Н. М. Корецкая эволюция туберкулеза легких
|
|
Скачать 3.69 Mb.
|
Таблица 1Темпы прироста (убыли) показателей заболеваемости и смертности населения Красноярского края от туберкулеза в различные периоды наблюдения (в %)
При этом темп прироста показателя смертности за 23 года превышал темп прироста показателя заболеваемости в 2,7 раза, что еще раз подтверждает точку зрения о том, что изменения первого показателя более наглядно иллюстрируют неблагоприятные сдвиги в эпидемической ситуации по сравнению с изменениями второго и являются наиболее информативными. Эпидемическую ситуацию по туберкулезу и особенно динамику заболеваемости нельзя рассматривать в отрыве от вопросов его выявления В этой связи нами были изучены количественные и качественные показатели активного выявления туберкулеза за 23-летний период (Рис.6,7,8). Рассмотрение результатов активного выявления больных туберкулезом в Красноярском крае в динамике показало (Рис.6), что в 1977 году охват населения профосмотрами составлял 60,5%, а доля больных, выявленных при них – 43,1%, причем кривые двух этих показателей до 1983 года располагались параллельно друг другу, т.е. наращивание охвата населения профилактическими осмотрами приводило и к увеличению доли больных, выявленных этим путем, что свидетельствовало об эффективности активного выявления туберкулеза и, наоборот, понижение первого показателя влекло за собой снижение второго. После 1984 года на фоне снижения заболеваемости, несмотря на увеличение охвата населения профосмотрами, удельный вес больных, выявленных активно, находился на одном уровне, а наиболее высокий показатель охвата (77%), приходящийся на 1989 год, соответствовал наиболее низкому за период с 1984 по 1989 годы показателю активного выявления больных (51,7%) и росту доли фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости и доли умерших в первый год наблюдения среди всех случаев смерти от туберкулеза (Рис.7,8).  Рис. 6. Результаты активного выявления больных туберкулезом в Красноярском крае в динамике (1977-1999 гг.) (в %) Это свидетельствовало о снижении эффективности профилактических осмотров и было связано, на наш взгляд, с недостаточно правильной их организацией, когда профосмотры проходили одни и те же лица, а часть населения оставалась из года в год не обследованной. В 1990 году при наиболее низкой заболеваемости за весь период наблюдения (34,5 на 100000 населения) и снизившемся до 62% охвате населения профосмотрами, наоборот, наблюдалось увеличение удельного веса больных, выявленных этим путем до 58%. В  последующие годы (1991-1999 гг.) отмечался рост показателя заболеваемости на фоне снижения охвата населения профосмотрами и уменьшения доли больных, выявленных при них, и минимальный его уровень, равный 40,7%, наблюдался в 1995 году; с этого года начался и выраженный рост доли фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости (Рис.7). В 1996 году имелся некоторый рост охвата населения профосмотрами и выявления заболевания при их проведении, однако, и количественные, и особенно качественные характеристики активного выявления туберкулеза находились к 1999 году на очень низком уровне (Рис. 6,7,8). Рис. 7. Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости по Красноярскому краю за 1977-1999 гг. (в %)  Рис. 8. Доля умерших в первый год наблюдения среди всех умерших от туберкулеза по Красноярскому краю (в %)Для определения характера и силы связи между охватом населения профилактическими осмотрами и удельным весом больных, выявленных при них, нами был рассчитан коэффициент линейной корреляции и установлено существование умеренной прямой корреляционной связи между этими показателями (r= +0,64) за 23-летний период. Однако изучение, проведенное отдельно для двух периодов (I-й, - 1977-1988 гг., II-й, - 1989-1999 гг.) показало, что если в I-м периоде имела место прямая корреляционная связь равная +0,68, то во II-м, - она была менее выраженной (r = +0,39). Данный факт еще раз свидетельствовал о снижении эффективности профосмотров в последнее десятилетие. Нами была выявлена сильная обратная корреляционная связь между охватом населения профосмотрами и долей умерших от туберкулеза в срок до года наблюдения (r = -0,78) и умеренная обратная между первым показателем и общей смертностью от туберкулеза (r=-0,54) (Цифровые данные рис.6,8). Таким образом, 23-летнее наблюдение динамики показателей заболеваемости и смертности населения от туберкулеза в Красноярском крае позволило выделить два периода в эпидемиологии туберкулеза: I – период благоприятных сдвигов, характеризующийся снижением показателей заболеваемости и смертности (1977-1990 гг.) и II,- неблагоприятных сдвигов, характеризующийся резким и неуклонным ростом данных показателей, снижением количественных и качественных показателей активного выявления туберкулеза (1991-1999 гг.), причем темп прироста показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в крае во ΙΙ-м периоде значительно превышал темп их снижения в Ι-м и в годы наивысшей напряженности был более выражен, чем в целом по России. ^ Рассмотрев динамику эпидемиологических показателей туберкулеза (заболеваемости и смертности), мы поставили перед собой задачу – изучить клиническую характеристику туберкулеза легких в Красноярском крае и его выявление в эволюционном аспекте за этот же 23-летний период наблюдения. Для решения поставленной задачи нами был проведен сравнительный анализ 1035 больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких на контрольно-экспертной комиссии КПТД в 1977, 1988 и 1999 годах. В разработку были взяты все истории болезни впервые выявленных больных туберкулезом легких в возрасте старше 18 лет, прошедших экспертную оценку диагноза на этой комиссии и находившихся на стационарном лечении в КПТД за эти годы. Соответственно по годам группы включали: I-я – 239, II-я – 334 и III-я – 462 больных, что составляло 18,9%, 25,5% и 24,0% от всех впервые выявленных больных туберкулезом легких, проходивших по годовым отчетам, и их количество позволяло судить об общей структуре заболевших в целом по краю, так как в КПТД направлялись на лечение больные почти из всех районов края, за исключением имеющих свои диспансеры, и, в частности НПР. Нами был изучен возрастно-половой состав заболевших, клиническая структура, характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления. Как показало проведенное исследование в I-й и II-й группах, доля заболевших женщин была одинаковой – 23,1%, в III-й группе она увеличилась до 31,2% (р<0,05) и соотношение ее с долей заболевших мужчин изменилось 3,3:1 в I-й и II-й группах до 2,2:1 в III-й, т.е. в динамике констатировано увеличение доли женщин среди заболевших, что отмечено и другими авторами для регионов с эпидемиологическим неблагополучием по туберкулезу 9,94,109,227 и мы считаем это очень плохим прогностическим признаком, ибо здоровье женщин определяет здоровье нации, а больные женщины - более серьезный источник распространения инфекции из-за их тесного контакта с детьми. Среди заболевших отмечался рост доли городских жителей: если в I-й группе они составляли лишь 18,4±2,5%, во II-й – 28,1±2,5%, в III-й – 37,9±2,3% (рI-II<0,01;рII-III<0,01), что отмечено и по другим регионам [8,272,459]. Как видно из табл.2, максимальная доля заболевших туберкулезом во всех группах приходилась на возраст 20-49 лет, т.е. большинство заболевших во всех группах были лицами наиболее трудоспособного возраста. Возрастные колебания между больными I-й и II-й групп были недостоверными (р0,05). В III-й группе, по сравнению со II-й, отмечалось достоверное (р0,05) увеличение доли заболевших в возрасте до 20 лет, 40-49 лет, 60 лет и старше. Одновременное увеличение в структуре заболевших удельного веса лиц молодого возраста (18-19 лет) и лиц 60 лет и старше, по нашему мнению, как и по мнению ряда авторов [180,9], свидетельствовало о нарастании неблагополучия в эпидемиологии туберкулеза. Таблица 2 Возрастная структура впервые выявленных больных туберкулезом легких по Красноярскому краю в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)
Рост доли больных в возрасте 60 лет и старше, отмеченный в современных условиях лишь в единичных работах [462,537], является особенностью, выявленной нами для Красноярского края и отличается от данных большинства исследователей, отмечающих только факт "омоложения" туберкулеза в настоящее время [433,340,410,18,336]. Таким образом, отличительной особенностью возрастной структуры впервые выявленных больных в Красноярском крае в эволюционном аспекте являлось одновременное "омоложение" туберкулеза за счет первой и "постарения" за счет последней возрастной группы. Изучение клинической структуры впервые выявленного туберкулеза легких в различные периоды наблюдения (Табл. 3) показало, что во всех трех группах инфильтративный и диссеминированный туберкулез неизменно занимали I и II место. Обращала на себя внимание высокая доля диссеминированного туберкулеза, значительно превышающая показатели по другим регионам во все периоды наблюдения, где она составляла от 4,2% до 23,9% [278, 12,2,247,286,18] и, в отличие от других авторов 375,174,286,463,405,18, мы не констатировали достоверного ее роста в динамике: во все три периода она оставалась стабильно высокой. Колебания процентного соотношения различных форм туберкулезного процесса между I-й и II-й группой были недостоверными (р 0,05) за исключением очагового туберкулеза, который не был диагностирован в I-й группе ни у одного больного, а во II-й группе составил 16,8±2,0% и занял третье место в структуре заболевших, т.е. в конце 80-х годов в крае, как и в других регионах страны, отмечалось улучшение клинической структуры впервые выявленного туберкулеза. Однако, даже в этот период благополучие в нашем регионе было относительным, о чем дает четкое представление сравнение клинической структуры заболевших в различных территориях страны с таковой в крае, приведенное в табл. 45: доля диссеминированного туберкулеза в нашем регионе составляла 25,4%, в то время как в других, - от 4,6 до 8,8% [18,286,247,337,2,463,12]; очагового - 16,8%, при 23,4-32,5% в других, фиброзно-кавернозного - 5,1% при 0,3-3,1% по литературным данным [2,286,247, 463,18,12]. В III-й группе отмечен достоверный рост доли фиброзно-кавернозного туберкулеза (р0,05), которая достигла показателя в I-й группе, с одновременным высокодостоверным (р0,001) снижением доли очагового туберкулеза, что соответствует данным литературы [196,374,405,8,18,462]. Таким образом, в 1999 году в Красноярском крае имело место утяжеление клинической структуры заболевших, по сравнению с 1988 годом: выросла доля фиброзно-кавернозного туберкулеза и снизилась, - очагового при сохранявшейся высокой доле диссеминированного и инфильтративного туберкулеза. Таблица 3 Клиническая структура туберкулеза легких у впервые выявленных больных в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)
Особо следует отметить, что по данным литературы [278,12,2,246,286, 18,463,462,214,337] ни в один период наблюдения (конец 70-х, 80-х, 90-х годов), ни в одном регионе не наблюдалось такой высокой доли диссеминированного туберкулеза в структуре заболевших, как в Красноярском крае, и это позволяет нам считать данное явление характерной региональной особенностью структуры заболеваемости, а сохраняющийся высокий удельный вес этой формы туберкулезного процесса во все периоды наблюдения указывает на неблагополучие в эпидемиологии туберкулеза в нашем регионе, ибо по определению М.С. Греймер с соавторами(1991) "диссеминированный туберкулез является маркером неблагоприятных факторов разных аспектов фтизиатрии" 45. Второй региональной особенностью клинической структуры заболевших мы считаем низкую долю очагового туберкулеза, составлявшую в конце 90-х годов лишь 1,3%, резко отличающуюся от литературных данных, а третьей, - более высокий удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболевших, по сравнению с другими регионами, во все периоды наблюдения в конце 70-х [278,286,462], 80-х [12,2,247,286,463,18] и 90-х годов [463,462, 214,336]. Сравнительная оценка объема поражения легочной ткани в I-й и II-й группах, показала снижение удельного веса распространенных (более доли) процессов (р0,05) с одновременным ростом и преобладанием ограниченных бисегментарных локализаций во II-й группе больных (р0,05), т.е. отмечалась положительная тенденция в характеристике туберкулезного процесса (Табл. 4). Противоположная картина наблюдалась в 1999 году: имелось резкое снижение удельного веса ограниченных процессов с 64,1±2,6% во II-й группе до 30,1±2,1% в III-й (р0,001), с одновременным ростом распространенных в пределах доли (р0,05) и более (р0,001) процессов. Следует отметить, что в 1999 году доля ограниченных бисегментарных процессов была значительно ниже, чем даже в 1977 году. Увеличение объема поражения легочной ткани в современных условиях отмечено и другими авторами 343,47,122,331,165, что связывают с резким ухудшением условий жизни населения, произошедшим ввиду обострения экономической ситуации в стране в последнее десятилетие и приведшим к снижению реактивности организма, повлекшим за собой развитие форм туберкулезного процесса с преимущественно экссудативным типом воспаления [231,42,87]. Констатированные динамические изменения отразились и на фазе процесса. Высокодостоверным оказалось снижение доли деструктивных процессов с 74,1±2,8% в I-й группе до 45,5±2,7% во II-й (р0,001), что явилось одним из положительных проявлений патоморфоза туберкулеза; в 1999 году, наоборот, был отмечен резкий рост удельного веса деструктивных процессов (р0,001), который практически приблизился к показателю 1977 года. Такая же тенденция прослеживалась и относительно удельного веса бактериовыделителей с тем лишь различием, что в III-й группе он был даже выше, чем в I-й (Табл. 4). Таким образом, в 1999 году туберкулез легких в Красноярском крае характеризовался большой протяженностью процесса, высокой наклонностью к распаду легочной ткани, что подтверждало преобладание экссудативного характера воспаления над продуктивным. Рассматривая пути выявления туберкулеза, мы отметили, что в I-й группе при ПФЛГО он был обнаружен у 31,8±3,0%, во II-й, - отмечался рост этого показателя до 51,2±2,7% (р0,001), а в III-й имелось его снижение, по сравнению со II-й, до 27,7±2,1% (р0,001), что ниже, чем в 1977 году (Табл. 4). Увеличение удельного веса выявления туберкулеза при ПФЛГО во II-й группе больных было связано, на наш взгляд, со снижением доли распространенных процессов, сопровождающихся распадом легочной ткани, что обусловило менее выраженные клинические проявления заболевания. Таблица 4 Характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления у обследованных больных в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)
В III-й группе больных наблюдалась обратная картина, проявившаяся ростом удельного веса таких процессов, что было связано с преобладанием экссудативного характера воспаления, а, следовательно, с выраженной клинической картиной заболевания и это привело к росту доли его выявления при обращении за медицинской помощью с различными жалобами (Табл. 4), что отмечено в настоящее время большинством исследователей [222,18,410,432]. Нельзя также не отметить и тот факт, что в 1988 году, по сравнению с 1977 годом, охват населения профосмотрами, в том числе и ПФЛГО, был выше, а в 1999 году, - наоборот, ниже. Так, если в 1977 году охват населения ПФЛГО составлял 57%, то в 1988 году – 65,4%, а в 1999 году лишь 43,4%, что даже ниже показателя 1977 года. Это связано, во-первых, - с ухудшением материально-технической базы рентгено-флюорографической службы и невозможностью достаточного финансирования для проведения всеобщего ПФЛГО в силу экономических условий в стране, отсутствием заинтересованности исполнительных органов и руководителей предприятий и организаций в привлечении населения к этому обследованию и ослаблением контроля за его проведением со стороны органов госэпиднадзора; во-вторых, - с отрицательным всеобщим "просвещением" населения по поводу лучевых нагрузок и появлением среди него и медицинских работников необоснованной радиофобии; в третьих, - с созданием новой концепции борьбы с туберкулезом, в которой основной упор сделан на выявление заболевания по клиническим признакам; в четвертых, - со снижением эффективности профилактических осмотров в настоящее время (Глава 3.1). Таким образом, за 23 года наблюдения впервые выявленный туберкулез легких подвергся выраженной эволюции. После положительных сдвигов в его характеристике в Ι-м периоде, проявившихся появлением в структуре клинических форм очагового туберкулеза и снижением доли фиброзно-кавернозного, распространенных процессов, деструкции и бактериовыделения, увеличением доли больных, выявленных при ПФЛГО, связанном с ростом охвата населения профосмотрами, наступил II-й период. В этом периоде на фоне сокращения количественных показателей активного выявления к 1999 году туберкулез приобрел злокачественный характер, связанный с преобладанием экссудативного характера воспаления, что проявилось ростом удельного веса женщин среди заболевших, снижением доли очагового и ростом доли фиброзно-кавернозного туберкулеза, выраженным превалированием распространенных процессов, высокой наклонностью к распаду легочной ткани и бактериовыделению. Туберкулез легких конца 90-х годов приобрел черты туберкулеза конца 70-х, но в еще более тяжелом варианте, т.е. произошла его реверсия. ГЛАВА 4 Эволюция туберкулеза в Норильском промышленном районе, как отдельно взятом регионе Красноярского края ^ В литературе имеется много работ, в которых подчеркнуто, что туберкулез в районах Крайнего Севера имеет свои особенности, связанные с климатоэкологическими, социальными и медико-биологическими факторами 224,394, 396,92,103,104. Однако ни в одной из них не освещены эволюционные и современные особенности течения данного заболевания в НПР. В этой связи, изучив эпидемическую ситуацию, характеристику туберкулеза легких и его выявление по краю в целом, мы поставили задачу исследовать эти вопросы за такой же 23-летний период в одном отдельно взятом его регионе – НПР. Этот выбор был сделан неслучайно: НПР - один из важнейших промышленно-экономических регионов Красноярского края и 70% доходной части бюджета края составляют отчисления из этого региона и сохранение его трудовых ресурсов имеет огромное народно-хозяйственное значение. Нами было проведено сравнительное изучение динамики заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, а также темпов изменения этих показателей, по Красноярскому краю и НПР (Рис. 9,10; Табл.5). Как видно из рис.9, показатель заболеваемости туберкулезом в НПР в 1977 году составлял 34,8 на 100 000 населения, что было в 1,9 раза ниже средне краевого. В 1978 году показатель заболеваемости туберкулезом по НПР в отличии от края возрос, а последующие годы кривая заболеваемости туберкулезом по НПР практически повторяла форму таковой по краю до 1991 года. В 1992 году в НПР произошло снижение показателя заболеваемости и он имел минимальное значение за весь период наблюдения (20,2 на 100000 населения); в крае же данный показатель в этом году продолжал расти. С 1993 года по 1996 год показатель заболеваемости туберкулезом в НПР вновь начал расти и в 1996 достиг своего максимального значения за 23-летний период наблюдения (49,0 на 100000 населения). В 1997 году в НПР, как и в целом по Красноярскому краю, отмечалось снижение показателя заболеваемости, но уже в следующем году по краю был отмечен его рост, а по НПР продолжалось снижение, которое, однако, в 1999 году вновь сменилось ростом. Показатель смертности населения от туберкулеза в НПР в 1977 году составил 4,3 на 100000 населения, что было в 3,3 раза ниже средне краевого. Наиболее высокий его уровень за 23-летний период отмечен в 1981 году (5,5 на 100000 населения), но даже этот самый высокий показатель был ниже средне краевого в 2,4 раза. Минимальным показатель смертности в НПР был в 1988 году (0,3 на 100000 населения), что ниже такового по краю в 27,3 раза.  Рис. 9. Сравнительная динамика заболеваемости и смертности населения от туберкулеза по Красноярскому краю в целом и НПР (на 100000 населения)Таким образом, показатели смертности от туберкулеза в НПР еще сильнее отличались от средне краевых, чем показатели заболеваемости. Интересные данные были получены нами при сравнительном изучении темпов изменения показателя заболеваемости туберкулезом в НПР со средне краевым (Рис. 10). Первый выраженный рост заболеваемости туберкулезом в НПР имел место в 1984 году, однако темп прироста заболеваемости по НПР был выше средне краевого в 3,3 раза (соответственно 30% и 9%). Второй выраженный рост заболеваемости в НПР и в целом по краю также произошел одновременно, а именно, в 1993 году и по НПР он вновь превышал средне краевой в 1,2 раза (34,2% против 28,1%). Одной из причин резкого роста заболеваемости туберкулезом в НПР в 1993 году и в дальнейшие годы явилось усиление в нем миграционных процессов: до конца 1992 года НПР являлся закрытым регионом, и въезд в него осуществлялся строго по пропускной системе. Третье, самое значительное, увеличение показателя заболеваемости туберкулезом по НПР произошло в 1996 году, при этом темп его прироста по НПР в 5.1 раза превышал таковой по краю в целом (соответственно 38,8% и 7,6%).В 1999 году темп прироста показателя заболеваемости туберкулезом по НПР был в 1,3 раза выше средне краевого (соответственно 15,2% и 12,1%). Таким образом, несмотря на более низкие показатели заболеваемости туберкулезом в НПР за все годы 23-летнего наблюдения, темп их прироста в годы наибольшего неблагополучия (1984, 1993, 1996, 1999 гг.) был более выражен по сравнению со средне краевым, но он нивелировался более быстрыми темпами снижения в другие годы (Рис. 10). Сравнительная динамика темпов изменения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза по краю в целом и по НПР по периодам и за весь 23-летний срок наблюдения, представленная в табл. 5, показала, что ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу во ΙΙ-м периоде наблюдения по НПР, так же как и в целом по краю, носило более выраженный характер, чем ее улучшение в Ι-м. Следует отметить, что в НПР, по сравнению с краем в целом, темп убыли показателя заболеваемости в I-м периоде и темп ее прироста во II-м были соответственно ниже в 2,2 и 2,3 раза.  Рис. 10. Темпы изменения показателей заболеваемости туберкулезом населения по НПР и по Красноярскому краю в целом (в %) Иначе происходило изменение темпов показателя смертности: так, темп его убыли в I-м периоде в НПР был в 2,2 раза выше по сравнению со средне краевым, а темп прироста во II-м, наоборот, в 1,4 раза ниже. В целом за 23 года темп прироста показателя заболеваемости по НПР составил 37,1% при 43,3% в среднем по краю, а темп убыли показателя смертности был равным 2,3%, в то время как по Красноярскому краю имел место, наоборот, темп прироста, равный 115,4% (Табл. 5). Как и по Красноярскому краю в целом, по НПР были проанализированы количественные и качественные результаты активного выявления заболевания за 23-летний период. Средний охват населения НПР профилактическими осмотрами за весь период наблюдения составил 70,12,7% (Рис.11); средне краевой показатель был несколько ниже – 63,31,9% (Рис.6), (р0,05) и поэтому можно утверждать, что охват населения профилактическими осмотрами по НПР и в целом по Красноярскому краю был одинаков. Средний показатель активно выявленных больных за годы наблюдения по НПР составил 54,21,3% (Рис.11), по краю, - 51,81,2% (Рис.6) и различия были недостоверными (р0,05), т.е. этот показатель был, как и предыдущий, одинаковым. Таблица 5 Сравнительная динамика темпов прироста (убыли) показателей заболеваемости и смертности населения от туберкулеза по Красноярскому краю и по НПР (в %)
Как видно из рис.11, в период с 1981 по 1987 год охват населения НПР профосмотрами находился на высоком уровне, а в 1988 году он понизился до 54,3%. Наиболее низкий его показатель констатирован в 1989 году – 50%, затем вновь он начал возрастать и достиг в 1999 году 66,1%, однако был значительно ниже, чем в период 1977 – 1987 гг. Наиболее высокий показатель активно выявленных больных имел место в 1997 году (67,7%). Это во многом было связано с тем, что в 1995 году в НПР в общей лечебной сети была сформирована поликлиническая группа риска, составившая в 1995–1996 гг. – 3,2%, в 1997 – 3,6%, 1998–1999 гг. – 6% от всего населения, а ее охват профосмотрами соответственно по годам был равным 59,3%; 63,8%; 69,6%; 78%; 85,3%. Однако, как видно из рис.11, увеличение охвата ПФЛГО поликлинической группы риска лишь в 1996-1997 годах привело к росту качественных показателей активного выявления туберкулеза. В 1998-1999 годы, несмотря на дальнейшее увеличение охвата профилактическими осмотрами этой группы и всего населения в целом, количество больных, выявленных активно, понизилось, а в структуре заболевших вновь появились случаи фиброзно-кавернозного туберкулеза (Рис. 12), свидетельствующие о снижении качественных показателей активного выявления туберкулеза и требующие подробного анализа причин данного явления.  Рис. 11. Результаты активного выявления больных туберкулезом в НПР (в %) Рис. 12. Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости по НПР (в %)Таким образом, несмотря на более низкие показатели заболеваемости туберкулезом в НПР за 23-летний период наблюдения, темпы их прироста в годы наибольшего неблагополучия (1984, 1993, 1996, 1999 гг.) были более выражены, по сравнению со средне краевыми, и хотя они нивелировались более быстрыми темпами снижения в другие годы, мы считаем, что данный факт позволяет высказать предположение о неблагоприятном эпидемиологическом прогнозе в этом регионе Красноярского края. ^ Констатированное нами снижение количественных и особенно качественных показателей активного выявления туберкулеза в НПР в конце 90-х годов, несмотря на повышающийся в динамике охват ПФЛГО поликлинической группы риска, позволил нам предположить наличие каких-то дополнительных, еще неизвестных, факторов риска развития данного заболевания в этом регионе, которые не учтены при организации профилактических осмотров населения, что потребовало их поиска с дальнейшей разработкой новых подходов к активному выявлению туберкулеза, позволяющих повысить его эффективность. В этой связи мы провели изучение характеристики туберкулеза легких и его выявления в этом регионе в таком же эволюционном аспекте, как и в целом по краю, за такой же 23-летний срок наблюдения, по тем же параметрам, взяв в разработку истории болезни всех впервые выявленных по НПР больных туберкулезом легких, проходивших стационарный этап лечения в НПТД за три года: I–я группа – 58 больных (1977г.), II-я, – 61 (1988г.), III–я, - 92 (1999г.). Все заболевшие были городскими жителями. Мужчины соответственно по группам составили 79,3%, 73,8%, 68,5%; и их соотношение с заболевшими женщинами было равным 3,8:1; 2,8:1; 2,2:1, т.е., как и в целом по краю, отмечалась тенденция к росту доли заболевших женщин (Глава 3.2). Изучение возрастной структуры больных (Табл.6) показало, что во все периоды, как и в целом по краю, подавляющее количество заболевших приходилось на возраст от 20 до 49 лет. Интересные данные были получены нами при изучении образовательного ценза заболевших туберкулезом жителей НПР в динамике. Так, если в I–й группе больных лица с незаконченным средним образованием составляли 72,4±5,9%, то в III-й, - лишь 19,6±4,1% (р<0,001), со средним, - соответственно 24,1±5,6% и 66,3±4,9% (р<0,001), с высшим, – 3,5±2,4% и 14,1±3,6% (р<0,05). Таблица 6 Возрастная структура впервые выявленных больных туберкулезом легких по НПР в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)
Изменился и социальный статус заболевших: доля лиц рабочих профессий среди заболевших снизилась с 69,0±6,1% до 40,2±5,1% (р<0,01), а служащих практически осталась на одном уровне (12,1±4,3% и 10,9±3,2%; р>0,05); однако в 2 раза возросла доля неработающего населения трудоспособного возраста (с 15,5±4,8% до 31,5±4,8%; р<0,01). В III-й группе больных, по сравнению со II-й, среди заболевших в 3 раза возросла доля инвалидов по различным заболеваниям (с 3,3±2,3% до 9,8±3,1%; р<0,01) и появились мигранты (2,2±1,5%). Значительно улучшились жилищные условия заболевших: так, если в 1977 году в общежитиях проживало 22,4±5,4%, то в 1988 году лишь 3,3±2,3% (р<0,001), а в 1999 году все заболевшие на момент выявления проживали в собственных благоустроенных квартирах. Семью соответственно по группам имели 58,66,5%, 52,46,4%, 54,35,2%, т.е. немногим более половины больных, что отмечено и по другим Северным регионам 217. Во II-й группе больных был зарегистрирован очень высокий удельный вес лиц, находившихся в различное время в местах лишения свободы (39,3±6,2%); в I-й и III-й он был значительно ниже (6,9±3,3%, 6,5±2,6%). Довольно распространенны среди заболевших были вредные привычки: курящие соответственно по группам составили 48,3±6,6%; 73,8±5,6%; 58,7±5,1%; лица, страдающие хроническим алкоголизмом и злоупотребляющие алкоголем - 46,5±6,6%; 41,0±6,3%; 32,6±4,9%. Удельный вес заболевших из семейных контактов составлял соответственно по группам 3,4±2,4%; 8,2±3,5%; 4,5±2,4%, и различия этих показателей были недостоверными (р>0,05). Клиническая структура туберкулеза легких у заболевших в НПР отличалась во все периоды высокой долей очагового туберкулеза, занимавшего II место после инфильтративного, и низкой, - диссеминированного и фиброзно-кавернозного, что резко отличалось от средне краевых данных (Табл.3,7). Данные табл.7 свидетельствовали об отсутствии в динамике выраженных изменений в клинической структуре заболевших туберкулезом в НПР, за исключением роста доли диссеминированного туберкулеза. Так, если в I-й группе среди заболевших эта форма туберкулезного процесса, вообще, отсутствовала, то в III-й ее доля уже достигла 14,1±3,6% (р< 0,001), а темп ее прироста составил 187,8%. Диссеминированный туберкулез считают "маркером неблагоприятных факторов разных аспектов фтизиатрии" 45 и такой высокий темп его прироста в НПР в 1999 году при отсутствии изменения его доли среди заболевших по Красноярскому краю в динамике (Глава 3.2.) еще раз подтверждал высказанное нами предположение о неблагоприятном эпидемиологическом прогнозе в НПР (Глава 4.1.). Следует отметить, что подобная структура впервые выявленных больных была отмечена в 1999 году и в других Северных районах, в частности в Сургуте, однако удельный вес диссеминированного туберкулеза был значительно ниже и составлял лишь 3,1% 67,198. Таблица 7 Клиническая структура впервые выявленных больных туберкулезом легких по НПР в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)
Таким образом, несмотря на более благоприятную клиническую структуру туберкулеза у заболевших в НПР, в динамике отмечалось ее утяжеление в плане появления и высокодостоверного роста удельного веса диссеминированного туберкулеза. Анализ характеристики туберкулезного процесса и путей его выявления показал, что во все три периода наблюдения у заболевших преобладали ограниченные бисегментарные процессы. Однако в динамике отмечалось появление и рост удельного веса распространенных, занимающих более доли процессов, что связано с соответствующими изменениями клинической структуры заболевших в эти периоды наблюдения, а, именно, с появлением и нарастанием в ней доли диссеминированного туберкулеза легких, но удельный вес распространенных процессов был значительно ниже по сравнению со средне краевым показателем (Табл. 8), хотя сам факт его роста также являлся еще одним подтверждением предположения о неблагоприятном эпидемиологическом прогнозе в НПР. Следует отметить, что увеличение удельного веса распространенных процессов не повлекло за собой роста доли деструктивных процессов, которая практически оставалось на одном уровне во все сроки наблюдения. Достоверное снижение доли бактериовыделителей, отмеченное в III-м периоде, по сравнению со II-м, вероятно, не носило истинного характера, а, возможно, было связано с ухудшением качества работы бактериологической лаборатории, о чем можно судить по снижению в III-м периоде соотношения числа больных, выделяющих МБТ, с числом больных с деструкцией легочной ткани: если в I-м оно было равным 1,2:1; во II-м 1,4:1; то в III-м лишь 1,1:1. Во все периоды наблюдения преобладало выявление заболевания при ПФЛГО, что связано с высокой, стабильно сохраняющейся, долей очагового туберкулеза в клинической структуре заболевших. Однако анализ сроков проведения ФЛГО, предшествующих выявлению заболевания, показал уменьшение среди заболевших доли лиц, проходивших это обследование в срок до 1-го года с 70,5±5,8% во II-м периоде, до 46,8±5,2% в III-м (р <0,001) и, наоборот, рост доли лиц, не проходивших его свыше 2-х лет, с 10,4±4,0% в I-м до 13,1±4,3% во II-м и до 32,6±4,9% в III-м периоде (р < 0,01), что свидетельствовало об ухудшении состояния работы по своевременному выявлению туберкулеза в НПР в динамике. В этой связи, а также с учетом утяжеления впервые выявленного туберкулеза, мы считаем, что в настоящее время невозможно сокращать уровень и кратность проведения профилактических осмотров в НПР. Изучение в динамике наличия у заболевших туберкулезом легких заболеваний поликлинической группы риска показало их рост с 10,3±4,0% в I-й период наблюдения до 50,8±6,4% во II-й (р<0,001); в III-м -, наоборот, отмечалось снижение этого показателя до 30,4±4,8% (р<0,05). Во все сроки наблюдения более половины больных группы риска составляли лица, страдающие хроническим алкоголизмом, что является одной из особенностей социальной экологии туберкулеза на Севере России 394,217,384. Несмотря на высокий (85,3%), согласно годовым отчетам, охват ПФЛГО групп риска в III-й период наблюдения, лишь 53,6±9,4% заболевших туберкулезом из этой категории населения были выявлены этим методом, а анализ сроков прохождения ими ПФЛГО показал, что в срок до 1 года его проходили только 39,3% и это даже ниже соответствующего показателя среди заболевших, не относящихся к группе риска, где он составил 50%. Таблица 8 Характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления у заболевших в НПР в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)
Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что даже при довольно высоком охвате ПФЛГО группы риска, показатели активного выявления туберкулеза остаются на недостаточно высоком уровне и требует разработки новых подходов к активному выявлению туберкулеза в данном регионе. В этом плане особый интерес представляли данные, полученные нами при анализе сроков проживания заболевших в НПР (Табл.9). Как известно, для нормальной работы в условиях Севера человек, обладающий специфическими физико-психологическими данными и адаптационными возможностями, может приспособиться 161,437. Однако возможности адаптации не безграничны, что доказано полученными нами результатами о преобладании среди заболевших во все периоды наблюдения лиц, проживших в тяжелых климатических и экологических условиях Заполярья свыше 10 лет, причем в динамике их доля среди заболевших значительно возросла с 39,76,4% в Ι-м периоде наблюдения до 71,74,7% в ΙΙΙ-м (р0,001) (Табл.9). Полученные нами данные подтверждают точку зрения М.А. Тырылгина, (1990), о том, что среднее число отрицательных факторов, ставших причиной одного случая заболевания туберкулезом, в течение 10 лет удваивается 396. Кроме того доказано, что частота многих заболеваний в условиях Северных широт нарастает не только с возрастом, но что очень важно, с увеличением полярного стажа 161. Таблица 9 Сроки проживания в НПР заболевших туберкулезом легких в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)
На основании многочисленных исследований, посвященных изучению состава групп риска, фтизиатры и рентгенологи пришли к выводу о том, что группы риска должны формироваться для каждого конкретного региона и должны быть динамичными 411,468,353,171,152,436. В этой связи возросшая в динамике роль длительности проживания на Севере как фактора риска заболевания туберкулезом привела нас к выводу о необходимости создания на территории НПР новой группы риска, в которую должны быть включены все лица, прожившие в условиях Заполярья более 10 лет, с обязательным проведением им ежегодного ПФЛГО. Наиболее полный охват данным методом обследования этой категории населения позволит повысить количественные и качественные показатели активного выявления туберкулеза в НПР. Мы согласны с мнением А. Шендерова (1994), считающим, что период работы на Севере должен быть ограничен договорами и контрактами и их продление возможно только после тщательного обследования состояния здоровья в диагностических центрах 437. Однако мы считаем, что даже при таком походе часть лиц с непродленным контрактом останется для дальнейшего проживания в НПР, а отсутствие работы приведет к резкому ухудшению материальных условий, что в сочетании со сниженными адаптационными возможностями организма создаст дополнительные предпосылки для заболевания туберкулезом. В связи с этим кроме разработанных нами мероприятий по выявлению туберкулеза у лиц, проживших в условиях Заполярья свыше 10 лет, мы считаем необходимым этой группе риска заболевания туберкулезом обязательное проведение мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья с разработкой индивидуальной программы оздоровления с первоочередным лечением в санаториях, профилакториях, что позволит сохранить квалифицированные трудовые ресурсы. Более благоприятная клиническая структура и характеристика туберкулезного процесса у заболевших в НПР и менее выраженные их динамические изменения за 23-летний период, по сравнению с Красноярским краем в целом, поставили перед нами задачу изучения причин этого явления, для решения которой мы провели сравнительный анализ клинической структуры, характеристики туберкулезного процесса и путей его выявления у больных, пролеченных в КПТД и НПТД за последний год 23-летнего наблюдения. В разработку были взяты истории болезни всех впервые выявленных больных, лечившиеся стационарно в этих учреждениях в 1999 году. Данные табл.10 четко свидетельствовали о более легкой клинической структуре заболевших туберкулезом легких в НПР: удельный вес диссеминированного туберкулеза ниже в 2,2 раза (р<0,001), фиброзно-кавернозного в 4,4 раза (р<0,001), а доля очагового туберкулеза, наоборот, выше в 24,2 раза. Аналогичные тенденции прослеживались и при изучении характеристики туберкулезного процесса: удельный вес бисегментарных процессов у лечившихся в НПТД был в 2,5 раза выше (р<0,001), а распространенных с поражением более доли легкого в 2,3 раза ниже (р<0,001), чем у лечившихся в КПТД. Удельный вес фазы распада среди заболевших туберкулезом легких жителей НПР был в 1,5 (р<0,001), а бактериовыделения в 1,3 раза (р<0,01) ниже. Таблица 10 Сравнительная клиническая структура туберкулеза легких, характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления у заболевших, пролеченных в КПТД и НПТД (абс., в %, M±m)
Все вышеперечисленное приводило к менее выраженной клинической симптоматике заболевания и объясняло в 2,2 раза больший удельный вес его выявления при ПФЛГО среди заболевших в НПР. Нами установлено, что заболевшие туберкулезом в НПР и лечившиеся в НПТД регулярнее обследовались флюорографически: среди них значительно выше доля лиц (р<0,001), проходивших ПФЛГО в течение года перед заболеванием и ниже, - (р<0,001) не проходивших его в течение 2-3-х (р0,001) и особенно свыше 3-х лет (р0,001), чем среди лечившихся в КПТД (Табл.11). Таблица 11 Сравнительные сроки ПФЛГО заболевших туберкулезом и лечившихся в КПТД и НПТД в 1999 году (абс., в %, M±m)
Но наиболее интересные данные были получены нами при изучении такого показателя жизнеспособности МБТ, как скорость их роста. Предпосылкой для данного изучения послужили исследования Б.И. Вишневского, Л.А. Ивановой, Н.Г. Колечко и др. [175], которые доказали наличие корреляции жизнеспособности МБТ по признакам скорости и массивности роста с распространенностью процесса и эффективностью лечения. Нами был проведен сравнительный анализ положительных результатов посевов мокроты 206 впервые выявленных больных в различных регионах Красноярского края, за исключением НПР, и лечившихся в КПТД (Ι-я группа) и 39 больных, выявленных в НПР и лечившихся в НПТД (ΙΙ-я группа). Оказалось, что средняя скорость роста МБТ у Ι-й группы больных была выше и составила 29,6±1,0 день, против 36,0±1,4 дня у ΙΙ-й (р<0,001). Появление колоний МБТ в срок до 30 дней оценивался как быстрый рост, свыше 30 дней – как замедленный 175,226. МБТ, выделенные у больных из различных регионов Красноярского края, за исключением НПР, характеризовались превалированием культур с быстрым ростом над замедленным (68,43,2% против 31,63,2%, р0,001). Среди МБТ, выделенных у больных в НПР, наоборот, преобладали культуры с замедленным ростом над быстрым (71,87,2% против 28,27,2, р0,001), что с большой степенью вероятности объясняет более благоприятную клиническую структуру и преобладание ограниченных процессов у заболевших в НПР. Немаловажную роль играют и социальные факторы, такие как более высокий культурный и жизненный уровень населения, хорошие жилищно-бытовые условия, отсутствие сельского населения, ограниченные миграционные процессы и более регулярное прохождение ПФЛГО по сравнению с другими регионами края. Таким образом, менее напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу в НПР, более легкая клиническая структура заболевших и характеристика развившегося у них туберкулезного процесса связана с более четкой организацией своевременного выявления туберкулеза, а именно с регулярностью его проведения, особенностями возбудителя и социальными факторами. Но, несмотря на это, можно высказать предположение о неблагоприятном эпидемиологическом прогнозе по туберкулезу в НПР на основании более выраженных темпов прироста показателя заболеваемости в годы наибольшего неблагополучия по сравнению с Красноярским краем в целом, и наличия высокого темпа прироста (187,8%) доли диссеминированного туберкулеза в структуре заболевших в НПР в динамике при отсутствии такового по краю. Полученные нами данные о преобладании среди заболевших в НПР во все периоды 23-летнего наблюдения лиц, проживающих в тяжелых климатических и экологических условиях Заполярья свыше 10 лет, свидетельствующие об истощении адаптационных резервов организма через этот срок, а также возросшая в динамике роль длительности проживания на Севере как фактора риска заболевания туберкулезом, позволили нам впервые выделить новую группу риска, применительно к данному региону. Рекомендуемое нами ежегодное ПФЛГО этой группы риска, сформированной из лиц, проживших в НПР свыше 10 лет, позволит с одной стороны повысить количественные и качественные показатели активного выявления туберкулеза в регионе, с другой, - своевременно выявить развившийся туберкулезный процесс и тем самым сократить ущерб, наносимый наиболее квалифицированным трудовым ресурсам. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям