Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса всех факультетов медицинских вузов

Задача 2*. Пациенту К., 50-ти лет, после выведения его из тяжелого состояния, вызванного внезапно начавшимся дома обильным кровотечением из пораженного опухолью желудка, была проведена гастрэктомия (удаление желудка) под наркозом с использованием ИВЛ. В ходе проведения противошоковой терапии и операции больному вводили различные плазмозаменители (в пределах 1,0 л) и перелили 2,5 л цельной донорской крови после двухдневного ее хранения. На 3-и сутки после операции, несмотря на восстановление до нормы концентрации Hb в крови, у пациента состояние продолжало оставаться тяжелым: слабость, головная боль, головокружение, кожа рук и ног холодная, гипотензия (70/30 мм рт.ст.), тяжелые расстройства внешнего дыхания, почечная недостаточность и желтуха (желтушность кожи и склер). Пациент был переведен на ИВЛ.

Вопросы:

1. Какое состояние наблюдалось у пациента на третьи сутки после операции? Ответ обоснуйте.

2. Каковы причины и механизмы развития гипоксии:

а) в предоперационном периоде,

б) в ходе операции,

в) на третьи сутки послеоперационного периода?

Ответы:

1. Шок. На это состояние указывают симптомы, характерные для системного расстройства микроциркуляции: снижение температуры кожи (нарушение периферического кровообращения), слабость, головокружение и расстройства внешнего дыхания (нарушение церебрального кровообращения), почечная недостаточность (нарушение перфузии почек). Артериальная гипотензия является также одним из главных симптомов шока.

2. Искусственная гипервентиляция ведет к алкалозу и снижению диссоциации HbО₂.

• 
  ОЦК — 5,5 л; Ht — 0,47;
  
• 
  АД — 140/90 мм рт. ст.; ЧСС — 80 в мин; МОС — 6,5 л;
  
• 
  в крови: лейкоцитов — 9,3 × 10⁹/л; лейкоформула: Б — 0; Э — 4; П — 5; С — 63; Л — 24; М — 4;
  
• 
  фагоцитарная активность нейтрофилов 47 %;
  
• 
  лимфоциты: Т — 60 %; В — 12 %;
  
• 
  сахар крови — 8,2 ммоль/л;
  
• 
  НЭЖК — 1350 мкмоль/л; суточная экскреция с мочой:
  

• 
  ванилилминдальной кислоты — 78,5 мкмоль;
  
• 
  17-оксикортикостероидов — 10,6 мкмоль;
  
• 
  мочевины — 39 г.
  

• 
  НbО₂ артериальной крови 89 %, венозной — 52 %;
  
• 
  частота пульса 120 в мин, АД — 95/50 мм рт. ст., ЦВД — 35 мм водн. ст., объем циркулирующей плазмы — 1500 мл;
  
• 
  гематокрит — 0,5;
  
• 
  креатинин плазмы крови — 90 мкмоль/л, креатинин мочи — 7600 мкмоль/л;
  
• 
  диурез — 0,6 мл/ч/кг;
  
• 
  количество тромбоцитов — 200 × 10⁹/л;
  
• 
  в крови общий белок — 87 г/л, альбумины — 35 г/л, глобулины — 52 г/л, сахар — 3,1 ммоль/л, остаточный азот — 35 ммоль/л;
  
• 
  фибриноген — 5,2 г/л, толерантность плазмы к гепарину — 4 мин, антитромбин III — 30 %, протеин С — 25 %;
  
• 
  рН 7,34, рСО₂ = 28 мм рт. ст., SB = 17 мэкв/л, ВВ = 36 мэкв/л, BE = -9 мэкв/л.