Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия icon

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия





НазваниеДиагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
страница3/4
БАХАРЕВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ
Дата27.03.2013
Размер0.75 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
1   2   3   4

Фазово-контрастная микроскопия: CARL ZEISS – Axioscope «FL-40»; электронная микроскопия: «LEO 1430 VP» с энергодисперсионным спектрометром для «OXFORD». Для количественного химического анализа состава бляшек использовалась программа INCA Energy 300 по эталонам.

^ Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования

Автор разработал способ исследования всей области интереса (брахиоцефальных артерий, сосудов и вещества головного мозга) методом МСКТ ангиографии в болюсным внутривенным контрастированием за одно сканирование с каудальным направлением (патент на изобретение №2349260 от 20.03.2009), который позволяет детально исследовать интракраниальные артерии в раннюю артериальную фазу без суперпозиции контрастированных вен головы, главную область интереса - сосуды шеи изучать на высоте контрастирования, устья БЦА исследовать на последней части болюса, поступающего из малого круга кровобращения без артефактов от движения концентрированного контраста в брахиоцефальных венах, и дает возможность выполнять такие исследования на малосрезовых системах, включая 4-спиральные томографы со следующими параметрами:

4-срезовая МСКТА (1 мм х 4) за 32 сек.

16-срезовая МСКТА (1 мм х 16) за 8 сек.

64-срезовая МСКТА (0,5 мм х 64) за 4 сек.

Является главным разработчиком способа предоперационной диагностики эмболоопасных каротидных бляшек (положительное решение о выдаче патента от 21.04.2010 по заявке на изобретение №2008131225).

В изучаемой группе больных методом МСКТ-ангиографии магистральных артерий головы лично выполнил 923 из 1 257 исследований. Непосредственно участвовал в проведении 27 реконструктивных операций МАГ, в анализе данных традиционной рентгеноконтрастной ангиографии у 94 больных из 333, в 16 из 36 наблюдений бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии, в 65 из 1 231 исследований МАГ ультразвуковыми методами. Лично провёл статистический анализ и дал научную интерпретацию полученных данных. Непосредственное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается авторством в публикациях по теме диссертации.

^ Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены:

  • на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003; 2005; 2009);

  • на первом съезде врачей лучевой диагностики СФО (Новосибирск, 2010);

  • на десятом (Москва, 2004); одиннадцатом (Москва, 2005); двенадцатом (Москва, 2006); тринадцатом (Москва, 2007); четырнадцатом (Москва, 2008) Всероссийских съездах кардиохирургов в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева;

  • на восьмой (Москва, 2004); девятой (Москва, 2005) Ежегодной Сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева;

  • на 55-th European Congress of Society CardioVascular Surgeons (Санкт-Петербург, 2006);

  • на пятых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2006);

  • на первом съезде кардиологов СФО (Новосибирск, 2006);

  • на региональной конференции ангиохирургов (Новокузнецк, 2006);

  • на пятой Ежегодной Межрегиональной Конференции: «Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока» (Якутск, 2005);

^ Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 73 работы, в том числе
14 научных статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК. Кроме того: 1 патент; 1 положительное решение о выдаче патента; защитил 1 рационализаторское предложение. Внедрил 1 новую медицинскую технологию, разработал несколько методических рекомендаций.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований
и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций
и списка используемой литературы. Указатель литературы содержит
645 наименований, в том числе 225 отечественных и 420 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 49 рисунками.

Работа выполнена в ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» с консультативной помощью д.м.н., профессора А.М. Чернявского. Для доказательства основных положений диссертации выполнялись исследования при участии специалистов Центров: Хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, Эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики; лабораторий: патоморфологии и элетронной микроскопии, функциональной диагностики и клинической физиологии, клинико-биохимических исследований.

^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Мультиспиральная компьютеорно томографическая ангиография МАГ с болюсным внутривенным контрастированием в клинических условиях не дает осложнений, являясь безопасным и по существу неинвазивным методом диагностики, позволяющим диагностировать различные формы стенозирующих поражений МАГ от интракраниальных отделов до уровня дуги аорты включительно, объективно оценивать диффузные и очаговые поражения головного мозга, выявлять сопутствующие заболевания головы, шеи и средостения, с возможностью выполнения исследований на амбулаторном этапе.

  2. МСКТА является наиболее информативным методом диагностики стенозирующего атеросклероза и других анатомических изменений МАГ. При измерении каротидных стенозов мультиспиральная КТ ангиография имеет операционные характеристики выше, чем ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансная ангиография и традиционная рентгеноконтрастная ангиография.

  3. Определяемое на МСКТА соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза.

  4. Метод рентгеновской мультиспиральной КТ ангиографии позволяет объективно определять структуру АСБ и денситометрически достоверно выявлять осложненные, потенциально эмболоопасные бляшки.

  5. Внедрение МСКТА в качестве ведущего метода диагностики в алгоритм минимально инвазивной диагностики больных со стенозирующими поражениями МАГ по точности не уступает, а превосходит традиционный способ определения показаний к КЭ, что позволяет обоснованно отойти от обязательного выполнения инвазивного «золотого стандарта» диагностики каротидных стенозов – традиционной рентгеноконтрастной каротидографии, определяя показания к реконструктивной операции МАГ на качественно новом, более высоком и безопасном уровне. Тем самым, удается избежать диагностических и минимизировать периоперационные осложнения, сделав интегральную диагностику стенозирующих поражений МАГ более доступной, что ведет к повышению выявляемости патологии, оптимальному определению показаний к реконструктивной операции и подъему хирургической активности в отношении профилактики ишемического инсульта.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

До внедрения МСКТА в 2003 г. в ННИИПК при выполнении 180 каротидографий, в 2 (1,1%) случаях был зарегистрирован полный инсульт, в 3 (1,7%) - преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). Относительное число неврологических осложнений КАГ составило 2,7%. И в 4 (2,2%) наблюдениях отмечены наружные кровотечения с обширными гематомами бедра, в 5 (2,8%) случаях – тяжелые аллергические реакции на рентгеноконтрастный препарат. После внедрения нового метода, при проведении МСКТ ангиографии, в большинстве случаев на догоспитальном этапе, осложнений не отмечено. У 1189 больных с выполненной МСКТА, имели место 11 (0,9%) случаев легкой аллергической реакции на рентгеноконтрастный препарат в виде крапивницы, 2 из них с отеком лица, все удалось купировать приемом супрастина в течение 2 суток. Различие между группами КАГ и МСКТА по осложнениям достоверно (р=0.008).

После внедрения МСКТА традиционная КАГ больным с ХНМК при определении показаний к реконструктивной операции обязательно выполнялась лишь в течение первых трех месяцев данного исследования параллельно с исследованиями МАГ на МСКТА. За три первых месяца КАГ выполнена 16 оперированным на КЭ больным. Данные, полученные у этих больных методом МСКТА, интраоперационно подтвердились во всех наблюдениях (100%), результаты КАГ - в 54% наблюдений. Тем самым, на практике точность МСКТА диагностики оказалась значительно выше традиционной рентгеноконтрастной ангиографии сонных артерий. В дальнейшем, с применением МСКТА, показания к реконструктивным операциям МАГ определялись в большинстве наблюдений по данным минимально инвазивных методов лучевой диагностики.

При продолжении исследования и наборе материала до n=330 больных, корреляция данных МСКТА, УЗДС и МРА МАГ с результатами последующих операций КЭ выявила следующее: у 62 (18,8%) пациентов при проведении дуплексного сканирования экспертного класса получено частичное несоответствие с результатами МСКТА МАГ. Наиболее частое расхождение данных УЗДС и МСКТА отмечено при оценке степени стеноза внутренней сонной артерии: 28 (8,5%). Также у 28 (8,5%) пациентов, согласно протоколам КЭ, отмечено неверное толкование структуры каротидных АСБ на УЗДС, что потребовало проведения дополнительных исследований с целью дальнейшего изучения и уточнения возможностей методов МСКТА и УЗДС.

У 26 (7,9%) из первых 330 симптомных больных при дуплексном сканировании артерий шеи полностью не удалось выявить степень и протяженность каротидного стеноза вследствие:

  • экранирующих кальцинированных бляшек (n=12);

  • анатомических особенностей и высокой бифуркации ОСА (n=8);

  • патологической извитости с септальным стенозом выше угла нижней челюсти (n=6).

Так как у первых 6 пациентов, оперированных затем по поводу патологической извитости (ПИ) ВСА, на УЗДС была отмечена различная с МСКТА интерпретация данных. Это, согласно рекомендациям, потребовало проведения магнитно-резонансной ангиографии и МРТ головного мозга для уточнения ПИ ВСА и исключения церебральных ишемических очагов. На УЗДС отмечалось неравномерное увеличение линейных скоростей в зоне перегибов и петлеобразований, на МРТ выявление ишемических очагов головного мозга в бассейне поражения, что являлось показанием к оперативному лечению. Данные МСКТА о патологической извитости ВСА по сравнению с УЗДС и МРА были более подробны с детализацией. Результаты МСКТ головного мозга об очаговых поражениях у этих больных полностью совпадали с МРТ: обоими методами одинаково достоверно были определены постинсультные кисты, а также наличие очагов и зон ишемии с определением их топической принадлежности к тому или иному сосудистому бассейну. И в дальнейшем, при исследованиях головного мозга, постинсультные кисты определялись методами МСКТ и МРТ одинаково достоверно (100%). Совпадение данных об очаговых сосудистых поражениях на МСКТ и МРТ отмечено в большинстве наблюдений (92,8%).

Как «малые», так критические стенозы ВСА, окклюзии ОСА с ретроградным заполнением наружной и внутренней сонных артерий, структуры каротидных АСБ на МРА достоверно диагностировать в исследовании не удалось. При этом, результаты бесконтрастной МРА (3DTOF) на практике оказались точнее контрастной CEMRA. Но МСКТА во всех аспектах имела неоспоримые преимущества. В интракраниальных отделах метод МСКТА в отличие от МРА не подвержен гемодинамическим артефактам, и анализ тонких (0,5-1 мм) срезов контрастированных сосудов мозга в сочетании с объемными реконструкциями дают на МСКТА более точные данные о стенозах и окклюзиях внутримозговых МАГ, строении и числе функционирующих соединительных артерий Виллизиева круга по сравнению с МРА и ТКД. В дальнейшем, данные об экстра- и интракраниальных гемодинамических нарушениях, полученные на УЗДС и ТКД, уточнялись только на МСКТА. Поэтому ультразвуковые методы были определены как скрининговые, МРА как резервный, а МСКТА, как основной метод диагностики стенозирующих поражений МАГ. Получаемые на МСКТА результаты позволили отказаться от обязательного выполнения золотого диагностического стандарта - инвазивной рентгеноконтрастной каротидографии, и опираясь на данные скрининговых ультразвуковых исследований, внедрить в ФГУ ННИИПК новый минимально инвазивный алгоритм инструментального обследования и определения показаний к реконструктивным операциям у больных с хронической ишемией головного мозга при стенозирующих поражениях МАГ, где ведущим методом диагностики с 2003 г. признана многосрезовая спиральная КТА (рис. 1).

Рисунок 1

Алгоритм минимально инвазивной диагностики стенозирующих поражений при клинических признаках ХНМК



На практике минимально инвазивный диагностический комплекс УЗДС-МСКТА зарекомендовал себя как наиболее точный и надежный. МСКТА МАГ, проведенная у большинства пациентов на амбулаторном этапе (n=630) с госпитализацией по выявленным показаниям на следующий день, дает возможность за одно исследование выявлять стенозирующие изменения не только в сонных и позвоночных артериях (ПА), но в брахиоцефальном стволе (БЦС) и в подключичных артериях (ПКА) в комплексе с диагностикой церебральных поражений. Реконструктивные операции чаще всего выполнялись на второй день госпитализации. Статистика аллергических реакций МСКТА (0,9%), не выходящая за рамки обычной лекарственной аллергии ставит МСКТ ангиографию в разряд неинвазивных методов. Как следствие того, что значительное число пациентов было обследовано на догоспитальном этапе, и реанимационных мероприятий при проведении диагностических процедур у данной группы больных (n=1 189) не было, в ННИИПК на 1,3 дня сократились средние сроки госпитализации больных с ХНМК. С помощью МСКТА стало возможным изучать внутрипросветные и интрамуральные изменения в МАГ, очаговые и диффузные поражения головного мозга, а также сопутствующую патологию головы, шеи и средостения (табл. 2).

^ Таблица 2

Структура
выявленной на МСКТА патологии (n=1 189)

ЭТИОЛОГИЯ

Абс.

Отн.

Примечания:

Гемодинамически значимый АТЕРОСКЛЕРОЗ БЦА

(стеноз ВСА свыше 50 %)

864

72,7 %

У 103 (8,7%) пациентов выявлен гемодинамически незначимый атеросклероз МАГ

Гемодинамически значимая

^ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗВИТОСТЬ

201

16,9 %

С септальными стенозами и/или множественные поражения МАГ

Гемодинамически значимые сочетания

^ ПИ + АТЕРОСКЛЕРОЗ БЦА

103

8,7 %

* У 152 (12,8%) пациентов выявлена незначимая ПИ, включая ее сочетание с атеросклерозом МАГ

Аневризмы

экстракраниальных ВСА

4

0,3 %

Без признаков атеросклероза БЦА

Аневризмы ОСА, ПА,

интракраниальных ВСА

9

0,8 %

Без признаков атеросклероза БЦА

Неспецифический аортоартериит

10

0,9 %

Без признаков атеросклероза БЦА

Гипоплазия ВСА

8

0,6 %

Протяженное сужение просвета менее 2,5 мм без признаков АСБ

Расслаивающая аневризма дуги арты и БЦА по Де Бейки

4

0,3 %

Без признаков атеросклероза БЦА

Экстравазальные компрессии БЦА

3

0,3 %

Сужены 1 ВСА, 1 ПА и 1 ПКА

Хемодектома

1

0,1 %

Оперирована успешно, верифицирована.

Фиброзно-мышечная дисплазия

1

0,1 %

Без признаков атеросклероза БЦА

Патологии БЦА не выявлено

152

12,8 %

У большинства на МСКТА диагностированы другие заболевания

^ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Очаговые поражения мозга

200

16,9 %

Всех очаговых поражений

n=222 наблюдение

Постинсультные кисты и лакунарные инфаркты

81

6,8 %

У части больных выявлены

на фоне только ПИ

Диффузные изменения, атрофия

832

69,9 %

Без очаговых поражений мозга

Опухоль головного мозга

3

0,2 %

Без признаков атеросклероза БЦА

АВМ головного мозга

3

0,2 %

Без признаков атеросклероза БЦА

Патологии головного мозга
не выявлено

130

10,9 %

При сопутствующем шейном

остеохондрозе и др.

* Всех пациентов с выявленной патологической извитостью БЦА n=456.

Из материалов исследования следует, что в структуре стенозирующих поражений МАГ преобладал атеросклероз: 864 (72,7%) пациентов (табл. 2). Патологическая извитость БЦА, как отдельное гемодинамически значимое, с септальными стенозами стенозирующее поражение, наблюдалась у 201 (16,9%). Сочетание гемодинамически значимой ПИ и атеросклероза БЦА выявлено 103 (8,7%) больных, и 152 (12,8%) пациента имели незначимую ПИ и/или ее сочетание с атеросклерозом. Всех наблюдений пациентов с патологической извитостью БЦА: 456 (38,4%) пациентов. Третьей наиболее часто встречающейся патологией в исследовании определены аневризмы, артериовенозные мальформации в системе МАГ: 13 (1,1%) случаев. Четвертое место: неспецифический аортоартериит: 10 (0,9%). Патологии БЦА не выявлено у 152 пациентов (12,8%) при наличии других изменений, симулирующих ХНМК.

В контрольной группе (n = 76) проведено исследование нормальной картины и диаметра просвета всех БЦА, определяемых на МСКТА (табл. 3).

Таблица 3

Диаметр просвета БЦА по данным МСКТА; n=76 (p << 0.005)

Диаметр просвета артерии

M (мм)

Станд. отклон.

Мин.

Макс.

Лев.ПКА 1 сегм.

9,7

1,8

3,5

14

Лев. ПКА 2 сегм

7,1

1,4

5,3

12

Лев. ПА

3,8

0,8

1

6,7

Лев. ОСА

7,0

1,2

2,1

12

Лев. ВСА Луков.

7,6

1,6

3,5

13

Лев. ВСА Дист. просвет

4,8

0,6

2

7,9

БЦС

12,4

2,5

7

21

Пр. ВСА Дист. просвет

4,8

0,6

3,1

7,5

Пр. ВСА Луков.

7,5

1,6

2,3

12

Пр. ОСА

6,9

1,3

2,5

13

Пр. ПА

3,6

0,9

0,1

7,5

Пр. ПКА 2 сегм.

7,5

2,4

5

14,2

Пр. ПКА 1 сегм.

9,6

2,6

1,5

16,5

В результате, выявлена полная достоверность полученных измерений (p << 0.005). При сравнении просвета МАГ на МСКТА и КАГ (n = 74), достоверных различий между диаметрами не обнаружено (p = 0.2).

Проведено исследование величин атеросклеротических стенозов МАГ (табл. 4).

Таблица 4

Средние величины атеросклеротических стенозов

в различных отделах МАГ по данным МСКТА; n=1 189 (p < 0.005)

Артерия, отдел

M (%)

cтеноз

Станд.

отклон.

Мин.

стеноз

Макс.

стеноз

Лев. ПА устье

48,4

± 22,3

10

100

Лев.ОСА устье

47,7

± 26,0

10

100

^ Лев. ВСА устье

59,4

± 23,1

10

100

Лев. ВСА И/К

38,1

± 20,9

10

100

БЦС

48,7

± 23,4

10

100

Пр. ПА устье

42,6

± 20,3

10

90

Пр. ОСА устье

45,8

± 24,3

10

100

^ Пр. ВСА устье

61.0

± 23.4

10

100

Пр. ВСА И/К

38,2

± 18,9

10

100

Изучены частоты наблюдений полной окклюзии МАГ (табл. 5).

Таблица 5

Частота окклюзий МАГ по данным МСКТА; n=1 189; (р > 0.4)

Артерия


Значение

Левая ОСА

Правая ОСА

^ Левая ВСА

Правая ВСА

Лев ПА

Пр ПА

Абс.

15

8

44

53

49

35

Отн. (%)

1,3%

0,7%

3,7%

4,4%

4,1%

2,9%

Примечание: Двусторонняя окклюзия ВСА: 7 наблюдений, из них, в 1 случае в сочетании с окклюзией правой ПА и стенозом БЦС 50% без сопутствующего инсульта.

В результате определено: при атеросклерозе МАГ более значимым сужениям подвержены обе внутренние сонные артерии с преобладанием поражений правой ВСА, и левая позвоночная артерия (ПА).

Также изучена частота гемодинамически значимых каскадных, высоких, интракраниальных и эшелонированных стенозов обеих ВСА (табл. 6).

Таблица 6

Частота различных стенозов ВСА по данным МСКТА; n=1 189; (р > 0.4*)

Вид

Сторона

Каскадный

«Высокий»

Интракра-

ниальный

Эшелони-рованный

Тандем стеноз

Левая ВСА

46 (3,9%)

26 (2,2%)

182 (15,3%)

134 (11,3%)

88

(7,4%)

Правая ВСА

36 (3,0%)

19 (1,6%)

169 (14,2%)

144 (12,1%)

* Различия комбинированных поражений справа и слева не достоверны.

Были исследованы распределение гемодинамически значимых атеростенозов всех БЦА (рис. 2) и частота одно- и многососудистых поражений МАГ (рис. 3).

Рисунок 2

Распределение частоты гемодинамически значимых стенозов БЦА



В результате анализа подтверждены данные о достоверном, наиболее частом поражении атеросклерозом устьев ВСА, больше справа (p < 0.05).

Рисунок 3

Частота встречаемости многососудистых атеросклеротических
поражений МАГ; n=1 189; p > 0.3 (н/д)



Значимые однососудистые поражения МАГ почти с двукратным перевесом преобладают над многососудистыми. Достоверных различий между частотой поражений справа и слева не выявлено (p > 0.3).

Далее исследовано второе по частоте: n = 456 (38,4%) стенозирующее поражение   патологическая извитость БЦА (рис. 4).

Рисунок 4

Распределение частоты всех случаев патологической извитости БЦА



Таблица 7

Частота клинически значимой, симптомной патологической извитости

сонных артерий по данным МСКТА (n=1 189)

Артерия

Всего

Абс.(отн.)

С септальным стенозом

Лев. ОСА

44 (3,7%)

19 (1,6%)

Лев. ВСА

344 (28,9%)

101 (8,5%)

Пр. ОСА

35 (2,9%)

14 (1,2%)

Пр. ВСА

318 (26,7%)

107 (9,0%)

По всем наблюдениям каротид (n=820) у пациентов с выявленной патологической извитостью сонных артерий (n=410) проанализирована частота отдельных видов извитости в сонных артериях из (табл. 8).

Таблица 8

Виды патологической извитости в сонных артериях по данным МСКТА; (n=820)

Артерия

C-образная

L-образная

S-образная

Z-образная

Спиралевидная

Петлеобра-зование

Итого

Лев.ОСА

8 (1%)

16(1,9%)

19(2,3%)

1(0,1%)

0

0

44(5,3%)

Лев.ВСА

21(2,5%)

78(9,5%)

195(23,8%)

24(2,9%)

5(0,6%)

21(2,5%)

344(41,9%)

Пр.ОСА

15(1,8%)

9(1,1%)

11(1,3%)

0

0

0

35(4,3%)

Пр.ВСА

33(4%)

54(6,6%)

191(23,2%)

24(2,9%)

1(0,1%)

15(1,8%)

318(38,8%)

В результате, при анализе пациентов с клиническими проявлениями ХНМК выявлено 741 наблюдение ПИ в каротидах: 388 (52,4%) случая слева и 353 (47,6%) справа (табл. 7). Среди разновидностей ПИ сонных артерий значимо преобладает S-образная извитость обеих ВСА (23,2% ÷ 23,8%). Вторые по частоте, L-образные деформации ВСА (6,6% ÷ 9,5%). Другие виды ПИ встречаются значительно реже: 2,5% ÷ 4% наблюдений. Самой редкой является спиралевидная извитость ВСА: 0,1% случаев справа и 0,6% слева. Отмечается практически симметричное распределение различных видов патологической извитости в каротидах слева и справа. По ВСА выявлена статистически значимая достоверность различий: преобладает ПИ в левой ВСА (p = 0.009), но септальные стенозы при ПИ чаще встречаются в ВСА справа (не достоверно). Не достоверны различия и по частоте ПИ в ОСА (p = 0.43). Полученные данные достоверно свидетельствуют о большей частоте ПИ в левой ВСА (37,3%) и в левой позвоночной артерии (24,5%).

Главным аспектом исследования была точность выявляемых показаний к КЭ. Согласно последним рекомендациям – это степень каротидного стеноза. Сужения ВСА на МСКТА можно определять как в ручном, так и в автоматическом режимах с помощью специальных программ. Автоматические измерения обязательно контролировались, т.к. анализ литературы и практика показали: ручные измерения каротидных стенозов точнее. Ручные измерения проводятся не в заданной автоматически, а в выбранной, оптимальной для анализа плоскости. Стеноз ВСА измерялся по диаметру (ECST и NASCET) и по площади просвета (мм2) либо на аксиальных срезах, либо на ортогональных MPR реконструкциях строго перпендикулярно оси артерии. Измерялась площадь остаточного просвета в месте наибольшего сужения с определением отношения к максимальной площади всего просвета артерии на этом уровне.

С целью оценки точности измерений стеноза ВСА мы применили метод сравнения всех диагностических данных с интраоперационной степенью стеноза ВСА, занесенной в протоколы КЭ, согласно данным, полученным при анализе электронных историй болезни. Верификационная интраоперационная степень сужения ВСА определялась хирургами в месте его максимальной выраженности методом независимой оценки тремя экспертами. Итоговый результат вносился в протокол операции. В анализ диагностических методов с ДИ=95% вошли только цифровые значения стеноза ВСА. Субъективные категории были исключены (рис. 5; 6; табл. 9).

Рисунок 5



Рисунок 6



Измерения cтеноза ВСА по площади просвета на МСКТА в сравнении с интраоперационными по точности значимо превосходят измерения «золотого стандарта»: КАГ по NASCET (р << 0.00001).

Таблица 9

Результаты измерений каротидных стенозов
методами лучевой диагностики по интраоперационным данным на КЭ

МЕТОД

n

M (%)

Коэф. корреляции (r) и k совпадений (ДИ 95%)

р

И/операционно

стеноз ВСА (M±σ)

327

76,6±11,2

Метод эталон (КЭ)

-

Средняя степень стеноза на МСКТА

257

75,2±11,0

r=0,65

p<0.0001

Средняя степень стеноза на УЗДС

291

70,1±14,5

r=0,57

p<0.0001

^ КАГ NASCET

73

60,5±25,7

r=0,64; k=49,3% (36/73)

p<0.0001

УЗДС NASCET

25

67,9±7,2

r=0,23; k=0% (0/25)

p=0.008

УЗДС ECST

241

66,5±15,1

r=0,54; k=41,9% (101/241)

p<0.0001

УЗДС S

39

74,1±13,8

r=0,57; k=69,2% (27/39)

н/д

^ МСКТА NASCET

154

52,8±17,8

r=0,47; k=8.4%(13/154)

p=0.001

МСКТА ECST

207

68,9±10,7

r=0,53; k=33%(67/207)

p<0.0001

^ МСКТА S ECST

108

80,3±10,9

r=0,77; k=75% (81/108)

p<0.001

Примечание: k: коэфф. совпадений диагностического и интраоперационного стеноза (ДИ 95%).

Тем самым, реализуя идею геометрически точного определения степени каротидного стеноза на МСКТА, мы получили результаты, наиболее близкие к интраоперационным по площади просвета ВСА. В исследовании достоверно доказано: с наибольшей корреляцией (r=0,77; p < 0.001; ДИ 95%) хирурги на операции находили стеноз, равный площади, а не диаметру минимального просвета ВСА (коэффициент совпадений по данным МСКТА k=75%; по данным УЗДС k=69,2%). Вторая по точности методика измерения каротидного стеноза – это ECST (33% ÷ 41,9% совпадений на МСКТА и УЗДС; r=0,53 ÷ 0.54 / соотв.). Официальный способ NASCET показал худшие коэффициенты совпадений: от 0%  на УЗДС до 49,3% на КАГ; r = 0,23 ÷ 0,64 (р < 0.001).

Таким образом, по данным интраоперационной верификации, отношение площади минимального просвета ВСА в месте наибольшего сужения к площади всего просвета артерии на этом уровне – наиболее точный способ определения степени каротидного стеноза.

Протоколы МРА с указанием степени стеноза ВСА были получены у 20 больных из группы каротидного стентирования, и МРА верифицирована только по официальному «золотому стандарту» – данным традиционной КАГ. Чувствительность МРА составила 97,7%, специфичность 84,3%, (n=20). При этом было отмечено: контрастная CEMRA по точности уступает 3DTOF МРА, что соответствует данным, публикуемым большинством исследователей. Характеристики МСКТА относительно КАГ в той же группе больных: чувствительность 98,0% специфичность 90,0% (n=63).

Для получения всех операционных характеристик ведущих методов лучевой ангиодиагностики, а также «золотого стандарта» - контрастной КАГ при определении каротидных стенозов по результатам интраоперационной верификации использовалась традиционная схема «латинский квадрат» с подсчетом истинноположительных, ложноположительных, ложноотрицательных и истинноотрицательных случаев по известным формулам чувствительности, специфичности, диагностической точности, прогностической ценности положительного и отрицательного теста.

Согласно последним рекомендациям [ESO, 2008], КЭ может быть назначена симптомному больному при сужении ВСА на 50-69%, если у оперирующих хирургов имеется большой опыт лечения инсультов, и количество периоперационных осложнений в клинике менее 3%. Конечной точкой любого диагностического обследования является определение: «операбелен – неоперабелен». Поэтому, в первую очередь характеристики методов были оценены по возможностям выявления минимальных операбельных стенозов ВСА на 50% (табл. 10).

Таблица 10

Характеристики методов по измерению стеноза ВСА 50% (p < 0.05)

Характеристика

КАГ

УЗДС

МСКТА

Чувствительность

94,9%

94,4%

99,6%

Специфичность

81,3%

80%

98,1%

^ Диагностическая точность

92,0%

80,7%

99,3%

Прогностическая ценность
положительного теста


94,9%

91,0%

99,6%

^ Прогностическая ценность
отрицательного теста


81,3%

57,1%

98,1%

Из полученных характеристик следует достоверное преимущество МСКТА над методами УЗДС и КАГ при определении операбельности каротидных больных. При выявлении выраженных стенозов ВСА получены достоверно более значимые преимущества метода МСКТА (р < 0.001).

Точная оценка структуры каротидной АСБ является не менее важным звеном лучевого предоперационного обследования, чем степень сужения ВСА, так как позволяет определять группу высокого риска по ОНМК. Для идентификации разновидностей структуры каротидных бляшек в исследовании разработана классификация АСБ, основанная на денситометрических интервалах коэффициентов ослабления рентгеновских лучей (КО), объективно выявляемых на МСКТА.

МСКТА классификация каротидных бляшек:

  1. Гомогенные АСБ:

    1. Гиподенсивный липоидоз (КО: +20;+70 HU);

    2. Изо-гиподенсивный атерофиброз (липосклероз) (КО: +50;+70 HU).

  2. Гетерогенные АСБ:

    1. Гиподенсивный неоднородный атероматоз (КО: +20;+50 HU);

    2. Изо-гипо-гиперденсивный атерофиброкальциноз (КО: +50;+180 HU);

    3. Гипо-гиперденсивный атерокальциноз (КО: +20;+240 HU);

    4. Гиперденсивный тотальный кальциноз (КО: +180;+460 HU).

  3. Осложненные АСБ:

    1. Бляшка с гиподенсивным кровоизлиянием, детритом;

    2. Бляшка с разрывом интимы или изъязвлением;

    3. Бляшка с пристеночным внутрипросветным тромбозом.

Полученные на МСКТА результаты подтверждены в ходе операций и при последующем гистологическом и электронно-микроскопическом исследовании препаратов КЭ. Расхождений не выявлено. Распределение различной структуры каротидных АСБ при различных стенозах, диагностированных на МСКТА и верифицированных гистологически (табл. 11).

Таблица 11
1   2   3   4

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconАнгиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение при травме артерий. 14. 00. 19 «Лучевая диагностика,

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconЗначение ультразвуковых методов исследования в диагностике и выборе тактики лечения больных спатологической

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconДиагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение патологических состояний подключичных артерий 14. 01.

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconВозможности многослойной спиральной компьютерной томографии в диагностике опухолевых поражений поджелудочной

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconУльтразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях головы и шеи

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconУльтразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconДиагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconМиелопатии венозного происхождения: (клиника, лучевая диагностика и хирургическое лечение) 14. 01.

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconЛучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая

Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия iconЛучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области 14. 00. 19 «Лучевая диагностика,

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы