Методическое пособие г. Красноярск 2003 Рецензенты
|
|
Скачать 1.3 Mb.
|
|
Таким образом, гемодинамические эффекты комбинаций препаратов общей анестезии трудно предсказуемы в тех случаях, когда сочетаемые препараты - не синергисты в плане влияния на кровообращение: аналитически прогнозировать преобладающий эффект нелегко. ^ в послеоперационном периоде А. Айткенхед (2000) обращает внимание клиницистов на то, что «….больной которому проводится анестезия, подвергается постоянному риску развития осложнений в результате неправильных действий или бездействия анестезиолога, ошибок хирурга, а также недостаточности или сбоя в работе анестезиологического оборудования. Состояние анестезии можно считать в связи с этим опасным по своей сути. Пациенты испытывают на себе действие препаратов, обладающих побочным действием, особенно на сердечно – сосудистую, центральную нервную и дыхательную системы. Бессознательное состояние чревато опасностью дыхательной обструкции, аспирации, нераспознанной периферической травмы во время наркоза. Фармакологический паралич мускулатуры требует использования искусственной вентиляции легких. Это делает пациента целиком и полностью зависимым от анестезиолога и состояния его аппаратуры». По мнению К.М. Лебединского с соавт. (2002), «современная многокомпонентная анестезия, выполненная на хорошем техническом уровне, так или иначе защищает больного от операционного стресса - защищает настолько, что в идеале предполагает полное отсутствие адаптационных сдвигов базовых физиологических параметров; такое положение автоматически меняет прежние акценты: вместо хирургической агрессии решающим потенциальным фактором повреждения становится агрессия анестезиологическая, связанная с нашим целенаправленным фармакологическим вмешательством в гомеостаз и его побочными эффектами». Различные неврологические расстройства, вплоть до фатальных, занимают одно из лидирующих мест в статистике анестезиологических осложнений (Forrest J., 1990; Gendelman M., 2000; Михельсон В.А. с соавт., 2001).
Делирий может быть достаточно опасным послеоперационным осложнением общей анестезии, точный генез которого до конца не изучен (Rine L.E. et al., 1981; Simpson K.H., 1987; Nelson V.M., 1988; Forrest J., 1990; Gendelman M., 2000). Делирий – психическое состояние, включающее дезориентацию пациента в пространстве, времени, в собственной личности (деперсонализацию), психомоторное возбуждение и агрессивное поведение. У пациентов могут быть сенсорные искажения (иллюзии) и/или галлюцинации. В состоянии делирия (бреда) пациенты могут отсоединять себя от медицинской аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность их организма, что причиняет вред их состоянию. Объяснения возникновения постнаркозного делирия достаточно разноречивы, начиная от состояния сохранного сознания пациента, находящего в условиях общей анестезии («феномена присутствия»), до неустойчивости и неполноценности функционального равновесия между потребностью головного мозга в кислороде и состоянием оксигенации (предложения кислорода). Некоторые формы постнаркозного делирия обусловлены непосредственным влиянием центральных анестетиков (например, диссоциантных) на лимбические отделы головного мозга («лекарственный» делирий), другие – нет. Неврологу в практической деятельности очень важно дифференцировать «лекарственные» формы делирия. У пациентов с отягощенным психоневрологическим анамнезом, имеющих органические заболевания головного мозга, наиболее высокий риск послеоперационных осложнений общей анестезии. Кроме того, у пациентов юного возраста (детей) и пожилых людей (старше 60-70 лет), имеющих физиологически обусловленный низкий порог судорожной готовности, отмечается тенденция к развитию послеоперационного делирия после различных хирургических вмешательств, (офтальмохирургия, кардиохирургия, ортопедия и травматология), особенно в случаях выполнения операций в условиях общей анестезии (Williams-Russo P. et al., 1992; Makuch R.W. et al., 1998; Gendelman M., 2000) Следует помнить, что любое бредовое состояние (делирий) может быть обусловлено нарушением функционального равновесия между потребностью и обеспечением мозга кислородом, поэтому у всех пациентов, находящихся в состоянии делирия, необходимо исключить наличие гипоксии мозга. Гипоксия может быть обусловлена ишемией головного мозга, легочной или сердечной эмболией, гиповентиляцией, тяжелой анемией или артериальной гипотонией. Послеоперационный делирий может быть также спровоцирован наличием эндокринной дисфункции, электролитного дисбаланса, послеоперационной боли, переполнением мочевого пузыря, гипер- или гипогликемией, наркотическим опьянением или синдромом отмены приема наркотических и психотропных препаратов (при наркомании, токсикомании). При неврологическом осмотре пациентов перед проведением плановых оперативных вмешательств в условиях общей анестезии, важно помнить, что многие препараты для наркоза (кетамин, атропин, скополамин, дроперидол, бензодиазепины и др.) могут приводить к развитию бредовых состояний в послеоперационном периоде, а также к стойкой дисфункции центральной нервной деятельности. Кроме того, высокие дозы стероидных анестетиков также могут провоцировать развитие делириозных или психотических состояний. Хроническая наркотическая и алкогольная интоксикация в анамнезе, отмена приема алкоголя, наркотиков, галлюциногенов и психотроных препаратов также вносят существенный вклад в развитие постнаркозной церебральной дисфункции. Большинство «лекарственных» форм делирия (бреда) в послеоперационном периоде достаточно легко купируются назначением таких препаратов, как налоксон, флумазенил или физостигмин. Пациентам, находящимся в состоянии алкогольной абстиненции, рекомендуется назначение бензодиазепинов. При планировании оперативных вмешательств в условиях общей анестезии наркоманам желательно предварительное постепенное снижение дозы наркотиков под наблюдением соответствующих узких специалистов.
Судорожные приступы могут развиваться у пациентов как во время общей анестезии, так и в послеоперационном периоде, они могут быть проявлением дисфункции центральной нервной деятельности или сами вызывать ее (Ebrahim Z.Y. et al., 1986; Gendelman M., 2000) . Эпилептические приступы (фокальные и генерализованные) развиваются приблизительно у 1 из 150 пациентов, не страдающих эпилепсией в анамнезе. У больных, страдающих эпилепсией, риск развития периоперационных эпилептических приступов на порядок выше, особенно если у них во время проведения оперативного вмешательства в условиях общей анестезии отмечаются нарушения кислотно-основного равновесия (особенно, гиперкарбия и гипоксия). Большинство авторов считают, что судорожные приступы в периоперационном периоде чаще регистрируются у детей, страдающих эпилепсией, чем у взрослых. С развитием судорожных приступов ассоциированы метаболические нарушения: гипонатриемия, гипокальциемия, гипогликемия; а также лихорадка, почечная или печеночная недостаточность, эклампсия, злокачественная гипертермия. Неврологические заболевания (менингиты, цереброваскулярная болезнь, внутримозговые опухоли, внутричерепная гипертензия и др.) значительно повышают риск развития эпилептических приступов в послеоперационном периоде. Некоторые препараты для общей анестезии сами могут провоцировать развитие эпилептических приступов. Например, энфлюран по мере увеличения глубины наркоза и повышения рСО2 вызывает появление на ЭЭГ генерализованной эпилептиформной активности. Кетамин и пропофол могут провоцировать формирование генераторов усиленного возбуждения (ГПУВ) в глубинных медиобазальных (либических) отделах головного мозга и появление фокусов эпилептической активности, что может в ряде случаев приводить к появлению судорожных приступов у пациентов, не страдающих эпилепсией в анамнезе, а также к увеличению частоты приступов у больных эпилепсией. В настоящее время вопрос об «эпилептогенном» потенциале препаратов для наркоза дискутабелен.
Литературные данные о развитии постнаркозной дисфункции центральной нервной деятельности в послеоперационном периоде фрагментарны, чаще встречаются указания на развитие мнестических (памяти, внимания, мотивации) и координаторных нарушений. Степень выраженности когнитивных нарушений варьирует от легких до выраженных. Частота негрубых транзиторных постнаркозных когнитивных расстройств в общехирургической практике достигает 30%, а стойкая умеренная выраженная дисфункция ЦНС наблюдается в среднем у 10% пациентов (Mangano D.T., Bottiger B.W., 1995). Легкое когнитивное расстройство (ЛКР) - термин, который широко используется для обозначения состояния, характеризующегося нарушением, по крайней мере, в одной когнитивной сфере, но не приводящего к нарушению самостоятельности в повседневной жизни (МКБ-10, 1995). В большинстве случаев ЛКР имеется изолированная недостаточность заучивания (кратковременной памяти). Концепция ЛКР была разработана, чтобы заполнить промежуток между возрастными изменениями когнитивных функций и изменениями, характерными для деменции (Дюбуа Б. с соавт., 2002). Признаком ЛКР считается ухудшение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на два стандартных отклонения по сравнению с лицами того же возраста с нормальными интегральными показателями когнитивного статуса и поведения. Хотя легкие нарушения у пациентов с ЛКР могут выявляться в различных когнитивных сферах, наиболее уязвимой является сфера памяти. Это связано с тем, что гиппокамп вовлекается наиболее рано в патологический процесс. При этом мнестический дефект оказывается относительно стабильным в течение нескольких лет, и лишь затем отмечается обвальное нарушение когнитивных функций. Практическая значимость концепции ЛКР состоит в возможностях ранней диагностики когнитивных расстройств и раннего начала нейропротективного лечения (Лиезиен В., 2002). Таким образом, диагноз ЛКР применим к большому числу пациентов, обращающихся в специализированные клиники памяти. Поскольку риск трансформации ЛКР в деменцию высок (15% в течение года), лечение ЛКР является весьма актуальной задачей. Создание концепции ЛКР дает два важных практических преимущества. Во-первых, создана диагностическая позиция, которая применима к тем пациентам, у которых еще нет деменции. Во вторых, это акцентирует внимание врачей на лечение наиболее ранних стадий заболеваний, когда это лечение может быть наиболее эффективным (Дюбуа Б. с соавт., 2002). Имеются единичные описания более грубых нарушений высших корковых функций, в том числе у пациентов молодого возраста: нарушения сознания, амнестическая афазия, аграфия, акалькулия, прозопагнозия и др. Однако, в виду отсутствия настороженности и внимания неврологов к пациентам, перенесшим оперативные вмешательства в условиях общей анестезии, а также - отказа специалистов неврологического профиля от проведения медико-психологического тестирования высших корковых функций в виду недостаточной подготовки и отсутствия практического опыта работы, приводят к тому, что даже стойкая дисфункция ЦНС в послеоперационном периоде чаще всего не диагностируется как в стационарах, так и в поликлиниках. В то же время лечение дисфункции мозга в послеоперационном периоде возможна только в том случае, если эта проблема идентифицирована (Bruce N., Rack M., 1976; Simpson K.H. et al., 1987; Churls F. et al., 1990; . Forrest J. et al., 1990; Gendelman M., 2000). M. Gendelman (2000) считает, что в раннем послеоперационном периоде невролог должен найти ответы на следующие вопросы: «Связана ли церебральная дисфункция с неврологическим заболеванием?», «Является церебральная дисфункция следствием нейротоксического влияния препаратов для наркоза (особенно в случаях их относительной или абсолютной передозировки) или церебральной гипоксии и гиперкарбии?». При осмотре пациентов в послеоперационном периоде автор рекомендует обязательно учитывать состояние проходимости дыхательных путей, наличие или отсутствие гипо- или гипертермии, которые могут приводить к изменению уровня сознания больного. Неврологический осмотр должен включать оценку уровня сознания пациента, оценку зрачковых рефлексов, состояние двигательной, координаторной и чувствительной деятельности. Рекомендуется уточнить, были ли эпизоды фокальной или генерализованной эпилептической активности в периоперационном периоде. Кроме того, важно дифференцировать центральную невральную недостаточность от периферической, фокальные изменения от генерализованных. Зрачковые рефлексы (прямая и содружественная реакция, аккомодация и конвергенция, наличие или отсутствие симптома «глаз куклы» и др.) в ряде случаев, помогают дифференцировать нейротоксическое влияние анестетика от метаболических нарушений. У пациентов, находящихся в метаболической коме, обычно интактные зрачковые реакции. При передозировке наркотика отмечается миоз, но зрачки реактивные. Нарушение конвергенции с появлением «пристального взгляда» характерно для общей анестезии. При наличии одностороннего мидриаза следует думать о компрессии III черпно-мозгового нерва (при отеке мозга, например, на фоне обширного периоперационного инсульта). Фиксированные в среднем положении зрачки (46 мм) чаще отмечаются при аноксической энцефалопатии. Так как детальный неврологический осмотр пациентов только в послеоперационном периоде бывает порой малоинформативным и недостаточным для постановки диагноза, необходимо подробно собирать неврологический анамнез и осматривать пациентов в предоперационном периоде, включая дополнительные лабораторные и нейрофизиологические методы диагностики (Gendelman M., 2000). Особого внимания требуют пациенты до и после операций, непосредственно связанных с возможностью развития периоперационных неврологических осложнений (например, операции на сонных артериях) Однако, до настоящего времени детальный неврологический осмотр в дооперационном периоде на практике крайне редко документируется в историях болезни. Диагностика ЛКР не представляет сложностей в условиях специализированных центров. В повседневной клинической практике скрининг ЛКР должен включать MMSE, результат которого при этом состоянии выше 24 баллов, запоминание и воспроизведение смысловых фрагментов, тесты на зрительную память. При этом наиболее выраженным и, вероятно, наиболее показательным нарушением является нарушение эпизодической памяти (Лиезиен В., 2002). Поэтому, тест "5 слов", тест «10» по методике А.Р. Лурия являются самыми простыми и информативными методиками для диагностики ЛКР в амбулаторных и стационарных условиях (Шнайдер Н.А., 2001). Нами проведено проспективное исследование состояния высших корковых функций (памяти, внимания, умственной работоспособности, интеллектуальной лабильности) у пациентов отделения микрохирургии и хирургии кисти Красноярской Краевой клинической больницы, оперированных по поводу отдаленных травматических повреждений дистальных отделов верхних и нижних конечностей (тендопластика, костная пластика, дерматопластика и др.) в условиях регионарной, общей и сочетанной анестезии аналогичной длительности, а также проанализированы полученные данные после операций в условиях общей анестезии различной длительности (Шнайдер Н.А., 2001). Из общего числа обследованных количество женщин составило 26 (27,7%), мужчин – 68 (72,3%). Возраст больных варьировал от 15 до 49 лет (средний возраст – 29,8±3,1 лет). Все пациенты были праворукими, не имели в анамнезе и на момент обследования заболеваний ЦНС, ранее не наблюдались у невролога и психиатра. Из 94 находящихся под наблюдением пациентов число лиц с неполным средним образованием, в том числе - учащихся средних общеобразовательных школ, составило 12 (12,8%); со средним образованием – 19 (20,2%); со средне-специальным (средне-техническим) – 43 (45,7%); с неполным высшим, в том числе - студентов высших учебных заведений, – 10 (10,6%); с высшим образованием – 10 (10,6%). Таким образом, в совокупности среди наблюдаемых больных достоверно преобладали лица со средним и средне-специальным (средне-техническим) образованием (Р<0,05) анестезии. Все наблюдаемые пациенты проходили медико-психологическое тестирование в динамике (за 1-2 дня до и через 9-10 дней после оперативного вмешательства) в условиях кабинета нейрофизиологии отделения функциональной диагностики Красноярской Краевой клинической больницы № 1 в первую половину дня. Объем тестирования – методика исследования внимания и умственной работоспособности с помощью таблиц Э. Крепелина, методика исследования темпов запоминания и объема краткосрочной слухо-речевой памяти по методике заучивания 10 слов А. Лурия, методика «Интеллектуальная лабильность». На 9–10 день послеоперационного периода у больных в контрольной группе наблюдения (регионарная анестезия) достоверного снижения коэффициента умственной работоспособности (Краб), объема краткосрочной слухо-речевой памяти и темпов запоминания, ухудшения состояния интеллектуальной лабильности по сравнению с результатами тестирования при поступлении в стационар, не зафиксировано (Р>0,05). При этом корреляционная зависимость между длительностью регионарной анестезии и количеством предъявлений, необходимых больным для полного воспроизведения ряда из 10 слов, была статистически незначимой (r=0,2800; Р>0,05). Не выявлено также корреляционной зависимости между количеством ошибок, допущенных больными при воспроизведении слов при тестировании в послеоперационном периоде, и длительностью регионарной анестезии (r=0,1874; Р>0,05). В первой сопоставимой группе (общая анестезия) выявлены статистически значимое снижение величины Краб в послеоперационном периоде и высокая степень отрицательной корреляционной зависимости между степенью снижения Краб и длительностью анестезиологического пособия (r=-0,6849; Р<0,01) (рис.1). Выявлена высокая степень прямой корреляционной зависимости между количеством предъявлений слов в послеоперационном периоде и длительностью общей анестезии (r=0,8364; Р<0,01), а также между числом допущенных при тестировании ошибок и длительностью анестезиологического пособия (r=0,6986; Р<0,01). Во второй сопоставимой группе (сочетанная анестезия) отмечена меньшая степень отрицательной корреляционной зависимости величины Краб от длительности анестезиологического пособия, по сравнению с первой сопоставимой группой (r=-0,6042; Р<0,05). При этом отмечена меньшая степень прямой корреляционной зависимости между количеством предъявлений и длительностью сочетанной анестезии (r=0,7221; Р<0,001), а также между количеством допущенных больными ошибок и длительностью анестезиологического пособия, по сравнению с первой сопоставимой группой (r=0,5897; Р<0,05). При анализе результатов тестирования в выборке из 47 пациентов, оперированных в условиях общей анестезии различной длительности (от 1 ч 30 мин до 10 ч 40 мин), достоверное снижение переключаемости внимания и коэффициента умственной работоспособности в послеоперационном периоде зафиксировано у 22 (46,8 %) больных (Р<0,01). Следует отметить, что статистически значимых изменений результатов тестирования, по сравнению с обследованием до анестезии и с контрольной группой наблюдения, у больных, перенесших микрохирургические операции в условиях общей анестезии длительностью до 3 ч, не отмечено (Р>0,05). Среднее значение Краб в послеоперационном периоде при длительности общей анестезии от 3 ч 10 мин до 4 ч составило 0,940 ± 0,044 (Р<0,05); более 4 ч 10 мин – 0,751 ± 0,112 (Р<0,01). Выявлена высокая степень отрицательной корреляционной зависимости между величиной Краб и длительностью анестезиологического пособия (r=-0,8866; Р<0,01). Кроме того, выявлена высокая степень прямой корреляционной зависимости между количеством предъявлений слов при тестировании больных в послеоперационном периоде и длительностью общей анестезии (r=0,9104; Р<0,001) (рис. 2-3). При этом корреляционная зависимость между количеством допущенных в послеоперационном периоде ошибок и длительностью общей анестезии была также статистически значимой (r = 0,7108; Р < 0,001).  Рис. 1.^ �раб от длительности общей анестезии (r = - 0,8866; р < 0,01) При проспективном изучении состояния интеллектуальной лабильности в выборке из 47 больных, оперированных в условиях общей анестезии длительностью до 10 ч 40 мин отмечено достоверное снижение количества больных с высокой лабильностью до 38,3 % (Р<0,05) и увеличение – с низкой лабильностью до 14,9% (Р<0,01). Выявлена высокая степень прямой корреляционной зависимости между количеством допущенных при тестировании ошибок и длительностью общей анестезии (r=0,5535; Р<0,05) (Таб. 6).  Рис. 2. Корреляция между длительностью общей анестезии в часах (ось Х) и количеством предъявлений (ось Y), необходимых больным для полного воспроизведения набора из 10 слов, в послеоперационном периоде (r=0,9104; р<0,001).  Рис. 3. Корреляция между длительностью общей анестезии (ось Х) и количеством ошибок (ось Y), допущенными больными при тестировании краткосрочной слухо-речевой памяти в послеоперационном периоде (r = 0,7108; р < 0,001). Таблица 6 Распределение количества ошибок, допущенных больными после микрохирургических операций в условиях общей анестезии различной длительности
Примечание: * и ** - статистические значимые значения по сравнению с обследованием в предоперационном периоде (р < 0,05). Таким образом, наиболее выраженное отрицательное влияние на состояние высших корковых функций нами выявлено у больных, перенесших микрохирургические операции в условиях длительной общей анестезии (более 4 ч), что выражалось в снижении умственной работоспособности, нарушении мнестических процессов, снижении интеллектуальной лабильности, определяющей способность к обучению, освоению нового вида деятельности и качество трудовой практики. Вышеперечисленные изменения свидетельствали о наличии стойкой дисфункции центральной нервной деятельности (ЛКР) у пациентов молодого возраста после микрохирургических операций в условиях длительной общей анестезии и о неполноценности компенсаторно-восстановительных процессов в ЦНС, что согласуется с данными других авторов. Большинством авторов при планировании общей анестезии рекомендуется использовать анестезиологическую диаграмму, в которой учитывается взаимодействие препаратов для наркоза друг с другом, а также с теми лекарственными средствами, которые пациент принимал в дооперационном периоде. Неосторожную относительную или абсолютную передозировку центральных анестетиков можно заподозрить при обзоре анестезиологической диаграммы и наркозной карты пациента. Преднамеренные методики проведения оперативного вмешательства в условиях артериальной гипотензии вносят существенный вклад в развитие постнаркозной церебральной дисфункции, особенно у пациентов с цереброваскулярной патологией. С целью уточнения этиологии дисфункции ЦНС в послеоперационном периоде рядом автором рекомендуется лабораторные исследования: газов крови (артериальной и венозной), гемоглобина, электролитов, глюкозы. Другие авторы предлагают включать в объем исследований: осмолярность сыворотки крови, содержание креатинина, мочевины, кальция и магния в крови, а также анализировать состояние функции печени. Отмечено, что риск развития дисфункции центральной нервной деятельности в послеоперационном периоде в большей мере зависит от степени выраженности ацидоза, чем от алкалоза (умеренно выраженный ацидоз может приводить к серьезным нарушениям центральной нервной деятельности). Изменения осмолярности крови, гипонатриемия или гипернатриемия, гипокальциемия или гиперкальциемия также повышают риск развития дисфункции ЦНС. Если этиология дисфункции ЦНС в послеоперационном периоде по данным перечисленных лабораторных тестов не уточнена, то следует думать о непосредственном цитотоксическом (нейротоксическом) влиянии на ЦНС отдельных компонентов общей анестезии. С целью подтверждения или исключения цитотоксичности анестетиков предложено использование таких препаратов, как налоксон, флумазенил, физостигмин. Следует отметить, что введение препаратов осуществляется с использованием метода титрования дозы, начиная с минимальных доз и учитывая ответ организма пациента (и степень выраженности дисфункции ЦНС) на ступенчатое повышение дозы препарата (Gendelman M., 2000). Если при комплексном анализе истории развития неврологического дефицита в послеоперационном периоде не удается уточнить вышеперечисленными методиками, включая детальный неврологический осмотр, то в объем обследования включают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-ядерную томографию (МРТ) головного мозга. Сейчас нет единого представления о наиболее адекватной терапии ЛКР. В разное время для этих целей использовались различные препараты: церебральные вазодилататоры, стимуляторы оксигенации, антиоксиданты, психостимуляторы, анти-астенические препараты и др. Отсутствие специфической фармакотерапии ЛКР связано с тем, что основное внимание врачей и исследователей было направлено на лечение более выраженных когнитивных нарушений. Оценка эффективности терапии также встречает определенные методические затруднения, которые во многом повторяют последние при эпидемиологических исследованиях. Предполагается, что ноотропные препараты способны улучшить когнитивные функции и замедлить прогрессирование нарушений. Однако, для подтверждения эффективности таких препаратов необходим длительный период наблюдения (несколько месяцев или даже лет) (Веллас Б. с соавт., 2002). Перспективными препаратами в терапии ЛКР в послеоперационном периоде являются альфа-липоевая кислота (берлитион) и танакан (стандартизованный экстракт гинкго билобы EGb 761), оказывающие многомодальное фармакологическое воздействие на ЦНС. Альфа-липоевая кислота - современный препарат, успешно применяемый при лечении заболеваний широкого спектра, в последние годы рассматривается как мощный фактор влияния на клеточный метаболизм на различных уровнях и потенциальный терапевтический агент для лечения нарушений энергообмена и редокс-дисбаланса при различных неврологических заболеваниях (инсультах, эпилепсии, острых и хронических экзогенно- и эндогеннотоксических энцефалопатиях, дисциркуляторной энцефалопатии, нервно-мышечных, нейродегенеративных заболеваниях, болезни Паркинсона, эссенциальном треморе, рассеянном энцефаломиелите, инфекционно-аллергической энцефаломиелополирадикулонейропатии, рассеянном склерозе, полинейропатиях, и др.). Являясь коэнзимом митохондриального комплекса ферментов, альфа-липоевая кислота нормализует нарушенный обмен веществ в нервной системе, противодействует энергетическим потерям в нервных клетках, уменьшает интенсивность боли и парестезий, защищает ткани от воздействия свободных радикалов, действует на патогенез нейронального повреждения:
Альфа-липоевая кислота является универсальным антиоксидантом, поддерживающим действие других антиоксидантов (глютатиона, витаминов С и Е), участвующим в энергетическом метаболизме, детоксикации, синтезе нуклеиновых кислот и других биохимических реакциях организма; нейротропным и гепатопротекторным препаратом. Альфа-липоевая кислота необходима для регенерации и восстановления витамина Е, цикла витамина С и генерации Q-энзима (убихинона), являющихся самыми важными звеньями антиоксидантной защиты организма. Кроме того, тиоктовая кислота может взаимодействовать с другими соединениями, восстанавливая пул антиоксидантов в организме; облегчает превращение молочной кислоты в пировиноградную с последующим ее декарбоксилированием, что способствует ликвидации метаболического ацидоза. Отмечено положительное липотропное действие альфа-липоевой кислоты. Уникальность ее химической структуры позволяет осуществлять ее регенерацию самостоятельно, без участия других соединений.  Рис. 4.^ . Альфа-липоевая кислота играет значительную роль в процессе образования энергии в организме. Ее высокая антиоксидантная активность, особенно в нервной ткани, обусловлена несколькими факторами. Будучи универсальной «ловушкой» свободных радикалов, альфа-липоевая кислота действует как в клеточной мембране, так и в цитоплазме. В то же время, являясь тиоловым антиоксидантным препаратом, она способна активировать процессы биосинтеза восстановленного глутатиона - основного компонента детоксикации и антирадикальной защиты. В последние годы были доказаны 2 новых возможных механизма защитного действия альфа-липоевой кислоты, которые могут обуславливать ее преимущества перед другими антиоксидантами, а именно стимуляция NO и HSP 72. В основе протекторного действия NO лежит, прежде всего, прямая компенсация его дефицита. Нормализация продукции оксида азота улучшает кровоснабжение нервных волокон за счет усиления эндотелийзависимых вазодилататорных реакций. Кроме того, оксид азота участвует в глобальной защите организма от повреждающего действия свободных радикалов. Эта функция оксида азота связана с его способностью индуцировать синтез антиоксидантных ферментов, предупреждать активацию ядерного фактора транскрипции, а также индуцировать и стабилизировать эндогенный ингибитор фактора NFkB - IkB-a. Еще одна важная роль оксида азота как защитного фактора заключается в его антиапоптотическом действии, благодаря которому оксид азота предупреждает гибель эндотелиальных клеток. Помимо защитного действия, оксид азота индуцирует HSP 72, увеличение накопления которых под действием альфа-липоевой кислоты. HSP 72 представляет собой важное звено клеточной системы репарации, действие которой направлено на защиту процессов биосинтеза и структурной целостности белков в поврежденной клетке. Защитное действие HSP 72 обусловлено их способностью дезагрегировать агрегаты из денатурированных белков, антиоксидантными свойствами и способностью прерывать процесс апоптоза. Кроме того, HSP 72 как и оксид азота, могут снижать фактор NFkB - IkB-a.  Рис. 5.^ . В последние годы препараты альфа-липоевой кислоты находят широкое применение при острых и хронических экзо- и эндогенных энцефалопатиях и интоксикациях (например, при интоксикации галогенуглеродами, алкоголем, наркотиками). Альфа-липоевая кислота может регулировать редуктазу цитохрома P 450. Кроме того, механизм действия вещества при обезвреживании различных токсических агентов объясняется наличием в ее структуре активных сульфгидрильных (тиоловых) групп и ее выраженными редуцирующими свойствами. По своим антидотным свойствам альфа-липоевая кислота превосходит другие тиоловые соединения, например БАЛ и унитиол. Основанием для применения альфа-липоевой кислоты при патологии ЦНС явились также данные о хорошем проникновении препарата через гематоэнцефалический барьер. В 2002 году в журнале Proceedings of the National Academy of Science были опубликованы результаты исследований в университете Калифорнии в Беркли (Berkeley). Исследователи обнаружили, что коктейль из альфа-липоевой кислоты и ацетил-L-карнитина значительно замедляет процессы старения. И хотя эксперименты были проведены пока только на крысах, ученые надеются, что лекарство поможет и людям. Сравнивая крыс разного возраста и оценивая память животных, ученые установили, что эффект действия прпаратов был равноценен омоложению организма человека с 75-80 лет до среднего возраста. Кроме того, у животных значительно улучшилась память. Ацетил-L-карнитин подается отдельно как источник энергии, а альфа-липоевая кислота, относясь к антиоксидантам, обладает свойством замедлять процессы старения. По мнению ученых, сочетание этих веществ снижает количество разрушительных свободных радикалов в митохондриях, вырабатывающих энергию в нервной клетке. При нормальной (здоровой) митохондрии производится больше энергии и меньше свободных радикалов. Клетки головного мозга проявляют высокий уровень метаболической активности, поэтому содержат много митохондрий, которые, являясь источником образования энергии внутри клетки, генерирует большое количество повреждающих свободных радикалов. При митохондрии с возрастными изменениями (поврежденной) производится меньше энергии и больше свободных радикалов. Кроме того, по мере физиологического или патологического старения головного мозга митохондрии производят все большее количество свободных радикалов. Окислительные повреждения вследствие воздействия свободных радикалов приводят к снижению функциональной активности головного мозга и возможным когнитивным и поведенческим изменениям. Почему головной мозг настолько чувствителен к повреждениям? Высокое содержание липидов делает головной мозг главной мишенью для свободных радикалов, головной мозг сильно зависит от кислорода и имеет ограниченную антиоксидантную защиту и способность восстанавливаться. Оксидантный стресс в настоящее время считается универсальным механизмом повреждения клеток. При воспалительных, ишемических, гипоксических повреждениях нервной системы, нейродегенеративных и демиелинизирующих заболеваниях, стрессе, в результате различных пусковых факторов активируются процессы свободно-радикального окисления, которые в дальнейшем протекают однотипно. Свободные радикалы и глютатион - это главные агенты, отвечающие за старение. Организм утрачивает способность воспроизводить часть своих клеток, которые были разрушены и не полностью восстановлены. Свободные радикалы могут вызывать перекрёстные сшивки соседних нуклеотидов и белков (интеркроссинг). Гибель клеток, перекрёстные сшивки, приводящие к затвердеванию тканей, являются важными причинами старения. Одним из основных процессов, ускоряющих старение, является повреждение кислородными радикалами структуры протеинов, вплоть до их разрушения. Можно выделить пять факторов, посредством которых свободные радикалы ускоряют старение:
Эти пять факторов способствуют уничтожению живых клеток. А удаление клеток из тканей организма ускоряет старение. Некоторые типы повреждений, вызванных радикалами, могут быть восстановлены ферментами. Тем не менее, без дополнительного воздействия невозможно предотвратить постепенное повреждение ферментов, делающее их неспособными к восстановлению повреждений клеток. Нарушение процессов образования высокоэнергетических соединений в митохондриях при окислительном декарбоксилировании a-кетокислот сопутствует сосудистым повреждениям нервной системы. Окислительные повреждения ЦНС приводят к развитию процесса апоптоза нейронов, к потери нейронов и атрофия головного мозга, усиленному отложению бета-амилоида, снижению мозгового кровообращения и повышению проницаемости капилляров. Являясь универсальным антиоксидантом, альфа-липоевая кислота уменьшает повреждение нейронов, вызванное радикалами, и позволяют клеточным ферментам восстанавливать клетки, предупреждая окислительное разрушение структуры белков. В доступной отечественной и зарубежной литературе последних лет появились многочисленные работы свидетельствующие, что EGb 761 (танакан) обладает способностью дезактивировать свободные радикалы, причем наибольшую активность препарат проявляет по отношению к тем веществам, роль которых в патогенезе нейродегенеративных заболеваний наиболее значима (гидроксил, супероксид, оксид азота, радикалы оксоферола и др.). Стандартизованный экстракт гинкго билобы EGb 761 получают из высушенных листьев гинкго. Листья подвергают многоступенчатому процессу экстракции, затем экстракт стандартизуется таким образом, чтобы содержание гетерозидов флавиноидов достигало 24%, а содержание лактоновых терпенов - 6% (3,1% гинголидов и 2,9% билобалидов); данные ингридиенты яляются действующими веществами экстракта. Первоначально интерес был сосредоточен преимущественно на анти-ишемических, прежде всего в отношении центральной нервной системы, свойствах препарата; сейчас доказано, что EGB 761 оказывает многомодальное фармакологическое воздействие. На клеточном уровне, EGb 761 регулирует экспрессию ряда генов, что впервые было показано на модели фактора транскрипции АР-1. EGb 761 стимулирует синтез аполипопротеина Е - основного транспортного белка холестерина в центральной нервной системе. EGb 761 улучает метаболические процессы в митохондриях за счет своего благоприятного влияния на III и IV стадии клеточного дыхания, предотвращения свободнорадикального окисления митохонтриальной ДНК, стимулирования репаративных процессов ядерного ДНК. Наконец, EGb 761 обладает анти-апоптозным действием, уменьшая патогенное влияние свободных радикалов, эксайтотоксинов, ишемии, а также регулируя деятельность Цитохром-С-оксидазы. EGb 761 улучшает передачу импульсов между нейронами, стимулируя процессы спраутинга (увеличение количества рецепоторов к нейромедиаторам) и увеличивая постсинаптическую чувствительность. Фармакологические свойства EGb 761 лежат в основе многомодального положительного воздействия препарата на когнитивные функции, и, прежде всего, память, о чем свидетельствуют многочисленные экспериментальные и клинические исследования. Клиническая эффективность EGb 761 была продемонстрирована в 13 двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях на пациентах с когнитивными нарушениями сосудистой и, несколько реже, нейродегенеративной этиологии. Механизмы действия EGb 761 и данные клинических исследований об эффективности и переносимости данного препарата свидетельствуют о его весьма вероятном положительном эффекте при повышенной забывчивости, в том числе на ранних ее стадиях (Веллас Б., 2002). Разграничение деменции и предементных когнитивных нарушений, выявление пациентов с повышенным риском возникновения деменции - весьма актуальная задача. В специализированных клиниках памяти признаком ЛКР считается ухудшение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на два стандартных отклонения по сравнению с лицами того же возраста с нормальными интегральными показателями когнитивного статуса и поведения. Наблюдения за данной группой пациентов весьма интересны. Полученные данные свидетельствуют, что процессы, ведущие к гибели нейронов и обеспечивающие нейрональную пластичность разделены во времени; таким образом, есть терапевтическое окно для осуществления нейропротекции и терапевтическое окно для стимулирования пластичнсоти; это важно так как большинство нейропротекторов негативно влияют на пластичность, а стимуляторы пластичности - на нейропротекцию. Исключение составляет EGb 761, который обладает как нейропротективными свойствами, так и свойствами стимулятора пластичности (Бахенару О., 2002). EGb 761 повышает осмотическую резистентность эритроцитов, в основе чего лежит мембраностабилизирующий эффект и модификация трансмембранного транспорта ионов натрия, которая определяется через адренергические рецепторы. Экстракт дозозависимо тормозит перекисное окисление липидов (образование малонового диальдегида) в мембранах эритроцитов здоровых доноров, индуцированное перекисью водорода (Kose K., P. Dogan, 1995). В опытах на добровольцах установлено, что экстракт гинкго не влияет на артериальное давление, величину гематокрита, текучесть плазмы, эластичность эритроцитов, число циркулирующих лейкоцитов и тромбоцитов, а также на агрегационные свойства тромбоцитов. Тем не менее отмечено уменьшение агрегационной способности эритроцитов и улучшение кровотока через капилляры ногтевой складки (F. Jung и соавт., 1990). Исследование in vitro методом флюоресцентной метки показало, что EGb 761 уменьшает содержание перекиси водорода и значительно угнетает индуцированный ионами Са++ окислительный метаболизм нейронов головного мозга крыс (Oyama Y. et al.., 1992, 1993, 1996). Оптимальный эффект наблюдается при введении в исследовательскую систему EGb 761 немедленно или в течение 60 минут после индукции окислительного стресса. Инкубация нейронов головного мозга крыс со стандартизированным экстрактом гинкго уменьшает индукцию апоптоза под влиянием окислительного стресса - гидроксильных радикалов, генерированных в системе Н2O2 / Fe++, что подтверждено методом жидкостной цитометрии и изучением фрагментации ДНК (Ni Y. et al., 1996). EGb 761 является скавенджером супероксид-аниона, радикалов гидроксила, пероксила и оксоферила, а также проявляет супероксиддисмутазную активность (Pincemail J. et al., 1989; Noda Y. et al., 1997). Методами электронно-протонного резонанса и ультрафиолетовой спектроскопии доказано, что гинкголиды В, С, J и М и билобалид вступают в реакцию с анионом супероксида (Scholtyssek H. et al., 1997). EGb 761 является активным скавенджером радикалов пероксила (ROO·), которым принадлежит важная роль в пероксидации липидов; препятствует окислению α-токоферола и β-каротина, а также накоплению гидроперекисей линолеатного эфира холестерина в липопротеине низкой плотности под влиянием пероксильных радикалов, индуцированных 2,2’-азо-бис(2,4-диметилвалеронитрила) и 2,2’-азо-бис-(2-амидинопропан)-гидрохлорида (Maitra I. et al., 1995). Таким образом, в организме человека он защищает липопротеины низкой плотности от окислительной модификации (Yan L. J. et al., 1995). Установлено, что EGb 761 проявляет свойства скавенджера оксида азота в бесклеточной системе при физиологических условиях (Marcocci L. et al., 1994), а также дозозависимо угнетает продукцию оксида азота в культуре макрофагов мышей RAW 264.7, стимулированных липополисахаридом и интерфероном-γ (ИС50 около 100 мкг/мл) путем угнетения активности индуцибельной NO-синтазы и экспрессии гена этого фермента (синтеза соответствующей РНК) (Kobuchi H. et al., 1997). Исследование на добровольцах двойным слепым методом показало, что EGb 761 в дозе 320–600 мг значительно улучшает кратковременную память (Allain H. et al., 1993; Subhan Z., Hindmarch I. , 1984; Hindmarch I. , 1986) и психомоторные реакции (Warot D. et al., 1991). При изучении механизма влияния экстракта гинкго на когнитивные процессы установлено, что он сокращает латентный период возникновения потенциалов на звуковые сигналы (Semlitsch H.V. et al., 1995). У пациентов, леченных танаканом, отмечено достоверное уменьшение эмоционально-аффективных и поведенческих нарушений (эмоциональной лабильности, тревожности, раздражительности, снижение мотивации), улучшение психомоторной функции (повышалась скорость движений при выполнении проб на грубые и тонкие движения) и памяти, увеличение языковой активности (Grassel E. et al., 1992; Дамулин И.В. и соавт., 1996). Позитивные изменения на фоне лечения танаканом отмечены и в отношении когнитивных ВП Р300 (Тимербаева С.Л. с соавт., 2000). В исследованиях на здоровых добровольцах ноотропный эффект препаратов Гинкго изучался с помощью электрофизиологических и нейропсихологических методов. R. Luthringer и соавт. (1995) в плацебо–контролируемом исследовании оценивали действие Танакана в дозе 80 и 160 мг на биоэлектрическую активность головного мозга. Проводился количественный анализ ЭЭГ и вызванных потенциалов. Было показано, что однократный прием Танакана независимо от дозы приводит к увеличению мощности aльфа–ритма и уменьшению мощности медленных ритмов. Достоверно уменьшался латентный период «когнитивного компонента» вызванных потенциалов Р300. Аналогичный эффект Танакана у здоровых добровольцев был описан другими авторами как после однократного приема (Pidoux В. et al., 1983; Gessner В. et al., 1985), так и при назначении этого препарата на относительно короткий срок1. Нейропсихологические методики использовались в исследовании Z. Subhan2 и соавт. Оценивалось влияние однократного приема Танакана на скорость психических процессов и кратковременную память здоровых молодых добровольцев. Был получен статистически достоверный положительный эффект лекарства. Таким образом, показано, что Egb 761 благоприятно влияет на нейродинамические аспекты когнитивных функций. Этот эффект развивается достаточно быстро и является неспецифичным, так как отмечается при церебральной патологии различной природы, равно как и у здоровых лиц. Наиболее масштабным было исследование Н.Н. Яхно и соавт. (1998), которые изучали эффективность и переносимость Танакана в многоцентровом клиническом испытании. В ходе исследования было отмечено, что Танакан положительно влияет на объем запоминания и воспроизведения, концентрацию и устойчивость внимания, ассоциативные процессы, психомоторные функции. После лечения улучшилось самочувствие больных: достоверно уменьшилась частота и выраженность головной боли, головокружения, шума в голове, диссомнических расстройств, возрастала умственная работоспособность (рис. 6 и 7).  Рис.6. Динамика субъективных симптомов под влиянием терапии Танаканом.  Рис. 7. Динамика выполнения нейропсихологических тестов под влиянием терапии Танаканом (заучивание 10 слов). Статистически значимую положительную динамику претерпела оценка эмоционально–аффективных расстройств по шкале Сандоз. По данным электрофизиологических методов исследования после лечения было зафиксировано достоверное уменьшение относительной мощности медленноволновой активности и тенденция к увеличению мощности aльфа–ритма (рис. 8).  Рис. 8. Динамика ЭЭГ под влиянием Танакана. Таким образом, ноотропный эффект препарата был подтвержден как с помощью нейропсихологических, так и электрофизиологических методов исследования.
В некоторых популяциях достаточно высок риск развития периоперационных инсультов в общей хирургической и анестезиологической практике (Hindman B.J., 1986; Gutierrez I.Z. et al., 1987; Larsen S.F. et al., 1988; Nozuchi S. et al., 1992; Parikh S., Cohen J.R., 1993; Limburg M. et al., 1998). Однако до настоящего времени убедительных данных, свидетельствующих о том, в какой популяции риск развития периоперационных инсультов выше, не получено (Gendelman M., 2000). Whisnant J.P. et al. (1996) в результате проведенной научно-исследовательской работы пришли к выводу, что операции и хирургические манипуляции в условиях общей анестезии у пациентов с «невысоким риском» анестезиологических осложнений являются независимым фактором риска первичного ишемического инсульта (P = 0,002). Wong G.Y. et al. (2000) провели анализ независимых факторов риска 1455 случаев первичного ишемического инсульта у жителей Рочестера (Minnesota, USA) за период с1960 по 1984 год. В результате проведенного исследования были идентифицированы независимые факторы риска ишемического инсульта, при этом выявлено 59 случаев его развития в течение 30 дней после некардиохирургических операций под общей анестезией. В результате проведенного статистического анализа авторами сделано заключение: длительные операции под общей анестезией являются независимым фактором риска развития первичного ишемического инсульта (P<0,001). Изучению возможности и степени риска повторных ишемических инсультов в послеоперационном периоде у пациентов, имевших указания на перенесенный инсульт в анамнезе, посвящена работа Landercasper J. et al. (1990). Авторами проведено 8-летнее проспективное наблюдение за 173 пациентами, имевшими в анамнезе ишемический инсульт и в дальнейшем прооперированными в условиях общей анестезии. У 5 (2,9%) пациентов повторный инсульт развился в сроки от 3 до 21 дня послеоперационного периода (в среднем – 12,2 дня). Риск послеоперационного инсульта не коррелировал с возрастом, полом, постинсультными ТИА, приемом аспирина, ИБС, атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, интраоперационным повышением АД, В результате проведенного статистического анализа был сделан вывод, что операции под общей анестезией являются независимым фактором риска развития повторного ишемического инсульта (P<0.001). В отличие от реинфаркта миокарда послеоперационные инсульты оказались менее предсказуемыми и в меньшей мере зависели от сроков после перенесенного первичного инсульта. В зарубежной литературе последних лет найдены описания исследований, посвященных изучению роли общей анестезии в прогрессировании сосудистой деменции у пациентов с цереброваскулярной болезнью. Minamoto Y, et al. (1992) проведено ретроспективное изучение прогрессирования неврологической симптоматики у 178 из 20048 пациентов с цереброваскулярной патологией, из них 137 были прооперированы в условиях общей и 41 - региональной анестезии. Послеоперационные неврологические осложнения были зарегистрированы у 31 пациента, оперированного в условиях общей анестезии (отсроченное пробуждение в постнаркозном периоде – у 26, дементный синдром – у 6, нарастание выраженности парезов конечностей – у 1). Igarashi T, et al. (1995) изучено состояние интеллектуальной сферы с помощью Hasegawa's Dementia Scale (HDS-R) у 190 пациентов с цереброваскулярной патологией в анамнезе, прооперированных в условиях общей и региональной анестезии, Авторами выявлены статистически значимые нарушения состояния интеллектуальной сферы в группе пациентов, прооперированных в условиях общей анестезии. В обеих группах наблюдения случаев периоперационного инсульта зарегистрировано не было. M. Gendelman (2000) указывает, что взаимосвязь между наличием симптоматики цереброваскулярной болезни в предоперационном периоде и периоперационным инсультом окончательно не ясна. В то же время в зарубежной и отечественной медицинской литературе последних лет неоднократно высказывалось мнение о том, что наиболее высокий риск периоперационного инсульта отмечается у пациентов с ТИА и перенесенными инсультами в анамнезе (Ken dell R.E., 1962; Ropper A.H. et al., 1982; Forrest J., 1990). Поэтому проведение оперативных вмешательств под общей анестезией большинством авторов не рекомендуется проводить в течение первых 6 недель от начала инсульта, однако эти сроки недостаточно уточнены и не имеют в своей основе убедительных научно-практических исследований. Большинством авторов отмечено, что среди подтипов ишемического инсульта в периоперационном периоде преобладают кардиоэмболические (на фоне острого нарушения сердечного ритма, мерцательной аритмии, спровоцированных как хирургической агрессией, так и непосредственным действием ряда препаратов для общей анестезии), гемодинамические (на фоне нестабильности гемодинамики у пациентов с артериальной гипертонией, заболеваниями сердца, при выполнении операций в условиях заведомой артериальной гипотонии, при асимптомном и симптомном стенозе магистральных артерий головы, вследствие позиционной вертеброгенной компрессии позвоночных артерий во время интубации и общей анестезии и т.п.), а также инсульты по типу гемореологической микрооклюзии (на фоне постоперационной дегидратации организма пациента, нарушении микроциркуляции и т.д.). Частота инсультов в постоперационном периоде в общехирургической практике варьирует в среднем от 0,02-0,08% до 2,9% случаев, а в сердечно-сосудистой хирургии достигает 5 % (Limburg M. et al., 1998; Longrois D., 1998; Uldry P.A. et al., 1999). Значительное повышение риска послеоперационного инсульта наблюдается у пациентов, имеющих в анамнезе указания на цереброваскулярные заболевания (хроническое нарушение мозгового кровообращения, инсульты, ТИА, церебральный атеросклероз), артериальную гипертонию, мерцательную аритмию, а также у лиц пожилого и старческого возраста (нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения) (Pargger H., Scheidegger D., 1994; Mangano D.T., Bottiger B.W., 1995). M. Limburg et al. (1998) провели рандомизированное исследование, посвященное изучению факторов риска периоперационного инсульта у 122 пациентов, перенесших некардиохирургические (урологические, ортопедические, гастроэнтерологические и т.п.) операции в условиях общей анестезии. Отбор осуществлялся с использованием методики случайной выборки. Больные были рандомизированы по возрасту, полу, виду анестезиологического пособия и тяжести оперативного вмешательства. При анализе результатов учитывались: зона острого нарушения мозгового кровообращении; длительность периоперационного периода; факторы риска; периоперационные события. В послеоперационном периоде выявлено 37 инсультов в бассейне средней мозговой артерии, 11 – в вертебробазилярном бассейне, 7 – в зоне смежного кровоснабжения, 6 – с наличием нескольких очагов ишемии. У 10 пациентов были выявлены клинико-инструментальные признаки интраоперационного инсульта. Средние сроки развития инсульта – первые 2 дня (от 0 до 16 дней). В результате проведенного статистического анализа был сделан вывод, что ведущими факторами риска периоперационного инсульта в исследуемой выборке, с высокой степенью достоверности (р<0,01), являются текущая цереброваскулярная болезнь, периферическая сосудистая недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертония. У 4 (6,6%) пациентов были выявлены также нарушения свертывающей системы крови и у 4 (6,6%) пациентов – сочетание периоперационного инсульта и инфаркта миокарда. Артериальная гипертония вносит значимый вклад в развитие периоперационных инсультов (Charlson M.E. et al., 1994; Limburg M. et al., 1998; Богданов А.А., 2002 и др.). А.А. Богданов (2002) приводит следующие критерии риска развития анестезиологических осложнений у гипертоников (Таб. 7). ^ у больных артериальной гипертонией
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям