Методическое пособие г. Красноярск 2003 Рецензенты
|
|
Скачать 1.3 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Красноярская Государственная медицинская академия Кафедра нейрохирургии и неврологии ФПК и ППС ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫИ РОЛЬ КОНСУЛЬТАНТА-НЕВРОЛОГАВ ПРОФИЛАКТИКЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ  г. Красноярск - 2003 Рецензенты: Шмидт И.Р. – доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заведующая кафедрой неврологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей МЗ РФ. Назаров И.П. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации ФПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии. ^ . Организация работы и роль консультанта-невролога в профилактике неврологических осложнений общей анестезии. Методическое пособие. – Красноярск: Издательство КрасГМА, 2003. – 96 с. Библ. 123 наим. Методическое пособие иллюстрировано 8 рисунками, 9 таблицами. Методическое пособие для врачей неврологов, клинических нейрофизиологов, анестезиологов, реаниматологов, курсантов циклов повышения квалификации, аспирантов, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов. Составители: ^ – кандидат медицинских наук, завуч кафедры нейрохирургии и неврологии ФПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии, председатель Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов. ^ – анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Красноярской Краевой клинической больницы. ©Шнайдер Н.А., 2003. ©Шнайдер В.А., 2003. ©Красноярская государственная медицинская академия, 2003. Список сокращений АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АСВП – акустические стволовые вызванные потенциалы АКШ – аорто-коронарное шунтирование ВНД – высшая нервная деятельность ВЧД – внутричерепное давление ГОМК – гамма-оксимаслянная кислота ДАД – диастолическое артериальное давление ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДС с ЦДК – дуплексное сканирование с центральным доплеровским картированием ЗГ – злокачественная гипертермия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИЦК – инфузия по целевой концентрации КРЭГ – компьютерная реоэнцефалография КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек ЛРК – легкое когнитивное расстройство МАК – минимальная альвеолярная концентрация МОК – минутный объем кровообращения МРТ – магнитно-резонансная томография НЛА – нейролептаналгезия ПСС – периферическое сосудистое сопротивление ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография СВ – сердечный выброс ССВП – соматосенсорные вызванные потенциалы СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТИА – транзиторная ишемическая атака ТКДГ – транскраниальная доплерография УОК – ударный объем кровообращения ХНМК – хроническое нарушение мозгового кровообращения ЦВД – центральное венозное давление ЦВП – цереброваскулярная патология ЦНС – центральная нервная система ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭЭГ – электроэнцефалография Рецензия Нервные болезни относятся к «болезням цивилизации», рост которых связывают с отрицательными воздействиями на человека ряда проявлений научно-технической революции. Это «цена адаптации» современной популяции людей к быстроизменяющейся экологической обстановке, образу жизни, к необычным, сложным экстремальным условиям. Особую значимость эта проблема приобретает в клинической неврологии, нейрофизиологии и анестезиологии, когда во время хирургической агрессии и общей анестезии в предельно короткие сроки происходит приспособление гомеостаза к новым временным условиям существования, обеспечивающим сохранение жизни индивида. В последнее время в медицине выделено новое направление – профилактическая (превентивная) неврология. Её цель – профилактика основных заболеваний нервной системы и укрепление нервно-психического здоровья населения для сохранения трудовых ресурсов. Главные задачи превентивной неврологии: разработка общедоступных методов исследования для массовых осмотров и диспансеризации населения; изучение особенностей нервной системы здоровых лиц, факторов риска основных заболеваний нервной системы и их ранней диагностики; создание интегрированной и индивидуальной профилактики нервных болезней. Профилактика неврологических осложнений и безопасность больного во время анестезиологического пособия остается одной из ведущих проблем специальности. Такое пристальное внимание к ней связано, прежде всего, с высокой частотой анестезиологических осложнений, спорностью решения вопроса об их предотвратимости, банальностью их причин и огромной повреждающей способностью, увеличением (в западных странах) числа и размеров судебных исков за анестезиологические ошибки. Однако практические неврологи при проведении консультативной помощи пациентам хирургического профиля в предоперационном периоде, в большинстве случаев, недостаточно хорошо ориентируются в неврологических показаниях и противопоказаниях к основным группам центральных анестетиков, не учитывают возможное нейротоксическое влияние анестетиков и операционного стресса на высшие корковые функции пациентов, церебральную гемодинамику, биоэлектрическую активность головного мозга, надсегментарную вегетативную нервную систему. В доступной отечественной медицинской литературе последних лет в методических пособиях для практических врачей аспекту превентивной неврологии в области профилактики неврологических анестезиологических осложнений не уделено должного внимания. Вследствие этого качество неврологических консультаций в периоперационном периоде зачастую не удовлетворяют ни анестезиолога, ни хирурга, ни пациента. В методическом пособии «Организация работы и роль консультанта-невролога в профилактике неврологических осложнений общей анестезии», подготовленном Шнайдер Н.А., вопрос качества оказания консультативной неврологической помощи больным в периоперационном периоде освещается на современном междисциплинарном уровне. В доступной форме отражены основные неврологические показания и противопоказания к использованию различных подгрупп внутривенных и ингаляционных анестетиков, сформулированы рекомендации по оптимальному выбору дополнительных (параклинических, нейрофизиологических, медико-психологических и др.) методов обследования в дооперационном периоде с целью профилактики и минимизации возможных неврологических осложнений послеоперационного периода. На основе глубокого анализа и обобщения данных отечественной и зарубежной литературы последних десятилетий автором описана симптоматика основных неврологических осложнений общей анестезии в послеоперационном периоде, что представляет несомненный интерес, как для консультантов-неврологов, так и для анестезиологов, хирургов, а также для врачей смежных специальностей (клинических нейрофизиологов, медицинских психологов и др.). Важным с практической точки зрения является освещение автором в рецензируемом методическом пособии юридически-правовых аспектов работы консультанта-невролога. Методическое пособие «Организация работы и роль консультанта-невролога в профилактике неврологических осложнений общей анестезии» подготовлено Н.А. Шнайдер на высоком методическом уровне и может быть рекомендована к публикации, а также к внедрению в практическое здравоохранение и учебно-педагогическую практику для подготовки врачей неврологов, клинических нейрофизиологов, анестезиологов. Заведующая кафедрой неврологии, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН и ЕА АМН И.Р. Шмидт «21» февраля 2003 г. Введение Неуклонный подъем неврологических осложнений после оперативных вмешательств под общей анестезией обусловлен расширением объема хирургических вмешательств (в том числе, микрохирургической и пластической хирургии) с увеличением длительности общей анестезии до 5-7 часов и более. Результатом этого является пропорциональное увеличение числа наблюдений поражения ЦНС в послеоперационном периоде в самых разнообразных клинических формах:
M. Gendelman (2000) в обзорной публикации приводит данные, свидетельствующие о том, что общая анестезия может быть причиной различных повреждений нервной системы в послеоперационном периоде. При этом нарушения функции ЦНС варьируют в зависимости от типа анестезии, состояния соматического и неврологического статуса пациента в предоперационном периоде, возраста пациента и множества других факторов. Вследствие этого невозможно сделать вывод, что общая анестезия дает какой-то определенный тип повреждения ЦНС. Однако в большинстве исследований, посвященных этой проблеме, приводятся данные о некотором общем угнетении функционального состояния ЦНС в послеоперационном периоде в виде снижения памяти, реактивности, внимания, появления координаторных нарушений. Автором отмечено, что на когнитивные (познавательные) и психомоторные функции ЦНС оказывают неблагоприятное влияние фактически все известные анестетики. Так в современной литературе имеются данные о токсичности для ЦНС даже средне терапевтических доз анестетиков и наркотических анальгетиков (Jovic Stosic J., Randjelovic S., Raicevic B., 1999), в том числе: морфина (Nestler E.J. , 1996; Robinson T.E., Kolb B., 1999), лидокаина, фентанила (Дарбинян Т.М., Баранова Л.М. и соавт., 1983; Hunter et al., 1999), амфетамина, галотана (Mody I., Tanelian D.L., MacIver M.B., 1991), oксибутирата натрия (Bracken M.B., Holford T.R., 1993, Плотников М.Б., Плотников Т.П., 1985, Балаклаевский А.И., Боброва Н.П. с соавт., 1971), гексенала (Матеша А.М., 1971), кетамина (Вахрамеев Л.А., 1976, Бурумдейяль Р.Ч., 1983, Мещеряков А.В., Мелконян Д.Л., 1990, Reboso Morales J.A., Gonzalez Miranda F., 1999), нембутала (Швец-Тэнэта-Гурий Т.Б. с соавт., 1997), фторотана (В.М. Егоров, А.М. Вербук, В.М. Вербук, 1996). В последние годы поднимается вопрос о повреждающем влиянии на головной мозг гипотензивной анестезии (Pasch T., Nuk W., 1986; Hofman W.E., Edelman G. еt al., 1991; Miller E.D., 1995; Enlund M., 1997; Enlund M., Mentell O. еt al., 1997, Frithz G., 1999). Большинство неврологических осложнений общей анестезии в послеоперационном периоде (исключая нейрохирургические и кардиохирургические операции) считаются нормой при частоте встречаемости до 0,04%. У пожилых людей и пациентов, страдающих периферической сосудистой недостаточностью, имеющих в анамнезе цереброваскулярные заболевания, риск развития неврологических осложнений намного выше. У лиц молодого возраста, а также у пациентов с неотягощенным психоневрологическим и соматическим анамнезом, развитие постоперационной мозговой дисфункции, в подавляющем большинстве случаев, объясняется нарушением вентиляции легких и развитием гипоксических состояний. Однако в любом случае клиницисту важно предпринять меры по предотвращению (предупреждению) и своевременной коррекциии дисфункции центральной нервной деятельности в послеоперационном периоде. По мнению большинства авторов, клинические проявления церебральной дисфункции после действия общих анестетиков сохраняются в течение некоторого периода времени (от нескольких часов до нескольких дней послеоперационного периода); при этом отмечено, что увеличение продолжительности общей анестезии приводит к увеличению продолжительности и выраженности церебральной дисфункции в послеоперационном периоде Содержание даже минимальных концентраций анестетиков в ЦНС оказывает отрицательное влияние на функционирование сложнейших комплексов и ассоциаций нейронов. Однако высокоорганизованные (наиболее сложные) высшие корковые функции головного мозга крайне сложно оценить и измерить, поэтому можно только предполагать, что их нарушения могут вызвать минимальные концентрации общих (центральных) анестетиков. В связи с этим дисфункция высшей нервной деятельности, клинически выявляемая в послеоперационном периоде, рассматривается неврологами и анестезиологами скорее как «стоимость анестезии», а не как ее осложнение, так как эти «обычные» побочные эффекты общей анестезии «не могут быть предупреждены» на современном уровне развития анестезиологической практики (Gendelman M., 2000). Чаще всего внимание клиницистов обращается на более серьезные неврологические осложнения общей анестезии, начиная от спутанности сознания, бреда до психомоторного возбуждения, галлюцинаций, делирия и судорожного синдрома, а наличие дисфункции высшей нервной деятельности (когнитивных функций), как правило, игнорируется. Таким образом, на частоту и тяжесть побочного влияния наркоза на ЦНС влияет доза анестетиков и длительность общей анестезии. Большинство научных публикаций в отечественной, зарубежной медицинской литературе и наши наблюдения свидетельствуют о пропорциональном увеличении риска поражения ЦНС при удлинении длительности общей анестезии более 3,5 – 4 часов (Балаклаевский А.И., Боброва Н.П. с соавт., 1971; Осипова Н.А., 1998; Pirwitz B. et al., 1998; Meunier J. F., Samii K., 1999; Гринштейн А.Б., Шнайдер Н.А. и соавт., 2000; Шнайдер Н.А., 2001; Шнайдер Н.А., Шнайдер В.А., 2002). В развитии патологических изменений состояния ЦНС в постоперационном периоде принимают участие многие факторы общей анестезии, в том числе метаболические, гемореологические, гипоксические, токсические, приводящие к повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркулярного русла, нарушению обмена внутриклеточного кальция, разобщению ассоциативных и межнейрональных связей на уровне различных структур головного мозга. Частота встречаемости нарушений центральной нервной деятельности после общей анестезии, по данным разных авторов, весьма вариабельна - от 2% до 15,4% случаев, а в одной из последних публикаций доходит до 70%. Механизм действия общих анестетиков реализуется на уровне центральных структур, преимущественно ретикулярной формации головного мозга, торможение которой приводит к снижению восходящего активирующего влияния на кору головного мозга, последнее усугубляется при глубокой наркотической депрессии ЦНС во время длительной общей анестезии. В последние годы на фоне внедрения компьютеризации медицинских технологий информативным методом изучения состояния ЦНС является многопараметрический анализ КЭЭГ. На перспективность методики для объективного контроля основного и побочных эффектов диссоциантных анестетиков во время общей анестезии указывали Н.Е. Свидерская с соавт. (1998), бензодиазепинов - В.М Женило. с соавт. (1998), фентанила, фенаридина - В.П. Фисенко, С.А. Каспаров (1991), кетамина - В.И. Мамчур (1989), Н.П. Склярова (1988) и другие. Вследствие многофакторности периоперационных неврологических осложнений общей анестезии в последние годы отмечается тенденция к мультидисциплинарному подходу к решению данной проблемы с привлечением специалистов различных специальностей, включая, не только анестезиологов, но и неврологов, клинических нейрофизиологов, патофизиологов, медицинских психологов. P.M. Lauven с соавт. (1990) для идентификации и уточнения факторов риска периоперационных осложнений, его минимизации для пациентов, предлагают использовать единую компьютерную базу данных, в которую вносятся многочисленные данные дополнительных обследований и заключения специалистов на междисциплинарном уровне. Это позволяет на основе статистической оценки накопленных данных провести анализ факторов риска осложнений общей анестезии, в том числе неврологических, и наметить пути их первичной и вторичной профилактики. G. Prause, W.F. List (1997) указывают, что пациент с высоким риском послеоперационных осложнений – «вызов для анестезиолога». Если операционное вмешательство необходимо и запланировано, то одним из важнейших условий предоперационной подготовки пациентов с высоким риском неврологических осложнений является консультация опытного невролога, а также проведение дополнительных методов диагностики, включая нейрофизиологические и медико-психологические. Учет рекомендаций консультантов позволяет анестезиологу, по возможности, минимизировать риск послеоперационных осложнений анестезии. Однако до настоящего времени нет каких-либо стандартизированных рекомендаций по поводу выбора метода анестезии. Вследствие этого решение о выборе общей или региональной анестезии, в подавляющем большинстве случаев, зависит от зоны оперативного вмешательства и индивидуального опыта работы анестезиолога. Риск послеоперационных неврологических осложнений общей анестезии у таких пациентов должен обсуждаться на междисциплинарном уровне, включая помимо узких специалистов (невролога, нейрофизиолога, по показаниям – медицинского психолога), хирурга, больного и его родственников. Кроме того, пациенты с высоким риском послеоперационных осложнений должны быть осмотрены и обследованы в динамике в течение, по крайней мере, первых 3-5 дней послеоперационного периода (Stanton D., Vetter H.J., 1968; Moed G,, Muhich D.E., 1972; Prause. G., Schulberg H.C., 1987; Werthman M.J., 1995; List W.F., 1997; Ungar T.E., Jarmain S., 2000). Lindenschmidt T.O. (1974), Houston M.C. с соавт. (1987), L.M. Vargas (1991) предлагают всестороннее обследование неврологом (терапевтом), анестезиологом и хирургом в предоперационном периоде всех пациентов хирургического профиля с целью улучшения качества оказываемой медицинской помощи населению. С точки зрения L. Goldman (1987), P.L. Gilbert (1991), G.J. Merli, H.H.Weitz (1993), P.J. Devereaux с соавт. (2000) и др., роль консультантов заключается не в том, чтобы по каким-либо показаниям отменить оперативное вмешательство под общей или региональной анестезией, а в проведении экспертной оценки риска периоперационных осложнений для каждого конкретного пациента, участия в обсуждении выбора метода анестезии и группы анестетиков, определении мероприятий, необходимых для минимизации осложнений в послеоперационном периоде и их квалифицированной коррекции, а также для регистрации точной документации уровня обслуживания пациента в лечебном учреждении. ^ Процветающая и популярная, особенно в последнее время, тенденция к многокомпонентной анестезии, для малоопытного анестезиолога таит в себе потенциальную возможность серьезных анестезиологических осложнений, особенно у пациентов с заведомо известным неблагополучием функционального и метаболического статуса (Костюченко А.Л., Дьяченко П.К., 1998). Всё чаще в отечественной и зарубежной литературе рассматривается вопрос о необходимости неврологического и нейрофизиологического обследования пациентов перед проведением операций в условиях общей анестезии, особенно длительной, а также в динамике - в до- и послеоперационном периодах. С этой позиции следует отметить, что большинство неврологических консультаций, рекомендованных анестезиологом пациентам, госпитализированных в стационары хирургического профиля, перед проведением как плановых, так и экстренных оперативных вмешательств осуществляются большинством практических неврологов скорее формально, так как чаще всего не используются дополнительные методы диагностики (в том числе: исследование состояния биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики, высших корковых функций). Опыт проспективного неврологического наблюдения за пациентами хирургического профиля в до и послеоперационном периоде имеется лишь в ряде высокоспециализированных клиниках. Кроме того, отмечается недостаточная квалификаций неврологов на местах: в краевых (областных), городских, центральных районных больницах, в том числе отсутствие у большинства практикующих неврологов базовых знаний по фармакологии анестетиков (фармакодинамике, фармакокинетике и т.д) и, что особенно важно, незнание или игнорирование неврологических показаний и/или противопоказаний к назначению того или иного анестетика. Поэтому сочтено целесообразным освещение в настоящей главе физиологических аспектов влияния отдельных компонентов общей анестезии на церебральную гемодинамику и биоэлектрическую активность головного мозга, а также наиболее грозных церебральных осложнений общей анестезии. Внутривенные анестетики Бартитураты (гексенал, тиопентал натрия, метогекситал, тиамилал, эунаркон, кемитал, инактин и др.) угнетают ядра ретикулярной формации ствола головного мозга и вызывают седативный и снотворный эффект; наркотический эффект происходит за счет прямого угнетения коры больших полушарий. Механизм действия барбитуратов связывают в настоящее время с торможением передачи нервных импульсов за счет блокады К+/Na+-насосов на уровне пре- и постсинаптических мембран нервных клеток. Возбудимость нейронов понижается вследствие стабилизации потенциала клеточных мембран, причем потребление О2 головным мозгом падает на 20-30% за счет уменьшения функциональной активности и угнетением окислительных процессов нейронов. Барбитураты подавляют активность всех отделов ЦНС, при этом работающие центры продолговатого мозга оказываются наиболее устойчивыми к их действию, они парализуются последними. Важен тот факт, что у барбитуратов анальгезирующее действие выражено слабо. Клинические и экспериментальные данные Н.А. Осиповой (1988) свидетельствуют о том, что полная анестезия не развивается даже при достижении глубокого наркоза и картины резкой депрессии корковой ритмики на ЭЭГ – до зон «электрического молчания» длительностью 10 секунд и более. Доминирующим эффектом барбитуратов на состояние церебральной гемодинамики считается венодилатация, приводящая к депонированию крови; ее связывают с уменьшением так называемого симпатического эфферентного потока из ЦНС (показано, однако, умеренное нарастание ЦВД после введения тиопентала). Гипотензия после введения барбитуратов более характерна для гипертоников - как леченных, так и нелеченных; тяжелую гипотензию может спровоцировать фоновая бета-адренергическая блокада. Редкая причина гипотензии - прямое освобождение гистамина тиобарбитуратами; известное действие может оказывать также снижение тиопентапом плазменного уровня кортизола. ^ и их антагонистов (Лебединский К.М., 2002)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям