Н. М. Корецкая эволюция туберкулеза легких
|
|
Скачать 3.69 Mb.
|
|
5.1. Диссеминированный туберкулез легких 5.2. Инфильтративный туберкулез легких |
|
ГЛАВА 5 патоморфоз наиболее часто встречающихся в Красноярском крае форм туберкулезного процесса Проблема патоморфоза туберкулеза и отдельных его форм всегда привлекала внимание исследователей [347,473,363,87]. Особенно остро она встала в последние годы: с одной стороны это связано с изменением реактивности организма человека, возникшей в результате ухудшения социально-экономичес-ких условий жизни в России, что повлекло за собой рост заболеваемости туберкулезом, с другой, - с изменением биологических свойств возбудителя. В этой связи выявление и изучение современных проявлений патоморфоза является одной из основных фундаментальных проблем фтизиатрии и инфекционной патологии человека 88, ибо ставшее приоритетным выявление туберкулеза при обращении в общую лечебную сеть требует выделения четких современных клинических проявлений различных его форм и доведения их до врачей всех специальностей во избежание нередких ошибок диагностики. Инфильтративный и диссеминированный туберкулез в течение многих лет прочно занимают соответственно I-е и II-е место в структуре заболеваемости туберкулезом в Красноярском крае, в связи с чем мы изучили особенности течения и вопросы выявления этих форм туберкулеза в эволюционном и современном аспектах у 900 больных, проходивших стационарное лечение в КПТД за 20-летний период в три временных срока: 1980г. (I-я группа), 1989 (II-я), 1999 (III-я). Выбор годов наблюдения был произведен на основании динамической концепции патоморфоза туберкулеза, предложенной Л.М. Гринберг и Т.И. Казак (1999), которая на наш взгляд, наиболее полно отражает его тенденции 87. Согласно этой концепции 1980 год является годом начала фазы стабилизации патоморфоза, а 1989, - годом его конца; 1999 год относится к фазе отрицательной его динамики, начальный период которой определен 1990 годом 88. Изучение диссеминированного и инфильтративного туберкулеза легких в сравнительном динамическом аспекте касалось следующих показателей: возраста, пола, социальной характеристики больных, объема поражения легочной ткани, фазы процесса, бактериовыделения и особенностей возбудителя, путей выявления заболевания, клинических его проявлений, лабораторных и рентгенологических данных. ^ Особенности течения диссеминированного туберкулеза легких изучены у 522 впервые выявленных больных: I-я группа - 159 больных, лечившихся в 1980 году, II-я, – 210, - в 1989, III-я - 153, - в 1999. Изучение возрастной структуры заболевших (Табл.12) показало, что в I-й группе их максимальная доля приходилась на возраст 40-49 лет, во II-й, - на более молодой возраст – 30-39 лет, в III-й, - вновь переместилась в возрастную группу 40-49 лет. Таким образом, отмеченный в работах многих исследователей факт "омоложения" туберкулеза в конце 90-х годов [18,443 на нашем материале не прослеживался, а наоборот, имело место его "постарение". Таблица 12 Возрастная структура больных диссеминированным туберкулезом (абс., в %, М±m)
В I-й группе женщин было 13,8%, во II-й, - 17,6%, в III-й, – 24,8%, мужчин соответственно - 86,2%; 82,4% и 75,2%, и если в I-й группе их соотношение составляло 1:6,2, то во II-й оно стало равным 1:4,7, а в III-й – 1:3, т.е. в динамике отмечался рост доли женщин среди заболевших (РΙ-ΙΙΙ0,05). Сельские жители составили в I-й группе 74,8%, во II-й – 79,5%, в III-й–66,0%, т.е. имело место снижение доли сельских жителей среди заболевших в III-й группе (р0,01) и увеличение доли городских, согласуется с литературными данными [8,272,459,109]. В социальном аспекте необходимо отметить, что 42,8±3,9% больных I-й группы, 41,4±3,4% - II-й и 24,8±3,5% - III-й не имели семьи, соответственно 24,5±3,4%, 21,9±2,8% и 13,7±2,8% находились в различное время в местах лишения свободы; 47,7±4,0%, 40,0±3,4% и 38,0±3,9% страдали хроническим алкоголизмом или злоупотребляли алкоголем. В ΙΙΙ-й группе обращал на себя внимание высокий удельный вес пенсионеров по возрасту – 13,12,7%, инвалидов – 9,22,3% и неработающих лиц трудоспособного возраста – 43,14,0%. Настораживала возросшая роль семейных и родственных контактов в развитии диссеминированного туберкулеза: так, если в I-й группе их имели 10,7±2,4% больных, во II-й, - 12,4±2,3%, то в III-й этот показатель был выше, чем в I-й и II-й группах и достиг 32,0±3,8% (р<0,001), что свидетельствовало о низком уровне профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции в современных условиях и нашло отражение в литературе 76. Во II-м периоде наблюдения имелась тенденция к снижению удельного веса распространенных процессов, а затем, наоборот, его выраженный рост. Так, если в I-й группе процессы, занимающие более доли, имелись у 84,9±2,8% больных, то во II-й – у 80,0±2,8%, а в III-й – у 94,8±1,8% (р<0,001) (Табл.13). Фаза распада соответственно по группам составляла 81,1±3,1%; 78,1±2,8% и 88,9±2,5% (Табл.13), при этом наблюдался достоверный рост деструктивных процессов в III-й группе больных по сравнению со II-й (р<0,01). Следует отметить, что в 80-х годах по литературным данным в других регионах нашей страны частота деструкции при диссеминированном туберкулезе была значительно ниже 364,310, а в конце 90-х соответствовала им 310. Бактериовыделение соответственно по группам было обнаружено у 60,4±3,9%; 66,2±3,3% и 82,4±3,1% (Табл.13), причем доля бактериовыделителей в III-й группе была выше, чем во II-й и в I-й (р<0,001). При этом только методом посева бактериовыделение было установлено у 54,2±4,0% бактериовыделителей I-й группы, у 34,5±3,3% II-й и лишь у 25,4±3,9% III-й, что свидетельствовало о росте массивности бактериовыделения в динамике. Нами отмечено значительное увеличение процента выявления больных при ПФЛГО во II-й группе, по сравнению с Ι-й, (54,8±3,4% против 35,8±3,8%) (Табл.13), что во многом было связано с большим охватом населения этим методом выявления, возросшим с 67,3% в 1980 году до 77,0% в 1989 году. По этой же причине во II-й группе больных значительно уменьшилась доля лиц, не проходивших ФЛГО более 3-х лет: так, если в I-й группе их было 62,3±3,8%, то во II-й, – 33,8±3,3% (р0,001). Таблица 13 Характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления у больных диссеминированным туберкулезом легких (абс., в %, М±m)
В III-й группе, наоборот, констатировано резкое снижение удельного веса больных, выявленных при ПФЛГО, где он составил лишь 21,6±3,3%, что было значительно ниже показателя II-й (р<0,001) и I-й группы (р<0,01) (Табл.13), при этом каждый 11-й больной, выявленный при ПФЛГО, проходил это обследование при устройстве на работу, что делает данный канал выявления туберкулеза довольно значимым. Необходимо отметить, что в 1999 году показатель охвата населения ПФЛГО в Красноярском крае составил лишь 43,4%, что значительно ниже соответствующих показателей 1980 и 1989 гг. Со снижением охвата населения ПФЛГО связан и рост среди заболевших доли лиц, не проходивших его свыше 3-х лет, в III-й группе по сравнению со II-й (соответственно 54,2±4,0% и 33,8±3,3%, р<0,001), что стало характерным для Сибирского региона 18. Особый акцент следует сделать на современном состоянии организации выявления туберкулеза у лиц из поликлинической группы риска, а также у лиц из семейного контакта. В III-й группе заболевания группы риска были у 122 больных (79,7±3,2%), при этом у 14 имелось сочетание двух заболеваний. В ранговом порядке заболевания группы риска распределились следующим образом: ХНЗЛ – 71,9±3,6%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 5,9±1,9%, хронический алкоголизм – 4,6±1,7%, психические заболевания – 3,3±1,4%, сахарный диабет – 2,0±1,1%, наркомания и длительный прием кортикостероидных гормонов по 0,6±0,6%. Диссеминированный туберкулез у больных группы риска был выявлен при ПФЛГО лишь в 16,4±3,4%. Анализ сроков прохождения ПФЛГО больными группы риска показал их нарушение: так, до 1 года с момента предшествующего заболеванию ПФЛГО прошло лишь у 18,0±3,5%, до 2х лет – у 13,1±3,1%; до 3х лет – у 11,5±2,9%, а свыше 3х лет не обследовались 57,4±4,5% заболевших, что свидетельствовало о неудовлетворительной работе общей лечебной сети с больными группы риска. Как уже отмечалось ранее, неудовлетворительно проводилась и профилактическая работа в очагах туберкулезной инфекции, о чем свидетельствовала не только высокая доля заболевших из контактов, но и нарушение декретированных сроков их обследования. Так, среди 49 заболевших из семейных и родственных контактов при обращении выявлен наибольший процент: 75,5±6,1%, что соответствует данным литературы, но превосходит их количественно 336. Это связано с нерегулярностью проведения ПФЛГО: в декретированные сроки было обследовано лишь 14,3±5,0%. Нельзя не отметить и тот факт, что 42 заболевших из семейных и родственных контактов имели еще и заболевания группы риска, т.е. имели двойную опасность развития туберкулеза, и их заболевание туберкулезом следует расценивать как упущения со стороны общей лечебной сети и фтизиатрической службы. Сочетание легочного туберкулеза с внелегочными поражениями наблюдалось соответственно по группам в 23,3±3,4%, 22,4±2,9% и 23,5±3,4%, т.е. в динамике не претерпевало изменений и было несколько ниже по сравнению с данными, приводимыми в литературе 268,322,310, но превосходило показатели по Новосибирской области 342. Однако в различные периоды структура внелегочных поражений была различной: так, если в I-й группе первое место занимало поражение гортани, второе, - экссудативный плеврит, третье, - поражение бронхов, то во II-й и III-й на первом месте был экссудативный плеврит, а на втором, - поражение гортани. В III-й группе имелось два случая туберкулезного менингита, поражения костей, кишечника, т.е. наблюдалось утяжеление структуры внелегочных поражений, на что указывают и другие авторы 310. Резкое изменение характера бактериовыделения в плане роста его массивности, констатированное в ΙΙΙ-й группе больных, побудило нас более подробно изучить свойства МБТ, выделенных у больных этой группы. Нами рассчитана средняя скорость роста МБТ, выделенных у больных ΙΙΙ-й группы, составившая 28,30,8 дня, а также изучена жизнеспособность выделенных культур по признакам скорости и массивности роста. Из табл.14, следует, что доля МБТ с быстрой скоростью роста значительно выше таковой с замедленной (74,34,3% против 26,74,3%, р0,001). При этом 40,94,8% МБТ характеризовались высокой жизнеспособностью (рост в течение 30 суток от начала посева мокроты с числом колоний свыше 100) и лишь 20,03,9%, - низкой (рост в период свыше 30 суток и количеством колоний менее 20) (р0,001). Таблица 14 Скорость и массивность роста микобактерий туберкулеза, выделенных у ΙΙΙ-й группы больных диссеминированным туберкулезом легких (абс., в %, Мm)
Но особенно интересные данные были получены при изучении жизнеспособности выделенных культур МБТ по признакам скорости и массивности роста и характером течения заболевания: при диссеминированном туберкулезе, вызванном МБТ с высокой жизнеспособностью, во всех случаях наблюдались только распространенные процессы, захватывающие оба легких на всем протяжении, а частота сочетания поражения легочной ткани с экстрапульмональной локализацией составила 25,66,6%. При туберкулезе, вызванном МБТ с низкой жизнеспособностью, в 19,08,6% имели место долевые поражения, а экстрапульмональная локализация не была констатирована ни в одном случае. Рассчитанные методом 4-х квадратов коэффициенты ассоциации между жизнеспособностью МБТ и распространенностью процесса, а также между первым показателем и удельным весом внелегочных локализаций были равны 1, что свидетельствовало о наличии сильной прямой связи между жизнеспособностью МБТ и характером процесса, вызванном ими. ПЛУ по группам соответственно составила 8,1±2,9%; 16,7±3,5% и 43,8±4,8%; т.е. имел место достоверный ее рост в III-й группе больных по сравнению со II-й и с I-й (р<0,001) и ее процент был значительно выше, приводимого другими авторами 310. Каждый пятый случай ПЛУ в III-й группе наблюдался у заболевших лиц из семейного контакта. Удельный вес полирезистентности среди лиц с ПЛУ постепенно нарастал: так, если в I-й группе он констатирован в 14,3%, во II-й - в 29,4%, в III-й – в 32,6%, т.е. имелось изменение соотношения моно- и полирезистентности с 6:1 в I-й группе, до 2,4:1 во II-й и до 2,1:1 в III-й, на что указывают и данные литературы 313. Анализ начальных клинических проявлений диссеминированного туберкулеза легких в динамике показал, что во ΙΙ-м периоде наблюдения, по сравнению с Ι-м, выше стала доля бессимптомного начала заболевания (21,9±2,8% против 13,2±2,7%; р<0,05), что связано, на наш взгляд, с некоторым уменьшением объема поражения легочной ткани во II-й группе больных. Наоборот, в III-й группе, по сравнению со II-й, наблюдалось его снижение до 7,2±2,1% (р<0,01), что находилось в прямой зависимости от объема поражения легочной ткани и частоты ее деструкции. Рассматривая клинические проявления заболевания (Табл.15), мы отметили значительное снижение удельного веса симптомов интоксикации у больных II-й группы. Достоверно ниже в этой группе больных был и удельный вес бронхолегочных симптомов, таких как сухой кашель, боли в грудной клетке, одышка. В отличии от II-й группы, в III-й, удельный вес симптомов интоксикации возрос, равно и как такого бронхолегочного симптома, как одышка, удельный вес которой возрос в 2 раза. Следует отметить, что доля таких патогномоничных для туберкулеза симптомов, как кровохарканье и легочное кровотечение при диссеминированном туберкулезе, в динамике снизилась. Таким образом, более скудная симптоматика диссеминированного туберкулеза легких, связанная с тенденцией к уменьшению объема поражения, отмеченной во II-й группе больных, была, по нашему мнению, одним из проявлений положительного патоморфоза данной формы туберкулезного процесса. В III-й группе больных, наоборот, констатирован рост объема поражения и усиление клинической симптоматики по сравнению со II-й, что явилось проявлением так называемого патоморфоза "ретро" 392. Таблица 15 Частота клинических проявлений диссеминированного туберкулеза легких (абс., в %, М±m)
При физикальном обследовании больных II-й группы достоверно снизился удельный вес измененного характера дыхания (75,5±3,4% в I-й группе и 48,6±3,4% во II-й; р<0,001). В III-й группе больных, он, наоборот, повысился (88,2±2,6%), по сравнению со II-й (р<0,001) и даже с I-й (р<0,01), что отражало наличие более выраженных и обширных изменений в легочной ткани. Однако констатация катаральных явлений в легких практически не изменилась и соответственно по группам составила 59,8±3,9%; 50,5±3,4% и 54,9±4,0%. Необходимо отметить, что при менее выраженной клинической симптоматике у больных II-й группы, по сравнению с Ι-й, прослеживалась явная тенденция к сокращению сроков выявления заболевания от появления первых его симптомов. Так, если в I-й группе больных заболевание было выявлено в срок до 1-го месяца от момента появления первых клинических симптомов в 51,4±4,3% случаев, то во II-й, – в 65,2±3,7% (р<0,05). Соответственно во II-й группе больных, по сравнению с I-й, значительно снизился (с 31,9±4,0% до 14,6±2,8%; р0,001) процент выявления заболевания в сроки, превышающие 3 месяца от его начала, т.е. несмотря на более скудную симптоматику больные II-й группы более внимательно относились к своему здоровью, что было связано с повышением санитарной грамотности населения в тот период времени. В III-й группе больных соответствующие сроки составили 64,8±4,0% и 23,2±2,5%, т.е. по сравнению со II-й группой вновь увеличилась доля лиц, обратившихся за медицинской помощью в сроки, превышающие 3 месяца от появления первых симптомов заболевания, и этот показатель не отличался от такового I-й группы, что связано, на наш взгляд, с менее внимательным отношением населения к своему здоровью в настоящее время, а также с увеличением числа лиц в возрасте 60 лет и старше в структуре заболевших, которые обращаются за медицинской помощью позже, так как не нуждаются в получении больничного листа. Следует также отметить, что 2/3 больных III-й группы (22 из 33), выявленных при ПФЛГО, имели симптомы заболевания, но за медицинской помощью не обращались. Анализ причин этого явления показал, что 50% больных не знали признаков заболевания туберкулезом, что подтверждает наше предположение, а 50% хотя и подозревали у себя наличие заболевания, но за медицинской помощью не обращалась из-за боязни потерять работу или отсутствия оплаты больничного листа в связи с работой в частных предприятиях. Результаты исследования периферической крови больных (Табл.16) показали, что во II-й группе, по сравнению с I-й, отмечался более редкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево и его частота резко отличалась от данных литературы 268. Также реже в этой группе встречалась и лимфопения, чаще туберкулезный процесс стал сопровождаться лимфо- и моноцитозом. Частота лейкоцитоза, увеличение СОЭ, изменения в протеинограмме в виде диспротеинемии за счет увеличения содержания α2- и γ-глобулинов во II-й группе больных, по сравнению с I-й, существенного изменения не претерпевала. Таблица 16 Изменения гемограммы и содержания белков сыворотки крови у больных диссеминированным туберкулезом легких (абс., в %, М±m)
В III-й группе больных, по сравнению с I-й и II-й, лейкоцитоз встречался значительно чаще (р<0,001), еще реже стал отмечаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево и имело место резкое учащение случаев увеличения СОЭ (р<0,001); последнее мы считаем характерной особенностью современного туберкулеза. Частота моноцитоза в III-й группе не отличалась от II-й и была достоверно (р<0,001) выше, чем в I-й. Реже в III-й группе, по сравнению со II-й, констатирован лимфоцитоз (р<0,001) и диспротеинемия (р0,01), а высокий уровень лимфопении, отмеченный в Ι-й и ΙΙΙ-й группах, можно однозначно расценивать как иммунодефицит 107. Материалы исследования позволяют утверждать, что за два последних десятилетия диссеминированный туберкулез легких подвергся значительному патоморфозу, в котором можно выделить два периода: положительной динамики (1980-1989 гг.) и отрицательной (1990-1999 гг.). Положительный характеризовался тенденцией к снижению удельного веса распространенных процессов, большей долей бессимптомного начала заболевания, менее выраженной клинической картиной и изменениями лабораторных показателей, что наряду с ростом охвата населения ПФЛГО в этот период привело к увеличению активного выявления заболевания. Но, несмотря на положительные тенденции, неизменно высоким оставался процент больных с деструкцией легочной ткани и с экстрапульмональной локализацией процесса. Для периода отрицательной динамики патоморфоза свойственным было преобладание распространенных процессов, утяжеление структуры внелегочных поражений, рост доли деструктивных процессов и бактериовыделения, характеризующегося массивностью, высоким уровнем ПЛУ и особенно полирезистентности МБТ, обладающих высокой жизнеспособностью, имеющей сильную прямую корреляционную связь с объемом поражения и удельным весом внелегочных локализаций, выраженные изменения гемограммы, что сопровождалось яркой клинической картиной и привело к резкому возрастанию доли больных, выявленных при обращении за медицинской помощью, чему в немалой степени способствовало и снижение количественных показателей активного выявления туберкулеза в этом периоде. ^ Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких изучены у 378 впервые выявленных больных: I-я группа – (1980г) – 120 больных, II-я – (1989г) – 105, III-я – (1999г) – 153. Во все три периода наблюдения максимальный процент заболевших инфильтративным туберкулезом легких наблюдался в возрасте 20-29 лет (Табл.17). Изучение процентного состава больных по возрасту показало отсутствие достоверных различий между I-й и II-й группами; в III-й группе, по сравнению со II-й, выше была доля лиц 60 лет и старше (11,82,6% против 4,82,1%, р<0,01). В III-й группе, по сравнению с I-й, уменьшилась доля больных в возрасте 50-59 лет (4,61,7% против 16,73,4%, р<0,01) и увеличилась в последней возрастной группе (11,82,6% против 5,02,0%, р<0,05), т.е. в конце 90-х годов, равно как и при диссеминированном туберкулезе, наблюдался факт "постарения" туберкулеза, который другие авторы для данной формы туберкулезного процесса констатировали, наоборот, в конце 80-х годов 316,269. Таблица 17 Возрастная структура больных инфильтративным туберкулезом легких (абс., в %, Мm)
Мужчины по группам соответственно составили 75,8%, 70,5%, 64,7% и имело место достоверное (р<0,01) снижение доли мужчин среди заболевших в III-й группе. Соотношение мужчин и женщин составило по группам 3,1:1; 2,4:1; 1,8:1, т.е. просматривалась явная тенденция к росту удельного веса женщин среди заболевших и в конце 90-х годов он значительно превосходил таковой при этой форме туберкулеза по литературным данным 86,29,136. Во всех группах преобладали сельские жители (54,2%; 62,9% и 62,1%). Социальный статус больных I-й и II-й группы был одинаков. Сравнительное его изучение у больных II-й и III-й групп показало рост их образовательного уровня: так, если во II-й группе лиц с начальным и незаконченным средним образованием было 42,94,8%, то в III-й лишь 13,12,7% (р<0,001), со средним и средне специальным 55,24,8% и 80,43,2% (р<0,001), с высшим – 1,91,3% и 6,52,0% (р>0,05). В соответствии с ростом образовательного ценза уменьшилась доля лиц, занимающихся физическим трудом с 55,24,8% до 26,83,6% (р<0,001), что совпадает с литературными данными 336. Удельный вес служащих остался практически неизменным, составив соответственно 11,43,8% и 13,72,8% (р>0,05). Обращала на себя внимание высокая доля медицинских работников (38,1%) среди заболевших служащих в III-й группе. Учащиеся и студенты составили 7,72,6% и 3,91,6% (р0,05); выросла доля пенсионеров с 4,82,1% до 11,82,6% (р0,05) и инвалидов по общему заболеванию с 3,91,9% до 5,21,8%, однако различия оказались недостоверными (р0,05). Особенно возрос удельный вес неработающих лиц трудоспособного возраста (с 13,33,3% до 38,63,9%; р0,001). Среди больных III-й группы, по сравнению со ΙΙ-й, значительно уменьшилась доля лиц, не имеющих семьи (с 37,24,7% до 18,33,1%; р<0,001); увеличилась, - проживающих в благоустроенных квартирах с 29,54,4% до 51,64,0% (р<0,001), снизился удельный вес лиц, в разное время пребывавших в исправительно-трудовых учреждениях (с 19,03,8% до 10,52,5%; однако различия недостоверны, р>0,05). Вышеперечисленное указывало на несколько более благоприятную социальную структуру больных III-й группы и свидетельствовало о том, что туберкулез стал подниматься вверх по социальной лестнице 360. Однако, следует отметить, что вредные привычки были значительно распространены в обеих группах: страдали хроническим алкоголизмом или злоупотребляли алкоголем соответственно 29,44,4% и 26,13,6% (р>0,05), курили 60,94,8% и 61,43,9% (р>0,05). Как в развитии диссеминированного, так и инфильтративного туберкулеза в III-й группе больных резко возросла роль семейных и родственных контактов: в I-й группе они имели место в 8,32,5%, во II-й – в 7,62,6%, в III-й - 30,73,7% (рII-III и рI-III0,001), что соответствует данным, полученным по одному из регионов Сибири - Кемеровской области 86, но значительно превосходили таковые по другим территориям России 266, что свидетельствовало о большей выраженности роли экзогенной суперинфекции в развитии этих форм туберкулезного процесса в нашем регионе. Отмечался и постепенный рост значения профессионального контакта с 0,80,8% в I-й группе до 3,81,9% во II-й и до 7,82,2% в III-й (рI-III<0,05), что связано, как уже отмечалось ранее, с высоким удельным весом медицинских работников среди заболевших. Констатировано и увеличение доли лиц с сопутствующими заболеваниями группы риска с 16,73,4% в I-й группе до 33,34,4% во II-й (р<0,01) и до 58,8±4,0% в III-й (р<0,001), на что указывают и другие авторы 11, но по нашим данным выявилась большая выраженность этого явления. Преобладающими являлись ХНЗЛ, возросшие с 9,22,6% в I-й группе до 38,63,9% в III-й, хронический алкоголизм, составивший соответственно по группам 2,51,4%, 5,72,3%, 18,33,1%, сахарный диабет (3,31,6%; 6,72,4%; 5,21,8%). Следует отметить, что у 54,88,9% женщин II-й группы развитию инфильтративного туберкулеза легких способствовали предшествующая беременность и роды, что в 5-10 раз превышало данные, приводимые другими авторами 407,266. Как видно из табл. 18, характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления в I-й и II-й группах не имели достоверных различий (р>0,05). В III-й группе удельный вес ограниченных бисегментарных процессов был достоверно ниже, чем во II-й (р<0,001) и I-й (р<0,05). Особенно показателен в динамике рост удельного веса распространенных процессов, поражающих более доли легкого: так, если в I-й группе он составил 2,51,4%, во II-й – 3,91,9%, то в III-й - 15,72,9%. В III-й группе выше, по сравнению с I-й и II-й, была доля деструктивных процессов (р<0,01), что связано с большей распространенностью процесса, обусловленной, очевидно, более выраженным экссудативным характером воспаления, о чем свидетельствуют и литературные данные 269,254,86. Соответственно наиболее высокому проценту деструктивных процессов в III-й группе был наиболее высок и процент бронхогенного обсеменения (43,84,0%). Доля бактериовыделителей во всех группах оставалась стабильной, но изменились свойства возбудителя, что проявилось ростом ПЛУ с 4,32,4% в I-й группе до 13,33,9% во II-й; в III-й группе этот показатель был наиболее высок: 49,55,0%. Следует отметить, что в I-й и II-й группах во всех случаях ПЛУ встречалась лишь монорезистентность; в ΙΙΙ-й группе она была отмечена лишь у 44% больных, имеющих ПЛУ, а у 56% имела место полирезистентность. Таблица 18 Характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления у больных инфильтративным туберкулезом легких (абс., в %, Мm)
Анализ причин высокого уровня ПЛУ, в том числе полирезистентности, в III-й группе позволил установить у 54% наличие в анамнезе контакта с туберкулезными больными: у 30% - семейный контакт, у 16% - в пенитенциарных учреждениях, у 8% - производственный. Необходимо отметить, что бактериовыделение у III-й группы больных отличалось своей массивностью (только бактериологическим методом МБТ были обнаружены лишь у 28,24,3%) и эта массивность бактериовыделения, выявленная нами, имела в 1,6 раза большую выраженность по сравнению с данными по другим регионам 86. Высокой была и скорость роста МБТ, которая составила в среднем 31,01,1 дня. Жизнеспособность МБТ была практически одинаковой (высокая - 21,44,0%, низкая, - 24,34,2%; р0,05). Коэффициент ассоциации между жизнеспособностью МБТ и распространенностью процесса составил 0,9. Анализ путей выявления заболевания в динамике показал рост доли активно выявленных больных с 27,54,1% в I-й группе до 44,04,0% в III-й (р<0,01) (Табл. 18) на фоне снижения охвата населения профосмотрами (Гл.3.1). Более детальное изучение этого факта позволило установить в динамике рост доли больных инфильтративным туберкулезом легких, имеющих в большей или меньшей степени выраженности клинические симптомы заболевания в течение различных сроков, и не обращавшихся за медицинской помощью, а выявленных при ПФЛГО: так, если в I-й группе таких больных было 7,52,4%, во II-й 8,62,7%, то в III-й их доля достигла 24,13,5% (р<0,001). По нашему мнению, причин такого явления несколько: во-первых, – невнимательное отношение к своему здоровью, низкая санитарная грамотность населения и снижение настороженности к туберкулезу, который многие привыкли в условиях спада туберкулезной инфекции в предыдущее десятилетие считать редким заболеванием; во-вторых, - увеличение среди заболевших лиц старшего возраста, у которых туберкулез развивается на фоне эмфиземы, пневмосклероза, сопутствующих заболеваний и его симптомы трактуются больными как результат старения организма, в-третьих, - это, как уже отмечалось ранее, резкий рост сопутствующих заболеваний, особенно группы риска и в первую очередь ХНЗЛ, маскирующих симптоматику туберкулеза. Сравнение сроков прохождения ПФЛГО, предшествующих заболеванию, во II-й и III-й группе больных показало отсутствие различий между ними; в течение первого года заболевание развилось у 41,94,8% больных II-й группы и у 35,33,9% III-й. Во всех группах каждый 3-й больной не проходил ПФЛГО в течение 3-х и более лет. Подробно изучены пути выявления и сроки обследования лиц поликлинической группы риска, заболевших инфильтративным туберкулезом легких в 1999 году: при ПФЛГО выявлено 47,85,3%; с момента предшествующего заболеванию ПФЛГО прошло менее года у 35,65,0%, что значительно превышает подобный показатель при диссеминированном туберкулезе (18,0±3,5%); однако показатель проведения ПФЛГО больным поликлинической группы риска в декретированные сроки (ежегодно) оставался и среди заболевших инфильтративным туберкулезом низким (64,4%). Такая же тенденция отмечалась в III-й группе больных из семейных, родственных и производственных контактов. Заболевание одинаково часто выявлялось при ПФЛГО и при обращении, а в декретированные сроки обследовалось лишь 34,56,2%. Необходимо отметить, что каждый 3-й из контактных имел еще и заболевания группы риска, т.е., как и в случае диссеминированного туберкулеза, имела место неудовлетворительная работа как общей лечебной сети, так и противотуберкулезной службы. Изучение начальных проявлений инфильтративного туберкулеза показало, что удельный вес острого его характера в I-й группе был выше, чем во II-й (30,04,2% против 17,13,7%, р<0,05). В III-й группе отмечался наиболее высокий удельный вес острого начала заболевания (33,33,8%), которое констатировалось чаще, чем во II-й группе (р<0,01), что напрямую связано с самым высоким удельным весом распространенных процессов, деструкции и бронхогенного обсеменения, выявленных нами у больных инфильтративным туберкулезом в конце 90-х годов. Однако следует отметить, что по нашим данным, доля острого начала заболевания была больше по сравнению с приводимой в литературе для этой формы туберкулезного процесса (15%-25%) 289,86. Еще одной особенностью инфильтративного туберкулеза легких конца 90-х годов, выявленной нами, являлся высокий удельный вес внелегочных локализаций туберкулезного процесса, нарастающий в динамике: так, если в I-й группе этот показатель составлял 7,52,4%, во II-й – 5,72,3%, то в III-й он достиг 14,42,8% (рII-III<0,05). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза в различные периоды наблюдения представлены в табл. 19, из которой следует, что в динамике отмечалось снижение частоты таких симптомов интоксикации, как слабость, повышение температуры, потливость, т.е. наблюдался диссонанс между объемом поражения легочной ткани, частотой ее распада и выраженностью этих симптомов, что связано, на наш взгляд, с менее внимательным отношением к своему здоровью, имеющимся у заболевших в современных условиях. Доказательством этого является и тот факт, что лишь 15,72,9% больных III-й группы отмечали такой симптом, как похудание, хотя дефицит веса от 5 до 36 кг имели 77,13,4%. Из бронхолегочных симптомов следует отметить учащение одышки и кровохарканья в III-й группе больных, где эти показатели достигли наивысшего уровня, соответственно составив 30,13,7% и 9,22,3%, а последний показатель в 1,5 раза превосходил литературные данные 86. Таблица 19 Частота клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких (абс., в %, Мm)
Физикальное обследование больных не выявило достоверных различий в изменении характера дыхания, которое составило по группам соответственно 41,74,5%, 53,34,9%, 52,34,0%. Катаральные явления в легких, несмотря на нарастающий объем поражения и частоту распада легочной ткани, в динамике стали выслушиваться значительно реже: так, если в I-й группе они определялись у 64,24,4%, во II-й у 38,04,7%, то в III-й лишь у 22,23,4% (р<0,001) и их частота была значительно ниже, чем констатировано в других работах 254. Данный факт следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза с неспецифическими заболеваниями легких в настоящее время. Изменения в гемограмме во все периоды наблюдения проявлялись характерными для туберкулезного процесса изменениями (Табл. 20): лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопенией, моноцитозом, ускорением СОЭ, но частота изменения первого показателя в 80-е годы была в 1,9 и 3,6 раза выше, а второго, наоборот, в 1,8 и в 5,0 раз ниже данных, приводимых другими авторами 279,316. Таблица 20 Изменения гемограммы и содержание белков сыворотки крови у больных инфильтративным туберкулезом легких (абс., в %, Мm)
В III-й группе больных, по сравнению с I-й и II-й, имело место снижение частоты сдвига лейкоцитарной формулы влево (р<0,01, р<0,05), и она составила лишь 0,60,6%, а также снижение частоты моноцитоза до 6,52,0% (р<0,001), т.е. в современных условиях при инфильтративном туберкулезе, по нашим наблюдениям, изменения этих показателей наблюдаются значительно реже, чем прежде. Показатель лимфопении не имел достоверных различий между группами (р>0,05). Наибольшая частота увеличения СОЭ (81,03,2%) имела место в ΙΙΙ-й группе больных и достоверно отличалась от показателей Ι-й и ΙΙ-й групп, что мы считаем, как уже указывалось ранее, - характерной чертой современного туберкулеза. Таким образом, за 20-летний период инфильтративный туберкулез подвергся значительному патоморфозу: в структуре заболевших увеличилась доля лиц в возрасте 60 лет и старше, изменилось соотношение мужчин и женщин в сторону роста последних, изменилась и социальная структура больных. В патогенезе инфильтративного туберкулеза повысилась роль экзогенной суперинфекции и заболеваний группы риска и в конце 90-х годов он характеризовался обширностью поражения, высокой частотой деструкции легочной ткани и массивностью бактериовыделения, быстротой роста МБТ, которые почти в половине случаев имели ПЛУ с высоким уровнем полирезистентности, высоким удельным весом сочетания поражения легких с внелегочной локализацией процесса, наличием диссонанса между объемом поражения легочной ткани, частотой ее деструкции и выраженностью интоксикационного синдрома, и, наоборот, наличием соответствия характеристики процесса частоте таких бронхолегочных симптомов, как одышка и кровохарканье. Крайне редким изменением в гемограмме стал сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Подводя итог проведенным исследованиям диссеминированного и инфильтративного туберкулеза в динамике можно выделить общие признаки патоморфоза этих форм туберкулезного процесса: преобладание роли экзогенной суперинфекции в их патогенезе, факт их "постарения", рост доли женщин среди заболевших, рост объема поражения легочной ткани, частоты ее деструкции, массивности бактериовыделения, учащение ПЛУ МБТ и особенно полирезистентности, высокую скорость их роста. Особо следует подчеркнуть впервые установленные нами особенности МБТ, выделенных у больных диссеминированным туберкулезом: высокой жизнеспособностью характеризовались 40,9% МБТ и лишь 20%, - низкой и выявленную корреляционную зависимость между жизнеспособностью возбудителя и характером процесса, вызванном ими, а именно, его распространенностью и долей внелегочных локализаций, сочетающихся с поражением легких. Общим для обеих форм являлось увеличение у заболевших заболеваний группы риска, нивелирующих картину туберкулезного процесса, учащение такого бронхолегочного симптома, как одышка, а в гемограмме резкое снижение частоты сдвига лейкоцитарной формулы влево. Отличительными чертами современного патоморфоза этих форм туберкулезного процесса являлось соответствие между объемом поражения легочной ткани, частотой ее деструкции и выраженностью интоксикационного и бронхо-легочного синдромов при диссеминированном туберкулезе и несоответствие между характером поражения и выраженностью интоксикационного синдрома при инфильтративном; снижение случаев кровохарканья и легочного кровотечения при первой форме и, наоборот, их рост при второй. Региональной особенностью патоморфоза этих форм являлась большая выраженность, по сравнению с другими регионами, частоты сопутствующих заболеваний группы риска, массивности бактериовыделения, роли экзогенной инфекции в их патогенезе, подтверждающейся большей значимостью семейных и родственных контактов и более высокими показателями ПЛУ, в том числе полирезистентности. Важными определяющими факторами патоморфоза туберкулеза в Красноярском крае наряду со снижением жизненного уровня основной части населения явилось снижение объема и качества работы по активному его выявлению, как среди всего населения, так и среди наиболее угрожаемых его категорий (групп риска, лиц из контактов), слабая работа фтизиатрической службы в очагах туберкулезной инфекции, что требует повышения эффективности работы не только по активному выявлению туберкулеза, но и по его профилактике. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям