Информационно-методическое пособие для врачей Под редакцией академика рамн р. Г. Оганова
|
|
Скачать 2.47 Mb.
|
|
^
Продолжительность занятия 90 минут Структура занятия
ПЕРЕРЫВ – 5 минут
^ ИНСТРУКЦИЯ. Описать цели данного занятия. Перечислить вопросы, которые будут обсуждаться во время занятия. Спросить мнение участников, уточнить наиболее интересующие слушателей вопросы. Обязательно отметьте для себя эти вопросы и постарайтесь на них ответить в течение занятия. Не забудьте вопросы, которые остались не раскрытыми с предыдущего занятия. ЦЕЛЬ занятия 3 «Ожирение и артериальная гипертония?»: • информирование пациентов об основных принципах питания для профилактики избыточной массы тела и ожирения • информирование пациентов о критериях оценки избыточной массы тела и ожирения • информирование пациентов об особенностях питания при артериальной гипертонии и ожирении • обучение пациентов принципам сохранения энергетической сбалансированности пищевого рациона, включая повышение повседневной физической активности • обучение пациентов методике аутогенной тренировки. По окончании занятия пациент будет знать:
По окончании занятия пациент будет уметь:
ИНСТРУКЦИЯ. Кратко опишите структуру данного занятия. При изложении материала следите за временем. Старайтесь излагать кратко, ясно, избегайте пространных обсуждений. Говорите уверенно, но не назидательно. Следите за аудиторией, если заметите снижение интереса, смените тон, позу, восстановите внимание каким-либо другим способом (демонстрацией материала, перерывом и пр.). ^ Почему важно при артериальной гипертонии знать об избыточной массе тела? Около половины взрослого населения Европы, в том числе и нашей страны, имеет избыточную массу тела (ИМТ). А по данным эпидемиологического исследования в России 10-20% мужчин и 30-40% женщин трудоспособного возраста в городах имеют уже клиническую форму ИМТ – ожирение. Ожирение возникает при определенно высокой степени ИМТ, когда начинает выявляться определенная клиническая картина, т.е. заболевание с характерными жалобами и симптоматикой. Проблема избыточной массы тела важна еще и потому, что с ней связан повышенный риск высокого артериального давления, мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, различных типов рака, артритов и др. неинфекционных заболеваний. Имеются четкие медицинские доказательства, что нормализация массы тела ведет к снижению артериального давления, это в свою очередь уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение – это болезнь обмена веществ. Это – расстройство энергетического обмена, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энерготраты человека. Оно связано главным образом с особенностями питания и малоподвижным образом жизни современного человека, но могут иметь значение и обмен веществ человека, состояние его нервной и эндокринной систем. В развитии ожирения принимают участие ряд факторов внешнего и внутреннего характера, которые вызывают существенные изменения в регулировании инстинкта пищевого поведения. Почему нарушается характер питания при ожирении? Дело в том, что чувство голода (аппетит) досталось человечеству от его предков в виде одного из основных биологических инстинктов. В процессе борьбы за существование определенное преимущество получали те люди, которые имели повышенный аппетит. Таким образом, в процессе эволюционного развития это качество передавалось по наследству и закреплялось в потомстве. Теперь же «повышенный аппетит» потерял свой биологический смысл, а в связи с ростом производства рафинированных продуктов потребления он стал врагом человека, «виновником» его систематического или несистематического переедания. Регулируя свой режим питания и лимитируя свой рацион только лишь аппетитом, современный человек нарушает принципы разумного питания и подвержен не только ожирению, но и многим другим болезням «обмена веществ»: атеросклерозу, подагре, диабету, желчекаменной, мочекаменной болезни и др. К сожалению, чаще всего встречаются смешанные случаи, когда у больного имеется сочетание двух, трех и более патологий: например, ожирение и диабет; ожирение, ИБС и желчекаменная болезнь. И чаще всего при этом присутствует ожирение, ибо избыточное потребление того или иного продукта (углеводы, жиры, белки), в первую очередь, нарушает первый принцип рационального питания, согласно которому калорийность рациона должна соответствовать энерготратам организма – закон сохранения энергии. Многие недооценивают вредные последствия ожирения и поэтому своевременно не принимают действенных мер для сохранения нормальной массы тела. Нередко считают, что полнота является признаком здоровья. Говорят: 1 степень ожирения вызывает зависть, 2 степень – улыбку, 3 – насмешку и лишь 4 – горечь и сожаление. В действительности же все степени ожирения должны вызывать сострадание и горечь. Какие органы и системы поражаются при ожирении? Ожирение нарушает жизнедеятельность всех органов и систем. Сердечно-сосудистая система при ожирении страдает раньше и чаще всего (80%). Поражение сердца и сосудов связаны с жировой инфильтрацией сосудистой стенки, отложением жира в области «оболочек» сердца, а также смещением сердца («поперечное положение») в результате высокого стояния диафрагмы. Дистрофические изменения в миокарде и атеросклеротический процесс приводят к выраженному снижению сократительной способности миокарда. С другой стороны – разрастание жировой ткани приводит к удлинению сосудистой сети и повышению периферического сопротивления в сосудистом русле, нарушается и водно-солевой обмен, накапливается больше жидкости в сосудах, что в данном случае, является причиной повышения АД. В многочисленных эпидемиологических исследованиях выявлена высокая зависимость между диастолическим АД и массой тела. У больных, страдающих ожирением, наблюдается нарушение функции дыхания. В силу высокого стояния диафрагмы нарушается экскурсия легочных краев, это в свою очередь приводит к уменьшению жизненной, дыхательной и запасной емкости легких. Следствием низкой вентиляции легких являются вторичные воспалительные процессы в различных отделах дыхательной системы: ларингиты, трахеиты, бронхиты, эмфиземы легких, пневмонии, пневмосклероз. Наиболее тяжело они протекают у курильщиков. В органах пищеварения изменения наблюдаются на всех уровнях. В ротовой полости: гингивиты, пародонтоз, кариес, что возможно нарушает вкусовую чувствительность к пищевым раздражителям. Происходит растягивание стенок желудка, а иногда, вследствие слабости мышц брюшной стенки – его опущение. Страдает моторика кишечника: появляются вздутие, запоры, газообразование. В результате венозных застоев может возникнуть расширение геморроидальных вен. Нарушается инкреторная функция поджелудочной железы в виде ее повышения (гиперинсулинизм) или, наоборот, подавления с развитием диабета. Жировая инфильтрация печени усугубляет имеющиеся у больного ожирением нарушения липидного обмена и таким образом в свою очередь способствует развитию атеросклероза. Более 40% тучных женщин страдают хроническими «каменными» и «бескаменными» холециститами. Болезни почек и мочевыводящей системы при ожирении обусловлены нарушениями водно-солевого обмена. Чаще всего наблюдаются явления мочекислого диатеза с выделением солей уратов и оксалатов с мочой. У больных ожирением довольно часто появляются признаки задержки воды в организме и скрытые отеки. С повышением артериального давления состояние почек ухудшается. В результате повышенной нагрузки на суставной и связочный аппарат из-за большой массы тела и ряда других причин метаболического или трофического характера часто наблюдаются изменения опорно-двигательного аппарата (обменные артриты, остеохондроз, спондилёз). Сосудистая сеть кожи и подкожной клетчатки изменяется в связи с застойным кровообращением, это проявляется растяжением капилляров венозной и лимфатической системы: лимфостазами, варикозным расширением вен, тромбофлебитами (более выраженная активность свертывающей системы). При ожирении наблюдаются определенные сдвиги и в состоянии желез внутренней секреции: гипофункция щитовидной железы, половых желез, повышение функциональной активности коры надпочечников, околощитовидных желез. Преобразование углеводов в жиры и их депонирование зависит главным образом от секреции инсулина. У тучных людей в результате избыточной секреции инсулина треть потребляемых углеводов может перейти в жир. ^ ИНСТРУКЦИЯ. Желательно, чтобы приведенные ниже формулы были для наглядности расположены на демонстрационной доске или на плакате. Прежде чем предложить слушателям Школы подсчитать собственную массу тела, кратко опишите процедуру и сформулируйте критерии нормальной, избыточной массы тела и ожирения, которые также желательно иметь для наглядности на плакате. Для этой части занятия понадобятся весы, ростомер, сантиметровые ленты и калькулятор, бумага и карандаши. Что нужно знать для контроля массы тела? 1. Прежде всего нормальную массу тела и степени ожирения Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и идеальная. Нормальная – это та средняя масса тела, которая наиболее часто встречается в определенной группе населения. Для каждой такой группы существует своя средняя нормальная масса тела. Например, для мужчин, москвичей, от 30 до 50 лет средняя масса тела равна 76 кг, для женщин того же возраста – 72 кг. Идеальная же масса тела – это та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и с наибольшим здоровьем. Для определения идеальной массы тела существуют различные специальные формулы и таблицы. для мужчин «идеальная масса тела»= рост-[100 + (рост-100):20] для женщин «идеальная масса тела»= рост-[100 + (рост-100):10] Согласно этой формуле у мужчин ростом 175 см идеальная масса тела, которую можно было бы считать оптимальной с точки зрения сохранения здоровья и предполагаемой средней продолжительности жизни, должна составлять 71,25 кг (а по ИМТ – 1,752*25=76,6 кг), а для женщин с ростом 160 см – 54 кг (по ИМТ – 1,62*25=64 кг). Ориентировочно можно пользоваться и более простой формулой определения массы тела: масса тела = рост в см – 100 (для мужчин); масса тела = рост в см – 105 (для женщин). Считается, что идеальную массу тела человек имеет в 25 лет, а с возрастом масса тела увеличиваться не должна. В эпидемиологических исследованиях для учета роста используют индекс Кетле, который равен – масса тела/рост2 (кг/ м2). Об ожирении или избыточности массы тела можно говорить, когда индекс Кетле превышает 25 ед., а масса тела на 15% и более превышает нормальные величины, определяемые по формуле или таблице. Степени ожирения в зависимости от превышения массы тела: I степень – на 15-29% II степень – на 30-49% III степень – на 50-99% IV степень – на 100% и более (то есть масса тела в 2 и более раз превышает норму). При индексе массы тела 25-29 развивается начальная форма ожирения или просто избыточная масса тела, 30-39 – клиническая (I-II степени), 40 и более – осложненные формы (III степень) ожирения. Классификация Всемирной организации здравоохранения учитывает и вероятность риска сердечно-сосудистых заболеваний. Классификация массы тела (ВОЗ, 1997)
ИНСТРУКЦИЯ. Предложите всем участникам рассчитать свой идеальный вес и степень ожирения, если она имеется, по следующей процедуре, используя таблицы, приведенные в занятии 2 (или на плакатах – энерготраты при различных типах деятельности и калорийность основных продуктов питания). 2. Нужно приблизительно знать свои энерготраты и соотнести их с калорийностью съедаемых продуктов Установить строгое соотношение между превышением энергетической ценности пищи над энерготратами и накоплением жира трудно. Не нужно особо изнурять себя точными подсчетами калорий, нужно лишь иметь общее представление об энерготратах и о калорийности продуктов. Тем более что тут имеет значение целый ряд биологических факторов, прежде всего – уровень обмена веществ. И, тем не менее, примерные подсчеты показывают, что регулярные превышения суточной калорийности пищи над энерготратами на 200 калорий в день увеличивают количество резервного жира приблизительно на 10-20 г в день, а это означает, что за год количество резервного жира в зависимости от индивидуума может увеличиться на 3,6-7,2 кг. Таким образом, употребляя термин «переедание», мы подразумеваем не «обжорство», а лишь относительное переедание, т.е. превышение калорийной ценности пищи над энерготратами организма. 3. Возможен также подсчет потери массы тела. Так, если при энерготратах в 2200 ккал человек получает ежесуточно 1800 ккал, то дефицит энергии составляет 400 ккал. Зная, что 1 г жировой ткани дает 8 ккал, можно подсчитать, что для покрытия такого дефицита в суточном энергетическом балансе организма необходимо расщепление 50 г жировой ткани (400:8). Следовательно, можно установить, что за 1 неделю потеря массы тела будет 350 г (50x7), за 1 месяц – 1500 г, а за год – почти 18 кг. Какие бывают типы ожирения? Различают 2 типа ожирения – по мужскому (яблоко) и женскому (груша) типу. Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Оно связано с сильным развитием мускулатуры и может касаться как мужчин, так и женщин. Данный тип ожирения чаще приводит к уже известным метаболическим нарушениям (например, повышению уровня липидов и/или сахара крови) и к артериальной гипертонии. Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень). Развитие мышц слабое. К типичным осложнениям для этого типа ожирения относятся дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата. Проведите занятие по определению типов ожирения – мужское ожирение (формы яблока) относится к брюшному к наиболее неблагоприятному типу ожирения, и устанавливается соотношением окружности талии к окружности бедер. У женщин риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при соотношении более 0,8, у мужчин – более 1,0. Можно ориентироваться только по окружности талии. При окружности талии более 80 см у женщин и 94 – у мужчин риск повышен, при окружности талии у женщин более 88 см, а у мужчин – 102 см риск очень высокий. ИНСТРУКЦИЯ. Предложите участникам измерить окружность талии и бедер и оценить риск возникновения сердечно-сосудистой патологии (критерии индекса Т/Б приведите на плакате или доске). Увеличение окружности талии более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Диагностические значения индекса Т/Б (талия/бедра)
ИНСТРУКЦИЯ. Не забудьте сделать перерыв и спросить, все ли понятно слушателям. ^ Различные типы диет при ожирении Какие принципы диетотерапии ожирения известны? При построении диеты важно соблюдать по возможности принцип сбалансированного питания путем введения в рацион продуктов, содержащих достаточное количество незаменимых и необходимых для нормальной жизнедеятельности организма факторов: аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, микроэлементов и витаминов. Необходимо вводить достаточное (оптимальное) количество белка (до 1 г на 1 кг нормального веса в день). Длительное пребывание на малобелковых диетах вызывает нарушения со стороны печени, сердечно-сосудистой системы и других органов. Доля белка в обеспечении калорийности может становится выше. Такие увеличения калорийности за счет потребления белка (до 25%) при обеспечении жирами до 30% калорийности обусловлено резким ограничением, а подчас и исключением из диеты, легко растворимых, быстро всасывающихся Сахаров (инсулиногенных веществ). Они заменяются полисахаридами (крахмалом) или специальными заменителями. Таким образом, принципы построения рациона питания при ожирении сводятся к следующему:
ИНСТРУКЦИЯ. Нижеприведенная информация может быть использована для дискуссии. Однако не забывайте о времени. Дайте высказаться слушателям, если они проявят в этом желание. Можно предложить больным самим поделиться личным опытом и описать диеты, которые они соблюдали. Предложите поделиться собственным опытом похудения, обязательно прокомментируйте: одобрительно, если опыт был удачным, но не укоризненно и порицательно при неудаче. Во время этой дискуссии важно выявить примеры, заслуживающие передачи опыта, и подчеркнуть возможные пути решения возникших препятствий при неудачах. Предложите слушателям самим оценить причины этих неудач. Обратите внимание на примеры неправильного использования диет, если такие примеры приведут слушатели. Если этот вопрос не будет затронут при обсуждении, то приведите примеры не рекомендуемых приемов похудения. С чего начать? Первый путь – наиболее трудный и наиболее эффективный. Заведите дневник питания, фиксируйте в течение дня, что Вы потребляете и постепенно, согласно принципам, изложенным выше, ограничивайте жирную пищу и сладости, с расчетом калорий (см. дневник питания) и доведите до 1200 ккал и менее. Дневник питания заполняется как минимум неделю, заносится вся потребляемая пища в течение суток в г или других измеряемых для удобства единицах (чайная ложка – 5 г, десертная – 10 г, столовая – 15 г, стакан, десертная тарелка – 250 г, бутерброд – по 25 г продукта, антрекот – 100 г, яйцо 50 г и т. д.). Затем считается приблизительная калорийность. Второй путь – составьте себе, используя таблицу калорийности, набор продуктов на 1200 ккал, из которого в разные дни Вы можете готовить разнообразную пищу и комбинировать в течение недели. Есть еще и третий путь, менее желательный и спорный с точки зрения принципов рационального питания, но более легкий и более удобный на практике. Видоизмените, по возможности, рацион так, чтобы достичь снижения калорийности до желаемых 1200 ккал и менее. К примеру, оставив тот же набор продуктов, измените кулинарную обработку пищи – жарку на масле замените просто тушением или приготовлением в духовке без масла; и/или бутерброды рекомендуется готовить на черном хлебе, без масла. Советуем резать тоньше сыр, колбасу и/или отказаться от завтрака или ужина, чаепития на работе и т. д. и т. п. Выберете, что проще и не требует больших усилий. Предупреждаем, что подобные изменения не должны быть длительными, так как они не учитывают основные принципы рационального питания. Принятая за день пища должна содержать весь набор необходимых для организма веществ – белков, жиров, углеводов, витаминов, клетчатки, микроэлементов. Этого можно достичь только при разумном подборе и достаточном потреблении определенных продуктов, что и учитывалось при составлении наших рекомендаций. Не настраивайтесь на быструю потерю массы тела, более 2-4 кг в месяц для мужчин и 1-2 кг в месяц для женщин. ИНСТРУКЦИЯ. В качестве практического задания можно предложить больным составить набор продуктов на 1800 ккал. К примеру, перечень рекомендуемых продуктов и блюд на 1800 ккал может быть следующим:
Всего 1700-1800 ккал Наборы для рационов с более низкой калорийностью образуются при постепенном исключении продуктов IV, а потом и VII групп, наборы для рационов с более высокой калорийностью предусматривают постепенное расширение ассортимента продуктов (V и VI группы). Не надо начинать лечение с очень строгих диет и разгрузок. Лучше начать с 1500-1800 ккал, затем снизить до 1200, до 1000 ккал. Если курс лечения проходит в амбулаторных условиях, то разгрузочный день удобнее переносить на выходные дни. Можно добавить разгрузочные дни до 2-х в неделю. Прием пищи должен быть дробным (4-5 раз), регулярным (есть в одно и то же время) и не поздним (за 2-3 часа до сна). Какие модные диеты Вы знаете? Широко распространенные на Западе «французская» и «китайская» диеты также строятся с учетом принципов рационального питания. Они также содержат 1200-1500 ккал. Например: «Французская» диета (1200-1500 ккал): Завтрак: 100 г отварного мяса, капуста, салат Обед: 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко Ужин: 50 г нежирного сыра + 1 яйцо На ночь фрукты «Китайская» диета (1000-1200 ккал): Завтрак: 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара Обед: 2 яйца всмятку, 1 чашка кофе, кусочек черного хлеба Ужин: 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара Если «французскую» диету можно применять достаточно долго, то «китайскую», как более ограниченную (1000-1200 ккал), только 1-2 недели. Попеременная односторонняя диета В некоторых случаях для кратковременного (несколько дней) применения с психотерапевтической целью можно рекомендовать односторонние диеты. Они очень интересны и легко организуемы в быту. Речь идет о диетах со значительным количественным преобладанием тех или иных компонентов пищи. Лучше, если эти односторонние диеты из-за их низкой калорийности (600-900 ккал) применять попеременно в течение только одной недели. ^ Завтрак: 50 мл молока, кофе, 30 г (кусочек) хлеба, 5 г (1 кусочек) сахара Обед: 1 десертная тарелка супа, овощи: свекла, морковь, капуста Ужин: порция (2-3 шт.) печеного картофеля, 20 г хлеба, 20 г (1 ст. ложка) творога Перед сном: чашка чая с лимоном (ягодами) ^ Завтрак: кофе, 5 г. сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба Обед: бульон из 50 г рубленого мяса (суп с фрикадельками), салат, 1 яблоко Ужин: 100 г нежирной ветчины с несколькими маслинами, 100 г домашней птицы, салат, яблоко Перед сном: отвар шиповника ^ Завтрак: кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба, 1 яйцо Обед: глазунья из 3 яиц, 1 яблоко (апельсин) Ужин: 2 яйца вкрутую, 30 г хлеба, салат, 1 яблоко Перед сном: чай без сахара ^ Завтрак: 1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба Обед: 500 мл молока, 1 картофелина, 5 г масла, 1 яблоко Ужин: 500 мл молока, 1 картофелина, 20 г хлеба, 20 г творога Перед сном: стакан кефира ^ Завтрак: 1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба Обед: 1 чашка бульона, 100 г вареной рыбы, 20 г хлеба, салат, 1 яблоко Ужин: рыбы нежирной 100 г, томатный сок, 1 яблоко Перед сном: 1 стакан кефира ^ Завтрак: 1 чашка кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба Обед: 300 г фруктов (но не сухофруктов) Ужин: 300 г фруктов, 20 г хлеба, 20 г творога Перед сном : сок без сахара ^ Крайним вариантом односторонней диеты является разгрузочный день, его можно назначать 1-2 раза в неделю и только на фоне сбалансированных рационов в 1200-1800 ккал. Как относиться к модным диетам? Если попытаться более тщательно разобраться в этих двух диетах («китайской» и «французской») с точки зрения диетолога, то можно выяснить, что обе они составлены с учетом основных рекомендаций диетологии; они достаточно снабжают организм необходимыми пищевыми веществами, такими как белок и жир, а сокращение калорийности идет в основном за счет углеводов. В этих диетах предусмотрено потребление животных продуктов до 250-300 г (мясо, рыба, творог, яйца), они содержат в среднем до 20% животного белка и таким образом снабжают организм 50 г животного полноценного белка, содержащего весь набор необходимых аминокислот. Эти аминокислоты организм использует как строительный материал для структуры своих клеток, а также для синтеза гормонов и ферментов. Здоровому человеку необходимо в сутки 0, 5 г животного белка на 1 кг массы тела, а всего 1 г на кг (с учетом растительных белков). В том случае, если Вы – вегетарианец, эти диеты не для Вас, но учтите, что вегетарианство, особенно в чистом виде (без потребления мяса, рыбы, творога, яиц) можно себе позволить только после 40 лет. А еще лучше соблюдать посты, тогда Ваш организм получит недостающие ему несинтезируемые организмом аминокислоты и витамин B12 в промежутках между постами или по крайней мере, 2 раза в год при проведении курса В12 витаминотерапии. «Французская» и «китайская» диеты категорически запрещены больным с почечной патологией. А если почки функционируют нормально, но в моче выявляются соли, нужно избегать телятины, так как в ней наибольшее количество экстрактивных веществ. Животные продукты содержат в достаточном количестве жир. Он необходим для обеспечения энергией, а витамины, которые содержатся в жирах, также очень важны: А – для зрения, роста и функции слизистых, D – для костей, Е – для мышц, К – для процессов свертывания крови. Но нужно учесть, что в этих диетах жиры в основном животного происхождения, тем самым нарушается в рационе соотношение животных и растительных жиров, а их должно быть поровну. Вот почему лица пожилого возраста, лица с атеросклерозом при соблюдении подобных диет должны тщательно следить за жировым компонентом рациона. Они должны при покупке отдавать предпочтение низкожировым, обезжиренным сортам мясомолочных продуктов. Если покупаете мясо, то лучше нежирное или срезайте жир, снимайте кожу с кур; если творог – то предпочтение отдавайте нежирному сорту и т. д. Сыр, который содержит много животного жира, в этих диетах не используйте. Вы достигаете сразу двойного эффекта: снижаете калорийность Вашего рациона питания и уменьшаете содержание холестерина, который содержится только в животных жирах. Для снижения атерогенности диет избегайте также субпродуктов – печени, почек и мозгов, а также яичных желтков. О колбасных изделиях нужно забыть, так как даже в самой нежирной колбасе (докторская, молочная) до 30% животного жира. Лучше добавьте в салат чайную ложку растительного (кукурузного, подсолнечного, оливкового) масла. Что же касается рыбы, то учтите, что рыбий жир содержит великолепный набор жирных кислот, благотворно влияющих на обмен холестерина. И если в диетах не предусмотрена жирная рыба и икра, то только с точки зрения их высокой калорийности. Таким образом, эти диеты можно модифицировать относительно своего веса (выбор «китайской» или «французской»), вкуса и состояния здоровья. Отсутствие простых углеводов (сахар, мед, варенье и др.) и ограничение сложных (хлеб и каши) очень важно. Так как именно углеводы менее ценны для здоровья, и в тоже время они являются основным компонентом калорийности пищи. 25-30%, а то и половина суточного количества углеводов, переходит в жиры. Так, дополнительные 3 чайные ложки сахара в чае или кофе – это 5 г жира на талии. Нетрудно посчитать, что за месяц – это 150 г, за год – 1, 8 кг, а за 10 лет – 18 кг. Становится понятным, что ожирение – это не результат обжорства, а чаще всего следствие неконтролируемого потребления простых углеводов. Стоит ли удивляться такому распространению ожирения в нашей стране, где опросы населения показывают, что в основном на один стакан чая или кофе кладется 2-3 ч. л. сахара. И это не говоря уже о кондитерских изделиях, хлебобулочной продукции и сладких напитках (например, одна банка пепси-колы в 0, 33 л содержит около 6 ч. л. сахара). Таким образом, эти диеты достаточно сбалансированы, принципиальной разницы между ними нет: одна чуть более калорийнее другой, и как более адекватная, может применяться дольше, а у практически здоровых пожилых женщин – постоянно. Их можно использовать практически для всей семьи, исключая лиц до 18 лет и имеющих ту или иную патологию. Перевод этих лиц на диету должен начинаться с консультации врача. И это очень важно. К сожалению, существует «миф» о том, что диета – это ограничение рациона, а не передел последнего, и, следовательно, она менее обременительна с точки зрения финансовых затрат. Это не совсем так. Вот почему чем меньше затраты на питание, тем больше лиц с избыточной массой тела в семье, городе, стране! Приблизительные расчеты показывают, что на одного члена семьи необходимо в среднем 50-100 рублей в день. Как Вы видите, есть значительные колебания в затратах за счет подбора продуктов, их сортности и места закупки. Ведь можно в качестве поставщика животного белка использовать мясо, а можно рыбу, яйца или творог. Они взаимозаменяемы при ценовом соотношением 3:2:1:1, соответственно. Можно в качестве фруктов использовать ананас, а можно и кислое яблоко со своего участка. Смело модифицируйте с учетом указанной взаимозаменяемости продуктов, но в пределах отдельных групп: фруктов и овощей, поставщиков животного белка (мясо, рыба, творог, яйца). Замена продуктов таковыми из других групп и количественные изменения исключены. Более простой с точки зрения технического выполнения является попеременная диета, которая содержит в себе признаки раздельного питания. Она легка для соблюдения, но пригодна для абсолютно здоровых людей. Кроме того, она в отличие от первых двух диет не столь сбалансирована и содержит яйца в большом количестве, что противопоказано пожилым людям. Еще более несбалансированны разгрузочные дни, поэтому они могут быть использованы только 1-2 раза в неделю. Больным при этом необходима консультация врача. Так, если в одном случае разгрузка может помочь больному: например, молочная и калиевая – при сердечной недостаточности, мясная – при хроническом панкреатите, фруктовая – при заболеваниях почек, овощная – при запорах, то в других случаях она может навредить: например, молочная разгрузка – при колитах, мясная – при почечных заболеваниях. Так как разгрузки содержат практически один продукт, то рассчитать их стоимость не представляет никакого труда. Метод лечения ожирения голоданием, несмотря на свои преимущества с материальной точки зрения, для ожирения непригоден, так как голодание более 3 дней может нарушить обменные процессы в организме, а, с другой стороны, оно оказывает неблагоприятное психологическое воздействие на человека, еще более повышая для него значимость пищи и возбуждая центры аппетита и голода. Создаются огромные проблемы при выходе из голода, когда вес набирается еще больше, чем был до соблюдения диеты. В любом случае Вы должны учесть, что потеря массы тела – это не единовременная акция, это процесс длительный, а контроль веса – пожизненный. Поэтому не относитесь к соблюдению диеты как процессу временному, иначе Вы наберете вес снова. Нельзя впадать и в другую крайность, думая о том, что можно соблюдать именно предлагаемые диеты и постоянно. Истина посередине. Такие строгие и малокалорийные диеты в 1200-1500 ккал можно себе позволить на протяжении 1-2 месяцев 2-4 раза в году. Все остальное время Вы должны учесть основные принципы построения рациона при избыточной массе тела:
Как относиться к «раздельному питанию»? Любая гипотеза содержит в себе рациональное зерно. Возможно назначение раздельного питания больным с определенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Благодаря функциональной разгрузке последнего и оправдано – меньше «напрягается» секреторный аппарат желудка и кишечника. Более того, опровержение любой теории должно основываться на строго научных, клинико-экспериментальных и широкомасштабных эпидемиологических исследованиях, а таких работ, доказывающих как эффективность раздельного питания, так и отрицающих его, нет. И, наконец, привлечение внимания больного к проблемам его питания – факт сам по себе положительный, какой бы диетой в начале он ни увлекался. «Раздельное питание» может дать какой-то результат при ожирении, так как при употреблении однородного продукта в течение дня, а многие именно так и понимают эту диету, легче контролировать калорийность рациона. Все диеты: и раздельное питание, и очковая диета, и белковая, и попеременная и другие, которые сводятся, в конечном счете, к ограничению рациона, при избыточной массе тела результативны. Нельзя забывать, что потребление редуцированной диеты длительно может нарушить основной закон рационального питания – принцип его сбалансированности, нарушить пропорцию необходимых организму потребляемых веществ и нанести непоправимый вред здоровью. Нужно обратить внимание на следующие 4 момента:
Как же вегетарианство? Что же касается вегетарианства, то здесь сведений гораздо больше. Эпидемиологические исследования, проведенные в 70-80 гг. в различных странах мира, при сравнении характера питания населения и их заболеваемости показали, что в тех странах, где потребляют больше растительной пищи, чем животной, ниже заболеваемость инфарктами и инсультами. Эту диету назвали «средиземноморской», потому что так питались в основном жители стран этого региона. Ученые пошли дальше и стали изучать и сравнивать в одной и той же стране заболеваемость у различных групп людей: лиц, находящихся на смешанном питании, вегетарианцев, потребляющих только растительную пищу, и лакто-ово-вегетарианцев, которые наряду с растительной пищей потребляют молочные продукты (лакто – молоко и ово – яйца (лат.). Результаты длительных наблюдений показали, что вегетарианцы, особенно «чистые», реже болеют сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Надо сказать, что соблюдение постов тоже оказывает подобное воздействие на организм. При вегетарианстве снижается уровень холестерина, сахара в крови, что предотвращает развитие диабета, атеросклероза. Кислотность мочи сдвигается в щелочную сторону, что предотвращает отложение камней в почках. Растительная пища обладает желчегонным действием, что важно (особенно у женщин) при застоях желчи в пузыре, которые приводят к образованию камней. Таким образом, оно более показано для лиц пожилого возраста, имеющих соответствующие обменные нарушения. Но нужно учесть, что, во-первых, лицам с повышенным сахаром крови не надо забывать о наличии в сладких фруктах большого количества углеводов. Во-вторых, лакто-ово-вегетарианство предполагает потребление яиц, где много холестерина, поэтому лицам с повышенным уровнем холестерина крови и атеросклерозом ово-вегетарианство противопоказано или нужно потреблять не более 2 яиц в неделю. И, наконец, очень важный момент: в растительных продуктах не содержатся некоторые необходимые организму вещества (некоторые аминокислоты, витамин В12), и это отрицательно может отразиться на здоровье человека (на процессах кроветворения, костеобразования, половой функции и др.). Отсюда – 3 вывода:
Как менять диету в зависимости от сопутствующей патологии и факторов риска? Ожирение – это болезнь, и как любую болезнь ее следует лечить, тем более что чаще встречаются лица со смешанной патологией, когда у больного на фоне избыточной массы тела имеется сочетание двух, трех и более заболеваний. Такой комплекс обменных нарушений (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к углеводам, желчекаменная болезнь, мочекислый диатез, подагра и др. в различных вариациях) требует на фоне основного принципа вмешательства – снижения калорийности рациона тучного человека – соответствующей диетической поправки. При этом следует учесть также наличие и степень развития сосудистой патологии, особенно артериальной гипертонии, сердечной недостаточности. При сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага, чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще большее ограничение поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни. При сопутствующей гиперхолестеринемии необходимо большее внимание уделять оптимальному соотношению (1:1) животных и растительных жиров и ограничению субпродуктов и яиц как основных поставщиков экзогенного холестерина. Это достигается: а) потреблением тощих сортов мяса; б) предпочтением низкожиросодержащих сортов молочных продуктов (молока, йогурта, творога, кефира; в) исключением из рациона сливочного масла в бутербродах и кашах; г) повышением содержания в рационе тучного человека овощей и фруктов, что благодаря содержанию в них клетчатки и пектина способствует также снижению уровня холестерина крови, угнетая усвоение холестерина в кишечнике, а витамины и микроэлементы овощей и фруктов благоприятно влияют на обмен липидов (группа В) и проницаемость сосудистой стенки (витамины С и Р); д) запеканием, тушением вместо жарки; е) заправкой салатов растительным маслом, а не сметаной и майонезом. Рацион с ограничением простых углеводов, рекомендуемый лицам с избыточной массой тела, способствует нормализации углеводного обмена и снижению уровня триглицеридов. Этот факт особенно нужно учитывать у тучных лиц с сопутствующей низкой толерантностью к углеводам (НТУ) сахарным диабетом и гипертриглицеридемией. Можно в ряде случаев шире использовать заменители сахара – ксилит, сорбит, сахарин, аспартам. При сопутствующих дискинезиях желчного пузыря и толстого кишечника рекомендуется увеличение доли клетчатки (фруктов, овощей, хлеба грубого помола) с целью нормализации желчеотделения и устранения запоров. При сочетании избыточной массы тела с мочекислым диатезом, подагрой, остеохондрозом целесообразно исключение потребления мясных и рыбных бульонов и некоторое ограничение потребления мяса, особенно телятины (до 1-2 раз в неделю). Желательно выпить на ночь по стакану сока или минеральной воды с целью снижения концентрации утренней порции мочи. Показано потребление цитрусовых фруктов, которые благодаря содержанию цитратов ощелачивают мочу и препятствуют выпадению в ней солей уратов и оксалатов в осадок. При оксалурии лучше исключить щавель, шпинат, ревень, а также шоколад и кофе. Наличие воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте тучного человека (гастриты, энтериты, колиты) требует изменения в приготовлении пищи. Продукты потребляются те же, в том же количестве, но только в отварном, запеченном, протертом виде. Таким образом, рацион тучного человека должен видоизменяться в зависимости от характера сопутствующей патологии. Но остается главным основной принцип диетотерапии – снижение калорийности суточного рациона. ^ Эффективным средством борьбы с ИМТ является также увеличение повседневной физической активности, тем более что тучные люди более склонны к малоподвижному образу жизни. Сразу изменить образ жизни трудно, а подчас вредно, так как в этих случаях повышение ФА больного сводится к нерегулярным и бесконтрольным занятиям гимнастикой, иногда с модными тренажерами с неоправданно большими нагрузками. Все это может навредить не только суставам и связкам, но и сердцу и сосудам. Необходимо составить поэтапную, индивидуальную схему расширения двигательной активности. Начинать надо с отказа от наземного транспорта и частично – лифта. Число «пеших» остановок и «безлифтных» этажей необходимо увеличивать еженедельно. Через 2-3 недели можно назначить 1-2 часовые вечерние прогулки перед сном, которые уводят пациента от двух главных его «врагов» – телевизора и холодильника. Через 1-2 месяца и только после потери нескольких кг, а также спокойного подъема на 5-6 этаж дома без пользования лифтом и ходьбы до метро (3-4 остановки) больной может заняться спортивной ходьбой. Ходьба в быстром темпе (пульс 120-130 уд. в 1 мин) поможет быстрее похудеть и восстановить здоровье. В этом случае необходимо контролировать пульс, АД, делать ЭКГ. Частота ЭКГ-обследований индивидуальная; АД и пульс контролируются на каждом занятии. При хороших показателях здоровья практически здоровые люди с ожирением 1 и 2 степени могут начинать занятия комплексом гигиенических упражнений, плаванием, велосипедом, ходить на лыжах и в тренажерные залы. Лица с нормальной массой тела и ожирением 1 степени могут заниматься ходьбой, оздоровительным бегом, ритмической гимнастикой и плаванием. ^ Одной из основных психологических причин, вызывающих повышенный аппетит, нередко бывает нервное перенапряжение. С целью снижения нервного напряжения (чувства тревоги и депрессии) и подавления чувства голода и жажды проводится обучение пациентов навыкам психической саморегуляции – аутогенная тренировка (AT). Достигаемая с помощью AT мышечная релаксация способствует более полноценному отдыху нервной системы. На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния словесные приказы приобретают большую силу. В результате овладения AT пациенты обретают возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья. С помощью AT и специально подобранных формул самовнушения можно оказать влияние на вредные привычки. Можно сдерживать свои желания и регулировать многие состояния: тягу к сигаретам, снижать аппетит и жажду. Благодаря непосредственному воздействию на уровень эмоционального напряжения происходит снижение уровня АД и ХС. Систематические занятия AT во многих случаях позволяют снизить или отменить принимаемые лекарственные препараты (например, гипотензивные и психотропные средства). ИНСТРУКЦИЯ. Эту часть занятия рекомендуется провести с демонстрацией процедуры правильного проведения аутогенной тренировки. Это требует определенных навыков и условий. Если врач недостаточно подготовлен в проведении этой процедуры и если есть возможность пригласить специалиста, то это может быть предпочтительным. Если такая возможность отсутствует, врач или другой медицинский работник при определенном освоении методики и обучении может проводить эту часть занятий сам. Возможен и «имитирующий процедуру вариант». Слушателям подробно перечисляются основные принципы аутогенной тренировки и формулы самовнушения. Не рекомендуется проводить процедуру без получения практических навыков. В этом случае надо ограничиться только объяснением процедуры с высказыванием предосторожности для пациентов при самостоятельном использовании в домашних условиях. Конечно, очень легко внушаемых людей не так уж много, но у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями нежелательны глубокие процедуры самовнушения. Эту технику можно рекомендовать больным для регуляции эмоционального реагирования на стрессовые ситуации, для формирования мотивации к оздоровлению поведенческих привычек и пр., без внушения рекомендуемых формул на глубокое расслабление, напряжение или ряд физиологических ощущений и пр. Аутотренинг При проведении AT лиц с избыточной массой тела (ИМТ) на фоне мышечной релаксации используют следующие дополнительные формулы:
ИНСТРУКЦИЯ для методиста по аутотренингу: Помещение для занятий должно быть по возможности звукоизолированным, с температурой 18-20°С. Для занятий, в том числе самостоятельных, можно использовать следующие позы:
Во всех положениях глаза должны быть закрыты, положение тела – максимально удобным, все мышцы следует по возможности расслабить. Для дневных занятий можно рекомендовать позу «полулежа», для занятий непосредственно перед засыпанием – «лежа». Сеансы аутогенных тренировок с лицами, имеющими факторы риска, необходимо проводить в конце групповых занятий. Помимо этого пациенты должны быть предупреждены о необходимости самостоятельных занятий – AT. В промежутках между занятиями с врачом пациенты должны регулярно (1-2 раза в день) проводить самостоятельные тренировки. Какие еще есть психологические приемы и методы коррекции избыточной массы тела? Существуют и простые психологические приемы, облегчающие соблюдение диеты, направленной на снижение чувства голода и жажды и позволяющей контролировать количество съедаемой пищи:
ИНСТРУКЦИЯ. Можно провести групповые игровые занятия. Для вовлечения участников групповых занятий в обсуждение предлагаемых тем должны использоваться вопросы для активизации слушателей: ролевые игры, методика «ЗА и ПРОТИВ» и др. приемы. При обсуждении многих вопросов группа разбивается на две подгруппы («команды»), и дается задание для коллективного поиска решения. Например, «Что дают занятия физкультурой?», «Какие Вы знаете способы снятия нервного перенапряжения?» Каждая подгруппа сообщает ведущему свои решения. На основе предлагаемых решений продолжается обсуждение проблемы. Ведущий подсказывает дополнительные решения. Возможно применение другого варианта этого приема: первая «команда» подыскивает как можно больше аргументов для убеждения членов второй «команды» в необходимости изменения тех или иных привычек, например не есть сладкого, жирного, не курить. Вторая же «команда», наоборот, выдвигает аргументы против снижения массы тела. Разновидностью этого приема является «доведение до абсурда тезиса», например, что соблюдать диету невозможно. При этом один человек «защищает» диету и пытается найти аргументы в пользу продолжения соблюдения диеты. Другие переубеждают его. Эта методика одновременно служит цели формирования или поддержания мотивации снижения массы тела, повышения уровня физической активности, отказа от курения. Рассмотрим применение этой методики на примере работы с лицами с избыточной массой тела. В работе с пациентами с избыточной массой тела важным моментом является формирование и поддержание мотивации снижения массы тела. Обычно те, кому удается похудеть, связывают похудение с какой-то жизненно важной целью – обрести или вернуть семейное счастье, понравиться любимому человеку, улучшить свое самочувствие, чувствовать себя увереннее, стать привлекательнее, достичь возможности носить модную одежду и др. Снижению массы тела обычно мешают причины, на которые указывают пациенты: постоянное чувство голода, «любят вкусно поесть», «привыкли плотно есть», тяга к сладкому, лень, отсутствие или недостаток силы воли для того, чтобы повысить уровень физической активности. Применение метода «За и против» помогает пациентам осознать цели, которые они преследуют, желая похудеть, укрепить решимость снизить вес и быть готовым к возможным неудачам. За Против В графе «ЗА» попросите каждого пациента перечислить то, ради чего стоит похудеть, чего он сможет добиться, снизив вес. В графе «ПРОТИВ» каждый пациент записывает все, что мешает ему похудеть, затрудняет этот процесс. При обсуждении полученных ответов необходимо подсказать дополнительные положительные стороны снижения веса, подтвердить значимость целей, которые назвали пациенты, высказать одобрение намерений пациента. Обсуждая графу «ПРОТИВ», необходимо указать, что перечисленные в ней препятствия преодолимы; необходимы лишь сила воли, сильное желание и твердая решимость добиться намеченного результата. Те цели, которых можно добиться с помощью снижения ИМТ, стоят того, чтобы преодолеть те обстоятельства, которые перечислены в графе «ПРОТИВ». Затем пациентам дается задание: «Представьте себе, что Вы кладете на чаши весов «ЗА» и «ПРОТИВ». Что из них перетянет? Что для Вас более важно?» Если кто-либо из участников будет проявлять колебания, необходимо наводящими вопросами и репликами подвести его к правильному выводу. Методика «ЗА и ПРОТИВ» помогает участникам лучше осознать поставленную цель и быть готовым к возможным трудностям в ее осуществлении. Методика «ЗА и ПРОТИВ» универсальна, ее можно применять и при обсуждении необходимости повышения уровня физической активности. При проведении групповых занятий могут быть использованы ролевые игры. Например, в группе лиц с ИМТ можно разыграть ситуацию «Посещение гостей»: угощение, настойчивые уговоры хозяйки, тактичный отказ от сладких, жирных блюд, от алкогольных напитков и выбор наименее калорийной пищи. Прием способствует отработке установки «Не нарушать соблюдение диеты». Другие темы – «Посещение магазина», «Покупка одежды» и т. п. Пациентов могут интересовать и другие вопросы. Вот некоторые из них. Помогают ли травы? Основу принципа адекватности лечения травами составляет индивидуализация лечения с учетом особенностей конкретного организма, характера заболевания, особенностей его протекания, наличия осложнений и сопутствующих патологических процессов. Подобранные лекарственные растения необходимы для индивидуального длительного лечения (и профилактики) конкретного больного. Лечение травами может продолжаться 1-2 года с перерывами в 1-2 месяца, но обязательным условием является смена одних растений другими. Фитопрепараты (отвары, настои, настойки, порошки и др.) необходимы при ИМТ для:
Например, за основу при ожирении можно взять: мочегонные (толокнянка, спорыш); регуляторы обмена веществ – «очистители» (семена подорожника, трава зверобоя, люцерна); слабительные (александрийский лист); витаминные (шиповник, черника, рябина); адаптогены (элеутерококк); улучшающие гормональный баланс (клопогон ветвистый, дикий ямс). При сочетании ожирения с артериальной гипертонией рекомендуется добавить: омелу белую, сушеницу болотную, багульник, барвинок малый (препарат кавинтон). При сочетании с сахарным диабетом: цветы клевера лугового, лопух (корни), одуванчик (корни, трава). При сочетании ожирения с атеросклеротическим кардиосклерозом: плоды боярышника, корень валерианы, шиповник, черноплодную рябину, морскую капусту. При подагре, остеохондрозе на фоне ожирения: марену красильную, цикорий, крапиву, клюкву. При сочетании с поражением гепатобилиарной системы: тысячелистник, мяту перечную, пижму (препарат танофлон), кукурузные рыльца, расторопшу (препарат легалон). При невротических расстройствах: шишки хмеля, пассифлору (ново-пассит), корень валерианы, пустырник, мелиссу, мяту. При депрессиях: плоды боярышника, цветы зверобоя. При упорных запорах: александрийский лист, алоэ, плоды аписа, ревень, ромашку, мяту, кору крушины. При болях в желудке на фоне соблюдения редуцированной диеты: ромашку, тысячелистник, зверобой, календулу. При аллергических реакциях: череду, фиалку, чистотел. Сборы из 3-5 трав постоянно по 1-2 компонентам надо менять. Через 2-3 месяца можно делать перерывы в 1-2 месяца. Принимать от 1 ст. ложки до 1/2 стакана до еды. Отвары и настои готовить на 1-2- дня. Нежелательно их сочетание с биологически активными добавками (БАД), так как последние часто содержат в своем составе лекарственные растения и могут возникнуть трудности в дозировке. БАД в некоторой степени являются альтернативой фитотерапии. Нужны ли биологически активные добавки? Биологически активные добавки (БАД) применяются при ожирении по разным показаниям. Но в основном – это дополнительные средства, которые лишь помогают. Это происходит из-за возникновения чувства насыщения, если добавки содержат много клетчатки. В этом случае надо соотнести цену и качество, ведь за эти деньги можно купить много фруктов и овощей, которые содержат ту же клетчатку. Необходимо подробно смотреть состав добавки. Слабительные и мочегонные компоненты, содержащиеся в них, вызывают лишь временный эффект, и через несколько дней масса тела возвращается к исходному. Более того, в некоторых добавках содержатся препараты, усиливающие обмен веществ и не безвредные. Как же быть с лекарствами и хирургическим вмешательством? Вопрос о назначении препаратов и хирургического лечения решает лечащий врач с учетом всех показаний и противопоказаний, а также факторов риска. Об этом можно говорить лишь при индексе массы тела 29 и выше у практически здоровых и при индексе 27 и выше, если есть другие факторы риска или заболевания. На сегодняшний день эффективных и безвредных препаратов для лечения ожирения нет. Вопрос о назначении препаратов решают психотерапевты и эндокринологи. Что же касается хирургического вмешательства, то существует и косметологическое вмешательство. И оно бурно развивается за последние годы. Совет по выбору метода дает лечащий врач. ^ Перед окончанием занятия предложите задать вопросы, на которые слушатели не получили ответа во время данного занятия. Если ответы не потребуют много времени, ответьте. Объясните, что при следующих встречах ответите на оставшиеся вопросы. Напомните, что дневник всегда должен быть с пациентом. Дайте «задание на дом» – вести страничку пищевого дневника и оценивать калорийность и энерготраты. Регистрировать уровни АД 2 раза в день. ИНСТРУКЦИЯ. Кратко дать информацию о теме следующего занятия, подчеркнув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме. Уточните время и день следующей встречи. Спросите пожелания слушателей. Подведите итоги, уточните неясные вопросы и время следующей встречи. Все вопросы и пожелания, высказанные слушателями, необходимо обязательно учесть и исполнить. Это закрепит дружескую атмосферу в группе, облегчит общение и достижение цели курса обучения в Школе. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям