Методическое пособие по урологии для внеаудиторной работы студентов 4го курса лечебного факультета полянцев А. А., Сидоров Д. Н., Костромеев С. А., Деревянко И. В, Кузнецов А. А
|
|
Скачать 0.95 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО УРОЛОГИИ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 4го КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Полянцев А.А., Сидоров Д.Н., Костромеев С.А., Деревянко И.В, Кузнецов А.А. ВОЛГОГРАД, 2008 А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов, Ю.В. Баканова Нейрогенный мочевой пузырь (учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов). – Волгоград, 2008. Учебно-методическое пособие посвящено актуальности проблемы, патогенезу, диагностике и лечению нейрогенного мочевого пузыря. Пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета, а также будет полезно студентам других факультетов, студентам старших курсов, интернам и клиническим ординаторам. Печатается по решению Центральной методической комиссии Волгоградского государственного медицинского университета УДК 616.6 (07) ББК 56.9 ^ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать:
Студенты должны уметь:
^ Водянка оболочек яичка или гидроцеле – состояние, при котором жидкость, продуцируемая брюшиной, накапливается между оболочек яичка. В подавляющем большинстве случаев у детей водянка яичка является врожденной, значительно реже развивается в результате травмы. Водянка яичка возникает в результате нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины, участвующего в миграции яичка из брюшной полости в мошонку. В норме закладка мужской гонады (яичка) происходит в брюшной полости, затем сформированное яичко мигрирует в мошонку под воздействием мужских гормонов с участием «гунтерова» тяжа в окружении влагалищного отростка брюшины, который к моменту рождения ребенка должен полностью облитерироваться. В том случае, когда происходит нарушение процессов облитерации влагалищного отростка брюшины, возникают сообщающаяся водянка яичка или паховая грыжа в зависимости от диаметра отростка. Иногда происходит фрагментарное нарушение процессов облитерации вагинального отростка. В этом случае отросток облитерируется частично на разных уровнях от внутреннего кольца пахового канала до яичка. Это приводит к таким нозологическим заболеваниям как изолированная водянка яичка (киста яичка), изолированная водянка семенного канатика (киста семенного канатика) и изолированная водянка семенного канатика и яичка (киста семенного канатика и яичка). У девочек аналогом водянки оболочек яичка является киста Нукке. Лечение водянки яичка оперативное. Принцип хирургического лечения водянки яичка заключается в перевязке влагалищного отростка брюшины у входа в паховый канал и создании адекватного дренирования дистального конца влагалищного отростка. Важным аспектом оперативного лечения водянки яичек, следует считать минимальную травматизацию элементов семенного канатика (сосуды яичка и семявыносящий проток) в процессе выделения необлитерированного вагинального отростка (грыжевого мешка). В противном случае нарушение трофики яичка или проходимости семявыносящего протока, могут привести к гибели мужской гонады (яичка) или бесплодию при сохранной гормональной активности яичка. В настоящее время оперативное лечение водянки яичка производят по мере постановки диагноза. Сперматоцеле представляется собой кисту, связанную с яичком или его придатком. При малых размерах сперматоцеле никак себя не проявляет. Сперматоцеле встречается довольно часто в любом возрасте, в большинстве сперматоцеле, или семенная киста, обнаруживаются случайно. Сперматогенные кисты могут образовываться двумя путями:
Чаще всего сперматоцеле протекает бессимптомно. При больших по размеру кистах могут появляться тянущие боли, неудобство при ходьбе. Иногда пациенты или их родители самостоятельно обнаруживают сперматогенные кисты во время купания. Сперматоцеле в большинстве случаев является абсолютно безопасным, однако необходимо обратиться к урологу, потому что под сперматогенную кисту могут маскироваться более грозные заболевания, например, опухоли яичка. Уролог уточняет диагноз с помощью УЗИ органов мошонки, диафаноскопии. Выжидательная тактика приветствуется большинством урологов при кистах небольшого размера. В тех случаях, когда киста явно деформирует окружающие ткани необходимо хирургическое лечение, которое заключается в тщательном иссечении стенок кисты с минимальной травматизацией тканей придатка, позволяющей сохранить детородную функцию пациента. Показаниями к операции служат неприятные ощущения, причиняемые сперматоцеле, быстрый рот сперматогенной кисты. Лечение сперматоцеле только хирургическое. Из небольшого разреза проводится вылущивание кисты. Операция может проводиться в амбулаторных условиях. Пациент через 10 дней полностью возвращается к нормальной жизни. Прогноз при сперматоцеле благоприятный. Кисты могут образовываться и в других органах мошонки. Очень часто встречаются кисты семенного канатика (фуникулоцеле). Причиной возникновения кист семенного канатика служат врожденные аномалии, венозный застой в период полового созревания, наличие местного воспалительного процесса. Как правило, киста семенного канатика никак себя не проявляет. Изредка кисты семенного канатика вызывают постоянные ноющие боли при ходьбе и физической нагрузке. Пациенты самостоятельно могут обнаруживать у себя безболезненное опухолевидное образование. Кисту семенного канатика дифференцируют с опухолью семенного канатика, сперматоцеле, сперматогенной гранулемой, паховой грыжей. При маленьких кистах семенного канатика, не причиняющих беспокойства больному, никакого лечения не требуется. В противном случае проводится операция по вылущиванию кисты семенного канатика. Операция проводится под местной анестезией через небольшой разрез на мошонке. После операции на 2 ч прикладывается холод. В течение месяца после операции рекомендуется ограничение физической нагрузки. ^
^ ^ Студенты должны знать:
Студенты должны уметь:
^ Паранефрит (первичный и вторичный) - воспаление околопочечной жировой клетчатки. При первичном паранефрите микроорганизмы (кишечная палочка, стафилококки) гематогенным путем попадают в околопочечную клетчатку из различных отдаленных гнойных очагов организма, при этом почка в большинстве случаев не поражается. ^ развивается на уже имеющегося заболевания почки (пиелонефрит, пионефроз), откуда процесс заражения переходит на окружающую жировую клетчатку. Паранефрит так же может быть вызван и воспалительными заболеваниями, локализующимися в соседних с почкой органах (абсцесс легкого, параколит, гнойный аппендицит, параметрит), нередко он возникает при нагноении околопочечных гематом или мочевых затеков (травма, операции на почке). ^ воспаление может получить дальнейшее развитие и смениться гнойным процессом, но иногда и наблюдается обратное развитие, при прогрессировании которого образуются флегмоны забрюшинного пространства. Флегмона может прорваться в мочевой пузырь, кишку, брюшную или плевральную полости или спуститься под кожу паховой области. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39-40 °С. Спустя 3- 4 суток возникают боли в поясничной области и болезненность при ее пальпации, защитное мышечное напряжение. Если ничего не предпринимать наблюдается сколиоз поясничного отдела позвоночника, при этом больной находится в вынужденном положении - лежа на спине с приведенным к животу бедром. Диагноз острого паранефрита устанавливается на основании жалоб больного и особенно анамнестических сведений, а также результатов объективного обследования. На обзорной рентгенограмме выявляются сколиоз поясничного отдела позвоночника, отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания. Экскреторная урография, выполненная на вдохе и выдохе, позволяет выявить резкое ограничение или полное отсутствие экскурсии почки по сравнению с контралатеральной. При ультразвуковом сканировании в остром периоде обнаруживается очаг гнойного расплавления в паранефральной клетчатке, при хроническом паранефрите определяется неоднородная ЭХО-структура в жировой клетчатке. Лечение В обратимой стадии заболевания показана антибактериальная терапия. При гнойном процессе - операция. Хронический паранефрит обусловливается длительным воспалительным процессом в околопочечной клетчатке. Диагностика хронического паранефрита основывается на данных анамнеза и объективного обследования. При рентгенологическом исследовании, ультразвуковом сканировании отсутствуют контуры почки, поясничной мышцы, выявляется диффузное, умеренно выраженное затемнение в этой области. Лечение хронического паранефрита в зависимости от характера заболевания может быть консервативным и оперативным (в большинстве случаев). Консервативное лечение проводится при отсутствии осложнений (нефрогенной гипертензии) и состоит из противовоспалительной, антибактериальной и рассасывающей терапии. При оперативном лечении иссекают измененную паранефральную клетчатку. ^
^ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать:
Студенты должны уметь:
^ Фимоз - патологическое сужение крайней плоти. Сужение наружного отверстия крайней плоти может быть врожденным или приобретенным, иметь легкую или тяжелую форму. У детей до трех лет наличие фимоза считается физиологическим явлением, не требующим коррекции. По мере роста полового члена головка раздвигает препуциальный мешок и свободно обнажается. Приобретенное сужение крайней плоти возникает при:
В зависимости от тяжести заболевания сужение может быть незначительным: головка полового члена легко обнажается в спокойном состоянии, но с трудом при эрекции, в более тяжелых случаях возникают проблемы с мочеискусканием: сначала моча скапливается в препуциальном мешке, а затем по каплям выходит наружу. Основными осложнениями при фимозе являются:
Главный метод лечения фимоза - обрезание (циркумцизио), т.е. частичное или полное удаление крайней плоти, после которого возможно свободное обнажение головки полового члена. Парафимоз – это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Как правило, парафимоз возникает при попытке обнажить головку, при половом акте или мастурбации. Ущемление обычно происходит при фимозе 2-3 степени, когда имеется возможность выведения головки (парафимоза не бывает при 4 ст. сужения) и для этого необходимо приложить определенные усилия (редко при фимозе 1 ст.). Ущемление приводит к отеку головки, что на определенном этапе делает ее обратное вправление невозможным. Головка синеет и резко болезненна. Парафимоз является экстренным состоянием, требующим неотложного вмешательства. Иногда бывает достаточно простого ручного вправления головки. При выраженном отеке вправление в большинстве случаев невозможно и требуется операция по продольному рассечению крайней плоти или по иссечению ее листков. Воспалительные осложнения при фимозе развиваются вследствие травмирования крайней плоти и невозможности осуществления гигиенического ухода, что приводит к скоплению в препуциальном мешке смегмы, являющейся хорошей питательной средой для размножения бактерий. Чаще всего это приводит к развитию баланопостита (воспалению головки и крайней плоти полового члена). Появляется боль, покраснение, зуд в области головки полового члена. Диагноз ставится на основании жалоб и осмотра. В лечение используют местные антисептики (хлоргексидин, диоксидин и др.). При выраженном воспалении и фимозе производят продольное рассечение крайней плоти и продолжают лечение местными антисептиками. При стихании воспаления проводится операция по иссечению крайней плоти полового члена (обрезание). Иногда возникает воспаление мочеиспускательного канала (уретрит), проявляющееся болью и резью при мочеиспускании, также частыми позывами, связанными с раздражением нервных окончаний уретры. Лечение обычно сводится к применению местных антисептиков или уросептиков. Однако при наличии фимоза уретрит может рецидивировать. Приращение крайней плоти к головке полового члена чаще возникает при фимозе 3-4 ст., но также может встречаться при менее значительном сужении. Продолжительный тесный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (синехий). Чем дольше существуют такие сращения, тем шире становится участок сращения и прочнее оказывается связь между головкой и крайней плотью. Лечение синехий только хирургическое.
^ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать:
Студенты должны уметь:
^ Варикоцеле – это заболевание, которое характеризуется расширением вен семенного канатика вследствие недостаточности или отсутствия клапанов во внутренней яичковой вене. Заболевание не является опасным для жизни, однако может являться причиной бесплодия у мужчин. Заболевание весьма распространено (встречается у каждого 4-5 мужчины) и чаще диагностируется в подростковом возрасте при профилактических осмотрах. В подавляющем числе случаев оно развивается с левой стороны (вследствие анатомических особенностей). Справа наблюдается крайне редко и чаще является признаком другой патологии (новообразование правой почки и др.). Одним из путей оттока крови от яичка является внутренняя яичковая вена. Справа она впадает в нижнюю полую вену, а слева – в левую почечную вену. В почечной вене гидростатическое давление выше, чем в яичковой. В норме клапаны яичковой вены предотвращают сброс крови из бассейна почечной вены в яичковую. В случае недостаточности или отсутствия клапанов и вследствие высокого давления кровь противотоком будет попадать из системы левой почечной вены в левую яичковую вену. При этом компенсаторно будет происходить застой крови в венах семенного канатика. Нарушение кровообращения в яичке и повышение его температуры (вследствие скопления большого количества крови) приводит к угнетению его функции, а в дальнейшем к ее потере. Различают три степени заболевания: 1 — расширенные вены определяют лишь пальпаторно; 2 — расширенные вены выявляются визуально; 3 — атрофия яичка (уменьшение размеров яичка и его тургора). Основными жалобами при варикоцеле являются увеличение соответствующей половины мошонки, боли в паховой области, в мошонке, усиливающиеся при физической нагрузке. На начальных стадиях заболевания больные жалоб не предъявляют. При прогрессировании болезни увеличивается левая половина мошонки, через кожу контурируют расширенные вены семенного канатика, появляются периодические ноющие боли, усиливающиеся при физической нагрузке. В дальнейшем уменьшается размер левого яичка и снижается его тургор (плотность). Варикоцеле не является сложным заболеванием для диагностики. В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании клинических данных. В трудных для диагностики случаях показано ультразвуковое исследование органов мошонки для определения расширенных вен семенного канатика, ретроградного тока крови и размеров яичка. С целью определения нарушения функции яичка показано исследование спермы. Лечение варикоцеле является только хирургическим. Показания к хирургическому лечению: А. Абсолютные 1. Патологические показатели спермограммы; 2. Атрофия яичка (уменьшение размеров, снижение тургора); 3. Боли в паховой области, мошонке. Б. Относительные 1. II стадия заболевания. Необходимо отметить, что операция, выполненная в подростковом возрасте, вероятно, исключит нарушения сперматогенеза в дальнейшем. Операция, выполненная после полового созревания, имеет меньшую вероятность успеха. Имеется большое количество методик оперативного вмешательства при варикоцеле (более 50). Большинство из них имеет историческое значение. Суть всех применяемых ныне методик состоит в пересечении внутренней яичковой вены, что приводит к предотвращению ретроградного тока крови из левой почечной вены в яичковую вену и вены семенного канатика. Весьма важным является сохранение одноименной артерии, которая кровоснабжает яичко. В настоящее время применяются: 1. Традиционные открытые операции: операция Иванисевича и Паломо. На сегодняшний день это устаревшие методики. Они весьма травматичные и после них отмечается наиболее высокая частота осложнений и рецидивов. Требуют длительного периода реконвалесценции (выздоровления). Операции выполняются под местной анестезией. 2. Рентген-эндоваскулярное вмешательство – выполняется под рентгеновским контролем, производится эмболизация (закупорка) яичковой вены. Являются малоинвазивными, но с невысокой эффективностью. 3. Микрохирургическая операция – высокоэффективная, проводится под местной анестезией, весьма длительные (до нескольких часов). Сопровождаются небольшим количеством осложнений и рецидивов. Операция может выполняться только при наличии специализированного микроскопа. 4. Лапароскопическая резекция яичковой вены – является высокоэффективной и вместе с тем малотравматичной. Применение этой методики позволяет интраоперационно оценить количество ветвей внутренней яичковой вены и пересечь их все и при этом сохранить артерию, что практически исключает возникновение рецидива. Операция проводится под общей анестезией. Пациенты выписываются из клиники на следующий день после операции и могут вести обычный образ жизни. ^
^ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать:
Студенты должны уметь:
^ Нефроптоз (nephroptosis; греч. nephros почка + ptosis падение, опущение), блуждающая почка, подвижная почка, опущение почки - патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной подвижностью почки. Основная причина заболевания - факторы, приводящие к значительным изменениям в связочном аппарате почки (инфекционные заболевания, похудание) и к снижению тонуса мышц передней брюшной стенки (беременность и др.). По статистическим данным нефроптоз выявляется у 1,54% женщин и 0,12% мужчин (Н.А.Лопаткин и А.Л.Шабад, 1985). Большое значение в этиологии нефроптоза играет травма, приводящая к перерастяжению или разрыву связочно-поддерживающего аппарата почки. Более частое возникновение нефроптоза у женщин связано с более широким тазом, что способствует развитию спланхноптоза (опущение внутренних органов). Более частое возникновение правостороннего нефроптоза обусловлено более низким стоянием правой почки и более сильным связочным аппаратом левой. Нарушения гемодинамики и уродинамики имеют основное значение в возникновении главных осложнений нефроптоза - пиелонефрита и вазоренальной гипертонии. Пиелонефрит может привести к паранефриту и возникновению спаечного процесса вокруг почки (фиксированный нефроптоз). Различают три стадии заболевания в зависимости от подвижности почки. При 1-й стадии нижний полюс почки хорошо пальпируется в вертикальном положении больного, при выдохе он смещается в подреберье. Во 2-й стадии при пальпации почка легко выходит из подреберья и возвращается на место. В 3-й стадии почка легко перемещается в забрюшинном пространстве в любом положении тела больного. Однако, эта классификация условна, так как клинические проявления заболевания не всегда соответствуют его стадии. Основа диагностики нефроптоза - рентгенологическое исследование. Наибольшее значение имеет экскреторная урография. Смещение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее расположение в горизонтальном и вертикальном положениях. Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. Радиозотопные сканирование или сцинтиграфия позволяют определить положение, а ренография - функциональное состояние патологически подвижной почки в виде снижения секреции и особенно замедленной экскреции изотопа. В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи, ультразвуковое исследование. На сегодняшний день четко определены показания к оперативному лечению нефроптоза:
Цель операции - фиксация почки в ее физиологическом положении, что способствует нормализации ее гемо- и уродинамики. Результаты хирургического лечения зависят от способа нефропексии. В настоящее время насчитывается более 200 методов оперативного лечения нефроптоза (S.W. Moss, 1997). И это несмотря на то, что у более 70% пациентов заболевание протекает бессимптомно и не требует операции. Наиболее распространенными в России, уже долгое время являются операции по методике С.П. Федорова – фиксация кетгутом за фиброзную капсулу к XII ребру (аналогичная методика Kelly-Dodson, 1950, модификация Doming, 1980), нефропексия мышечным лоскутом (Rivoir, 1954) или модификация Ю.А. Пытеля - Н.А. Лопаткина – фиксация почки расщепленным мышечным лоскутом к XII ребру. (Н.А. Лопаткин, 1986,1998). Указанные выше операции имеют ряд недостатков: лишают почку физиологической подвижности, а за частую не обеспечивают надежной и прочной фиксации почки. Высок процент рецидива заболевания Длительность открытого оперативного пособия выше, чем лапароскопического, отсюда – высокий риск интраоперационных осложнений (кровотечение из почечной паренхимы, близлежащих тканей и т.п.). Длительное пребывание больного в стационаре (строгий постельный режим рекомендован в течение 14-17 дней (Н.А. Лопаткин, 1998)) и как следствие дополнительные экономические затраты, долгий период временной нетрудоспособности пациента. В отдаленном послеоперационном периоде высок риск развития гидронефроза и образования вторичных конкрементов в оперированной почке, что может привести к повторной госпитализации операции. При наличии в клинике высокотехнологичного оборудования применяется наиболее современная методика лечения опущения (патологической подвижности) почки: лапароскопическая нефропексия, являющаяся достойной альтернативой открытого и общепринятого оперативного пособия. В отличие от вышеуказанных операций, лапароскопическая нефропексия имеет ряд преимуществ: время операции от 30 до 50 минут, малая травматичность, уменьшение риска интраоперационной кровопотери, сохраненная физиологическая подвижность почки после операции, косметический эффект, короткий послеоперационный период (3-5 дней), неоспоримая экономическая выгода, быстрая социальная и трудовая реабилитация больных. В случае билатерального нефроптоза – возможно одномоментное проведение операции на обеих почках без дополнительных разрезов и увеличения послеоперационного пребывания пациента в стационаре. Нельзя не отметить еще одно достоинство - во время лапароскопической операции появляется возможность выявления патологии органов брюшной полости, клинически ранее себя не проявляющей и ее устранении, например - спаечная болезнь - спайки могут быть успешно разъединены. Возможно проведение симультанных (сочетанных) оперативных пособий на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. ^
^ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны знать:
Студенты должны уметь:
^ Некроз почечных сосочков (синоним: некротический папиллит, папиллярный некроз) — ишемический инфаркт почечного сосочка и прилегающего к нему мозгового вещества почки. Н.п.с. называют первичным, если ишемия сосочка не связана с воспалением почек, и вторичным, если она развивается в связи с воспалительной инфильтрацией и тромбозом сосудов почечной пирамидки при пиелонефрите. Первичный Н.п.с. развивается вследствие поражения артериол мозгового вещества почки и нарушения реологических свойств крови. Он встречается при сахарном диабете, системных васкулитах, хронической интоксикации анальгетиками, серповидно-клеточной анемии, алкоголизме. Н.п.с. чаще бывает двусторонним. Некротизированный сосочек секвестрируется и кальцифицируется или отторгается, что нередко сопровождается кровотечением и окклюзией мочеточника. Обычно процесс имеет очаговый характер, но иногда, особенно при вторичном Н.п.с., развивается фатальный распространенный медуллярный некроз. Клинические проявления первичного и вторичного Н.п.с. сходны, но при вторичном они сочетаются с проявлениями пиелонефрита, которые могут преобладать. Первичный Н.п.с. обычно имеет хроническое рецидивирующее течение. Длительное время он может проявляться лишь малой протеинурией, умеренной лейкоцитурией, микрогематурией, но характерно раннее снижение концентрационной способности почек, что приводит к полиурии, гипостенурии, потере натрия с мочой. При отторжении сосочка развиваются почечная колика, макрогематурия, олигурия. Опасными осложнениями Н.п.с. являются гнойный (апостематозный) пиелонефрит, профузное кровотечение, острая почечная недостаточность. Длительно протекающий Н.п.с. почти в половине случаев осложняется калькулезным пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью с тяжелым метаболическим ацидозом. При Н.п.с. вследствие хронической интоксикации анальгетиками отмечаются другие симптомы интерстициального нефрита (гиперурикемия, нефрокальциноз, тяжелая артериальная гипертензия), нередко выявляются также злокачественные опухоли мочевого пузыря или почечных лоханок. Диагноз Н.п.с. можно предположить при наличии почечной колики и гематурии у больных с заболеваниями, осложняющимися Н.п.с., если отсутствует мочекаменная болезнь. Подтверждается диагноз только выявлением характерных изменений формы малых чашечек с булавовидным их расширением, наличием затека рентгеноконтрастного вещества, обызвествлением сосочков, тени секвестра при обзорной и экскреторной внутривенной урографии или обнаружением в моче ткани некротизированных сосочков. Дифференциальный диагноз проводят с мочекаменной болезнью, туберкулезом и опухолью почки, он также основывается на результатах урологического обследования больного. Лечение Н.п.с. в фазе ремиссии в основном симптоматическое. Оно направлено на улучшение микроциркуляции, устранение бактериурии, дегидратации, артериальной гипертензии. В связи с полиурией больным с Н.п.с. не следует ограничивать количество потребляемой воды и соли. Проводится терапия основного заболевания. При осложнении Н.п.с. обструкцией мочеточника, массивной гематурией необходима срочная госпитализация. С целью восстановления пассажа мочи проводят катетеризацию лоханки, накладывают нефростому (см. Почки, операции). Назначают антибиотики. В случае острой почечной недостаточности применяют гемодиализ. Профилактика Н.п.с. состоит в адекватной терапии заболеваний, осложняющихся Н.п.с., а также в рациональном использовании анальгетиков, особенно фенацетина. ^
^ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ В данном методическом пособии мы сознательно уделяем особое внимание проблеме эректильной дисфункции и бесплодия у мужчин, так как она является значимой не только с медицинской, но и социальной точки зрения. Пациенты, страдающие данными заболеваниями являются с одной стороны фертильными (то есть способными к оплодотворению), а с другой стороны в данном возрасте - уже финансово-независимыми и обеспеченными. Поэтому огромное количество псевдоспециалистов и рекламных роликов имеют своей целью убедить мужское население России в том, что у них есть проблемы андрологического характера, что приводит к ухудшению одновременно качества жизни данной группы пациентов и демографической ситуации. Наличие данной ситуации прежде всего обусловлено абсолютной медицинской безграмотностью населения, а также недостаточным количеством врачей-андрологов. Это приводит к тому, что чаще всего обследуют и лечат андрологических пациентов врачи общей практики. Студенты должны знать:
Студенты должны уметь:
^ Бесплодие – это неспособность половозрелого организма к воспроизведению потомства. Бесплодие бывает как мужским, так и женским. Принято считать бесплодным брак, в котором отсутствует беременность в течение одного года, при условии, что в этот период не применяется ни один из видов контрацепции. В половине случаев бесплодного брака невозможность зачатия ребенка обусловлена мужским бесплодием. Мужское бесплодие (фертильность) возникает в силу разных причин, среди которых выделяют нарушение половой функции, анатомические паталогии половых органов, различные заболевания, например варикоцеле. Отдел консервативной и хирургической андрологии на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава занимается разработкой эффективных методов диагностики и лечения нарушений, связанных с половой сферой, в том числе, мужского бесплодия. Осуществляется индивидуальный подход к каждому пациенту, позволяющий выявлять истинные причины заболеваний и проводить комплексное лечение организма. В нашей клинике работают высококвалифицированные опытные специалисты. Функция половых желёз регулируется посредством гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, которая имеет отрицательную обратную связь с яичками. Гипоталамус, первичный интегральный центр, получает сигналы от различных отделов ЦНС, в том числе от миндалевидного тела, гипокампа и среднего мозга, гипофиза и яичек, реагируя на них выработкой рилизинг-гормонов, таких как гонадотропин-рилизинг гормон (ГРГ), который оказывает своё действие на уровне гипофиза. ГРГ выделяется в форме пульсации, 1 раз в 70-90 минут. Выработка и выделение ГРГ ингибируется под воздействием тестостерона и ингибина. Кроме того его секреция снижается в результате действия АКТГ и глюкокортикоидов (при различных стрессах), эстрогенов, пролактина и опиатов (как эндогенных так и экзогенных). При попадании в передний гипофиз он стимулирует выброс гонадотропинов: лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ и ФСГ являются гликопептидами с молекулярной массой около 10 тыс. Дальтон. При попадании в системный кровоток ФСГ и ЛГ оказывают своё действие путём взаимодействия с мембранными рецепторами клеток-мишеней. Основным эффектом ЛГ является стимуляция секреции тестостерона клетками Лейдига, а ФСГ - стимуляция клеток Сертоли и усиление процесса сперматогенеза. Яичко является конечным органом оси, содержащим клетки Лейдига и Сертоли. Белочная оболочка, покрывающая яичка снаружи, распространяется внутрь и образует соединительнотканные перегородки, направляющиеся к средостению яичка, месту в котором сосуды и протоки проникают через капсулу яичка. Перегородки делят паренхиму яичка на дольки, в каждой из которых находится по 1-2 извитых семенных канальца (tubuli seminiferi contorti). Приближаясь к средостению канальцы (300-450 в каждом семеннике), сливаясь, становятся прямыми (tubuli seminiferi recti) и в толще средостения соединяются с канальцами сети семенника. Из этой сети выходят 10-12 выносящих канальцев (ductuli efferentes), впадающих в проток придатка. Придаток находится сзади и латерально. Собственно сперматогенез происходит в извитых канальцах, выстланных клетками Сертоли и герминогенными клетками, окружёнными перитубулярными клетками и миоцитами. Основной функцией, выполняемой клетками Сетоли, является обеспечение развития половых клеток - сперматозоидов, кроме того они формируют гематотестикулярный барьер засчёт плотных соединений между собой. Кроме того клетки Сертоли секретируют ингибин, а также андроген-связывающий белок, модулирующий андрогенную активность в семенных канальцах. Нормальная функция клеток Сертоли обеспечивается засчёт ФСГ и высокой интрацеллюлярной концентрации тестостерона. Клетки Лейдига располагаются в интерстициальной ткани между семенными канальцами и синтезируют тестостерон под воздействием ЛГ. Секреция тестостерона неодинакова в течение суток с пиком ранним утром. В общем кровотоке лишь 2% тестостерона находятся в свободной форме, ещё 44% связаны с гормон-связывающим глобулином и 54% с альбумином. Высокая внутрияичковая концентрация тестотстерона необходима для нормального сперматогенеза. Таким образом, нормальный сперматогенез требует комплексного взаимодействия между клетками Сертоли, Лейдига и герминогенными клетками. Герминогенные клетки, являющиеся предшественниками сперматоцитов, располагаются в окружении клеток Сертоли. Они происходят из гонадного гребня и проникают в яички до начала их опускания в мошонку. В период полового созревания, в связи со стимуляцией ФСГ, эти клетки превращаются в сперматогонии и, постепенно созревая, превращаются в сперматозоиды. Весь процесс превращения из сперматогоний в сперматиды занимает около 74 дней. Сперматогонии, располагающиеся на базальной мембране, постоянно делятся (период размножения), постепенно формируя клетки, способные вступать во вторую фазу - период роста, постепенно превращаясь в сперматоциты 1-го порядка. Остальные же сперматогонии продолжают делиться, вследствие чего запас сперматогоний в семенных канальцах не убывает, несмотря на непрерывное образование сперматозоидов. В период роста сперматогонии значительно увеличиваются и подготовляются к редукционному делению (мейозу). Первичные сперматоциты проходят первое деление, формируя сперматоциты 2-го порядка с гаплоидным набором хромосом, которые практически сразу делятся ещё раз и становятся сперматидами. Таким образом, каждая исходная сперматогония даёт начало 4-м сперматидам с гаплоидным набором хромосом. Сперматиды больше не делятся, но путём сложной перестройки превращаются в зрелые сперматозоиды. Эта трансформация составляет четвёртую фазу сперматогенеза - период формирования или спермиогенеза. В этом периоде лишняя цитоплазма отделяется в виде резидуального тельца, формируются акросома и жгутик, а органеллы перемещаются в места их окончательного расположения. Акросома, являющаяся дериватом комплекса Гольджи, содержит ферменты, необходимые для проникновения в яйцеклетку и располагается кпереди от ядра. В дистальном конце сперматозоида формируется аксонема, содержащая все ферменты, необходимые для энергетического обеспечения жгутика. После отделения от клеток Сертоли в просвет извитых семенных канальцев, потом постепенно перемещаются в прямые семенные канальцы, сеть яичка, выносящие канальцы и, наконец, в придаток. В придатках происходит окончательное созревание сперматозоидов и приобретение ими оплодотворяющей способности. Кроме того, в придатке происходит также секреция веществ, обеспечивающих питание и защиту сперматозоидов, таких как глицерофосфорилхолин, карнитин и сиаловые кислоты. В процессе эякуляции сперма проникает в семявыносящий проток, по которому она перемещается засчёт перистальтических сокращений. В дальнейшем проток соединяется с семенными пузырьками и проходит через паренхиму простаты в виде семявыбрасывающего протока. Семявыбрасывающий проток открывается в простатическом отделе уретры рядом с семенным бугорком. Сперма выбрасывается засчёт ритмических сокращений гладкой мускулатуры, окружающей протоки, а также бульбоуретральных и других мышц дна таза. Следует отметить, что для обеспечения антеградной эякуляции необходимо закрытие шейки мочевого пузыря. Сперма состоит не только из секрета яичек и придатков, но также и из секрета бульбоуретральных (Куперовых) желёз, желёз Литтре (периуретральных), семенных пузырьков и предстательной железы. В среднем объём эякулята составляет 1,5-5,0 мл, а его рН колеблется в пределах от 7,05 до 7,80. Семенные пузырьки продуцируют 40-80% от объёма эякулята. В состав их секрета входят фруктоза (концентрация 120-145 мг/дл), обеспечивающая питательную функцию для сперматозоидов, простогландины и другие вещества с прокоагулянтной активностью, а также бикарбонат, предназначенный для нейтрализации кислой влагалищной среды. Снижение концентрации фруктозы обычно связано с окклюзией эякуляторных протоков или отсутствием семенных пузырьков. Секрет предстательной железы составляет в среднем 10-30% от общего объёма эякулята. В его состав входят ферменты, в том числе протеазы, разжижающие сперму и противодействующие прокоагулянтам семенных пузырьков. Кроме того простата секретирует цитраты (кислая реакция), цинк, фосфолипиды, фосфатазу и спермин. Секрет Куперовых желёз и желёз Литтре, составляющий от 2 до 5% от общего объёма эякулята служит в основном для смазывания уретры и нейтрализации кислотности оставшейся в ней мочи. И наконец яичково-придатковый компонент, содержащий в себе сперматозоиды, составляет около 5% от объёма эякулята. Существует определённая последовательность выделения компонентов эякулята. Простата и семявыносящий проток формируют большую часть первой порции эякулята, богатой спермой. Для оплодотворения сперма должна достичь шейки и проникнуть сквозь слой шеечной слизи, изменяющейся в ходе менструального цикла и являющейся наиболее жидкой в период овуляции, подняться по матке до маточных труб, в которых уже находится яйцеклетка. Сперматозоид проникает через блестящую зону и прикрепляясь к клеточной мембране выделяет внутрь яйцеклетки свой генетический материал. При этом сперматозоиды должны не только выжить, но и достичь места оплодотворения (что удаётся лишь одному сперматозоиду из милллиона), а также осуществить капацитацию (изменение свойств поверхностной мембраны сперматозоидов, необходимое для последующего высвобождения ферментов акросомы - акрососмальной реакции при контакте с яйцеклеткой). Только после этого становится возможной имплантация зародыша в слизистой матки. Нарушение на любой из стадий вышеописанного процесса может привести к бесплодию. В США от 10 до 15% супружеских пар являются бесплодными, в соответствии с 12-месячным критерием (следует отметить, что в 23% подобных пар имеет место зачатие в течение 2 лет, а в 10% в течение 4-х). Это свидетельствует о том, что примерно 1 из 25 американцев страдает бесплодием. Примерно в 90% случаев это связано со снижением количества и качества сперматозоидов. Данные о распространённости мужского бесплодия различаются в различных регионах мира. Среди европейских стран наибольшая распространённость данного заболевания отмечена в Великобритании, а наименьшая в Финляндии. К факторам, влияющим на эти показатели относят социальные, экологические особенности тех или иных регионов, а также генетические особенности тех или иных популяций. В последнее время ведётся много споров о том с чем связано снижение качества спермы и фертильности у мужчин в наше время по сравнению с 40-ми годами 20 века. Средние показатели содержания сперматозоидов за этот период снизились с 113 млн/мл до 66 млн/мл. К числу причин этого явления относят ухудшение экологии, изменение методов подсчёта и др. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям