Контроль болю в онкології Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
|
|
Скачать 2.42 Mb.
|
|
Лікування опіоїдами Опіоїди мають потенціал полегшувати біль а також потенціал впливу на аномальну поведінку, пов'язану з ними, зловживання або неправильне їх використання. Таким чином, один лікар повинен призначати і контролювати використання опіоїдів для полегшення хронічного болю, не пов’язаного з раком. Часто лікар первинного рівня медичної допомоги найкраще підходить для цього на основі отриманої інформації про пацієнта. (Chou, 2009 [M]). Лікарі не повинні відчувати себе змушеними призначати опіати або будь-які лікарські засоби, якщо це суперечить їх чесній думці або, якщо вони відчувають себе дискомфортно, призначаючи лікарський засіб. Крім того, ті, хто призначає опіоїдні знеболюючі препарати, повинні знати федеральні закони і нормативні акти, пов'язані з постійним використанням опіоїдної терапії (Chou, 2009 [M]). Перед призначенням опіоїдів та інших препаратів, до яких потенційно можливе звикання або можливе неправильне їх використання, робоча група рекомендує проведення всебічної біопсихологічної оцінки, яка повинна включати історію болю/обстеження плюс введення засобів оцінки опіоїдних лікарських засобів, щоб визначити потенційні ризики залежності, зловживання або неправильного використання. Попередня медична документація, яка, зокрема, стосується лікування болю, повинна бути переглянута, перш ніж почати постійне лікування болю з застосуванням опіоїдів. Засоби оцінки опіоїдів, такі як DIRE, визначають відповідність пацієнта для довготривалого лікування опіоїдами (see Appendix E, "DIRE Score: Patient Selection for Chronic Opioid Analgesia"). У надійних і достовірних дослідженнях більш високі оцінки (14 і вище) прогнозують більш успішний процес призначення з точки зору відповідності пацієнта та ефективності лікування (Belgrade, 2006 [A]). Інші засоби оцінки опіоїдів включають: • Webster's засіб оцінки ризику опіоїдів (ORT) • Нагляд і оцінка застосування опіоїдів у пацієнтів з болем (SOAPP®) • Поточна оцінка зловживання опіоїдів (COMMTM) • Опитувальник щодо застосування лікарських засобів за призначенням (PDUQ) • Засоби скринінгу для оцінки ризику звикання (STAR) • Засоби скринінгу для оцінки зловживання лікарськими засобами (SISAP) • Опитувальник щодо лікування болю (PMQ) Пацієнти повинні дати поінформовану згоду до початку опіоїдної терапії, і обговорення згоди повинно бути записано в історії хвороби. Це обговорення має включати інформацію про низький ризик опіоїдної залежності у хворих під наглядом лікаря, необхідність дотримання призначеної дози, потенціал когнітивних порушень при прийомі препарату окремо та/або в комбінації з седативними/снодійними лікарськими засобами і ймовірність того, що фізична залежність буде мати місце (Portenoy, 2004a [R]). Основні принципи лікування опіоїдами: (Chou, 2009 [M]) • Якщо лікар не є першим, хто призначив опіоїди, важливо знати, що він/вона не несе ніяких зобов'язань щодо відповідальності за призначення без належного спілкування і розв’язує собі руки. Недоцільно призначати лікування опіоїдами, якщо історія хвороби пацієнта. не відома. • Більшість пацієнтів із загостренням хронічних болів не потребують опіоїдного лікування болю, але якщо лікар первинної допомоги відчуває, що спроба нетривалого застосування опіоїдних болезаспокійливих засобів необхідна, розглядається 2-тижневе лікування з короткотривалою дією ліків. Якщо стан пацієнта не поліпшується з функціональної точки зору, розглядається можливість отримання консультації фахівця з болю, перш ніж виписати другий рецепт. • Більшість фахівців з болю не вважають за доцільне призначати лікування болю опіоїдними препаратами при першому візиті до лікаря. Лікар, який призначає лікування, не повинен очікувати чи припускати, що спеціаліст з проблем болю візьме на себе лікування хворого або призначить лікування болю опіоїдами. • Пацієнти з аномальною через наркотичні препарати поведінкою або які зловживають ними, повинні звужувати застосування опіоїдних болезаспокійливих засобів. може виявитися необхідним направлення до участі в програмах з хімічної залежності. • Пацієнти, які не відповідають функціональнимі цілям, повинні звужувати прийом опіоїдних знеболюючих препаратів. Зловживання діючими речовинами Пацієнти повинні ретельно перевірятися на ризик відхилень і зловживань. Наступна поведінка вказує на реальні протипоказання до опіоїдів. Для таких хворих бажане направлення до фахівця з наркоманії (VA/DoD, 2003 [R]): • Історія наркоманії або зловживання наркотиками до призначення наркотичних знеболювальних засобів • Несанкціоноване підвищення дози в ряді випадків • Недотримання інших рекомендацій з терапії болю • Небажання або нездатність реалізовувати план лікування • Соціальна нестабільність • Небажання коригувати діяльність з підвищеним ризиком, що може призвести до серйозних повторних уражень, які вимагають призначення додаткових опіоїдних знеболюючих. Вибіркова перевірка застосування лікарських засобів є одним з інструментів для контролю за дотриманням режиму застосування опіоїдів. Вибіркова перевірка сечі на препарати використовується: (1) для перевірки відхилень з метою виявлення доказів того, що пацієнт приймає ліки, які прописані; (2) для перевірки зловживанням препаратами і (3) для перевірки на наявність прописаних лікарських засобів. Будь-які докази застосування наркотиків свідчать про недотримання угоди про застосування опіоїдів. Застосування опіоїдів пацієнтом звужене, і він чи вона повинні звернутися до фахівця з хімічної залежності або до програми з її лікування. Лікарі первинної медичної допомоги повинні знати про обмеження у перевірці застосування препаратів. Інші необхідні інструменти включають періодичне перерахування таблеток або консультацій фахівців з медикаментозної залежності. Докази неадекватної поведінки, пов'язаної з наркотиками, повинні бути ретельно оцінені. У деяких випадках буде необхідно звуження і припинення опіоїдної терапії. Інші пацієнти можуть продовжувати лікування, якщо моніторинг стає більш жорстким. Слід розглянути можливість проведення консультацій з фахівцями з медикаментозної залежності. Досить мало доказів, які б дозволили узагальнити висновки стосовно зловживання опіоїдами при хронічному болю, не пов’язаному з раком. Проте, ретельний відбір пацієнтів і ретельний контроль всіх пацієнтів з хронічним болем, які приймають опіоїди, необхідний для оцінки ефективності і спостерігати за ознаками зловживання. [Conclusion Grade III: See Conclusion Grading Worksheet A – Annotation #19 (Chronic Pain and Chemical Use)] Коли є недотримання, підвищення дози опіоїдів або посилення болю, який не відповідає на підвищення дози опіоїдів, слід розглянути, чи це є відповіддю на недостатній контроль болю (псевдо зловживання, переносимість або гіперчутливість, викликана опіоїдами) або поведінкові проблеми, які свідчать про те, що пацієнт не є кандидатом на терапію опіоїдами (Angst, 2006 [M]; Carroll, 2004 [R]; Mao, 2002 [R]). незалежний від опіоїдів біль Морфін і інші сильні опіоїди вважаються ”золотим стандартом“ анальгетиків для всіх видів болю. Проте, прогрес у нашому розумінні хронічного болю виявив неоднорідну групу механізмів. Багато з цих механізмів працюють за межами впливу опіоїдної системи, таким чином, хронічний біль може бути відносно стійким до опіоїдної аналгезії. Невропатичні болі можуть відповідати на опіати, але багато хто вважає, що відповідь обмежена і може потребувати більш високих доз з непереносимими побічними ефектами до досягнення полегшення болю. ^ Останні дані показали, що опіати в більш високих дозах або протягом тривалого часу можуть призводити до гіпералгезії, тобто посилення відповіді болю. Дози опіоїдів, які перевищують еквівалент морфіну 200 мг на добу слід розглядати як загальну межу, за якою більш високі дози можуть спричинити гіпералгезію або можливості для зловживання (Chou, 2009 [M]). Все більше і більше лікарів, які стикаються зі зростанням болю, незважаючи на збільшення дози опіоїдів, визнають це явище як гіпералгезію, викликану опіоїдами та її лікування зменшенням опіоїдів або їх скасування взагалі. ^ Цілі лікування хронічного болю включають покращення фізичного функціонування і відновлення ролі життя, наприклад, роботи, відносин і школи. не було доведено, що опіати поліпшують функції. Данське епідеміологічне дослідження людей з хронічним болем показало, що ті, хто приймають опіати, мають сильніші болі, частіше звертаються до закладів охорони здоров'я, мають гіршу якість життя і загальні функції, ніж люди з хронічним болем, які не приймають опіати (Eriksen, 2006 [D]). Лікарі повинні мати на увазі, що опіати не обов'язково потрібно призначати кожному пацієнту з хронічним болем. Рішення про застосування або продовження застосування опіоїдів залежить від багатьох факторів, включаючи тип болю, відповідь пацієнта і соціальні фактори. Лікарі повинні мати мужність, щоб сказати ”ні“ опіатам, коли вони не показані, а також припиняти їх, коли вони не працюють. ^ Наступна діаграма призначена для забезпечення настанов для використання опіоїдів при наявності клінічних доказів того, що опіоїди можуть бути ефективними, наприклад, при невропатичному болю, який не відповідає на початкову терапію. Вона не призначається в якості рекомендації для початку застосування опіоїдів при будь-якому хронічному болю, який не відповідає на неопіоїдні анальгетики.
Source: Pain Research & Management 2003;8:189-94. Опіати продемонстрували ефективність в лікуванні як ноцицептивного, так і невропатичного хронічного болю (Mystakidou, 2003 [D]; Ytterberg, 1998 [C]). Опіоїди включають кодеїн, фентаніл, гідрокодон, гідроморфон, морфін, оксікодон і трамадол. доступні різні лікарські форми, у тому числі пероральні продукти які швидко або тривало вивільнюються, ін'єкційні опіати, трансдермальний фентаніл, і супозиторії. Є багато опіатів короткої і пролонгованої дії. Хоча болезаспокійлива ефективність і побічні ефекти схожі, препарати тривалої дії допомагають пацієнтам спати всю ніч. Опіати короткої дії можуть бути використані для титрування полегшення болю, поки пацієнти перебувають на стабільній дозі тривалої дії, а потім при загостренні болю. препарати пролонгованої дії не рекомендуються для використання при першій же потребі. Клініцисти повинні бути обережними при призначенні опіоїдів для пацієнтів з історією зловживання наркотичних засобів. дози опіоїдів повинні титруватися, поки не буде адекватного полегшення болю, але в цілому не перевищуючи доз, еквівалентних 200 мг морфіну на добу. Швидке підвищення дози або використання більш високих доз може бути показником розладів, як токсикоманія, високі дози частіше викликають гіпералгезію і, можливо, імуносупресію (Chou, 2009 [M]). Якщо пацієнт не отримує адекватного полегшення болю від одного опіату або хворий не може перенести побічні ефекти, слід розглянути питання про проведення дослідження з застосуванням альтернативних опіоїдів. При переході з одного опіату на інший або альтернативний шлях введення, як правило, рекомендується зменшити дози болезаспокійливих засобів на 30% у зв'язку з неповною перехресною переносимістю (Kaiser Permanente Medical Care Program, 2004 [R]). Нова доза опіоїдів може бути титрована до досягнення адекватного знеболення. Припинення опіатів рекомендується, коли відчувається, що вони не поліпшують контролю болю або функцій, незважаючи на адекватне титрування дози. Рекомендується, щоб лікар первинної медичної допомоги припинив опіати, коли є докази зловживання або відхилень. У цих випадках слід направити пацієнта на консультацію щодо зловживанням наркотичними засобами. Рекомендується різко не припиняти, але відтитрувати, зменшуючи дозу приблизно на 10% -25% на тиждень. Якщо пацієнт не в змозі поступово зменшити дозу амбулаторно, клонідинові пластирі або таблетки можуть бути одним з потенційних варіантів або слід направити пацієнта на детоксикаційну терапію. Специфічні характеристики опіоїдів • Кодеїн часто має побічні ефекти з боку ШКТ, які обмежують дози, і тому можуть застосовуватися постійно. Пацієнти з кількома копіями гена CYP2D6 метаболізують кодеїн у морфін значно швидше (ультрашвидкий обмін речовин), тоді як пацієнти, у яких немає функціональних генів CYP2D6, не метаболізують кодеїн у морфін і не відчувають знеболюючого ефекту — це від 5% до 10% кавказького населення. Для отримання додаткової інформації, зверніться до www.micromedex.com. Нещодавно консультативна рада FDA встановила, що немовлята матерів, які годують груддю і, які приймають кодеїн, можуть мати підвищений ризик передозування морфію, якщо у матерів дуже швидко метаболізується кодеїн. При призначенні кодеїну матерям, які годують груддю, лікарі повинні обрати найнижчу дозу на самий короткотривалий період часу і повинні уважно стежити за матір'ю і дитиною. За більш докладною інформацією, зверніться на сайт http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PublicHealth Advisories/ucm054717.htm. • Фентаніл є в ампулах, трансдермальних пластирях та у формі таблеток для льодяників. Пластир для зовнішнього застосування призначається кожні 72 години, або кожні 48 годин, якщо спостерігається полегшення болю при більш високих дозах. Він може бути корисним для застосування у пацієнтів, які не можуть частого приймати препарат перорально, і дає змогу контролювати дозу опіоїдних речовин і зменшує можливість зловживань у пацієнтів з високим ступенем ризику. Трансдермальні рівні фентанілу в сироватці поступово підвищуються протягом 12-24 годин. Після виведення напівперіод препарату становить 17 годин, і пацієнт повинен контролювати побічні реакції опіоїдів принаймні добу. Пацієнти повинні мати альтернативні болезаспокійливі засоби для початкового контролю болю, поки фентаніл досягне стабільного рівня. Незважаючи на рекомендації FDA, випущенні для охорони здоров'я в липні 2005 року відносно належного та безпечного використання трансдермальних пластирів, були відмічені смертельні випадки і загрозливі для життя побічні реакції, пов'язані з передозуванням фентанілу, коли трансдермальний пластир з фентанілом застосовувався для лікування болю у пацієнтів, які не піддаються дії опіоїдів і у пацієнтів, які частіше міняли пластирі, ніж було призначено, і нагрівали пластир. фентаніловий пластир призначається лише для використання у пацієнтів зі стійким помірним або сильним болем, які регулярно приймають наркотичні знеболюючі препарати щоденно, цілодобово терміном більше тижня, вважаються такими, що переносять опіоїди. Пацієнти повинні уникати надмірного нагрівання пластирів, це сприяє вивільненню фентанілу з пластиру і збільшує поглинання фентанілу через шкіру, що може призвести до фатального передозування. Необхідно чітко дотримуватися інструкції до застосування трансдермального пластиру з фентанілом, щоб запобігти смерті або інших тяжких побічних ефектів від передозування фентанілу. До FDA надійшли повідомлення про серйозні побічні ефекти, в тому числі смертельні випадки при прийомі фентанілу у формі защічних таблеток для розсмоктування. У цих доповідях описуються випадки призначення їх фармацевтами або лікарями пацієнтам, які не переносять опіоїди, неправильне розуміння інструкцій щодо дозування або неналежну заміну фентанілу на фентаніл цитрат для розсмоктування. Слід дотримуватися способу застосування фентанілу для запобігання смертності або інших серйозних побічних ефектів від передозування фентанілу. Щоб ознайомитися з усіма застереженнями FDA (9/2007) стосовно пероральних таблеток фентанілу для розсмоктування, слід звернутися на сайт http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm113690.htm. • Гідрокодон доступний лише в комбінації з ацетамінофеном; слід контролювати дози, щоб не перевищувати 4 грами ацетамінофену на день. • Гідроморфон наявний у лікарських формах для швидкодіючого перорального і ін’єкційного застосування. • Меперидин метаболізується в активний метаболіт нормеперидтну, який має нейротоксичні побічні ефекти. Він не є відповідним вибором для постійного застосування. • Морфін є в лікарських формах як швидко діючий та тривало діючий, пероральний, ін'єкційний та ректальний. Є лікарські форми морфіну з 12- та 24- годинним вивільненням. • Метадон має тривалий напівперіод, спочатку 12-16 годин, але може бути 90-120 годин після 1 тижня терапії. Через складність дозування і потенційну загрозу побічних реакцій з боку серця, застосування цього опіату повинно бути зарезервоване для досвідчених практиків. Метадон асоціюється з подовженням інтервалу QT та інших серцевих побічних реакцій, у тому числі з гіпотонією та аритмією. Пацієнти повинні мати базову ЕКГ до початку застосування метадону, яка повторюється через 30 днів, а потім щорічно. Необхідно частіше проводити контроль ЕКГ, коли доза метадону перевищує 100 мг на добу (Krantz, 2009 [R]). • Оксікодон доступний в двох формах дозування – короткотривалої дії та пролонгованої дії. • Пропоксифен — це слабкий анальгетик, який має побічні реакції з боку ЦНС частіше у літніх людей і людей з нирковою недостатністю. Використовуйте з обережністю при довготривалому використанні • Трамадол — це слабкий мю-опіоїдний агоніст, а також інгібітор повторного поглинання серотоніну і норадреналіну. Доза не повинна перевищувати 400 мг на добу. Синдром серотоніну може мати місце при одночасному застосуванні з SSRIs (селективні інгібітори повторного поглинання серотоніну). Див. Додаток G "опіоїдні анальгетики" та Додаток H, "Фармацевтичні заходи щодо нейропатичного болю." ^ Трициклічні антидепресанти відіграють важливу роль в лікуванні невропатичного болю, особливо, якщо у пацієнта є супутні безсоння, неспокій або депресія (Collins, 2000 [M]; McQuay, 1996 [M]; Sindrup, 1999 [M]; Sindrup, 2000 [A]). Трициклічні антидепресанти класифікуються як вторинні аміни (нортриптилін або дезипрамін) або третичні аміни (амітриптилін та іміпрамін). Обидва класи ефективні в лікуванні нейропатичного болю, а третичні аміни мають більше антихолінергічних побічних ефектів і, в цілому, у пацієнтів похилого віку їх застосування слід уникати. •Анельгезуюча дія трициклічних антидепресантів не залежать від їх антидепресивної дії, і знеболення може досягатися при більш низьких дозах. • Слід починати з низьких доз з поступовим збільшенням протягом декількох тижнів до декількох місяців. Максимальний знеболюючий ефект може триматися кілька тижнів або більше. • Базова ЕКГ потрібна у пацієнтів, які мають ризик побічних ефектів з боку серця. • Загальниі побічні ефекти включають седацію, сухість у роті, запори і затримку сечовипускання. Слід бути обережними у хворих зі станами, які можуть посилюватися трициклічними антидепресантами, включаючи хвороби серця, симптоматичну гіпертрофію передміхурової залози, нейрогенний сечовий міхур, деменцію і закритокутову глаукому. Інші антидепресанти — селективні інгібітори серотоніну і SNRIs Трициклічні препарати часто використовуються для першої лінії лікування фіброміалгії, але і інші антидепресанти можуть бути використані одночасно або замінити трицикліки у пацієнтів, які не мають адекватної відповіді або не можуть переносити побічні ефекти. Клас антидепресантів селективних інгібіторів серотоніну зменшив побічні ефекти порівняно з трицикліками, але ефективність в лікуванні нейропатичного болю зазвичай не така, як ефективність трициклічних антидепресантів. Бупропріон (Semenchuk, 2001 [A]), венлафаксин (Sindrup, 2003 [A]) і дулоксетін (Arnold, 2004 [A]), також показали ефективність в лікуванні нейропатичного болю. було показано, що дулоксетин полегшує біль і фіброміалгію в порівнянні з плацебо (Arnold, 2004 [A]). дулоксетин в дозі 60 мг двічі на день застосовується для лікування фіброміалгії. Інгібітори зворотного захоплення збільшують накопичення норадреналіну і серотоніну, не викликаючи побічних реакцій з боку серця, які притаманні трциклікам. Крім дулоксетину для лікування фіброміалгії показаний мілнаципран. Мілнаципран починають з дози 12,5 мг один раз на день і титрують протягом 7 днів до цільової дози 50-100 мг 2 рази на день. ^ Кармабазепін і фенітоїн, протисудомні препарати першого покоління, ефективні в лікуванні нейропатичного болю, але можуть мати небажані побічні ефекти з боку ЦНС. Карбамазепін призначений для лікування невралгії трійчастого нерва, і користь його застосування добре відома (McQuay, 1995 [M]). Прегабалін показаний для лікування діабетичної нейропатії, постгерпетичної невралгії і фиброміалгії. Окскарбазепін хімічно схожий на карбамазепін, і може бути ефективним при лікуванні невропатичного болю, в тому числі невралгії трійчастого нерва і діабетичної нейропатії. габапентин, препарат другого покоління, схвалений для лікування постгерпетичної невралгії, але було показано, що він мав знеболюючий ефект в багатьох випадках невропатичних больових синдромів (Backonja, 1998 [A]; Bone, 2002 [A]; Pandey, 2002 [A]; Rice, 2001 [A]; Rowbotham, 1998 [A]; Serpell, 2002 [A]; Tai, 2002 [A]). Для зменшення побічних ефектів, в основному сонливості і запаморочення, препарат слід починати з низьких доз і поступово титрувати. Ламотріджин ефективний при невралгії трійчастого нерва, невропатій, пов'язаних з вірусною інфекцією імунодефіциту людини, а також болю після інсульту. ^ 5% лідокаїнові пластирі для місцевого застосування ухвалені FDA для лікування постгерпетичної невралгії. Вони також ефективні при інших нейропатичних больових синдромах. Системна абсорбція лідокаїну мінімальна, і пластир має чистий профіль безпеки при правильному дозуванні. Капсаїцин, активний інгредієнт у продукті трав'яного перецю, застосовують місцево для зменшення медіатора болю субстанції-Р від аферентних ноцицептивних нейронів. Мазі і розчини для місцевого застосування використовуються при лікуванні невропатичного болю і артритних болях. Капсаїцин слід застосовувати, принаймні шість тижнів, щоб отримати користь. Побічний ефект місцевого припікання є загальним і більшість пацієнтів починають його переносити через кілька днів. (Devers, 2000 [D]; Galer, 2002 [A]; Mason, 2004 [M]) Міорелаксанти та спазмолітики Міорелаксанти можуть бути корисними при одночасному застосуванні з анальгетиками для короткотривалого полегшення спазмів і болю м'язів. Існують різні дані, які підтверджують користь цих препаратів при довготривалому застосуванні. Деякі ліки, у тому числі бензодіазепіни та карісопродол, діють центрально і несуть ризик фізичної залежності. Міорелаксанти більш корисні при короткотривалому застосуванні при гострих станах і не рекомендуються для постійного застосування. Циклобензаприн, який структурно є трициклічним міорелаксантом, ефективний у лікуванні фиброміалгії в дозах від 10 до 40 мг на добу (Toefferi, 2004 [M]). структурно він є трициклічним аміном і має побічні ефекти, подібні трициклічним антидепресантам, включаючи сонливість/запаморочення, сухість у роті, підвищений ризик розвитку аритмій. Паралельне використання циклобензаприну з трициклічними антидепресантами не протипоказане, проте пацієнти повинні контролюватися щодо потенційного збільшення пов'язаних з ним побічних ефектів. Tизанідин — це міорелаксант, який може застосовуватися протягом більш тривалого часу у зв'язку з його механізмом дії (альфа-2 симпатоміметичної дії). Він може бути корисним як додатковий препарат при лікуванні фіброміалгії. Баклофен може бути ефективним у лікуванні гострого, пароксизмального нейропатичного болю. (Borenstein, 1999 [R]; Cherkin, 1998 [M]). Транквілізатори Бензодіазепіни ефективні в лікуванні гострої тривоги і спазмів м'язів, пов'язаних з гострим болем, але мають мінімальний ефект при лікуванні хронічного болю. побічні ефекти бензодіазепіну, такі як седація та пригнічення дихання, можуть обмежити кількість опіатів, які можна застосовувати безпечно. Вони також призводять до фізичної залежності при довготривалому застосуванні. селективні інгібітори серотоніну або SNRIs, як правило, препарати вибору для лікування тривоги. Ефект спостерігається повільно і може зайняти кілька тижнів для отримання максимальної користі. Буспірон — це анксиолітик з відносно низьким седативним ефектом. Необхідно кілька тижнів, щоб побачити максимальний ефект. (King, 1990 [D]) ^ Безсоння може полегшитися разом з адекватним зменшенням болю. Порушення сну, такі як апное уві сні, повинні бути виключені. Інші заходи повинні включати мінімальне використання кофеїну і встановлення регулярної звички сну. Трициклічні антидепресанти є належним вибором для лікування безсоння особливо у пацієнтів з тривогою або депресією (Collins, 2000 [M]; McQuay, 1996 [M]; Sindrup, 1999 [M]; Sindrup, 2000 [A]). Безрецептурні антигістаміни, такі як димедрол, можуть бути корисними, але зі змішаною ефективністю. Седативний антидепресант тразодон може бути ефективним при лікуванні безсоння через хронічний біль. Бензодіазепіни в цілому повинні бути обмежені короткотривалими курсами лікування безсоння. Загальні препарати включають темазепам, триазолам і агоністи рецепторів бензодіазепіну золпідем і залеплон. Інтервенційне лікування Ключові моменти: • Лікувальні процедури використовуються для полегшення або зменшення хронічного болю і повинні використовуватися в поєднанні з комплексним планом лікування, розробленим фахівцями з хронічного болю. • Інтервенційні методи повинні виконуватися згідно комплексного плану лікування, який включає фармакологічні, реабілітаційні та психологічні втручання. • Багато з процедур I рівня забезпечують як діагностичні, так і терапевтичні переваги, а процедури ІІ рівня зарезервовані для пацієнтів, у яких не отримано полегшення при умовному лікуванні. • Діагностичні процедури використовуються для визначення нейронних або кістково-м’язових структур, які є джерелом больових симптомів пацієнта. • Роль методів втручання різна при хронічному і гострому болю і повинна бути ретельно оцінена фахівцем з болю. Інтервенційні методи відносяться до процедур, які включають спинномозкові ін'єкції, блокаду нервів, стимулятори спинного мозку і імплантовані інтратекальні системи доставки лікарських засобів, які проводяться з метою діагностики та лікування хронічних болів. При самостійному використанні, дані щодо ефективності обмежені. Ці процедури мають виконуватися згідно комплексного плану лікування, який включає фармакологічне, реабілітаційне та психологічне втручання. Зазвичай інтервенційні процедури, які виконуються, кваліфікуються як I рівень (діагностичні і терапевтичні) і II Рівень (паліативні). Багато процедур I рівня мають як діагностичне, так і терапевтичне значення, а втручання ІІ рівня зарезервовані для пацієнтів, які не відповіли на умовне лікування. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям