Методическое пособие по урологии для внеаудиторной работы студентов 4го курса лечебного факультета полянцев А. А., Сидоров Д. Н., Костромеев С. А., Деревянко И. В, Кузнецов А. А
|
|
Скачать 0.95 Mb.
|
ТадалафилСледующим после силденафила появившимся на рынке препаратом из группы ингибиторов ФДЭ-5 стал тадалафил (Сиалис). Данный препарат получил одобрение для применения в Европе в феврале 2003 года . Тадалафил обладает всеми преимуществами ингибиторов ФДЭ 5 типа, а также имеет ряд уникальных свойств. Одним из основных преимуществ тадалафила считают длительный период полувыведения (17,5ч) и, соответственно, пролонгированное действие препарата (36 ч и более) . Впрочем, следует отметить, что согласно данным проведённых исследований только 13% из пациентов с ЭД заинтересованы в увеличении длительности действия препаратов и в основном интересуются надежностью (40%) и безопасностью (40%) получаемой терапии. Препарат следует принимать не более 1 раза в сутки (доза 20 мг) и, в отличие от силденафила, жирная пища и алкоголь не влияют на его фармакокинетику . Тадалафил, также как и другие ингибиторы ФДЭ 5 типа, нельзя сочетать с приемом нитратов. Эффективность тадалафила весьма высока. При интегрированном анализе одиннадцати рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, включавших в общей сложности 2102 больных ЭД , частота успешных попыток полового акта после приёма тадалафила в дозах 10 и 20 мг достигла 61% и 72%, соответственно, в то время как в группе принимавших плацебо этот показатель составил 34% (p<0.001). Улучшение качества эрекции в результате приёма 10 и 20 мг. тадалафила отметили 71% и 84% больных, соответственно. В общей сложности 54% больных на фоне лечения имели показатели Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) более 26, что соответствует нормальным значениям . Основными побочными эффектами тадалафила являлись головная боль (12%-15%), диспепсия (7-8%) и боли в спине (5-6%). Прекратили приём тадалафила вследствие побочных эффектов 1.6% больных, получавших его в дозе 10 мг и 3.2% больных - в дозе 20 мг . Эффективность тадалафила в тяжёлых группах больных также высока, достигая среди больных сахарным диабетом 64% , а среди перенесших радикальную простатэктомию 41% . ВарденафилОтносительно недавно в продаже появился новый представитель ингибиторов ФДЭ-5 – препарат варденафил (Левитра). Это высокоэффективный и наиболее мощный ингибитор ФДЭ-5 для лечения ЭД. В исследованиях in vitro было показано, что варденафил, по сравнению с другими препаратами из данной группы, наиболее избирательно действует на ФДЭ-5 – основную мишень лечения ЭД. Результаты экспериментальных работ также свидетельствуют о том, что варденафил в отношении влияния на ФДЭ 5 типа сильнее силденафила более чем в 10 раз, и тадалафила в 13 раз . Варденафил оказывает меньшее, чем силденафил влияние на ФДЭ 6 типа, изофермент содержащийся в сетчатке глаза и при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения и меньшее, чем силденафил и тадалафил, влияние, на ФДЭ 11 типа. Данный фермент содержится в яичках и мышцах. Таким образом, варденафил высоко селективен в отношении ФДЭ-5 и поэтому более безопасен: препарат не угнетает сперматогенез и не вызывает нарушения цветоощущения. Варденафил гидрохлорид выпускается в виде оранжевых круглых таблеток с надписями "BAYER" на одной стороне и "5," "10," и "20" на противоположной, что соответствует миллиграммам дозы данной таблетки. Таблетки варденафила в своем ядре и оболочке содержат неактивный наполнитель. Клиническая эффективность варденафила изучена у 805 мужчин в возрасте от 18 до 89 лет с длительностью ЭД более 6 месяцев, которые участвовали в двойном слепом, рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании, проведённом в Северной Америке . Лечение проводили согласно показаниям с фиксированной дозой варденафила в 5, 10 и 20 мг на протяжении 3 месяцев или дольше. Больные получали специальные инструкции по питанию, употреблению алкоголя и имели возможность принимать только одну дозу препарата в течение 24 часов. Кроме оценки эффективности препарата в основной группе, проводился анализ результатов лечения в специальных подгруппах, в частности среди больных с СД и после РП. Северо-Американское многоцентровое исследование, показало, что варденафил в дозе 5, 10 и 20 мг достоверно улучшает эректильную функцию более чем у 85 % больных с ЭД различной этиологии и степени тяжести, получавших лечение на протяжении 26 недель по сравнению с 28% из числа получавших плацебо . На фоне лечения варденафилом эректильная функция восстанавливалась (ЭФ МИЭФ >25) более чем у 89% больных с легкой ЭД и у 39% больных с тяжелой ЭД по сравнению с 21% и 4%, соответственно, среди получавших плацебо . Способность поддерживать эрекцию для завершения полового акта встречалась в 4 раза чаще (15% до лечения и 65% после приема варденафила в дозе 20 мг в течение 12 недель), в то время как этот показатель в плацебо-группе вырос с 15% до 32% (р<0.001 по сравнению с плацебо). Эффективность варденафила в лечении ЭД у больных с СД исследовали в многоцентровом, плацебо контролируемом, двойном слепом исследовании, включавшем 452 пациента с СД I и II типа . При оценке результатов лечения через 12 недель, дозазависимое улучшение эрекции было отмечено у 52% и 72% мужчин, получавших 10 и 20 мг Левитры соответственно, в то время как среди принимавших плацебо улучшение эрекции было отмечено только у 13% больных . Эффективность варденафила в лечении больных с ЭД, перенесших одно или двустороннюю нервосберегающую РП, изучена в многоцентровом, плацебо контролируемом, рандомизированном исследовании, проведённом в США и Канаде . В этой работе, длившейся 12 недель и включавшей 440 пациентов, сравнивали эффективность варденафила в дозах 10 и 20 мг, и плацебо. В общей сложности 65% и 59% пациентов, получавших варденафил в дозах 20 и 10 мг, соответственно, отметили улучшение эректильной функции на фоне лечения, а среди пациентов после двусторонней нервосберегающей РП эти показатели составили 71% и 60%. Способность к успешному осуществлению полового акта имела место в общей сложности у 34% участников исследования на фоне лечения варденафилом в дозе 20 мг, причём в группе пациентов с исходно лёгкой и умеренной ЭД этот показатель достиг 74%, в то время как среди больных с исходно тяжёлой ЭД – 28% . Лишь 1,8% больных, принимавших варденафил, отметили боли в спине, что достоверно было меньше, чем при приеме плацебо (3%) . Головная боль (0.7%), приливы (0.4%), заложенность носа (0.3%) были наиболее частыми причинами преждевременного прекращения приема препарата . ИмпазаС 2001 г. в практику введен новый отечественный препарат для лечения ЭД - импаза. Теоретической предпосылкой для создания импазы (действующее вещество – антитела к эндотелиальной NO синтетазе в сверхмалых дозах) явилось открытие модифицирующих свойств сверхмалых доз антител . О механизмах действия импазы как представителя нового класса лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител, с одной стороны и принципиально нового средства восстановления эректильной функции – с другой, можно с достаточной уверенностью судить на основании экспериментальных исследований. В эксперименте, при курсовом пероральном введении крысам-самцам в условиях физиологического (сезонного) и возрастного угнетения репродуктивной функции импаза достоверно стимулировал половое поведение и повышал копулятивную функцию животных. При этом изменение некоторых показателей указывало на наличие у препарата центральных эффектов на механизмы эрекции . На фоне введения импазы было выявлено достоверное повышение в гладкомышечных клетках кавернозных тел уровня внутриклеточного цГМФ . Как при однократном, так и при курсовом введении импазы в ткани кавернозных тел повышалось содержание производных оксида азота. Увеличение содержания оксида азота в ткани кавернозных тел животных, получавших импазу, связано с двукратным повышением активности фермента эндотелиальной NO синтетазы. Таким образом, экспериментально подтвержден основной периферический механизм действия импазы: повышение активности фермента эндотелиальной NO-синтетазы – ключевого фермента, определяющего поддержание эрекции. Результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о том, что эффективность импазы достоверно превосходит эффект «плацебо» и составляет от 45% до 66% . Учитывая эти данные, мы сочли необходимым оценить эффективность импазы в двух клинических исследованиях. В начале для клинической оценки эффективности и безопасности препарата, было проведено открытое несравнительное исследование. По протоколу в исследование включали мужчин с легкой и умеренной ЭД, в возрасте от 45 до 65 лет. Больные получали препарат через день под язык, независимо от времени проведения полового акта в течение 3 мес. Эффективность препарата оценивали с помощью анкеты МИЭФ. До лечения средний балл показателя «эректильная функция» МИЭФ составил 18,89?5,25. Через 3 мес средний балл показателя «эректильная функция» МИЭФ составил 22,50?4,86. При этом у 11 больных (36,7%) эффективность лечения оценена как отличная (главным образом в связи с достижением значения показателя «эректильная функция» 25 и более баллов), у 4 больных (13,3%) – как хорошая, у 5 больных (16,7%) – как удовлетворительная, у 10 больных (33,3%) – без эффекта, ухудшения ни у одного больного зафиксировано не было. В основном отличный эффект был отмечен у больных с психогенной, нейрогенной и лёгкой артериогенной ЭД. Терапия импазой была неэффективна у больных с тяжёлой артериальной недостаточностью, вено-окклюзивной и комбинированной ЭД. Достоверной зависимости эффекта импазы от веса больных зафиксировано не было. Эффективность терапии импазой варьировала от 60% до 66,7% в зависимости от этиологии и патогенеза ЭД. Замечено, что у 7 больных (23,3%) улучшение показателей МИЭФ наступало постепенно, по мере продолжения приема препарата импаза на протяжении 10-11 недель, что может говорить о терапевтическом воздействии и наступающем лечебном эффекте. Кроме этого, отмечалось увеличение количества половых актов с 5,3?1,32 до 7,8?1,55 попыток в месяц. Суммарный балл показателей «удовлетворенность половым актом» и «общая удовлетворенность» опросника МИЭФ также возрос с 7,15?2,37 до 12,48?3,54 и с 4,58?1,52 до 7,42?2,69, соответственно. Достоверного изменения показателей «оргазм» и «половое влечение» опросника МИЭФ зафиксировано не было. Переносимость и безопасность терапии оценена как отличная. За время исследования не было зафиксировано ни одного нежелательного побочного явления, как по оценке больных, так и врача. Какого-либо отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний и необходимость изменения терапии этих состояний также не наблюдалось. Целью следующего исследования являлась оценка клинической эффективности и безопасности импазы по сравнению с плацебо в лечении больных с ЭД. В исследование были включены 130 больных в возрасте 18-75 лет (в среднем 48,6±11,9) с ЭД различного генеза легкой и средней степени тяжести. После комплексного андрологического обследования больные были рандомизированы в группу импазы (n=100) и плацебо (n=30). Больные принимали препарат импаза или плацебо по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день. Эффективность лечения оценивали через 12 недель по увеличению показателя эректильной функции МИЭФ на 3 и более балла, либо достижения 26 баллов, безопасность – по наличию нежелательных явлений. По результатам исследование общая эффективность импазы составила 63%, что достоверно превосходило эффект плацебо (23,3%). Импаза оказалась эффективна как при изолированной психогенной (78,6%), так и при органической ЭД (58,1%). Эффективность импазы закономерно снижалась с возрастом и с увеличением степени тяжести ЭД. Безопасность препарата подтверждена отсутствием побочных эффектов. Таким образом, импаза является эффективным средством лечения у больных с органической и психогенной ЭД. Преимуществами данного препарата является эффективность, возможность сочетания лечения с терапией сопутствующих заболеваний, в том числе ИБС, артериальной гипертензии и др., практически полное отсутствие побочных эффектов и негативных системных влияний. Кроме того, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных, говорит о лечебном эффекте препарата. Относительно низкая стоимость также является несомненным преимуществом. Различный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 и Импазы предполагает возможность их комбинирования у тех больных, кто не имеет эффекта от монотерапии или имеет значительно выраженные побочные эффекты. Такая комбинация позволила нам повысить эффективность терапии, уменьшить выраженность побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 за счет уменьшения их дозы при сохранении эффективности лечения на прежнем уровне . В случае наличия противопоказаний или недостаточной эффективности пероральных препаратов, интракавернозная или интрауретральная терапия становятся подходящим вариантом лечения больных ЭД. ^ Применение интракавернозных инъекций для искусственной эрекции было предложено в 1982 г Virag и стало одним из поворотных событий в истории лечения ЭД . Первым интракавернозно вводимым для лечения ЭД лекарством стал папаверин. Папаверин обладает прямым миорелаксирующим действием на гладкую мускулатуру, что связано с неселективным угнетением фермента фосфодиэстеразы . Еще одним препаратом, способным вызывать эрекцию при интакавернозном введении, является простагландин Е1 (ПГ-Е1) (каверджект). ПГ-Е1 стимулирует специфические е-простаноидные рецепторы, связанные с Gs белками. А эти рецепторы в свою очередь стимулируют аденилатциклазу – фермент, ответственный за образование цАМФ. Это очень эффективной механизм релаксации гладкой мускулатуры кавернозных тел. Эффективность интракавернозных инъекций ПГ-Е1 в лечении больных ЭД составляет 70-80% . При интракавернозном введении неизбирательные альфа-антагонисты, такие как фентоламин, вызывают значительное увеличение пенильного кровотока, часто переходящее в эрекцию. Впервые подобную способность фентоламина обнаружил английский врач Brindley . Интракавернозные инъекции фентоламина в виде монотерапии ЭД в клинической практике не применяются. Этот препарат обычно используется в комбинации с папаверином или ПГ-Е1 . Существует также комбинированный препарат папаверина-фентоламина-простагландина (тримикс), являющийся наиболее удачным препаратом для интракавернозного введения. Первая доза препарата вводится в клинике. Параллельно проводится обучение больного самостоятельному проведению процедуры. Следует объяснить пациенту, что инъекцию следует производить в области боковой поверхности полового члена, так как проведение инъекции в районе средней линии может приводить к повреждению сосудисто-нервных образований (на дорзальной поверхности) или губчатого тела уретры (на вентральной поверхности). Когда доза установлена и врач убедился, что больной способен выполнять процедуру самостоятельно, пациент может продолжать инъекции в домашних условиях, но не чаще 2-х раз в неделю . Единственным общепризнанным противопоказанием к применению интракавернозных инъекций является серповидно-клеточная анемия. Это объясняется теоретической возможностью провокации приапизма и серповидного криза . К системным побочным эффектам относят головокружения, обмороки, ортостатическую гипотензию. Считается, что данный эффект возникает как реакция на препарат у чувствительных к нему больных, а в некоторых случаях может быть проявлением психологической реакции на инъекцию в половой член. К локальным побочным эффектам относятся боль, кровоподтеки, инфекция, фиброз кавернозных тел и приапизм. Такие побочные эффекты как приапизм и кавернозный фиброз встречается чаще при применении папаверина, в связи с чем в последнее время данный метод в качестве монотерапии многими авторами не рекомендуется . Другие препараты, применяемые для интракавернозного введения – моксисилит (Икавекс), вазоактивный интестинальный полипептид, форсколин, фентоламин, феноксибензамин в виде монотерапапии обладают значительно меньшей эффективностью (40-60%) и большим количеством системных побочных эффектов, что значительно затрудняет широкое использование этих лекарств. Однако, при их комбинированном интракавернозном введении эффективность увеличивается, и, главное, снижается количество побочных эффектов . Синтетический аналог ПГЕ1, алпростадил, может применяться в качестве препарата второго ряда не только в виде интракавернозных инъекций, но и в виде интрауретрального гелевого суппозитория (MUSE - Medical Urethral System for Erection) . Трансуретральная система для введения вазоактивных препаратов представляет собой полипропиленовый аппликатор, содержащий одну дозировку препарата. Прежде чем вводить препарат, больной должен помочиться. Затем кончик аппликатора осторожно вводится в отверстие мочеиспускательного канала на глубину около 3 см. Нажатием специальной кнопки на конце аппликатора лекарственное средство вводится в уретру. После этого аппликатор удаляют из отверстия мочеиспускательного канала. В течение 10 с пациент должен массировать половой член для лучшей дисперсии препарата. Более 70% пациентов удовлетворены или полностью довольны качеством эрекции на фоне данной терапии. Однако высокая стоимость и выраженность побочных эффектов (боль в половом члене - 33%, уретральное кровотечение - 5% и гипотензия - 1.2%) ограничивают широкий прием препарата MUSE в лечение ЭД . ^ Строго говоря, комбинации различных лекарственных препаратов применяли в консервативном лечении ЭД практически с момента появления эффективных препаратов для интракавернозного введения. В начале комбинировали фентоламин и папаверин. При неэффективности интракавернозного введения алпростадила комбинировали три, а в некоторых случаях и больше различных препаратов для интракавернозного введения. Тем не менее, в современном понимании комбинированная терапия ЭД в большинстве случаев подразумевает под собой сочетание препаратов для интракавернозного или интрауретрального введения с пероральными средствами, при недостаточной эффективности последних. До появления ингибиторов ФДЭ-5 для лечения ЭД использовали комбинацию пероральных препаратов из группы ?-адреноблокаторов и интракавернозной терапии. Проведённые исследования позволяют предполагать, что подобная комбинация приводит к некоторому повышению эффективности лечения по сравнению с монотерапией интракавернозными инъекциями, однако это не было доказано в плацебо контролируемых исследованиях . Учитывая, что препараты ПГЕ1 (каверджект, MUSE) и ингибиторы ФДЭ-5 вызывают эрекцию различными фармакологическими путями, которые в конечном итоге связаны с действием на гладкомышечную ткань кавернозных тел, комбинирование этих препаратов может привести к лекарственной синергии, а это в свою очередь к улучшению качества эрекций. Возможность подобного синергизма была подтверждена в экспериментальных исследованиях . Клинические данные показывают, что неудачное лечение одним препаратом не свидетельствует о неэффективности других препаратов. Это также является косвенным подтверждением целесообразности сочетания препаратов с различными механизмами действия. После появления силденафила клиницисты эмпирически пытались комбинировать этот препарат у тех больных, у которых монотерапия им оказалась неэффективной. Наиболее популярными оказались сочетания силденафила с интракавернозным и интрауретральным введением простогландина Е1. Различные исследователи показали, что подобные комбинации могут приводить к повышению эффективности лечения и снижению доз препаратов , а в некоторых случаях и выраженности побочных эффектов, однако всё это ещё требует подтверждения в дважды слепых, плацебо контролируемых исследованиях. В некоторых случаях целесообразно также сочетание психотерапии, гормональной терапии, применения вакуумных устройств или оперативных вмешательств (см. ниже) с назначением фармакологических препаратов, что следует называть комплексной терапией. ^ Для вакуум-констрикторной терапии применяют различные устройства, основным механизмом действия которых является создание отрицательного давления вокруг кавернозных тел полового члена, приводящего к его кровенаполнению, что сопровождается сдавлением его основания резиновым кольцом, препятствующим оттоку крови . Впервые массовый коммерческий выпуск подобных устройств в середине 70-х годов начал бывший священник Osbon, создавший первые образцы, соединив велосипедный насос с клапаном от шины для грузового автомобиля. В настоящее время созданная его сыном компания по производству подобных устройств является одним из крупнейших мировых производителей . Такую терапию лучше применять у пожилых больных. Большинство приборов состоит из ригидной пластиковой трубки, соединенной с ручным насосом с одного конца, и с отверстием, куда вставляется вялый половой член с другого. После достижения эрекции на основание полового члена накладывается резиновое кольцо или другое упругое устройство, которое поддерживает это состояние и снимается позже (но не более чем через полчаса) . Вакуумные устройства обеспечивают в общем адекватные для полового акта эрекции примерно у 60% мужчин, страдающих нарушениями эрекции, хотя полная эрекция при этом зачастую не достигается. Побочными эффектами являются боль в половом члене, временная потеря чувствительности и нарушение эякуляции . ^ В связи с недостаточной эффективностью и наличием большого числа более безопасных и эффективных консервативных методов лечения, роль сосудистой хирургии в лечении ЭД невелика. Однако в некоторых случаях оперативные вмешательства применимы. Большинство исследователей едины во мнении, что хирургические вмешательства на артериях полового члена должны выполняться только у молодых (моложе 40 лет) пациентов с артериогенной ЭД, а также у больных после тупой травмы промежности или таза без признаков атеросклероза или других сосудистых факторов риска . Существует множество микрохирургических методик, направленных на реваскуляризацию полового члена. Наибольшее признание заслужили операции Michal-2 (создание анастомоза между нижней надчревной артерией и дорзальной артерией полового члена, выполняют при локализации обструктивного поражения проксимальнее бифуркации дорзальной артерии полового члена) и Virag 5 (анастомозирование нижней надчревной артерии и глубокой дорзальной вены полового члена). При тщательном отборе пациентов эффективность данного вида лечения составляет до 80% . Венозная хирургия выполняется в случае поражения вено-окклюзивного механизма полового члена. Впервые перевязка глубокой тыльной вены полового члена была предложена Lydston в 1908 году. В настоящее время существует 4 основные оперативные методики, которые применяются в клинической практике :
Эффективность венозной хирургии в лечении ЭД составляет 50-60%. Несмотря на относительно невысокие результаты, применение венозной хирургии полового члена оправдано тем, что в тех ситуациях, когда не удаётся полностью восстановить эректильную функцию, проведенная операция в как правило повышает эффективность различных видов консервативной терапии . ^ Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, в случае неудачного исхода которого применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно . Подобный подход оправдан при полной неэффективности всех других существующих методов лечения. Первое успешное протезирование полового члена с применением реберного хряща было произведено советским хирургом Богоразом в 1935 году , а за рубежом первую подобную операцию осуществил Bergman в 1948 году . Биологической предпосылкой для проведения этих операций является то, что у многих млекопитающих, в том числе у собак, волков, медведей и многих других в половом члене имеется кость, способствующая эрекции. Эта кость имеет различные названия: os penis, os priapi, baculum. К сожалению, ребёрный хрящ со временем рассасывался, что делает операции неэффективными. В связи с этим был начат поиск синтетических материалов для протезирования полового члена. Все современные протезы делятся на 3 большие категории: упругие, механические и надувные. Упругие (пластические) протезы имеют внутри металлическую сердцевину (серебряную или стальную проволоку), что дает половому члену возможность принимать различные положения. Надувные протезы позволяют половому члену находиться в расслабленном состоянии, но при активации придают ему достаточно ригидности для осуществления полового акта. Двух и многокомпонентные надувные протезы, являющиеся наиболее совершенными, имеют специальный резервуар с внутренним давлением и помпу в мошонке, при сжатии которой внутреннее давление резервуара передаётся на протезы, располагающиеся в кавернозных телах, что обеспечивает возникновение эрекции. По окончании полового акта эрекция прекращается путем активации специального механизма . Главным осложнением (до 10%) является развитие гнойного процесса в области протеза. В случае развития данного осложнения протез должен быть удален. Некроз и гангрена тканей наблюдаются редко, в основном у больных СД . Если протез слишком длинный, это может стать причиной болей. При этом протез может перфорировать белочную оболочку и расположиться под кожей, а в дальнейшем выпасть. Результаты протезирования полового члена обычно удовлетворительны, и в целом этот метод можно рассматривать как наиболее эффективный в лечении ЭД. ^
^ основная
дополнительная
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям