Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Скачать 0.49 Mb.

Название	Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики
страница	3/3
	Линкевич Е.Е
Дата	22.03.2013
Размер	0.49 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Стадии язвы
Рентгенологические признаки ЯЖ и ЯДПК
Критерии диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Лекарственная терапия
Комплексная терапия ГДЯ, ассоциированных с
Терапия 1-й линии
ГДЯ, не ассоциированные с Helicobacter pylori
Хирургическое лечение
Профилактика ГДЯ
VII. Контрольные вопросы

1 2 3

^ Стадии язвы

Характеризуется прорывом защитного барьера на ограниченном участке слизистой оболочки (наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов, что способствует расширению язвенного дефекта в ширь и глубину) –– продолжительность до 48–72 ч.
Быстрой регенерации –– продолжается около 2-х недель
Медленной регенерации или позднего заживления –– длится 3–4 недели
Иногда заканчивается восстановлением функциональной активности слизистой оболочки –– трудно определить длительность.

План обследования

Обязательные лабораторные исследования:

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ кала
Анализ кала на скрытую кровь
Уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа, α-амилазы, общего билирубина
Группа крови и резус фактор
ЭКГ
Исследование секреторной функции желудка

Зондовые (инвазивные) методы: фракционное желудочное зондирование и зондовая рН-метрия различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг гистамина на 1 кг массы тела). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг гистамина на 1 кг массы тела) применяют для исключения гистаминоустойчивой ахлоргидрии.. Для предупреждения побочных эффектов гистамина (чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД) за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина п/к. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина –– пентагастрин в дозе 6 мкг/кг.

Определение рН содержимого различных отделов желудка и ДПК проводят с помощью многоканального рН-зонда. Обычные показатели рН в желудке –– 1,3-1,7. У больных ЯДПК они обычно снижены до 0,9–1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки действия ЛС на процесс секреции соляной кислоты.

Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест) не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах.

ФЭГДС со взятием биоптатов в количестве от 4-х (ДПК) до 6-ти (желудок) из краев и дна язвы с последующим гистологическим исследованием.

ФЭГДС позволяет не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы имеется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

УЗИ органов брюшной полости

Дополнительные лабораторные исследования:

Определение инфицированности Нр
Дополнительные инструментальные исследования по показаниям:
- Рентгенологическое исследование
- КТ

Выявление Нр

Инвазивные тесты.

Морфологические методы –– «золотой стандарт» диагностики Нр –– цитологический, гистологический методы.
Биохимический метод (быстрый уреазный тест). При наличии в биоптате Нр изменяется рН среды и цвет индикатора.
Бактериологический метод. Практически не используется в рутинной клинической практике.
Иммуно-гистохимический метод с применением моноклональных АТ также не используется в клинической практике.

Неинвазивные тесты

Серологические методики. Обнаружение АТ к Нр в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований.
Дыхательный тест. Определение в выдыхаемом пациентом воздухе СО₂, меченного изотопом ¹⁴С или ¹³С, который образуется под действием уреазы Нр в результате расщепления в желудке «мочевины». Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии пациента

^ Рентгенологические признаки ЯЖ и ЯДПК

Симптом «ниши» –– прямой рентгенологический признак язвенного дефекта.

«Ниша» –– тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда бывает конвергенция складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями – симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуодено-гастральный рефлюкс.

Косвенные рентгенологические признаки язвенного дефекта:

Выявление стойкого бариевого пятна (депо бария).
Локальная болезненность в области обнаруженной «ниши».
«Воспалительный» вал (набухание, отек, утолщение) слизистой в окружности язвенного дефекта.
Конвергенция складок слизистой по направлению к язвенному кратеру.
Повышение тонуса желудка и величины его перистальтических волн по большой и малой кривизне с периодически возникающим кратковременным пилороспазмом.
Появление глубокой, как бы «застывшей» перистальтической волны по большой кривизне желудка, локализованной напротив язвенной «ниши» на малой кривизне: симптом «указующего перста».
Большое количество содержимого желудка натощак, нарастающего в процессе рентгенологического исследования.
Рубцово- язвенная деформация желудка и ДПК.

Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы.

^ Критерии диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические данные:

наличие в анамнезе периода болей в животе;
указание на подозрение язвы в прошлом.

Эндоскопические данные:

наличие углубленного дефекта слизистой, имеющего доброкачественные характеристики.

Патоморфологические данные:

при биопсии отсутствуют указания на злокачественность.
В процессе заживления язвы выделяют 4 стадии:
- уменьшение периульцерозного отека;
- плоских краев язвы;
- красного рубца; белого рубца.

Дифференциальная диагностика

Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стёртой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при исчезновении вызвавшей их причины (стресс, ЛС).

Основные виды симптоматических язв желудка

Стрессовые

Лекарственные (НПВС)

Язвы, возникающие при ряде заболеваний внутренних органов:

гепатогенные
панкреатогенные
при заболеваниях лёгких и др.

Эндокринные:

• при синдроме Золлингера-Эллисона
• при гиперпаратиреозе

Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение

Больных с обострением неосложнённой язвы лечат амбулаторно.

Госпитализации подлежат следующие категории больных:

осложнённое и часто рецидивирующее течение,
необходимость дифференциальной диагностики с раком желудка,
выраженный болевым синдромом, не купирующимся при амбулаторном лечении,
при тяжёлых сопутствующих заболеваниях.

Диетотерапия

Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5–6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.

^ Лекарственная терапия

Антихеликобактерная (эрадикационная) терапия поэтапно разработана Маастрихским консенсусом 1-2-3. Показания к эрадикационной терапии были приняты на Маастрихском консенсусе 2 (2000 г.) и включают:

ЯЖ и ЯДПК в стадии обострения и, подчеркивается, в стадии ремиссии, включая осложненную язву;
хронический антральный гастрит;
MALTома желудка;
атрофический гастрит;
состояние после резекции желудка по поводу рака желудка;
эрадикация НР может быть назначена врачом по желанию пациентов при отсутствии клиники заболевания

^ Комплексная терапия ГДЯ, ассоциированных с Helicobacter pylori включает антибактериальные препараты и ингибиторы секреции соляной кислоты. Ингибиторы секреции соляной кислоты обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют агрессивное действие соляной кислоты на процесс рубцевания язвы. Используют блокаторы «протонного насоса» (омепразол, лансопразол, пантопразол) и блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Эрадикационная терапия использует трёх- или четырёхкомпонентные схемы, удовлетворяющие следующим требованиям: уничтожение Helicobacter pylori не менее чем в 80% случаев, возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев и продолжительность курса лечения 7–14 дней. Лечение начинают одним из вариантов трёхкомпонентной терапии. При его неэффективности рекомендуют повторное лечение с использованием другого варианта трёхкомпонентной или четырёхкомпонентной схемы или после окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение ещё в течение 5 недель при двенадцатиперстной и 7 недель при желудочной локализации язв.

^ Терапия 1-й линии:

Блокатор Н⁺,К⁺-АТФазы: омепразол (20 мг 2 раза в сутки), или пантопразол (20 мг 2 раза в сутки), или лансопразол (30 мг 2 раза в сутки), или рабепразол (20 мг 2 раза в сутки) в течение 10–14 дней в комбинации с
амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и
кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки).

Терапия 2-й линии назначается при неэффективности препаратов 1-й линии:

Блокатор Н⁺, К⁺-АТФазы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, рабепразол (20 мг 2 раза в сутки) или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки) в сочетании с
висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза в сутки,
тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и
метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки.

Оценку эрадикации осуществляют не ранее 46-й недели после окончания курса антихеликобактерной терапии и как минимум двумя диагностическими методами. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерии приобрели устойчивость к одному из компонентов схемы лечения и применять эту схему ещё раз не следует. Если и другая схема лечения не приводит к эрадикации, следует определять чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его устранения применяют более эффективные схемы лечения.

^ ГДЯ, не ассоциированные с Helicobacter pylori

Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, холиноблокаторы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, блокаторы Н⁺, К⁺-АТФазы, цитопротекторы в обычной дозировке.

^ Хирургическое лечение

Абсолютные показания: осложнения (перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями). Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, крупные каллёзные пенетрирующие язвы, резистентные к лекарственному лечению.

^ Профилактика ГДЯ

Для профилактики обострений ЯЖ и ЯДПК рекомендуют два вида терапии.

Непрерывная (в течение нескольких месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе. Данный вид терапии применяют в следующих случаях: при неэффективности эрадикационной терапии, при осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфорация), при сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, требующих применения НПВС, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.
Профилактическая терапия «по требованию». При появлении симптомов обострения язвы в течение 2–3 дней принимают антисекреторный препарат в полной суточной дозе, а затем в половинной в течение 2 недель. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в других случаях проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвы после успешной эрадикации Helicobacter pylori.

Прогноз

Прогноз при неосложнённой язве благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6–7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвы, особенно при злокачественном ее перерождении.

^ VII. Контрольные вопросы:

Дайте определение понятиям «Функциональная диспепсия», «Хронический гастрит», «Пептическая язва».
Укажите классификации функциональной диспепсии, хронического гастрита и пептической язвы.
Какова этиология и патогенез функциональной диспепсии?
Назовите обязательные методы исследования у пациентов с функциональной диспепсией.
Перечислите основные принципы лечения больных с функциональной диспепсией в амбулаторных условиях.
Какова этиология и патогенез хронического гастрита?
Назовите обязательные методы исследования у пациентов с хроническим гастритом.
Перечислите основные принципы лечения больных с хроническим гастритом в амбулаторных условиях.
Какова этиология и патогенез пептической язвы?
Укажите факторы патогенности Helicobacter pylory.
Назовите обязательные методы исследования у пациентов с пептической язвой.
Какая информация должна быть отражена в клиническом диагнозе больных с пептической язвой? Примеры формулировки диагноза.
Какова дифференциальная диагностика язв различной локализации?
Укажите клинические показания для госпитализации пациентов с петической язвой.
Каковы цели лечения пептической язвы?
Перечислите основные группы препаратов, используемых для эрадикации хеликобактерной инфекции.
Назовите осложнения пептической язвы.
Каковы принципы неотложной помощи на догоспитальном этапе при острых болях в животе и подозрении на желудочно-кишечное кровотечение?
Назовите ориентировочные сроки нетрудоспособности при хроническом гастрите и пептической язве.

1 2 3

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Похожие: