Информационно-методическое пособие для врачей Под редакцией академика рамн р. Г. Оганова
|
|
Скачать 2.47 Mb.
|
|
^
КАК ПОВЫСИТЬ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ К ЛЕЧЕНИЮ? Продолжительность 90 минут Структура занятия
ПЕРЕРЫВ – 5 минут
Приложение к занятию 7 ^ ЦЕЛЬ занятия 7: повышение знаний пациентов по основам медикаментозного лечения, формирование активного осознанного отношения пациентов к приему медикаментов для повышения приверженности к лечению ИНСТРУКЦИЯ. Желательно, чтобы это занятие провел врач-кардиолог. Изложенный в информационной части материал можно использовать как справочный материал, который должен быть полностью или частично представлен пациентам. Очень важно сформировать у пациентов правильное активное отношение к своему здоровью, поэтому излишняя детализация при изложении материала к занятию упущена преднамеренно. Занятие не заменяет индивидуальной беседы с пациентом и выбора индивидуальной схемы и доз препаратов. Название препаратов описаны по принятым международным непатентованным наименованиям, а не по торговым названиям аналогов, выпускаемых различными фирмами. Во вводной части занятия кратко опишите структуру и цель данного занятия. Проведите быстрый опрос об интересе пациентов к предлагаемой программе занятия и уточните, какие из перечисленных Вами вопросов вызывают наибольший интерес. Постарайтесь построить занятие таким образом, чтобы максимально ответить на вопросы, интересующие пациентов, конечно, не отходя от основной цели занятия. При изложении материала следите за временем. Старайтесь излагать кратко, ясно, избегайте пространных обсуждений. Говорите уверенно, но не назидательно. Следите за аудиторией, если заметите снижение интереса, смените тон, позу, восстановите внимание каким-либо другим способом (демонстрацией материала, перерывом и пр.). По окончании обучения пациенты будут знать:
По окончании обучения пациенты будут уметь:
2.1. Правовые основы РФ информирования больных. Зачем нужно информировать пациентов?ИНСТРУКЦИЯ. Данный материал представлен для информации врачам и может не доводиться до сведения пациентов. Однако знание некоторых основ проблемы может оказаться полезным и для пациентов. Вопрос о представлении материала пациентам решается самостоятельно врачом, проводящим занятия в Школе Здоровья. В настоящее время бурное развитие медицины и особенно фармакологии привело к появлению огромного количества лекарственных средств, которые эффективно лечат и замедляют прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Однако, несмотря на достижения, больной, которому проводится то или иное лечение, не в состоянии полностью оценить его пользу или максимально снизить риск от приема лекарств, пока не получит конкретную базовую информацию. Правильное применение препаратов во многом зависит от знания больным того, как, когда и как долго принимать лекарство и какая цель преследуется при лечении. Незнание этих положений может привести к тому, что больной может нерегулярно принимать лекарства или прервать лечение, что в свою очередь приведет к снижению эффективности лечения, а, следовательно, и сохранению риска развития сосудистых катастроф, т.е. сводит на нет усилия медиков, но при этом как врач, так и больной затрачивает усилия и средства (на покупку лекарств и пр.). В современном обществе усиливается понимание того, что люди сами должны более активно заботиться о своем здоровье и получении медицинской помощи. Недостаток информации или ложная мотивация, вызванная неверной информацией, приводит к неправильному лечению. Последнее делает человека все более беспомощным перед болезнью, уменьшает его силы и удорожает лечение. Таким образом, в современном мире, требующем организации более эффективного здравоохранения на базе ограниченных ресурсов, становится острой необходимостью систематическое информирование больных. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. (Приняты ВС РФ 22 июля 1993 г., № 5487-1, ред. Федерального закона от 02.03.98 № 30-ФЗ). Статья 30. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
Статья 31. Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Статья 32. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информирование о том, что необходимо добровольное согласие гражданина. ^ В 1999 г. были опубликованы рекомендации экспертов ВОЗ и международного общества гипертонии (ВОЗ-МОАГ) по лечению артериальной гипертензии (АГ), на основании которых были разработаны рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, принятые на конгрессе кардиологов России в 2001 году. ИНСТРУКЦИЯ. Полный текст рекомендации можно найти на сайте www.cardiosite.ru. В приложении к данному занятию приведены выдержки из этих рекомендаций, относящиеся к лечению заболевания и особенностям выбора лечения в отдельных группах больных. Подробности по лечению пациентов с АГ можно также найти на сайте в интернет: img/lectures-artgip-03-pic0l.gifimg/lectures-artgip-03-pic0l.gif Цель терапии АГ. Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие, как курение, высокий уровень холестерина, и главное – соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета), равно как и коррекция повышенного АД. Целевым уровнем АД в процессе лечения, является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. Целевой уровень АД – это величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут – менее 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. При появлении каких-либо реакций со стороны мозга или сердца дальнейшего снижения АД добиваться не следует. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении сопутствующих других факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля. ИНСТРУКЦИЯ. В этой части занятия желательно обсудить с пациентами уровни артериального давления, которые у них бывают чаще. Ощущают ли они повышение артериального давления? Бывают ли кризы? Говорил ли врач, что имеются изменения со стороны «органов-мишеней»? Как давно существует гипертония? Проведение этого опроса может оказаться не простым делом, так как многие больные могут либо не выразить желание «рассказать о себе» и «спросить о себе», либо наоборот, выразят желание «поделиться», что не позволят рамкам занятия. Чтобы заранее предусмотреть неуправляемую дискуссию, предложите ответы на наиболее часто задаваемые вопросы. Ответы изложены ниже. При проведении занятия рекомендуется его сформировать в виде «вопросов-ответов», чтобы максимально привлечь внимание пациентов и разъяснить для них неясные вопросы. Отвечая на вопросы, не забудьте сделать перерыв через 40-45 минут. Организуйте работу школы так, чтобы оставить для обученных пациентов консультативные часы, когда они могут обратиться по неясным вопросам или для уточнения вопросов, затрагивавшихся в ходе занятий в Школе Здоровья. ^ Что определяет эффективность лечения артериальной гипертонии? Основными принципами лечения артериальной гипертонии являются следующее:
До какого уровня и как быстро нужно снижать повышенное АД? Оптимальные уровни снижения АД. Под «оптимальным» понимается снижение АД до таких уровней, при которых уменьшается риск развития осложнений и не ухудшается кровоснабжение мозга, сердца, почек при хорошей переносимости лечения больным. Оптимальным является достижение целевых уровней АД. Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определяет врач, принимая во внимание особенности течения и длительность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний. Что такое немедикаментозное лечение? Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств. Прекращение курения – один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и инсультов. Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда). Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей. Уменьшение потребления алкоголя. Безопасная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет не более 30 г для мужчин (соответствует 60 мл водки, 250 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г для женщин. Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров. Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю в пределах зоны безопасного пульса. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъему АД. Доказано, что на фоне применения немедикаментозных методов (снижение веса, ограничение потребления поваренной соли и др.) удается добиться некоторого гипотензивного эффекта и снизить дозы антигипертензивных препаратов, т. е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а следовательно, уменьшить вероятность развития побочных эффектов. Сочетанное медикаментозное и немедикаментозное лечение приводит к менее выраженным побочным лекарственным эффектам. Когда начинать и как долго проводить медикаментозное лечение? (См. приложение, раздел «Общие принципы ведения больных АГ»). Лечение должно осуществляться непрерывно, а не курсами. Пациенту надо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача. Это позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. В чем принципы медикаментозной терапии и как выбрать гипотензивный препарат? (См. приложение, раздел «Принципы лекарственной терапии») ИНСТРУКЦИЯ. Используйте таблицу из рекомендаций ВНОК, приведенную в приложении. В таблице приведены основные абсолютные показания и противопоказания к приему различных групп гипотензивных препаратов. Описывая медицинские проблемы выбора препаратов, предупредите пациентов об опасности самолечения. Лекарственное средство должен выбрать врач, а задача пациента стать его союзников и исполнителем рекомендаций. ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ: Часто высокое АД недооценивается в силу отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать выписанное лекарство. Быстро забывают полезные советы врача. Медикаментозное лечение улучшает прогноз больного ГБ лишь в тех случаях, когда лекарственный препарат, принимающийся регулярно, обеспечивает равномерное снижение АД на протяжении суток. Наибольшая частота острых сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти) наблюдается в утренние часы – «Утренний подъем АД». В эти часы происходит резкий подъем АД, который рассматривается как пусковой механизм развития этих осложнений. В эти часы повышаются свертываемость крови и тонус артерий, в том числе и коронарных. В свете этого одним из принципов проведения антигипертензивной терапии должно быть воздействие на утренний подъем АД с целью профилактики осложнений в ранние утренние часы. Успешным предупреждением утреннего подъема АД является хорошо подобранная антигипертензивная терапия, снижающая среднесуточное АД, но если сохраняется утреннее повышение АД, необходимо подбирать антигипертензивную терапию с учетом фармакодинамики препарата таким образом, чтобы уменьшить выраженность утренних подъемов АД, опасных развитием осложнений, и в первую очередь инсультов. Какими побочными эффектами обладают лекарства? Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата. Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывать некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмены, но использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов. Бета-адреноблокаторы урежают частоту сердечных сокращений, могут обострить хронический бронхит и перемежающуюся хромоту. При применении антагонистов кальция могут появиться головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут вызвать кашель. Блокаторы альфа-рецепторов могут резко снижать давление, особенно в вертикальном положении, вследствие чего возможны слабость и головокружение. Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависит от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов. Именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов. Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе. При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата. Какие существуют современные лекарства, снижающие артериальное давление? ИНСТРУКЦИЯ. Приведенная ниже информация не является обязательной для полного представления больным. Много будет непонятно или вызовет вопросы. Основная цель занятия может быть не достигнута. Поэтому рекомендуется эту информацию использовать в качестве справочного материала в случаях вопросов пациентов. Желательно изложить только общую часть, показать, что препараты обладают разными механизмами действий, могут комбинироваться, имеются абсолютные и относительные показания, что требует обязательного врачебного назначения и контроля. Трудности, которые необходимо стараться преодолеть: реализовать необходимый баланс между информированием и запугиванием, обучением самоконтролю и предостережением от самолечения. Современные лекарственные препараты эффективно снижают АД у больных АГ, защищают органы-мишени (почки, сердце, мозг, сосуды) у больных артериальной гипертензией при длительном приеме, снижают повышенное АД в течение суток при однократном приеме. Существует несколько современных основных классов гипотензивных препаратов:
Следует отметить, что препараты центрального действия представляют собой разные химические соединения: резерпин, клонидин, метилдопа. В связи с отсутствием доказательств их влияния на прогноз жизни больных и наличием целого ряда побочных эффектов эти препараты не могут быть рекомендованы в качестве основных для длительного лечения АГ. Однако при отсутствии других гипотензивных препаратов они могут применяться. Важным в лечении больных с АГ является выбор оптимального препарата для конкретного больного (см. таблицу в приложении). Комбинированная гипотензивная терапия Монотерапия различных классов антигипертензивных препаратов эффективна лишь у части больных, в основном с мягкой и умеренной АГ. Для избежания побочных эффектов при назначении больших доз препаратов и достижения уровня АДд < 90 мм рт. ст. целесообразно использовать комбинированную гипотензивную терапию. В предлагаемых рациональных комбинациях препаратов преследуется цель нивелировать появившиеся побочные эффекты первоначально выбранного препарата, а также воздействовать на разные патогенетические механизмы АГ. Наиболее рациональные комбинации антигипертензивных препаратов приведены в приложении. Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что влияет на приверженность к лечению? Лечение – процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также от особенностей назначенного медицинского препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение, – необходимый компонент всего комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели. Необходимо отказаться от ложного представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда «болит голова». Факторы, влияющие на приверженность к лечению:
Важными компонентами комплекса лечения являются правильное лечение артериальной гипертонии и устранение сопутствующих факторов риска: курения, избыточного потребления поваренной соли, а также нормализация веса, физическая активность, преодоление стрессовых ситуаций. Риск развития осложнений снижается у больных с хорошо контролируемой АГ, что означает соблюдение рекомендаций врача, постоянный прием препаратов, достижение целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст.), хорошее самочувствие пациента. Еще раз о гипертоническом кризе. Что такое гипертонический криз? Доврачебная помощь Гипертонический криз – резкий, внезапный или относительно постепенный, но значительный подъем артериального давления от нормальных или умеренно повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям. Гипертонический криз – это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни, состояние с высокой вероятностью развития осложнений. Кризовое течение артериальной гипертонии – наиболее неблагоприятный вариант заболевания. При его появлении пациент должен обязательно обратиться к врачу для оказания неотложной помощи, выяснения причины подъема АД и подбора профилактического лечения. Гипертонические кризы могут быть как проявлением гипертонической болезни, так и симптоматической артериальной гипертонии (заболевание почек, надпочечников, сужения сосудов почек и др.). Отсутствие регулярного лечения артериальной гипертонии или плохо подобранное лечение также может привести к гипертоническому кризу. Провоцирующими факторами развития повышения артериального давления, а иногда и криза, могут быть:
Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства. При развитии симптомов гипертонического криза необходимо измерить артериальное давление, записать его в дневник или на лист бумаги, вызвать врача «скорой помощи» при значительном повышении АД или при малейших подозрениях на развитие осложнений и до его приезда предпринять меры, способствующие снижению артериального давления:
После купирования гипертонического криза на дому необходимо решать вопрос о госпитализации. Опыт показывает, что даже неосложненный гипертонический криз не проходит бесследно. В течение нескольких дней требуется щадящий режим, наблюдение врача, контроль АД, ЭКГ и гипотензивная терапия. ^ Обсуждение качества и полноты материала занятия. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям