Методическое пособие г. Красноярск 2003 Рецензенты
|
|
Скачать 1.3 Mb.
|
|
P - по сравнению с данными пациентов в сознании. К1 – текущая вычисляемая концентрация пропофола. Кэ – целевая эффективная концентрация пропофола. ИЦК – инфузия по целевой концентрации Следует помнить, что пропофол (диприван) уменьшает мозговой кровоток, потребление кислорода головным мозгом и внутричерепное давление, одновременно повышает мозговое сосудистое сопротивление без воздействия на сосудисто-мозговую реактивность в ответ на изменение РаСО2 . На фоне длительной инфузии дипривана для седации возможно повышение концентрации липидов крови (холестерина, триглицеридов) (Гельфанд Б.Р. и др., 1995). Поэтому нежелательно применять анестезию диприваном при значительных дислипидемиях, у больных с острой и хронической цереброваскулярной и коронарной патологией, артериальной гипертонией, так как при этом значительно повышается риск развития острого нарушения мозгового кровоснабжения по типу ишемических гемодинамических и лакунарных инсультов, как во время операции, так и в после операционном периоде. При анализе литературы известно, что двигательное возбуждение при использовании дипривана может возникать у больных любого возраста и хирургического профиля. Так А.М. Цейтлин и А.Ю. Лубнин (1999) при индукции анестезии диприваном наблюдали кратковременное двигательное возбуждение (непроизвольные движения, подергивания мышц). В работе Borgeat et аl. (1991) исследовали спонтанные движения при индукции анестезии диприваном (высокодозный болюс) на ЭЭГ у детей 6-12 лет. Спонтанные движения возникали у всех детей, которым индукцию проводили диприваном в дозе 3 мг/кг, но только у 14% детей, которым вводили диприван в дозе 5 мг/кг или - для сравнения - тиопентал в дозе 5-7 мг/кг. На ЭЭГ не наблюдалось «спайков», комплексов «спайк-волна», ритмичных тета-волн, картины «вспышка-подавление». Спонтанные движения были записаны на видеопленку, и по окончании исследования их проанализировал невролог, который не знал о вводимых препаратах. Анализ видеозаписи показал, что все спонтанные движения во время индукции анестезии были дистоническими и хореиформными со сгибанием, скручиванием или разгибанием во всех конечностях. Все эти движения по времени совпадали с появлением дельта-волн на ЭЭГ. Авторы пришли к выводу, что дистонический характер и отсутствие эпилептиформных изменений па ЭЭГ доказывают подкорковое происхождение спонтанных движений и опровергли факт индукции эпилептиформной активности под влиянием дипривана. В работе Hazeaux et аl. (1987) описывается следующая схема анестезии: индукция анестезии диприван 2,5 мг/кг, поддержание 7-12 мг/кг/ч. Во время индукции анестезии часто возникали непроизвольные движения в мелких мышечных группах, но они никогда не сопровождались патологической эпилептической активностью на ЭЭГ. Очень интересна сравнительная работа Reddy et аl. (1993), посвященная двигательному возбуждению и его электроэнцефалографическим эквивалентам при индукции анестезии этомилатом, тиопенталом, метогекситалом и диприваном у 67 взрослых больных в отсутствие премедикации. Двигательное возбуждение, в том числе тремор, дистония и миоклонус, возникло у 86,6% больных, получавших этомидат. Частота двигательного возбуждения у больных, получавших тиопентал, метогекситал и диприван, составила 16,6%, 12,5% и 5.5% соответственно (следует подчеркнуть, что учитывались даже самые незначительные эпизоды возбуждения), Ни у одного из больных, получавших тиопентал, метогекситал и диприван, не возникло миоклонуса или судорожной активности. В большинстве случаев двигательное возбуждение совпадало с ранней фазой замедления на ЭЭГ, соответствующей наступлению глубокой анестезии. Следует также отметить, что двигательное возбуждение при использовании дипривана практически всегда наблюдалось только при его сочетании с другими анестетиками и адъювантами, которые также могли оказывать стимулирующее влияние на структуры ЦНС (например, этомидат, энфлюран, опиоиды). Так, в одной из наиболее цитируемых работ (Hopkins С.S.,1988) описывается, что у молодой женщины 29 лет без эпилепсии в анамнезе возникли тонико-клонические движения и опистотонус, которые продолжали рецидивировать в течение 23 дней после анестезии. Индукцию анестезии проводили диприваном (2,5 мг/кг), а поддержание энфлюраном (1,5%) и закисью азота. Известно, что энфлюран является препаратом с высоким риском двигательного возбуждения (тремор, дистония, генерализованные судороги и, особенно, миоклонус). Логично предположить, что в описываемом клиническом случае побочные эффекты обусловлены не столько болюсным введением дипривана, сколько длительной ингаляцией энфлюрана (Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю.,1999). В некоторых случаях введение дипривана вызывало верифицированную с помощью ЭЭГ (или электрокортикографии - ЭКоГ) судорожную активность (Hodkinson В.P.et al., 1987; Maketa J.P. et al., 1993). Почему же так важен вопрос о природе этих феноменов? Из работ I. Ahmad, В.J. Pleuvry (1995) известно, что наркотические анальгетики обладают проконвульсантной активностью. Если анестетик является проконвульсантом. то он может вызвать эпилептический припадок (истинные судороги). Судороги обусловлены циркуляцией патологического возбуждения в коре больших полушарий головного мозга, что приводит к ряду неблагоприятных эффектов. Во-первых, увеличиваются метаболические потребности головного мозга и мозговой кровоток, что влечет за собой риск ишемии мозга и внутричерепной гипертензии. Во-вторых, эпилептический припадок замедляет пробуждение после анестезии, что может принести к обструкции дыхательных путей, гиповентиляции и гипоксемии, а также влечет за собой риск физической травмы больного или медицинского персонала. В-третьих, у больных с эпилепсией спровоцированный судорожный припадок может усугубить течение заболевания. В-четвертых, после спровоцированного припадка больному без эпилепсии могут ошибочно поставить диагноз эпилепсии и назначить ненужное лечение, сопровождающееся неизбежными побочными эффектами (Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю.,1999). Неясность вопроса побудила ряд исследователей провести проспективные исследования влияния дипривана на ЭЭГ у больных с эпилепсией. В работе Hufnagel A et аl. (1990) было исследовано влияние низких (50 мг), средних (70 мг) и больших (140 мг) болюсов дипривана, в том числе в сочетании с фентанилом (100-150 мкг) на ЭКоГ у 20 больных с тяжелой эпилепсией. Было обнаружено, что в неэпилептогенных участках мозга низкие дозы дипривана стимулируют бета-активность, а в высоких - угнетают ЭЭГ. Хотя в этом исследовании у одного больного после введения низкой дозы дипривана (50 мг) в сочетании с фентанилом развился припадок, а у 5 больных (также при использовании низких доз) возникла индукция интериктальной (т.е. внеприступной, не сопровождающейся моторным припадком) эпилептиформной активности, у подавляющего большинства больных диприван вызвал депрессию ЭЭГ как в здоровых участках мозга, так и в очагах эпиактивности. Кроме того, припадок развился при сочетании низкой, субанестетической дозы дипривана с фентанилом. Болюсное введение дипривана в дозе 140 мг вызвало мощную генерализованную депрессию биоэлектрической активности как в здоровых участках мозга (у 4 больных из 5 развилась картина "вспышка-подавление"), так и в очагах эпиактивности. Следует отметить, что во всех областях хирургии дозы дипривана, применяемые для индукции анестезии у неистощенных и не находящихся в критическом состоянии взрослых больных, всегда превышают 140 мг, в то время как болюс 50 мг дипривана в сочетании с 0,15 мг фентанила. наоборот, абсолютно неприемлемая методика для этих целей (слишком низка доза дипривана) (Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю.,1999). Ингаляционные анестетики Механизм действия ингаляционных анестетиков не совсем ясен, равно как и механизм наступления наркоза. На макроскопическом уровне не существует единственной области мозга, где реализуют свое действие все ингаляционные анестетики. Анестетики влияют на ретикулярную формацию, кору больших полушарий, клиновидное ядро и гиппокамп, а также подавляют передачу возбуждения на уровне нейронов спинного мозга. Таким образом, летучие анестетики прерывают проведение импульсов во многих отделах нервной системы. Они могут как усиливать, так и подавлять проведение на уровне аксонов или синапсов. Были обнаружены как пре-, так и постсинаптический эффекты летучих анестетиков, что еще более запутывает картину. По общему мнению, хотя общие механизмы пока не ясны, конечной точкой приложения летучих анестетиков является мембрана клетки. Вполне вероятным является прямое взаимодействие анестетиков с мембраной, хотя совершенно не исключена возможность вовлечения в этот процесс вторичной сигнальной системы. Унитарная гипотеза - механизм действия всех ингаляционных анестетиков на молекулярном уровне одинаков. Это положение подтверждается наблюдением, из которого следует, что мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мейера-Овертона). Гипотеза критического объема - связываясь с гидрофобными структурами клеточных мембран, анестетики расширяют фосфолипидный бимолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения. Теория текучести и теория разобщения латеральной фазы - при взаимодействии анестетика с мембраной изменяется ее форма либо снижается проводимость. Четкая корреляция между минимальной альвеолярной концентрацией (МАК) и жирорастворимостью летучих анестетиков позволяет предполагать, что местом действия являются липофильные участки мембраны. Анестетики связываются с липидами и протеинами мембраны, нарушая их структурное взаимоотношение. Однако в настоящее время не понятно, какой из компонентов является наиболее важным и каким образом изменения в структуре мембраны приводят к развитию состояния наркоза. В настоящее время в клинической анестезиологии используются шесть ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан (фторотан), энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран. Во многих аспектах фармакология современных летучих анестетиков сходна (фторотан, энфлюран, изофлюран), поэтому в данном разделе будет рассматриваться с общих точек зрения, останавливаясь на общих механизмах действия и сравнительных характеристиках препаратов. Влияние летучих анестетиков на систему циркуляции проявляется в снижении АД. Фторотан, энфлюран и изофлюран в концентрации 1 МАК снижают среднее АД на 25%. Суммируя эффект анестетиков на сердечно-сосудистую систему, можно утверждать, что они снижают сердечный выброс в следующей последовательности: энфлюран > фторотан > изофлюран; периферическое сосудистое сопротивление изменяется под влиянием анестетиков: изофлюран > энфлюран > фторотан. Оба эффекта приводят к снижению АД. Головной мозг, сердце, печень, почки и эндокринные органы составляют группу хорошо васкуляризованных тканей, именно сюда в первую очередь и поступает значительное количество анестетика. Парциальное давление анестетика в мозге прямо пропорционально его концентрации в ткани мозга, которая и определяет клинический эффект. Следовательно, чем выше скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, тем больше разница между Fa и Fi, тем медленнее индукция анестезии. На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фактора: растворимость анестетика в крови, альвеолярный кровоток и разница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови. В низких концентрациях ингаляционные анестетики вызывают амнезию (25% МАК). С увеличением дозы прямо пропорционально растет угнетение ЦНС. Они увеличивают внутримозговой кровоток (галотан> энфлюран> изофлюран) и снижают интенсивность метаболизма мозга (изофлюран>энфлюран>фторотан). Все ингаляционные анестетики вызывают дозозависимую депрессию дыхания с уменьшением частоты дыхания, компенсаторным увеличением объема дыхания и увеличением РСО2 в артериальной крови. Кроме того, ингаляционные анестетики могут снижать внутриклеточную концентрацию Са++, ограничивая поступление Са++ через сарколемму и снижая его высвобождение саркоплазматическим ретикулумом; снижать чувствительнось регуляторных и контрактильных протеинов к Са++. Снижение АД в нормальном неанестезированном организме компенсируется увеличением ЧСС и тонуса периферических сосудов. Все эти явления - суть проявление барорецепторного рефлекса, сенсоры которого расположены в районе бифуркации сонной артерии, а сигналы в сосудодвигательный центр передаются через ветвь 1Х пары черепно-мозговых нервов. Этот рефлекс, играющий важную роль в поддержании нормального АД, модифицируется под влиянием анестетиков. Все три анестетика снижают ЧСС в ответ на снижение АД. Механизм депрессии рефлекса не совсем ясен. Существуют доказательства, что под влиянием анестетиков снижается афферентный симпатический выброс. С клинической точки зрения следует иметь ввиду, что при гиповолемии поддержание АД осуществляется при помощи барорефлекса. Применение летучих анестетиков в этой ситуации может привести к резкому падению АД с использованием всех вышеуказанных механизмов (Таб. 3). Наиболее яркий гемодинамический эффект галогенсодержащих анестетиков - снижение АД. В условиях нормоволемии снижение САД примерно на 25% при F1 1 МАК характерно для галотана, энфлурана и изофлурана, в том числе и у детей. Такой результат объясняется как снижением производительности сердца за счет прямой депрессии сократимости, так и падением тонуса сосудов; обнаруженное в эксперименте и клинике влияние анестетиков на состояние водителя ритма и проводящей системы, по-видимому, в отсутствие нарушений ритма не играет непосредственной роли в развитии гемодинамических эффектов. Интересно, что у пожилых больных ингаляция изофлурана вызывает большее снижение АД за счет содружественного падения МОК, тогда как у молодых лиц более заметным оказывается депрессивное действие галотана. ^ (G. Edvard Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 1998).
Вазодилататорный эффект галогенсодержащих анестетиков в невысоких концентрациях характеризуется существенной зависимостью от дозы (F1) и регионарных особенностей сосудистого русла, тогда как глубокая анестезия вызывает резкое генерализованное расширение артериол и венул. В экспериментах на изолированных полосках артериальной стенки галогенсодержащие препараты демонстрируют дозисзависимое угнетение сократительных ответов на химические стимулы. Этот эффект связывают с вмешательством в процессы синтеза, освобождения и транспорта оксида азота NO: показано усиление изофлураном легочной вазодилатации в ответ на введение донатора NO SIN-1 и подавление ответа ОЛСС на нитропруссид и брадикинин. С другой стороны, на возможное участие адренергических механизмов указывает исчезновение вазодилатирующего эффекта изофлурана на фоне бета-блокады в эксперименте. Получены также свидетельства в пользу Са2+*-опосредованного механизма релаксации, аналогичного таковому в миокарде. Градация выраженности вазодилатирующего эффекта выглядит как изофлуран > энфлуран > галотан (Лебединский К.М., 2002) (Таб. 4). ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям