Методическое пособие г. Красноярск 2003 Рецензенты
|
|
Скачать 1.3 Mb.
|
|
ЗГ может быть спровоцирована и такими нефармакологическими факторами, как страх перед операцией, стресс и травма. Сообщения о развитии синдрома у людей без применения триггерных препаратов крайне редки (Gronert G.A., 1980; Strazis K.P., Fox A.W., 1993). В то же время описаны единичные случаи отсутствия развернутой клинической картины ЗГ у «восприимчивых» пациентов (Claxton B.A. et al., 2002). Первые симптомы ЗГ проявляются зачастую либо спустя некоторое время после индукции триггерными препаратами, либо по окончанию оперативного вмешательства, на этапе пробуждения (Armstrong S., Russell W.J., 2000; Haslego S.S., 2002). Однако описаны случаи развития ЗГ спустя сутки после оперативного вмешательства (Murphy A.L. et al., 1984), случаи атипичного начала и течения ЗГ, в том числе с летальным исходом (Rivera P.H., Worley C., 1995; Lane J.E. et al., 2000; Karger B., Teige K., 2002); случаи ЗГ без гипертермии (Muinos P.A. et al., 1995). Большинство современных источников самым ранним признаком ЗГ называют быстрый рост уровня СО2 в выдыхаемом воздухе (Kaplan R.F., 1994; Sessler D.I., 1994; Bell C. et al., 1997). Диагностические признаки ЗГ
Генерализованная мышечная ригидность очень часто наблюдается в развёрнутой стадии ЗГ. Клинически этот симптом может быть выражен в разной степени, от лёгкой неподатливости до генерализованной мышечной контрактуры (Allen G.C., Rosenberg H., 1990; Kaplan R.F., 1994; Rosenberg H., Fletcher J.E., 1994). На степень ригидности могут влиять такие факторы, как выраженность ЗГ и собственно объём мышечной массы. Курареподобные миорелаксанты не купируют контрактуру, вызванную ЗГ. Очень частым симптомом называют ригидность жевательной мускулатуры (Ramirez J.A. et al., 1998). Пациенты с ригидностью жевательных мышц чаще умирают от ЗГ (Barlow M.B. et al., 1970) Ригидность жевательных мышц чаще наблюдается у детей и именно у тех, кому индукция осуществлялась путём аппаратно-масочной ингаляции галотана с последующим в/в введением сукцинилхолина, чем когда индукция проводилась только внутривенными препаратами (Kaplan R.F., 1994). Выраженность этого признака варьирует от весьма умеренной ригидности до невозможности открыть рот (симптом “стальных челюстей”) (Albrecht A. et al., 1997; Jenkins J.G., 1999). Повышение температуры может оказаться достаточно поздним симптомом ЗГ. Здесь нужно заметить, что особую диагностическую ценность имеет не столько высокая температура кожных покровов, сколько молниеносный темп её нарастания. В результате обширного рабдомиолиза развивается миоглобинемия и миоглобинурия, клинически проявляющаяся тем, что моча приобретает “цвет кока-колы”. В поздней стадии ЗГ может развиться тяжёлая коагулопатия, проявляющаяся, как правило, ДВС-синдромом. Угроза обширного кровотечения требует тщательного наблюдения за свёртывающей системой крови. Смерть при ЗГ может наступить в результате остановки сердца, повреждения головного мозга, внутреннего кровотечения или поражения других систем организма. В настоящее время единственным специфическим препаратом для лечения ЗГ остается дантролен (Chastonay P. et al., 1999; Couty E., Abenhaim L., 2000). По протоколу Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS) ни одна клиника не может использовать ни один общий анестетик, если в клинике не имеется 36 флаконов дантролена (MHAUS, 1993; Kaplan R.F., 1994). Дантролен вместе со стандартным набором препаратов для лечения ЗГ (8,4% раствор бикарбоната натрия, 20% раствор маннитола, 50% раствор глюкозы, фуросемид 4 ампулы по 40 мг, инсулин, 10% раствор хлорида кальция) должен находиться как можно ближе к операционной. Пациенту, который не отреагировал на дозу 10 мг/кг, может потребоваться 20 мг/кг дантролена. Если после введения 20 мг/кг никакого клинического улучшения не наступило, скорее всего, у пациента не ЗГ. Дантролен должен назначаться в дозе, купирующей все клинические проявления ЗГ. Несоблюдение этого правила может привести к рецидиву ЗГ (Kaplan R.F., 1994). Всем пациентам с предрасположенностью к злокачественной гипертермии необходима адекватная премедикация для предупреждения вероятного предоперационного стресса. Бензодиазепины и барбитураты считаются наиболее уместными для этой цели. У детей предпочтителен оральный, интраназальный или ректальный путь введения препаратов. Применение дантролена с целью премедикации в настоящее время признано необоснованным как по причине выраженных побочных эффектов, так и потому, что при адекватном мониторинге будет своевременным его введение при первых признаках развивающейся ЗГ. Наиболее приемлемые и безопасные способы анестезии:
Диагностика неврологических осложнений общей анестезии Учитывая вышесказанное, несомненно, консультант-невролог должен ориентироваться в неврологических показаниях и противопоказаниях к проведению того или иного вида анестезии, учитывать степень риска возможных неврологических осложнениях анестезиологического пособия и хирургической травмы, определять объем дополнительных методов диагностики и предоперационной подготовки больного. С юридической и правовой позиции, роль консультанта-невролога в периоперационном периоде заключается в следующем:
Типичной является следующая ситуация. Консультант-невролог сделал запись в истории болезни о допустимости определенной операции и анестезии только по жизненным показаниям. В принципе такая запись не должна иметь места, поскольку в данном случае невролог решает вопросы, относящиеся к компетенции других специалистов. Анестезиолог и хирург имеют право отвергнуть рекомендацию невролога и взять на себя ответственность установить другие показания к операции или анестезии. Вопросы, на которые должен ответить консультант-невролог в предоперационном периоде:
Консультант-невролог должен, совместно с анестезиологом, уточнить индивидуальную степень риска неврологических осложнений для конкретного пациента, что приобретает особую значимость для больных юного и пожилого возраста, а также при отягощенном неврологическом анамнезе (в том числе на фоне текущих неврологических заболеваний). Индивидуальный риск периоперационных осложнений анестезии определяется с учетом:
Например, обобщая данные доступной отечественной и зарубежной литературы последних лет, можно выделить три группы факторов риска развития периоперационных цереброваскулярных осложнений, связанных с самим больным: Большие факторы риска:
Факторы риска средней тяжести
Малые факторы риска:
Так как операция связана с симпатической гиперактивностью и изменениями свертывающего статуса, периоперативный риск у больных с имеющимися большими факторами риска в пять раз выше, чем обычно. Все плановые операции должны быть отложены, больной тщательно обследован и при необходимости назначено соответствующее лечение. Средние факторы риска являются признаками уже установленной цереброваскулярной патологии, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, которые хорошо контролированы к моменту обследования. Факторы риска аккумулируются и периоперационный риск увеличивается с увеличением числа факторов риска, равно как и необходимость углубленного предоперационного обследования больного. Малые факторы риска указывают на повышенный риск периоперационного инсульта, но не увеличивают периоперативный риск как таковой. У больных, у которых после реваскулиризирущих мероприятий в течение 6 лет не отмечается признаков ТИА, ИБС периоперативный риск не отличается от такового у больных без каких-либо цереброваскулярных заболеваний. Консультанту-неврологу необходимо учитывать функциональные резервы церебрального кровообращения, особенно у пациентов пожилого возраста. У лиц старше 60-65 лет имеет место снижение плотности кортикальных нейронов, церебрального кровотока и церебрального метаболизма кислорода; нейротрансмиттеры истощены; кровоток в сером веществе ниже, чем в белом веществе; ауторегуляция церебрального кровообращения и перфузия головного мозга снижены. У пожилых отмечается усиление фармакодинамического эффекта центральных анестетиков за счет повышения уровня активного препарата в плазме и в ткани мозга. С возрастом снижается уровень необходимого воздействия, при котором достигается эффект анестезии, уменьшается объем первоначального распределения, замедляется выведение препарата из организма. Время полувыведения анестетиков обычно увеличивается. Факторы риска, связанные с операцией, условно можно разделить на следующие группы: Небольшие операции (риск осложнений менее 1%)
Процедуры средней степени риска (частота осложнений 1-5%)
Операции высокой степени риска (частота осложнений более 5%)
С точки зрения целесообразности выбора объема предоперационного обследования, консультанту-неврологу следует помнить «золотое правило» - не стоит проводить тот или иной тест, если его результаты не изменят периоперационного ведения больного, то есть – не стоит проводить обследование ради обследования. Любой лабораторный, нейрофизиологический, медико-психологический тест обязателен, если в зависимости от полученных результатов ситуация может быть изменена путем оптимизации медикаментозной терапии, изменен порядок и размер планируемой операции и тому подобное. Например, пациентам имеющим указания на перенесенный инсульт в анамнезе давностью менее 6 недель, невролог может рекомендовать проведение в дооперационном периоде следующих лабораторных тестов: Обычные биохимические и гематологические показатели:
Специальные лабораторные показатели (по показаниям, некоторым пациентам)
В настоящее время пациентам с высоким риском периоперационных цереброваскулярных осложнений показано проведение помимо ЭКГ, холтеровского мониторирования, ДС с ЦДК магистральных артерий головы и шеи, ТКДГ. Кроме того, используется ряд методик, с помощью которых можно судить об уровне церебрального метаболизма, степени оксигенации и состоянии тканевого дыхания головного мозга. Достаточно распространены неинвазивные электрофизиологические методики, такие как ЭЭГ, КРЭГ и метод вызванных потенциалов (соматосенсорных – ССВП, акустических - АСВП) (Billard V. et al., 1997; Doi M. et al., 1997; Struys M. et al., 1998; Schraag S. et al., 1998; Gugino L.D. et al., 2001; Kuizenga K. et al., 2001). Вследствие того, что необработанные, «сырые» ЭЭГ достаточно сложны для самостоятельной оценки анестезиологом результатов интраоперационного мониторинга и требуют присутствия в операционной квалифицированного нейрофизиолога, в последнее время разрабатываются и активно внедряются в анестезиологическую практику современные технологии ЭЭГ-мониторинга (Lehmann A. et al., 2001; Billard V., Constant I., 2001). Наиболее перспективными для оценки глубины анестезии являются: биспектральный анализ ЭЭГ (Bispectral Index, BIS) (Glass P.S. et al., 1997; Hall J.D., Lockwood G.G., 1998; Halliburton J.R., 1998; Berti M. et al., 2000; Sennholz G., 2000; Bard J.W., 2001; Koitabashi T. et al., 2002), а также биспектральный анализ ЭЭГ в сочетании с акустическими вызванными потенциалами (auditory evoked potential -AEP) (Barr G. et al., 2001); система ЭЭГ-мониторинга «Наркограф», выполняющая автоматическую диалоговую интерпритацию ЭЭГ в течение всей анестезии, позволяющая выделять 13 ЭЭГ-стадий наркоза (от поверхностного до очень глубокого) и, в ряде случаев, дифференцировать непосредственное влияние на мозг наркотических препаратов и гипоксии (Schultz B. et al., 1991); интраоперационный ЭЭГ-мониторинг с использованием нейрональных сетей (Muthuswamy J., Sharma A., 1996; Eckert O. et al., 1997; Ortolani O. et al., 2002); компьютерная система ЭЭГ-мониторинга «Наркотренд», позволяющая индивидуально дозировать внутривенную анестезию в каждом конкретном клиническом случае, а также сократить время восстановления уровня сознания и функции мозга в послеоперационном периоде за счет индивидуального титрования дозы внутривенного анестетика (Kreuer S. et al., 2001; Wilhelm W. et al., 2002; Kreuer S. et al., 2002). Магниторезонансная спектроскопия (Van Rijen P.C. et al., 1989; Allen K. et al., 1992; Schwender D. et al., 1996) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) отличаются высокой информативностью, однако отсутствует возможность их использования в условиях операционной. Биохимические методы требуют наличия хорошо оснащенной экспресс-лаборатории, однако не являются мониторными по своей сути. Для определения объёмного кровотока головного мозга широко применяется транскраниальная допплерометрия (Храпов К.Н. с соавт., 1998). К оптическим методикам относится фиброоптическая оксигемометрия крови луковицы внутренней ярёмной вены, требующая катетеризации центральной вены (Миербеков Е. М. с соавт., 1997). Весьма перспективным методом изучения процессов тканевого дыхания головного мозга и непосредственного интраоперационного мониторинга церебральной гипоксии является метод церебральной оксиметрии или спектроскопии в близком к инфракрасному спектре (Williams I.M. en al., 1994; Михельсон В.А. с соавт., 2001). По мнению К.М. Лебединского (2002) одним из доступных, неизвазивных методик динамического наблюдения за состоянием церебрального кровообращения является периоперационный компьютерный реомониторинг. К преимуществам периоперационного реомониторинга относятся: неинвазивность, моментальное выявление поврежденного звена гемодинамики; стоимость, в 8-10 раз уступающая инвазивным функциональным аналогам; техническая простота освоения и работы с системой; быстрота развертывания системы (7-10 мин против 50-60 мин, которые занимают подготовка и выполнение катетеризации легочной артерии катетером Swan-Ganz), позволяющая использовать метод в экстренной работе; неограниченная длительность использования метода у одного пациента; удаленность электродов от зоны абдоминальных и торакальных вмешательств, создающая возможность интраоперационного контроля гемодинамики. Среди показаний к проведению периоперационного реомониторинга отмечены: выраженная неврологическая (ЦВП) и соматическая (АГ, ИБС, ИМ) отягощенность больного; значительный объем или большая длительность операции; возможность большой кровопотери, массивной инфузии; возможность применения вазоактивных или инотропных препаратов; ситуации, когда не удается выявить причину гемодинамической нестабильности (гиповолемия, вазоплегия или первичный малый выброс) или невозможно отрегулировать гемодинамический режим, основываясь на клинических ориентирах; малые вмешательства у пациентов IV - V класса ASA (риск мониторинга не должен превышать риска операции!); невозможность или неэффективность катетеризации легочной артерии (отказ пациента, дефекты перегородок или протезы клапанов правого сердца и т. д.). В отечественной практике рядом авторов используется опросник ММРI для определения типа личности пациента в дооперационном периоде. Выделены дооперационные синдромы, при которых вероятность возникновения психотических нарушений наибольшая. Однако эта методика медико-психологического тестирования пациентов в послеоперационном периоде крайне редко используются в практическом здравоохранении и громоздка для скринингового исследования. На базе нейрохирургии и неврологии ФПК и ППС КрасГМА нами разработана и внедрена в практическое здравоохранение унифицированная карта медико-психологического тестирования, включающая комплекс доступных, не требующих больших временных затрат тестов функций ВНД (Таб. 9), которая позволяет оценить степень выраженности дисфункции ЦНС и когнитивных нарушений в послеоперационном периоде и, при необходимости, провести их своевременную фармакокоррекцию. Неврологическое обследование пациентов рекомендуется проводить в условиях стационара за 1-2 дня до и в динамике через 9-10 дней после операции. Особое внимание обращается на наличие у пациентов нарушений формулы сна (ритм сон-бодрствование), изменений в эмоционально-волевой сфере, скорость сенсомоторных реакций и координаторные пробы. ^ в периоперационном периоде
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям