Н. М. Корецкая эволюция туберкулеза легких
|
|
Скачать 3.69 Mb.
|
|
1.1.3. Туберкулез 70-80-х годов и конца ХХ столетия 1.2.1. Вопросы выявления туберкулеза легких: роль и место флюорографического обследования в современных условиях |
|
^
До середины 90-х годов в патогенезе вторичного туберкулеза ведущая роль отводилась эндогенной реактивации старых очагов [305,472,192,473,391, 454,231] особенно в пожилом и старческом возрасте [141,623]. В те годы большую роль в снижении влияния экзогенной инфекции сыграли четкая организация своевременного выявления источников туберкулезной инфекции, изоляция больных в стационарах, высокая эффективность их лечения, оздоровительная работа в очагах [193]. Считается, что в развитых странах и сейчас преобладает эндогенная реактивация из первичного очага [576,517,545]; некоторые отечественные авторы и в настоящее время считают преобладающими эндогенные механизмы развития туберкулезного процесса [144,160]. Однако рост числа больных с наличием ПЛУ среди впервые выявленных больных, свидетельствующий об увеличении числа заболевших туберкулезом вследствие экзогенной инфекции или суперинфекции, т.е. повторного заражения, привел к пересмотру устоявшегося мнения о преобладающей роли в патогенезе вторичного туберкулеза эндогенной инфекции и вывел на первый план экзогенную инфекцию, что впервые прозвучало на ХII съезде фтизиатров в 1994г [426] и нашло дальнейшее отражение в большом количестве работ [424, 421,382,422,448,597,556]. Количественные изменения основных эпидемиологических показателей, изменения роли эндогенной и экзогенной инфекции в патогенезе вторичного туберкулеза – это лишь отдельные звенья патоморфоза туберкулеза, так как известно, что "патоморфоз туберкулеза определяется совокупностью многих факторов и является производным таких меняющихся показателей, как эпидемиологические сдвиги, особенности патогенеза, клинико-анатомических проявлений, исходов заболевания и методов терапии" [347]. Клинические проявления патоморфоза туберкулеза нашли отражение во многих работах отечественных и зарубежных авторов [34,473,362,363,326, 552,531]. Какие же возрастно-половые и клинические изменения претерпел туберкулез за последнюю четверть ХХ века? За период с конца 70-х до конца 80-х годов среди заболевших туберкулезом значительно преобладали мужчины [473,117,479]; однако в возрастной группе 18-29 лет доля заболевших женщин в некоторых регионах превышала таковую мужчин в 1,5-2,5 раза [108,180]. Резко возрос средний возраст заболевших туберкулезом [531]; пик заболеваемости, как у мужчин, так и у женщин, в СССР приходился на возраст 40-49 лет [471,137]. В РСФСР пик кривой заболеваемости приходился на возрастную группу 30-39, у мужчин – на 50-59, у женщин – на 20-29 лет; заболеваемость лиц мужского пола превышала заболеваемость лиц женского пола в 2,7 раза [203]. Увеличилась доля заболевших в возрасте старше 50-60 лет [230, 129,231, 498,483,552,637] особенно среди сельских жителей [239,212], т.е. был отмечен факт "постарения" туберкулеза и он все больше становился болезнью пожилых [79,603,565,549,611,523], занимая у них третье место после неспецифических заболеваний легких и опухолей 548. Одним из проявлений патоморфоза первичного туберкулеза этого периода явилось перемещение первичных, в частности, легочных, форм процесса из детского в подростковый и взрослый возраст, как следствие более позднего инфицирования [304]. Туберкулезный процесс характеризовался бедностью клинических проявлений, скудностью физикальных данных, нерезко выраженными гематологическими сдвигами, олигобациллярностью [303,420,540], особенно среди больных, выявленных при ПФЛГО 303,316,569. Редким стал такой, считавшийся патогномоничным для туберкулеза легких симптом, как, кровохарканье [147,531,479]. Среди заболевших туберкулезом легких 1/3 не имела симптомов, характерных для болезней органов дыхания, и для своевременного выявления этих больных можно было рассчитывать только на ПФЛГО [142], при котором в тот период чаще и выявлялся туберкулез [63,281,371,70,81,394]. Малая выраженность клинических проявлений была связана с благоприятной клинической структурой заболевших: довольно высоким удельным весом очагового [386,371,325], низким, - диссеминированного, фиброзно-каверноз-ного туберкулеза [108]. В некоторых регионах даже в группах риска в структуре заболевших диссеминированный туберкулез составлял лишь 2,2% [66], а милиарный туберкулез встречался крайне редко 317, развиваясь у лиц с тяжелой предшествующей патологией (онкологические заболевания, интенсивная кортикостероидная терапия) 547. Туберкулезный процесс носил преимущественно ограниченный (в пределах 1-2 сегментов) характер, и такие процессы составляли от 68,2% до 85% [281,316,12,278,279], что сопровождалось невысоким процентом деструкции легочной ткани и бактериовыделения [108,364,371]. В диспансерных контингентах в динамике также отмечалось снижение удельного веса диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза [111]. Однако, наряду со снижением доли фиброзно-кавернозного туберкулеза в некоторых регионах, в частности, Белоруссии, Украине, Чувашии и Ульяновской области отмечалось снижение очагового, рост инфильтративного и диссеминированного туберкулеза [219,265,1,232], рост доли деструктивных процессов и рецидивов [440], высокий уровень внелегочных локализаций при диссеминированном туберкулезе 146,268. Заболевания группы риска (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ХНЗЛ) встречались среди впервые выявленных больных лишь в 0,5-3% случаев [315,411]. Обращал на себя внимание довольно низкий образовательный уровень заболевших: до 40% имели лишь начальное образование [244,206], при этом образовательный уровень больных мужчин был ниже, чем женщин [402]. Более 3/4 заболевших составляло работающее население [12], причем более 1/2 были работниками преимущественно физического, нередко тяжелого, труда [396,56]. Морфологическими признаками патоморфоза туберкулеза этого периода было преобладание неспецифических проявлений воспалительного процесса и продуктивной тканевой реакции над экссудативным компонентом, ограничение объема гематогенных диссеминаций и бронхогенных отсевов [362]. Даже инфильтративный туберкулез был представлен почти в равном соотношении воспалительными изменениями продуктивного и экссудативного типа 279. Однако, несмотря на значительные сдвиги в эпидемиологии и клинике туберкулеза в 80-е годы, темпы снижения смертности замедлились и появились признаки, свидетельствующие об отрицательной динамике танатогенеза туберкулеза: увеличение доли впервые выявленных больных и стоящих на учете менее одного года в структуре общей летальности [335,249]; рост частоты остропрогрессирующих форм в виде инфильтративного и диссеминированного туберкулеза [398,335,72,366]; появление таких внелегочных осложнений, как туберкулез кишечника, туберкулезный менингит [294,140];, учащение случаев казеозной пневмонии, как специфического осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза [34]; начинающееся преобладание как непосредственной причины смерти прогрессирования туберкулезного процесса над легочно-сердечной недостаточностью [157,53,176,413,156]; рост доли лиц, у которых зарегистрированы несколько причин смерти [105], рост уровня ЛУ среди умерших [236]. Изменения характера танатогенеза, возникшие на рубеже 90-х годов, явились как бы первыми предвестниками ухудшающейся эпидемической ситуации по туберкулезу. Какие же изменения произошли в возрастно-половой, социальной и клинической структуре впервые выявленных больных, характере течения туберкулезного процесса, его выявлении за истекшее десятилетие? Каковы особенности современного туберкулеза? Как и в предыдущее десятилетие среди заболевших преобладали мужчины: по данным 1999 года соотношение заболевших туберкулезом мужчин и женщин по России составило 3,8 : 1 443; однако, в некоторых странах СНГ (Казахстан, Узбекистан) возросло и достигло высокого уровня число заболевших женщин фертильного возраста [464,407,397], при этом беременность и роды в пять раз повышали риск заболевания туберкулезом 150. Увеличился удельный вес лиц молодого возраста среди впервые выявленных больных [368, 433,340,18,159,410,9,336]. Пик заболеваемости туберкулезом в 1998 году у мужчин переместился из возрастной группы 50-60 лет на 36-40 лет, у женщин – на 28-29 лет [25], а в 1999 году по России максимальный уровень заболеваемости туберкулезом был зарегистрирован в возрастной группе 25-34 года (155,0 на 100000) как мужчин (198,3 на 100000), так и женщин (70,5 на 100000), [443], т.е. очевидным является факт "помолодения" туберкулеза в отличие от предыдущего десятилетия, где, наоборот, отмечалось его "постарение". Изменилась и социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких: туберкулез стал подниматься вверх по социальной лестнице общества и добрался до среднего класса [360]. Обращает на себя внимание сравнительно высокий образовательный уровень заболевших: среднее и средне-специальное образование имели свыше 80%, каждый 9-й – высшее [433,18]. Увеличение заболевших с более высоким образовательным уровнем в известной степени связано с потерей места прежней работы и сложностями трудового устройства именно этой части населения [336]. Почти в 2 раза увеличилась доля лиц интеллектуального труда [97], особенно педагогов, медицинских работников [80,136,323]. Так, в Москве в 1995 году, по сравнению с 1988 годом, доля медицинских работников, заболевших туберкулезом увеличилась с 1,5 до 3,5%, а служащих – с 8 до 12% за счет молодых женщин [339]. Выявилась новая социальная группа, требующая особого рассмотрения их социального обеспечения ввиду отсутствия возможности использовать больничный лист (кооператоры, работники частных предприятий и т.д.) [355,368]. Среди заболевших туберкулезом, как и в целом среди населения, возросло число малоимущих: пенсионеров, инвалидов, безработных [352,214,136,221]. Резко возросла и сравнялась с долей работающих доля неработающих больных [25], составляя до 50% [222,340,8,459,370,29,323]. Туберкулезный процесс у данной категории населения характеризовался большой протяженностью, высоким уровнем бактериовыделения [209], а частое отсутствие у них семьи, которая, как известно, создает необходимую мотивацию к излечению [615], приводило к частой досрочной выписке из стационара [209]. Особую тревогу вызывает уровень и неуклонный рост сопутствующих заболеваний, вредных привычек, особенно алкоголизма, бытового пьянства, наркомании у заболевших туберкулезом и снижение их санитарной грамотности [433,97,261,11,109]. Среди отдельных категорий населения, заболевших туберкулезом, свыше 60% прибыли из пенитенциарных учреждений [209, 370]. В сторону утяжеления изменилась и клиническая структура заболевших [338]: резко снизилась доля очагового туберкулеза [374,405,462], достигнув в некоторых регионах рекордно низких показателей – 3,3-3,6% [196,18]. Одновременно с этим отмечалось увеличение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза в 1,5-2,5 раза [196,374,405,8,462]. Удельный вес диссеминированного туберкулеза, считающегося "маркером неблагоприятных факторов разных аспектов фтизиатрии" [45], также вырос в 1,5-2 раза [375, 174,286,463,405,18], при этом частота его выявления увеличивалась пропорционально возрасту 237; участились случаи его течения по типу двухсторонней казеозной пневмонии 322, а так же острого течения, а, именно, милиарного туберкулеза [342, 21,190], причем у большинства больных он носил генерализованный характер [190,19]. Претерпел количественные и качественные изменения и инфильтративный туберкулез: неизменно занимая I-е место в структуре заболеваемости [289, 266,136,86], он не только достиг еще более высокого уровня, но у каждого 9-10-го больного он диагностировался как казеозная пневмония [352,370,128], чаще стало встречаться его осложненное течение 68,288. Исследование иммунологического статуса у больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом выявило значительные его нарушения в современных условиях 188. Утяжеление клинической структуры отразилось и на объеме поражения легочной ткани: все реже стали встречаться ограниченные процессы, уступив место распространенным [343,47,122,331,165], что наряду со ставшей преобладающей экссудативной тканевой реакцией течения туберкулезного процесса [232,43], доминированием казеозного варианта воспаления [20], снижением грануляционной тканевой реакции и реакций отграничения и репарации очагов туберкулезного воспаления 363 приводило к раннему распаду легочной ткани и высокому уровню деструктивных процессов [269,343,459,42] и соответственно к росту бактериовыделения, характеризующегося в большинстве случаев своей массивностью и высокой частотой ЛУ штаммов МБТ [128,360,389]. Туберкулез все чаще стал приобретать полиорганный характер, сочетая легочную локализацию с экстраторакальной [310,327,457,158,326,585], что свидетельствовало о клиническом патоморфозе туберкулеза, протекающего под маской различных острых и хронических заболеваний [327,337]. Исчезла в большинстве случаев инапперцептность и малосимптомность туберкулеза: все чаще и чаще стали встречаться остропрогрессирующие его формы с выраженной клинической симптоматикой [423,114,127,337,282], составив в некоторых регионах до 24% в структуре заболеваемости [257], что привело к значительно более частому выявлению заболевания при обращении, чем при ПФЛГО 222,410,432. Увеличилась доля прогрессирующих форм туберкулезного процесса и в структуре смертности [88]. Появилась новая категория больных в практике современной фтизиатрии – больные остропрогрессирующим туберкулезом [274]. Остропрогрессирующий туберкулез легких – это понятие, объединяющее различные клинические формы туберкулеза органов дыхания, характеризующиеся острым началом заболевания и тяжелым прогрессирующим течением с резко выраженным интоксикационным синдромом, преобладанием экссудативной тканевой реакции, обширными поражениями и быстрым образованием деструкции [20]. К остропрогрессирующим формам относится, прежде всего, казеозная пневмония, развивающаяся как первое проявление туберкулеза, а так же как терминальная вспышка фиброзно-кавернозного туберкулеза, инфильтративный туберкулез с ярко выраженными клиническими проявлениями и быстрым развитием кавернозных изменений, что позволяет расценивать у таких больных туберкулезный процесс как инфильтративно-казеозную пневмонию; гематогенно-диссеминированный туберкулез, в том числе милиарный, а так же диссеминации лимфобронхогенного характера, как правило, аденогенного генеза [427,107]. Важным аспектом патогенеза остропрогрессирующего туберкулеза является обнаружение МБТ не только традиционно в мокроте, промывных водах бронхов, но и в крови: бактеремия составляет от 48 до 70,8%, т.е. имеет место наличие массивной и бурно размножающейся микобактериальной популяции не только в легких, но и в периферической крови [20,107]. Туберкулез конца 90-х годов все чаще стали сравнивать с туберкулезом доантибактериального периода [225,343,39], что является проявлением отрицательного патоморфоза [89,87] или, как его еще сейчас называют, патоморфоза "ретро" [392], а выявление и изучение современных проявлений патоморфоза туберкулеза в настоящее время является одной из основных фундаментальных проблем фтизиатрии и инфекционной патологии человека [89]. Проявления патоморфоза четко прослеживались и на дальнейшей отрицательной динамике танатогенеза: каждый третий больной [308,178], а в некоторых регионах и каждый второй [120] умирал в сроки до 1 года наблюдения; каждый 5й-6й – в сроки до 1 месяца [308,178]. Прогрессирование туберкулезного процесса, как причина смерти, прочно заняло первое место [112,185], составляя в различных регионах от 48,1% до 91,8% [308,177,75], при этом мужчины умирали от прогрессирования значительно чаще, чем женщины [333]. Следует отметить, что даже в таких экономически высоко развитых странах, как Япония так же отмечен рост прогрессирования туберкулезного процесса в качестве основной причины смерти, однако, его показатели не превышают 25% [588,497], в то время как легочно-сердечная недостаточность является причиной смерти большинства больных [512,496]. Тяжесть течения туберкулезного процесса подтверждается и тем фактором, что смерть наступала в короткие сроки после поступления в стационар: у 62,7% умерших этот срок был менее 1 месяца [358]. Обращает на себя внимание и настораживает высокий уровень и рост числа умерших больных активным туберкулезом, неизвестных диспансеру и являющихся особо опасными в распространении инфекции среди здорового населения [139,334,442,126,444]. Рядом авторов отмечается повышение роли неблагоприятных социальных факторов, способствующих росту смерти: безработица [248,10,622], пребывание, часто неоднократное, в местах лишения свободы почти у половины умерших [308,178]. Возросло количество и частота сопутствующих заболеваний у умерших [428], в том числе алкоголизма 185, особенно в Сибирском регионе [10], и виной росту сопутствующих патологий явился не столько изменившийся возрастно-половой состав умерших, сколько происшедшие неблагоприятные изменения в состоянии здоровья населения [334]. Таким образом, за последнее 10-летие произошли не только количественные, но и качественные сдвиги с появлением более тяжелых и быстротекущих форм, что по предложению ряда авторов [295] делало необходимым введение и использование нового понятия "клиническая эпидемиология туберкулеза". Утяжеление клинической структуры больных туберкулезом, рост случаев ЛУ МБТ, в том числе и полирезистентности, привели к снижению эффективности лечения больных 373, при этом наиболее тяжелая ситуация сложилась в Восточно-Сибирском и Западно-Сибирском, где в большинстве территорий показатели ниже средних по России 357, что повлекло за собой увеличение резервуара туберкулезной инфекции [448]. Отмечена отрицательная динамика показателя соотношения числа умерших больных туберкулезом от всех причин к клинически излеченным, по которому можно судить о качестве противотуберкулезной работы: так, если в 1987 году на одного умершего больного приходилось 4,6 излеченных больных, то в 1999 году этот показатель составил 1 : 1,8 [443], а по Сибирскому региону он был еще ниже 1 : 1,2 [148]. 1.2. Актуальные вопросы фтизиатрии проследней четверти ХХ столетия ^ Резкое ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в последнее десятилетие произошло на фоне снижения охвата населения целевыми профилактическими осмотрами, особенно методом флюорографии [449,299, 350]. Причины этого были неоднозначны. Одной из них стало мнение, согласно которому сплошные ФЛГО неэффективны, при них выявлялось лишь от 15-20% [280] до 38% случаев [145] впервые заболевших туберкулезом, а малая выявляемость резко удорожала стоимость выявления одного больного и снижала рентабельность метода 251. В 1998 году стоимость выявления одного больного составляла 26,3 тыс. рублей 96,284, а сложившиеся за последнее десятилетие социально-экономические условия и появившееся и укрепившееся экономическое мышление в сфере здравоохранения позволили оценить несоответствие затрат на выявление туберкулеза посредством сплошных обследований всех групп населения конечному результату – ожидаемому замедлению темпов снижения эпидемиологических показателей 152. Второй причиной являлась довольно высокая лучевая нагрузка на пациентов, в 1,5 раза превышающая дозу, получаемую при рентгенографии 251, а однократное ФЛГО, равноценное половинной дозе естественной годовой радиации, нежелательно, особенно для молодых растущих организмов, даже при отсутствии конкретных научных подтверждений отрицательного канцерогенного эффекта 469. Особенно определенная настороженность к медицинским обследования, связанным с облучением, в нашей стране резко возросла после событий на Чернобыльской АЭС. Кроме этого развернутая в средствах массовой информации пропаганда привела к насаждению радиофобии среди населения, многочисленные отказы от обследования, перед которыми медики оказались беспомощны, а точнее – бесправны 200,353,469. Кроме необоснованной радиофобии среди населения другим фактором, осложняющим ФЛГО, явилось изменение форм системы работы органов здравоохранения: изменилась организация работы в поликлиниках – нет амбулаторных карт, введена система самозаписи, органы санитарно-эпидемиологичес-кого надзора не подчинены Минздравмедпрому, резко сокращена, а то и вовсе отсутствует статистика по всем необходимым аспектам флюорографии 467. Современный туберкулез, сопровождающийся в большинстве случаев выраженной клинической симптоматикой, изменил количественную характеристику каналов выявления заболевания: при ПФЛГО выявляется около 20% больных, по обращаемости – до 50%, в стационарах общего профиля – 25% 467,100, а по данным некоторых авторов доля больных, выявленных в больницах различного профиля значительно превышает долю лиц, выявленных при массовых ФЛГО населения 410. Своеобразие течения туберкулезного процесса в современных условиях, характеризующееся выраженной экссудативной фазой воспаления, приводит к тому, что даже при ежегодном ФЛГО в 32,2%-44,3% случаев выявляется деструктивный туберкулез 42,377, а средняя длительность запаздывания выявления больных туберкулезом при периодичности флюорографии с интервалом в один год составляет 6,5, с интервалом два года – 12,5, а при выявлении при обращаемости – 10,3 месяца 395. В связи с этим, возникает вопрос: какова же роль ФЛГО как метода своевременного выявления туберкулеза, как оно должно быть организовано в условиях современной эпидемической ситуации с одной стороны и имеющимися экономическими возможностями с другой, какова оптимальная кратность его прохождения? Безальтернативность и ведущее место ПФЛГО, как метода своевременного выявления туберкулеза, не вызывает сомнений у большинства фтизиатров 234,241,167,184,350,443,444. По данным C.J.L. Murray, J.A. Sulomon (1998), активное ФЛГО является несомненно более эффективным, хотя и более дорогостоящим методом по сравнению с методикой простого скрининга респираторных симптомов с последующим исследованием мокроты на МБТ и предотвратит к 2050 году 30 млн. случаев заболевания и 13 млн. смертей от туберкулеза 566, а затраты на его проведение компенсируются не только сокращением резервуара туберкулезной инфекции, но и сокращением расходов, связанных со сроками госпитализации, и на лекарственные препараты, что обусловлено выявлением значительного числа случаев заболевания туберкулезом при профилактическом осмотре на стадии ограниченных форм 350. Так, шестимесячное лечение одного больного с ограниченной, своевременно выявленной формой туберкулеза легких на 21 тыс. рублей (до августа 1998г) дешевле, чем лечение больного с распространенным и деструктивным процессом, а на эти деньги можно купить флюорографическую пленку, необходимую для обследования 49 тыс. человек 241. В этой связи методика активного выявления больных туберкулезом может быть рекомендована как дополнение к DOTS 566. Однако, нельзя не согласиться и с мнением тех исследователей, которые указывают на быстрое развитие и острое течение туберкулеза в современных условиях, что приводит к выявлению большей части больных в общей лечебной сети и плановая флюорография не может соответствовать задаче раннего выявления заболевания 345. Изменение социально-экономических условий в нашей стране, приведшее к сокращению объема финансирования здравоохранения, обусловили необходимость разработки новой концепции организации противотуберкулезной помощи, суть которой заключалась в замене тактики проведения профилактических противотуберкулезных мероприятий среди всего населения только на тактику проведения их среди групп населения, подверженных повышенному риску заболевания 291, но данная концепция была подвергнута критике 195. В дальнейшем новая концепция борьбы с туберкулезом была переработана и сформулированы ее основные принципы в плане выявления туберкулеза: повышение роли врачей общей практики в выявлении туберкулеза среди пациентов, обратившихся в поликлинику, стационар за медицинской помощью, с определением объема обследования, проведение ФЛГО на туберкулез среди декретированного контингента и групп риска, проведение массового ФЛГО по эпидемиологическим показаниям 162,165. Проект Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом, доложенный академиком М.И. Перельманом 29.02.2000г на Бюро Ученого Совета Минздрава РФ, был одобрен. Приоритетными были признаны выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом; для выявления и подтверждения диагноза туберкулеза у взрослых должны использоваться клинический, лучевой и бактериологический методы 254. Сформулированные в Концепции положения о ФЛГО групп риска, подвели итог многолетним исследованиям отечественных фтизиатров и рентгенологов. Идея перехода от ФЛГО всего населения к дифференцированным обследованиям группы лиц, имеющих отягощающие факторы, так называемых "угрожающих" контингентов возникла еще в 70-х годах и была связана в то время со снижением эффективности и рентабельности сплошных ФЛГО в условиях улучшения эпидемиологической ситуации 315,211. Еще в 1984 году Е.Б. Меве указывал, что "диагностика свежих деструктивных форм туберкулеза является непосредственной обязанностью врачей общей лечебной сети, а массовая флюорография должна в большей степени выявлять скрытые, бессимптомные или малосимптомные формы заболевания" 219. Многолетний анализ случаев заболевания туберкулезом, выявляемых через амбулаторно поликлиническую сеть, позволил определить основные группы, в отношении которых должна быть проявлена особая настороженность – "группы риска" 85,240. Были выделены и факторы, определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом: медико-биологические, эпидемиологические, географические (этнические), возрастно-половые, социально-профессиональные 205,202, а также внешнего воздействия 116. Заболеваемость туберкулезом лиц из поликлинической группы риска, в 11 раз превышает средние показатели 210, а среди сельских жителей данной группы в 20 раз 213. Среди впервые выявленных больных лица с сопутствующими заболеваниями составляют, по данным различных авторов, от 1/3 66,28 до 70% 2,262,332. При этом у больных группы риска чаще обнаруживаются деструктивные формы туберкулеза с бактериовыделением 66,2,311, 408,77, что связано с нарушением иммунитета в 80-90% случаев 173. Частота заболевания туберкулезом у больных, имеющих заболевания группы риска, по данным различных авторов варьирует в довольно широких пределах: так заболеваемость туберкулезом у лиц, страдающих сахарным диабетом, чем в популяции от 2,2 до 9,8 раз 3,329,527; ХНЗЛ от 13 до 16 раз 179,349; язвенной болезни – в 4,4 раза 3. Обращает на себя внимание высокий удельный вес активного туберкулеза среди пациентов психиатрических больниц до 5,4% 258,584, среди которых выявляются преимущественно распространенные формы туберкулеза легких с деструкцией и обильным бактериовыделением 314. Среди впервые выявленных больных туберкулезом прослойка лиц с наличием психических расстройств составляет от 3,6 до 12,7% 455, а страдающих хроническим алкоголизмом до 26%, бытовым пьянством до 20,7%, наркоманией и токсикоманией до 5,5%, а сам факт сочетания туберкулеза с психическими заболеваниями и наркоманией повышает угрозу рассеивания инфекционного агента, который больные, как правило, выделяют в обильном количестве 314. Сведения литературы о заболеваемости лиц с остаточными туберкулезными изменениями так же варьируют в очень больших пределах: так, по данным одних авторов 438, заболеваемость лиц с малыми остаточными изменениями выше в 3,1 раза, а с большими в 7,6 раза, чем рентгеноотрицательных, по данным других 31 – соответственно в 58,6 и 220 раз. Высока заболеваемость туберкулезом и среди контактных: она выше, чем среди остального населения, по данным различных авторов, от 4,4 до 22 раз 459,9, при этом среди родственников, проживающих совместно с бактериовыделителем она выше в 10 459 и даже в 14,2 раза, а среди родственников, проживающих отдельно – в 6,3, среди соседей в 1,9, среди производственных контактов в 2,9 раза 124. Риск заражения наиболее высок среди лиц, проживающих в районах с низким социально-экономическим уровнем, страдающих алкоголизмом, ВИЧ-инфицированных [590]. Особого внимания требовала организация ФЛГО лиц, имеющих социальные факторы риска, т.е. с социально-дезадаптированным поведением. К их числу следует отнести мигрантов, беженцев, бродяг, безработных, лиц, освобожденных из мест лишения свободы, так как они составляют группу высокого риска развития туберкулеза 202,311,536,537,550. Несмотря на то, что численность социально отягощенной группы риска на 40% меньше традиционной поликлинической группы, заболеваемость туберкулезом из нее в 20-30 раз выше и, следовательно, ее обследование более эффективно, чем традиционной 172. Численность группы с асоциальным поведением установить довольно трудно и поэтому ее формирование возможно только при участии участковой службы поликлиник и органов милиции 2,470. С целью повышения эффективности выявления больных туберкулезом стали необходимы плановые обследования населения, регистрирующегося в бюро по трудоустройству [209], а также при посещении поликлиник (в том числе при обращении к хирургам и невропатологам) лицами из групп безработных 172, при устройстве на работу 37,470. Некоторые авторы считали целесообразным отнесение к факторам риска проживание в сельской местности 205,206,374,562,598, что мотивировалось более высоким уровнем заболеваемости среди сельских жителей 239,80,610, и особенно животноводов [197,245, более высоким процентом лиц, имеющих остаточные изменения в легких 99,464, более тяжелой клинической структурой 611, большей распространенностью туберкулезного процесса 101, более частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением 99, более низким материальным и культурным уровнем жизни и санитарной грамотности 1,206,227. Однако следует отметить, что в последнее десятилетие значительно сократились различия в заболеваемости городских и сельских жителей 78,459 и в условиях социально-экономического кризиса население городов стало наиболее подвержено туберкулезу 8,272,109. Некоторые авторы считают необходимым включение в группы риска лиц в возрасте 60 лет и старше 17,562,622. Причины такой постановки вопроса неоднозначны. Дело в том, что развитие туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста происходит на фоне обилия сопутствующих заболеваний 60,110, 474,100,565,505, выраженного нарушения обмена веществ и сниженного иммунитета 567, особенно Т-клеточного 474,4, снижения функциональной активности макрофагов 170, возрастных изменений в органах, в том числе в легких, в виде эмфиземы 416, проявляющихся снижением функциональных показателей и уменьшением способности репарации 575,567, сниженной чувствительности к туберкулину 633,599. Туберкулез легких у этой категории больных характеризуется более тяжелой клинической структурой 118,79,187, 270,388,637, преобладанием распространенных процессов, частым и массивным бактериовыделением 91,267,328,596,599, частой внелегочной локализацией процесса 538, нередко нехарактерной клинической симптоматикой 565,623,580,494,602, что приводит к позднему выявлению туберкулезного процесса 465,379,520,549 и требует максимально полного обследования этих возрастных контингентов населения флюорографическим методом при массовых осмотрах в учреждениях общей лечебной сети 475 ввиду их повышенной эпидемиологической опасности 474, особенно женщин 328,524. В некоторых регионах, в частности в Томской области, к группе риска отнесены также инвалиды, причем туберкулеза среди них выявляется столько же, сколько среди больных язвенной болезнью и алкоголизмом 96. К факторам риска многие авторы относят непрохождение ФЛГО более 2 лет 206,153,404,15, при этом среди впервые выявленных больных доля необследованных 2 года и более составляет 70% 153,96. Одним из приоритетных направлений в активном выявлении туберкулеза согласно "Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом" является "определение групп риска заболевания туберкулезом с учетом региональных социально-экономических условий и медико-биологических факторов" 254. В этой связи заслуживает внимания использование анкетного скрининга для определения степени риска заболевания туберкулезом и формирования групп риска с последующей обработкой данных на компьютере, что позволяло оценивать индивидуальную степень риска на основании сочетания эпидемиологических, медико-биологических и социально-профессиональных факторов риска 143,154,204 и сформировать помимо традиционных групп риска (поликлинические, диспансерные, декретированные контингенты) новые группы риска (прибывшие из ИТУ, частные предприниматели, мигранты) и выделить еще 3 группы риска заболевания туберкулезом (высокого, среднего и низкого) [153]. Суммарная группа высокого риска включает около 30% взрослого населения, а больные туберкулезом выявленные из групп риска, составляют более 80% 245,153,76 и созданная система автоматизированного полицевого учета с выделением групп риска позволила сократить объем ФЛГО на 70%, что уменьшило затраты на выявление одного больного в 4,6 раза [154]. Таким образом, ПФЛГО должно быть дифференцированным в зависимости от риска заболевания или эпидемиологической опасности, а риск может быть специфическим только для данной территории [468]. При ФЛГО на туберкулез различных групп населения г. Москвы в 1998-99 гг., из всех обследованных группы риска и декретированные контингенты составляли 32,5%, при этом среди них было выявлено 98,7% больных от числа всех впервые выявленных при профилактических осмотрах; увеличение охвата ими групп риска на 10% позволило выявить среди них больных туберкулезом в 1,6 раза больше; увеличение охвата профилактическими осмотрами лиц, относящихся к декретированным контингентам на 8% позволило выявить среди них больных туберкулезом в 1,9 раза больше 509,350. Эти данные еще раз подтверждают, что выборочные ПФЛГО населения на туберкулез более эффективны, чем массовые 287,360,207,284. Вопрос определения оптимальных интервалов между ФЛГО, равно как и вопрос о начальном возрасте их проведения, постоянно дискутируется на страницах специальной литературы. Одни авторы считали и считают обязательным ежегодное ПФЛГО всего населения, начиная с 15-летнего возраста 318,106, 102, другие, - только сельского [262]; некоторые авторы предлагали проводить это исследование даже два раза в год среди лиц, старше 50 лет 439, другие считали, что обследование с интервалом в 2 года столь же эффективно, как и ежегодное 411, так как структура выявленных больных при этих сроках одинакова 247,42. Многие авторы пришли к выводу, что периодичность ФЛГО должна составлять для всего населения один раз в 2 года, а среди групп риска и декретированного контингента должна быть ежегодной 58,395,467. Однако, как уже отмечалось ранее, согласно современной постановке вопроса выявление и диагностика туберкулеза должна проводиться при обращении за медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом 254,436, при этом группы риска динамично изменяются и должны ежегодно пересматриваться 171,436 с учетом особенностей каждого конкретного региона 152,154,357. В условиях сокращения скрининговых рентгенофлюорографических обследований населения одним из источников, откуда больные направляются для обследования и лечения к фтизиатрам, является поликлиническая сеть и стационарные отделения различного (нефтизиатрического) профиля 435,409,100 и особенно пульмонологического 418,330, роль которых в выявлении туберкулеза значительно возросла 144,162, равно как и роль врачей общей практики 164,163, а так же семейных врачей 383. Так, если удельный вес больных туберкулезом, выявленных при ПФЛГО по данным различных авторов колеблется от 39 до 24%, то доля лиц, больных туберкулезом, выявленных по обращаемости в поликлиники и общесоматические стационары составляет от 38 до 46,5% и от 23% до 29,5% соответственно 338,223, достигая по г. Москве 75,8% 9. В Красноярском крае 70% больных туберкулезом выявлены при обращении в поликлинику за медицинской помощью или за получением различных медицинских документов 238. Следует отметить, что за период действия в нашей стране массовых ФЛГО многие врачи общей практики явно утратили не только навыки диагностики туберкулеза, но и столь необходимую в настоящее время фтизиатрическую настороженность 162,100, что отмечено и в других странах 543,553, 542,485. Тяжелые формы туберкулеза являются реальной патологией в многопрофильной больнице, что требует от врачей общей лечебной сети фтизиатрической настороженности 69,453,52,100,349,543, особенно с больными пульмонологического профиля 250. Как уже отмечалось ранее, туберкулез до недавнего времени часто характеризовался бедностью клинических проявлений, скудностью физикальных данных, нерезко выраженными гематологическими сдвигами, олигобациллярностью 303, что и выработало определенные представления у многих врачей интернистов о данном заболевании, расходящиеся с современными реалиями. Это привело к тому, что уровень диагностики туберкулеза легких в общесоматических стационарах и поликлиниках остается низким. Во фтизиатрии существует понятие "обязательного диагностического минимума" 391, который призван помочь врачу-фтизиатру утвердиться во мнении о специфическом характере процесса или исключить его и должен обязательно соблюдаться при работе с больными, особенно пульмонологического профиля 69,125. Однако в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети он часто не выполняется, что приводит к несвоевременному выявлению и утяжелению клинических форм туберкулеза 162,138,453. Как известно, микробиологическое исследование мокроты является на сегодняшний день одним из наиболее важных методов в диагностике туберкулеза 256,167,412,436,541,578, позволяющим выявить больных с эпидемиологически опасными формами туберкулеза и оно должно проводиться в лечебных учреждениях общей сети одновременно с рентгенографией грудной клетки 168,229,198. Таким образом, в плане выявления больных туберкулезом в настоящее время основным направлением является диагностика заболевания общей лечебной сетью по обращении за медицинской помощью, переход к флюороосмотрам населения только из групп риска 351,256,339,246,297, выявление бациллярных больных (методами бактериоскопии и посева), что позволяет увеличить общий показатель выявления, особенно среди лиц старше 60 лет, которые, как правило, негативно относятся к ФЛГО, а также сократить объем применения лучевых и инвазивных исследований 64,376 и сэкономить значительные средства [285], которые могут быть использованы на другие мероприятия (приобретение микроскопов, препаратов, реактивов и др.) 359. Кроме этого необходимо усиление санитарно-просветительной работы по вопросам туберкулеза как среди населения, так и среди медицинских работников разных служб здравоохранения 186,227,293,254,519,604. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям