Контроль болю в онкології Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
|
|
Скачать 2.42 Mb.
|
|
^ 5.1 Вступ
Коментар робочої групи Хронічний біль є багатофакторним патологічним процесом, який розвивається у випадках, коли неможливо вилучити вплив чинника, і часто є автономним, таким, що сам себе підтримує. Найчастіше невдачі при лікуванні хронічного болю виникають у онкологічних хворих. Актуальність цього питання обумовлена численними даними про неадекватність лікування ракового болю в більшості країн світу. Причинами цього, за висновками ВООЗ, є
З вересня 2010 року організовано кафедру паліативної та хоспісної медицини Національної медичної академії імені П.Л.Шупіка, в навчальні програми тематичного удосконалення для лікарів і медичних первинної та вторинної мережі, та фахівців, які працюють у спеціалізованих закладах онкологічного профілю, відділеннях паліативної допомоги та хоспісах, включені теоретичні та практичні питання контролю хронічного больового синдрома згідно з існуючими клінічними стандартами та протоколами ВООЗ. Необхідність застосування комплексу фармакологічних заходів, спрямованих на контроль хронічного болю у пацієнтів із злоякісними пухлинами, ґрунтується на концептуальному уявленні про те, що, виходячи з можливостей сучасної клінічної медицини, зокрема фармакотерапії високоефективними анальгетиками, біль у онкохворих підлягає контролю і може бути ліквідований у 80-90% пацієнтів навіть в IV стадії розвитку пухлинного процесу. Існуючий міжнародний досвід свідчить про нагальну необхідність включення в систему паліативної допомоги в онкології, насамперед комплексу сучасних медичних технологій, що спрямовані на контроль больового синдрому та інші фізичні і духовні потреби пацієнта в термінальний період життя, спеціального, професійно підготовленого лікаря –фахівця з паліативної та хоспісної медицини. ^
^  Відтворено з дозволу Всесвітньої організації охорони здоров’я Коментар робочої групи Загально прийнятим світовою медичною спільнотою методичним підходом до розробки найкращої клінічної практики щодо контролю (checking – англ.), або управління (також – менеджменту (management – англ.)), болю (точніше – “синдрому хронічного болю”, або “хронічному больовому синдрому”) є розроблена у 1982-1985 рр. групою експертів ВООЗ K.Foley (США), A.Rane (Швеція), M.Swerdlw, R.Twycross, R.Tiffany (Велика Британія), J.Birkhan (Ізраїль), M.Martelete (Бразилія), F.Takeda (Японія) та оприлюднена у 1986 році в якості офіційного документу ВООЗ схема т.з. “ступеневого” використання та включення в схему лікування аналгетичних засобів окремих класів (від слабких до потужних) із поступовим збільшенням дози препарату (титрування дози) – так звані “сходинки” (“ladder” – англ.) ВООЗ, яка більш детально розглядається нижче. 5.2.1 Принципи Програми ВООЗ з полегшення болю при раку
5.2.2 СходиНКИ знеболювання Всесвітньої організації охорони здоров'я Трьохступінчасті сходинки визначають лікування відповідно до інтенсивності болю. Посилаючись на класи лікарських засобів, а не на конкретні лікарські засоби, сходинки підтримують рівень гнучкості, що дозволяє лікарям працювати в межах правил і обмежень, прийнятих у їхніх країнах. Основна мета сходинок ВООЗ полягала в обґрунтуванні призначення сильних опіоїдів з приводу болю при раку і, що раніше було проблематично через страхи щодо залежності, переносимості і незаконного використання 89.
для подальшого підтвердження цих висновків необхідно проведення контрольованих випробувань.
Коментар робочої групи В Україні перелік зареєстрованих лікарських форм опіоїдних анальгетиків є суттєво обмеженим (див. нижче). ^
5.3.1 Тяжкість болю
Таблиця 2: Класифікація болю і відповідне знеболювання
Коментар робочої групи В Україні не зареєстровані та не можуть вживатися в клінічній практиці такі наведені в Таблиці 2 опіоїдні анальгетики: Дигідрокодеїн, Алфентаніл, Діаморфін, Оксикодон. Повний перелік опіоїдних анальгетиків, що рекомендовагні для надання паліативної допомоги в Україні при синдромі хронічного болю, наведений в Додатку 8 Державного Формуляру лікарських засобів (2011 р.) (див. Наказ МОЗ України № 159 від 23.03.2011 р. «Про затвердження третього випуску Державного формуляру лікарських засобів та забезпечення його доступності»)
Лікування повинне бути скореговане від одного етапу до наступного відповідно до збільшення або зменшення тяжкості болю, історії відповіді на знеболювання і профілю побічних ефектів. При хронічному болю знеболювання необхідно здійснювати регулярно, по годинах. Потрібно призначати лікарські засоби для випадків прориву болю.
Коментар робочої групи Вивчення сучасних принципів та методів клінічного застосування лікарських засобів (анальгетиків периферичної дії, опіоїдних анальгетиків препаратів) з метою ефективного знеболення при хронічному больовому синдромі (“Сходинки ВООЗ”) включено у навчальний процес кафедри паліативної та хоспісної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупіка у складі навчальних програм для лікарів та медичних сестер:
В цілому у медичній спільноті України існує інформація про використання вищезазначених принципів та методології знеболювання згідно із схемою “сходинок ВООЗ” в паліативній онкології України. Разом з тим, достатнє та адекватне ступеню болю знеболення в клінічній практиці України в багатьох випадках не досягається у зв’язку з відсутністю необхідних лікарських засобів, особливо з класу опіоїдних анальгетиків та обмеженнями в дозуванні найбільш поширеного опіоїдного анальгетика – морфіну гідрохлориду. ^ Фармакологічне лікування Ключові питання: • ретельне вивчення історії лікування має вирішальне значення для розробки ефективного плану лікування. • Визначення цілей терапії до призначення, визначення лікарських засобів для задоволення індивідуальних цілей кожного пацієнта. • Виявлення та лікування певного джерела (джерел) болю, і визначення початкового вибору лікарських засобів залежно від тяжкості та типу болю. • Пацієнти повинні знати, що незалежно від того, прописані чи ні, всі препарати мають ризики і користь. Необхідно слідкувати за побічними реакціями лікування. • Для опіоїдної терапії: - Необхідна обережність, перш ніж починати довготривале застосування опіоїдної терапії у пацієнта. - Слід контролювати 4 А: (Analgesia, Adverse drug reactions, Activity, Adherence) анельгезуючу дію, побічні реакції, активність, дотримання) (Passik, 2000 [R]). - Робоча група рекомендує використовувати письмову згоду пацієнта на отримання опіоїдів протягом тривалого часу. Ліки — не єдиний засіб лікування болю. Їх слід використовувати, коли це необхідно для досягнення цілей терапії в поєднанні з іншими формами лікування: психологічним та духовним лікуванням, реабілітацією та лікуванням функціонального стану, нефармакологічними та комплементарними засобами, а також інтервенційним лікуванням. Фармакотерапія може включати лікарські засоби для лікування конкретних типів болю, таких як невропатичний біль або додаткову терапію для лікування інших супутніх захворювань, таких як депресія і тривожність. отже, використання лікарських засобів повинно бути спрямоване не лише на біль, але й на підвищення функцій і відновлення якості життя в цілому. Основні елементи, які використовуються для включення опіоїдів в будь-який час — це діагноз, план лікування, регулярні візити до лікаря, спостереження та документація. для отримання повної інформації див Federation of State Medical Boards на сайті: http://www.fsmb.org ^ (Wisconsin Medical Society Task Force on Pain Management, 2004 [R]) • ретельне вивчення історії лікування має вирішальне значення для розробки ефективного плану лікування. - Включення безрецептурних лікарських засобів, трав і інших добавок. - Виявлення страхів й непорозуміння, пов'язаних з наркотичними засобами, оскільки вони можуть призвести до поганої сумісності з лікувальним режимом. Слід відрізняти переносимість, фізичну залежністю та наркоманію. Див "визначення" вище в цій настанові. • Визначення цілей терапії до призначення лікарських засобів, щоб задовольнити індивідуальні цілей кожного пацієнта. • Виявлення та лікування конкретного джерела (джерел) болю і початковий вибір ліків залежно від тяжкості та типу болю. - Типи болів включають нейропаичний біль, біль у м'язах, запальні або механічні /компресивні болі. - Необхідно дати лікарським засобам адекватну терапевтичну оцінку. При лікуванні запального або невропатичного болю ефект можна отримати через тижні або більше. • Пацієнти повинні знати про користь чи ризики рецептурних чи безрецептурних лікарських засобів. Необхідно слідкувати за побічними ефектами і усувати їх. • Необхідно вибрати відповідний препарат, ґрунтуючись на: - Характеристиках лікарського засобу (початок, тривалість, шляхи введення, дозування, побічні ефекти). Найменш інвазивний шлях введення переважніший, це як правило пероральний шлях. - Характеристиках пацієнта (вік, супутні захворювання, інше лікування, а також відповідь на попереднє лікування). • Розробити план лікування болю, який може включати додавання інших лікарських засобів: ненаркотичних, а також опіоїдів, ад’ювантних анальгетиків при наявності показань. - Раціональне лікування може включати використання двох або більше препаратів із взаємодоповнюючими механізмами дії, які можуть забезпечити більш значне полегшення болю з меншою токсичністю і нижчими дозами кожного препарату. - Уникати призначення двох препаратів одного класу одночасно. - Необхідно пильнувати щодо можливої взаємодії з іншими лікарськими засобами, які приймає пацієнт та додаткових побічних ефектів. • Необхідно титрувати дози для досягнення оптимального балансу між болезаспокійливим ефектом, побічними ефектами і поліпшенням функціонального стану. - Деякі ліки потребують поступового висхідного титрування для досягнення оптимального знеболення та зведення до мінімуму побічних ефектів. - Оптимізувати введення анальгетиків. Загалом, кращий контроль болю має місце при регулярному прийомі доз і при необхідності збільшення доз для полегшення болю. • Поступово зменшувати дози і припинити прийом препаратів, які не відповідають меті лікування. Якщо препарат не дає бажаного терапевтичного результату, немає необхідності продовжувати його прийом. Ця практика допомагає запобігти не обґрунтованому застосуванню дорогих і потенційно небезпечних лікарських засобів. ^ Ненаркотичні анальгетики, які розглядаються щодо використання в лікуванні хронічного болю, включають ацетамінофен і нестероїдні протизапальні засоби. Ацетомінофен — це анальгетик, який може використовуватися спочатку для лікування слабкого хронічного болю або додаватися до інших лікарських засобів для лікування від слабкого до помірного болю. Він не має достатньої протизапальної дії, але, як правило, добре переноситься в терапевтичних дозах. Він не пошкоджує слизову оболонку шлунка, але може мати хронічні ниркові або печінкові побічні ефекти American Pain Society, 2005 [R]). Дозування повинно бути обмежене максимально до 4 грамів на добу, в тому числі ацетамінофену, що міститься в комбінованих опіоїдних препаратах, таких як гідрокодон з ацетамінофеном. Aцетамінофен слід використовувати обережно і уникати у пацієнтів з недостатньою функцією печінки Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) НПЗЗ показані для лікування від слабких до помірних запальних або ненейропатичних болів. Всі НПЗЗ інгібують фермент циклооксигенази (ЦОГ), який інгібуює синтез простагландину. інгібітор целекоксибу ЦОГ-2 має менше побічних ефектів на шлунково-кишковий тракт. Проте, високі дози, тривале використання препаратів ЦОГ-2 має більш високий рівень серцево-судинних побічних ефектів. Останні звіти показують, що побічні ефекти з боку серцево-судинної системи не обмежуються лише ЦОГ-2 препаратами (U.S. Food and Drug Administration, 2004 [Not Assignable]). • Всі НПЗЗ мають ризики гастриту і можливих кровотеч. Ризики повинні бути зважені, особливо при лікуванні хворих похилого віку або схильних до високого ризику побічних ефектів з боку ШКТ. Слід розглядати використання в комбінації з гастропротекторним мізопростолом або інгібітором протонної помпи. • Необхідно використовувати з обережністю у пацієнтів з коагулопатією або тромбоцитопенією і у схильних до ризику кровотечі. У рекомендованих дозах целекоксиб не впливає на кількість тромбоцитів, протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час і агрегацію тромбоцитів. Целекоксиб в дозах нижчих в 2 – 4 рази від максимальної дози для лікування ревматоїдного артриту (РА) і остеоартрозу (ОА) (400 мг два рази на день) відповідно, асоціювався зі зниженням захворюваності на анемію порівняно з пацієнтами, що отримували НПЗЗ (диклофенак і ібупрофен ) в прийнятних дозах для лікування РА і ОА. (2% в порівнянні з 4,4% відповідно, р≤ 0,05) (Silverstein, 2000 [A]). • Хронічне використання НПЗЗ збільшує ризик ниркової недостатності, особливо у хворих з цукровим діабетом тому у пацієнтів слід контролювати ознаки погіршення функції нирок та гіпертонії. • Кеторолак не повинен використовуватися довше, ніж 5 днів, тому він не є правильним вибором НПЗЗ при лікуванні хронічного болю. • НПЗЗ мають значні властивості збереження доз опіатів і, в свою чергу, можуть зменшити побічні ефекти, пов’язані з опіатами. • Моніторинг використання всіх НПЗЗ, включаючи використання пацієнтами лікарських засобів без рецепту, щоб уникнути дублювання терапії і побічних ефектів. Опіоїди Коли доречно використання опіоїдів? Перед призначенням опіоїдів у пацієнтів з хронічним болем, рекомендується їх ретельна оцінка. Якщо етичний імператив потребує опіоїдної терапії для зменшення болю до проведення такої ретельної оцінки, необхідно слідувати принципам належної клінічної практики. Доцільно розглянути питання про опіоїдну терапію у пацієнтів з постійним помірним до сильного болю в наступних випадках: • Клінічні дані свідчать про те, що опіоїди можуть бути ефективними при невропатичних болях, які не відповідають на початкове лікування (TCAs або габапентин). Опіоїди рідко корисні в лікуванні запальних або механічних/компресивних болів і не показані для постійного використання в лікуванні головного болю (див. Настанова IПКС з діагностики та лікування головного болю). Опіоїди мають однаковий або вищий терапевтичний індекс, ніж альтернативні методи лікування. • медичний ризик опіоїдної терапії відносно низький. • Пацієнт може нести відповідальність за використанні лікарського засобу. • опіоїдна терапія вважається частиною загального лікування больового синдрому. Чотири А Мета опіоїдної терапії — це часткове знеболювання зі збереженням або покращенням функцій з прийнятними побічними ефектами. Чотири А: Знеболення, побічні ефекти препарату, активність, дотримання (Analgesia, Adverse drug effects, Activity Adherence) (Passik, 2000 [R]). При кожному візиті пацієнта слід конкретно оцінювати ці цілі (з чіткою документацією 4 А в медичній карті пацієнта): • Комфорт (ступінь анальгезії) • побічні ефекти опіоїдів • Функціональний стан (фізичний та психологічний) • Наявність аномальної, пов'язаної з наркотиками, поведінки |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям