Г. Н. Соколова Доктор медицинских наук
|
|
Скачать 1.23 Mb.
|
|
1.3 Влияние Helicobacter pylori на течение хронического панкреатита ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика больных |
|
^
Механизм влияния Н. pylori на физиологическую активность экзокринной паренхимы поджелудочной железы, а также развитие и прогрессирование хронического панкреатита исследован недостаточно. По данным Н.Б. Губергриц и И.Н. Остроумовой, частота обсемененности Нр у больных хроническим панкреатитом составляет 86.5%, причем у всех больных отмечены воспалительные или эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны [19]. Нр выделяет «агрессивные» вещества (аммиак, липополисахариды, вакуолизирующий цитотоксин), вызывая тем самым активацию лейкоцитов с гиперэкспрессией провоспалительных цитокинов. Каждый из этих факторов может способствовать прогрессированию хронического панкреатита [38]. J. Jaworek и соавт. [110] оценили влияние интрадуоденального NH4OH на уровни гастрина в плазме и секреции ПЖ у собак с панкреатической фистулой. Кроме того, определяли эффект NH4OH на секреторную деятельность изолированных ацинусов ПЖ крыс in vitro. Интрадуоденальное введение NH4OH вызывало существенное увеличение синтеза белка в экзокринной паренхиме и повышение плазменных концентраций гастрина. При увеличение концентрации NH4OH в изолированных панкреатических ацинусах отмечено повышение выделения амилазы. По мнению авторов, NH4OH стимулирует базальную панкреатическую секрецию, вероятно, посредством увеличения выделения гастрина, в то время как его ингибирующий эффект на стимулированную секрецию по крайней мере частично обусловлен прямым действием на панкреатические ацинусы, возможно за счет ощелачивания. В приведенном исследовании эффекты изолированных компонентов бактерии Нр на ПЖ изучались на моделях, которые частично имитировали физиологию человека. Helicobacter pylori изменяет физиологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, которые тесно связаны с функцией поджелудочной железы. Hр ингибирует синтез и экспрессию соматостатина D-клетками желудка, что сопровождается сокращением плотности распределения этих клеток в антральном отделе, в то время как плотность распределения G-клеток и синтеза гастрина значительно увеличиваются с последующим развитием гиперсекреции соляной кислоты [45, 138, 145]. Результатом указанных гормональных изменений является увеличение желудочной кислотной секреции без изменений чувствительности париетальных клеток к гастрину [100, 111, 119, 126, 134]. Известно, что экзокринная панкреатическая секреция ингибируется соматостатином [94, 107, 128]. Паракринный эффект соматостатина в слизистой оболочке желудка, вряд ли, определяет изменение панкреатической секреции. Однако ацидификация двенадцатиперстной кишки может стимулировать секрецию ПЖ посредством выделения секретина [106, 153]. Кроме того, гастрин проявляет слабый холецистокининоподобный эффект на панкреатическую секрецию [119, 144]. В недавнем исследовании у Нр-позитивных и Нр-негативных здоровых добровольцев выявлена нормальная циклическая межпищеварительная панкреатическая секреция, скоординированная с гастродуоденальной моторикой [93]. Постпрандиандиальное выделение панкреатического полипептида и мотилина не ассоциировалось с наличием Нр-инфекции, в то время как постпрандиальная и межпищеварительная секреция гастрина была выше у Нр-позитивных пациентов. Межпищеварительная панкреатическая секреция амилазы, липазы и химотрипсина у них была достаточно повышена, а постпрандиальная панкреатическая секреция ферментов имела тенденцию к увеличению. Гипергастринемия с холецистокининоподобными эффектами и альтернативный кислотный сброс в двенадцатиперстную кишку посредством гиперсекреции секретина могли способствовать межпищеварительной панкреатической гиперсекреции, в то время как оба фактора играют менее важную роль в постпрандиальной стимуляции секреции ПЖ [151, 108]. Это исследование [93] подтверждает концепцию о том, что у пациентов с носительством Нр наблюдается изменения функции не только желудка, но и ПЖ, что может иметь значение при ХП. Предположение о роль Нр в патогенезе ХП было высказано на основании опытов на животных, показавших повреждающее действие Нр на печеночную ткань [102]. В исследованиях J Fox. И соавт. [103] выявили один из рода Helicobacter в желчи и тканях желчного пузыря у больных хроническим холециститом. H. Monstein и соавт. обнаружили Нр в желчных камнях у больных хроническим калькулезным холециститом [125], который является одной из причин развития билиарного панкреатита. В исследованиях отечественных авторов Нр выявляли в конкрементах желчного пузыря у 18.8% больных [50]. Возможно, хронический панкреатит, изменяя физиологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, способствует колонизации Нр в слизистой оболочке желудка? Некоторые исследователи наблюдали увеличение как базальной, так и стимулированной желудочной кислотной секреции у Нр-позитивных пациентов [82, 137, 141], другие – гиперацидность желудка посредством суточного мониторирования рН у больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ [89, 130]. Следует отметить, что во всех этих исследованиях не проводилось изучение эндоскопических и гистологических особенностей слизистой оболочки желудка. Изменения функции желудка, описанные у больных хроническим панкреатитом, могли отражать наличие Нр в слизистой оболочке желудка. В исследовании Niemann T., Larsen S. и соавт. [127] изучалась частота Нр-инфекции у больных хроническим панкреатитом, страдавших и не страдавших дуоденальными язвами, и больных дуоденальной язвой без хронического панкреатита. Язва двенадцатиперстной кишки имелась у 27% больных хроническим панкреатитом. Антитела IgG-Нр выявили у 22% больных ХП без язвы и 60% больных с сочетанной язвой двенадцатиперстной кишки. В контрольной группе Нр были инфицированы 86% больных с дуоденальными язвами. Это свидетельствует о том, что Нр оказывает определенное значение в развитии дуоденальных язв у больных ХП, однако Нр не является единственной причиной дуоденальных язв у таких больных. Важную роль могут играть физиологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванные хроническим панкреатитом [38]. С клинической точки зрения необходимо отметить положительный эффект эрадикационной терапии у Нр-инфицированных больных хроническим панкреатитом отмеченный рядом исследователей [14, 20, 27, 69, 127]. По данным Ю.А. Кучерявого (2004) применение антихеликобактерных средств (Де-нол, Флемоксин-солютаб) в дополнении к стандартной терапии анальгетиками, полиферментными препаратами и ИПП у Нр-инфицированных больных ХП, не страдающих язвенной болезнью, привело к достоверно более быстрому купированию болевого абдоминального синдрома и уменьшению средних сроков пребывания в стационаре. В динамике отмечен противорецидивный эффект эрадикационной терапии в отношении хронического панкреатита. Результаты клинических исследований показавших ранние и поздние эффекты комбинированной (базисной и эрадикационной) терапии у больных ХП с сопутствующим хеликобактериозом обнадеживают, но требуют дальнейшего изучения этой проблемы [4, 40, 43, 44, 64, 89, 120]. ^ Обследовано 122 больных хроническим панкреатитом, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИГ, с последующим амбулаторным наблюдением. Из них мужчин – 63 (51.6%), женщин – 59 (48.4%), в возрасте от 30 до 65 лет, средний возраст больных 52.3±11.2. В зависимости от этиологии заболевания все больные были подразделены на две группы. В первую группу вошли 62 (50.8%) больных с хроническим панкреатитом алкогольной этиологии в возрасте от 30 до 59 лет, средний возраст 43.7±10.8, из них мужчин – 56 (90.3%), женщин – 6 (9.7%), продолжительность заболевания 9.4±1.6 лет. Вторая группа включала 60 (49.2%) больных хроническим панкреатитом билиарной этиологии в возрасте 39 до 65 лет, средний возраст 59.6±14.3, из них мужчин – 7 (11.7%), женщин – 53 (88.3%), продолжительность заболевания 12±1.4 лет. Контрольную группу составили 30 клинически здоровых лиц, идентичных по полу и возрасту. В исследуемых группах получены следующие показатели возрастно-полового соотношения представлены в таблице 2.1). Таблица 2.1 Распределение больных по полу и возрасту в зависимости от этиологии ХП
Минимальная продолжительность злоупотребление алкоголем к моменту появления первых симптомов – 2 года, максимальная 30 лет. С  труктурное подразделение исследуемой группы от этиологического фактора хронического панкреатита, верификации Нр и проводимой комбинированной терапии, включающей базисную терапию ХП и антихеликобактерную терапию, представлено на рисунке 2.1. Рисунок 2.1 Структурное подразделение исследуемой группы в зависимости от этиологии ХП, верификации Нр и проводимой антихеликобактерной терапии. Эрадикационная терапия назначалась 23 больным ХАП и 19 больным ХБП (всего 42 пациента) с серологическими маркерами хеликобактериоза наряду с базисной терапией проводился курс антихеликобактерной терапии «первой линии»: ингибитор протонной помпы – Омепразол 20мг 2р/сут + Амоксициллин 1000 мг 2р/сут + Кларитромицин 500 мг 2р/сут в течение 7 дней с последующим приемом антисекреторных и ферментных препаратов. 34 Нр-позитивным больным хроническим панкреатитом по ряду причин (непереносимость препаратов, низкие титры АХБА, отрицательные результаты одного из методов определения Нр) эрадикационная терапия не проводилась, назначалась только базисная терапия (ферментные, антисекреторные, спазмолитические и обезболивающие препараты, прокинетики, по показаниям – ингибиторы протеаз). Эффективность терапии оценивали сравнением клинико-лабораторных показателей активности ХП у Нр-позитивных больных, получавших сочетание эрадикационной и базисной терапии, и Нр-позитивным больных, получавших только базисную терапию. После завершения курса лечения (3-4 неделя), а так же через 12 недель Нр-позитивным больным проводилось повторное определение спектра антихеликобактерных антител в периферической крови. Обследование больных в отдаленном периоде (через 12 недель после окончания курса стационарного лечения) позволило ретроспективно подразделить группы на больных с положительным эффектом эрадикации – 39 (92.8%) средний возраст 41.2±9.4 лет и отрицательным (без эффекта) –3 (7.1%), средний возраст 44.8±9.7 лет. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям