состоянию поврежденной конечности. 31.2.2. Нарушения высших психических функций Возникающие в результате черепно-мозговой травмы нарушения речи, памяти, внимания, восприятия, мышления и других высших психических функций могут быть скорректированы при помощи специального психолого-педагогического восстановительного обучения. Положение о принципиальной возможности восстановления пострадавших в результате очагового поражения мозга психических функций было теоретически обосновано А.Р.Лурией (16, 17). Им были описаны внутрисистемные и межсистемные перестройки функциональных систем (перевод процесса на высший, осознанный уровень, замена выпавшего звена функциональной системы новым и др.). Применение нейропсихологической теории восстановления высших психических функций на Рис. 31-10 6. Ходьба в брусьях с использованием динамического ортеза. практике при лечении раненых во время Великой Отечественной войны показало ее высокую эффективность. В последующие годы продолжалось совершенствование теории и методов восстановительного обучения. К общим принципам восстановительного обучения относятся положения о необходимости нейропсихологической квалификации дефекта, о выделении сохранных звеньев в психологической структуре функции и сохранных афферентных звеньев функциональной системы, опора на эти звенья и на сохранные формы деятельности в восстановительной работе, внешнее программирование восстанавливаемых процессов и др. Наиболее полно к настоящему времени разработаны методы реабилитации больных с нарушениями речи, чтения и письма (1, 2, 5,21, 25, 28). Афазия — нарушение речи, возникающее при локальных поражениях корковых отделов левого (у правшей) полушария и представляющее собой системное расстройство различных видов речевой деятельности. Каждая форма афазии связана с нарушением одного из факторов и наблюдается при определенной локализации патологического процесса. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям