Внастоящее время в Узбекистане идет становление новой системы образования, ориентированной на вхождение в мировое образовательное пространство. Этот процесс соп
|
|
Скачать 4.86 Mb.
|
|
^
Выявление недостаточности функции плаценты является косвенным методом диагностики нарушения состояния плода, поскольку сочетается с нарушением фетоплацентарного кровообращения, отставанием развития плода. Функции плаценты:
2. Метаболическая 3 Дыхательная 4. Пластическая 5. Обменная Еще в начале XX столетия было установлено, что плацента человека является эндокринным органом, продуцирующим самые разнообразные гормоны, как белковый, так и стероидный структуры. Особенности жизнедеятельности плода В процессе беременности плод в матке находится как бы в стерильном термостате, где он обеспечивается кислородом, глюкозой, аминокислотами и электролитами. Практически плод не тратит энергию на теплообразование, мышечную работу, пищеварение и выделительные процессы. Основная часть энергии плода расходуется на синтетические процессы, т.е. на рост и его развитие. Плод реагирует на внешние воздействия опосредованно через организм матери. Непосредственные раздражители плода, в конечном итоге, следующие: Изменения в количественном и качественном отношениях поступления необходимых для его жизни веществ. Колебания внутриматочного давления Изменения плацентарного кровотока Снабжение плода кислородом зависит от следующих факторов: 1. Материнских 2. Плацентарных 3. Плодовых В течение своего внутреннего развития плод обеспечивает свои жизненные потребности через плаценту. Дыхательная поверхность ворсинок плаценты к концу беременности составляет 6-10 м2 (тело взрослого субъекта – 1,4-1,82). Благодаря сложному механизму ворсины обеспечивают насыщение крови плода кислородом и выведение СО2. Однако в течение беременности развитие плаценты не поспевает за развитием плода: в 3-го месяца беременности плацента увеличивается в 15 раз, плод – в 800 раз. Поэтому у плода развиваются компенсаторные механизмы, обеспечивающие его выживаемость в условиях недостаточного снабжения кислородом – гипоксии. ^ Большая V кровообращения (у плода 120-140 сердечных сокращений в 1 мин). Повышенное число эритроцитов – 6 . 1012 в 1 л. Концентрация Нв – 210-230 г/л Повышенное сродство Нв к кислороду Активные движения плода (сокращения мускулатуры ускоряют кровоток) Меньшая потребность организма в кислороде Особенности кровообращения плода (насыщенная кислородом кровь распределяется главным образом в печени и верхней части туловища. Возможность обеспечения обменных процессов в отсутствие кислорода (анаэробный гликолиз). Тем не менее, даже при нормальной беременности плод в ее конце испытывает значительную нехватку кислорода. Своевременно возникающие роды и возникновение у младенца легочного дыхания спасают его от внутриутробной гибели. Причиной гипоксии плода является фетоплацентарная недостаточность, которая развивается при: Патологии беременности Патологии родов Экстрагенитальных заболеваний матери Заболеваниях плода (напр.ГБ плода) ^ Хроническую: хр. анемия, заболевания сердца, легких и др. Предлежание плаценты, перенашивание, гипертензия беременных, Rh и АВО-конфликт и пр. Острую: ПОНРП, геморрагический шок, разрыв сосуда при плевистом прикреплении плаценты, аномалии род.сил, разрыв матки, нарушение циркуляции в сосудах пуповины, узел, выпадение петель, сдавление петель, абсолютная и относительная короткость пуповины и др. Прямые методы регистрации угрожаемых состояний плода Регистрация двигательной активности Ультразвуковая регистрация дыхательных движений (в теч. 20 мин) Ультразвуковое сканирование плода Ультразвуковая биометрия плаценты Амниоскопия, оретоскопия ЭКГ и ФКГ плода Длительный мониторный контроль в течение 30-60 мин для изучения ЧСС (кардиотокография). ^ Основано на применении методов и препаратов, улучшающих маточное кровообращение и увеличивающих маточно-плацентарный кровоток. Принципы терапии: Расширение сосудов м-п комплекса Расслабление мускулатуры матки (токолиз) Улучшение метаболизма миометрия и плаценты ^ Постельным режимом (на боку, устранение физического напряжения, эмоционального напряжения). Эстрогенные гормоны – улучшают транспортную функцию плода (натуральные фолликулин, эстрадиол-дипропионат (20 тыс ЕД в/м ч/з 12 ч), синэстрол 2% -0,5 в/м, сигетин 1% - 2 мл в/м. β-миметики (токолитики) Спазмолитические и сосудорасширяющие – эуфиллин, баралгин, максиган, компламин (теофиллин+никотин.к-та) Курантил (коронарорасширяющие сосуды плаценты и плода). АТФ – улучшает метаболизм плаценты. Гепарин 5 тыс. ЕД в/м Вдыхание кислорода Антигипоксанты Solvte Витамины и аминокислоты. ^ Проблема внутриутробной инфекции - одна из ведущих в акушерской практике. Она обусловлена высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка. В структуре причин перинатальной сметртности доля внутриутробной инфекции составляет более 30%. Наличие у беременной очагов инфекции считают существенным фактором риска инфицирования плода и новорожденного. Следует различать такие понятия, как внуриутробное инфицирование и внутриутробная инфекция. Под внутриутробным инфицированием плода подразумевают проникновение микроорганизмов к плоду и его заражение. Внуриутробное инфицирование у новорожденного диагностируют при выделении возбудителя из организма плода, обнаружении антител класса IgM и низкодозированных антител класса IgG к возбудителям инфекции в пуповинной крови. ^ TOURCh- инфекция: T- Токсоплазмоз O-other (и другие) U- Уреаплазмоз R- Рубелла (краснуха) C - Цитомегаловирус H - Хламидиоз Все вышеперечисленные инфекции имеют наиболее широкое распространение среди взрослого населения, в том числе и у беременных, так как относятся к заболеваниям, передающимся половым путём. Среди них наиболее часто регистрируются токсоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция и др. Эти заболевания, также имеют большое социально-экономическое значение, так как являются причиной бесплодия, невынашивания, преждевременных родов, рождения детей с признаками инфекции и развитием в дальнейшем энцефалопатии, гнойно-септических инфекций после родов и аборта, рака шейки матки. В литературе встречаются противоречивые данные о роли и распространённости отдельных возбудителей внутриутробной инфекции плода и новорожденного. Одни авторы подчёркивают важную роль таких возбудителей, как хламидии (частота обнаружения у беременных от 2 до 25%) и составляет около 6,4-12% у здоровых беременных женщин. Другие же авторы подчёркивают роль микоплазменной инфекции (частота обнаружения у беременных от 17-20% до 50%), уреаплазменной (частота обнаружения в различных группах от 25-30% до 75%, цитомегаловируса (частота обнаружения у беременных от 13%- 28% до 70-96%). Анализ исследований позволил выявить значительную вариабельность частоты генитального герпеса у беременных от 7% до 35%-47%. Риск инфицирования плода и новорожденного различными возбудителями внутриутробной инфекции колеблется от 5-7% до 60% [5,11,18,29]. Локализация инфекционного процесса у плода и новорожденного зависит от проникновения возбудителя. Классическими считаются 4 пути внутриутробного инфицирования:
Ряд других исследователей выделяют трансдецидуальное (трансмуральное) инфицирование после предшествовавшего воспаления матки, а также интранатальный путь - при прохождении плода через инфицированные родовые пути. Токсоплазмоз (возбудитель toxoplazma gondi) паразитарная болезнь, не передается от человека к человеку, характеризующаяся только вертикальной передачей от матери к плоду, поражением нервной системы, лимфоаденопатией, частым поражением мышечной ткани, миокарда, глаз. Хламидиозы, вызываемые инфекцией Clamidia Trachomatis, занимающих промежуточное положение между вирусами и грибами, представляют собой группу болезней, проявляющихся воспалительными заболеваниями мочеполовых органов мужчин и женщин, вызывающих патологию плода и новорожденного, поражения глаз, синдром Рейтера у взрослых и другие заболевания. В последние годы частота выявления хламидиоза у беременных женщин, по данным ряда авторов, составляет от10 до 30-40%. Вероятность передачи хламидийной инфекции ребёнку составляет 40-70% и, не менее 67% детей уже при рождении могут оказаться инфицированными хламидиями. По данным ВОЗ за 1986г., 40-60% детей, родившихся у женщин с хламидиозом, инфицируются и у большинства из них развиваются инфекционные воспалительные заболевания в неонатальном или грудном возрасте. В дальнейшем у 40% из них развиваются конъюктивиты, у 15-20% - назофарингиты, у 10-20% - бронхиты, пневмонии, у 15% - вульвиты, уретриты. В литературе приводятся случаи хламидийных менингитов, миокардитов, реактивных артритов и хронических фарингитов. Уреаплазмоз – заболевание, вызываемое представителями микоплазмозов, Ureaplasma Urealiticum, характеризуется воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, также приводит к нарушениям репродуктивной функции. Герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса,- наиболее распространённая инфекция человека, длительно существующая в организме, преимущественно в латентной форме. В развитых странах 1/3 населения страдает герпетической инфекцией. Данные ВОЗ свидетельствуют, что частота выявления вирусов: 0,5% - у здоровых женщин, 6,9% - у лечившихся и около 1% - у беременных. Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обуславливает тяжелую генерализованную инфекцию у плода и новорожденного, способствует развитию гинекологических заболеваний. При отсутствии специфической противовирусной терапии у новорожденных отмечается высокая летальность: 80-90% - при генерализованных формах, до 50% - при поражениях ЦНС. Среди выживших полными инвалидами становятся до 50% детей. ЦМВИ – широко распространенная вирусная инфекция, проявляющаяся многообразием от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и ЦНС. ЦМВИ характеризуется внутриутробным инфицированием и акушерской патологией (пороки развития плода, самопроизвольное прерывание беременности в различные сроки). Неотложные состояния и проблемы новорожденного. Реанимация новорожденных. Сколько новорожденных нуждаются в реанимации? - 1 % нуждается в расширенной реанимации Хотя подавляющее большинство новорожденных не требуют серьезных вмешательств при переходе к внеутробной жизни, приблизительно 1% новорожденных может потребоваться расширенная реанимация, включающая в себя интубацию, непрямой массаж сердца и введение медикаментов. - До 10% нуждаются в помощи для стимуляции самостоятельного дыхания Причины депрессии новорожденных: - Внутриутробная асфиксия плода - Недоношенность - Прием или ввод матери препаратов - Врожденные нейромышечные заболевания - Интранатальная гипоксемия ^ Дородовые факторы: - возраст >35 лет; - диабет матери; - гипертония; - анемия; - кровотечения (в I или II триместре); - материнская инфекция; - преждевременный разрыв плодных оболочек; - переношенная беременность; - диспропорция в родах; - лекарственная терапия (карбонат лития, магнезия, адренергические блокаторы); - злоупотребление вредными веществами; - пороки развития плода; - снижения подвижность плода; ^ - экстренное кесарево сечение; - аномальное предлежание; - преждевременные роды; - неустойчивый характер сердцебиения у плода; - тетания матки; - введение матери наркотических средств за 4 и менее и более чем за 24 часа до родов; - стремительные роды; - затянувшиеся роды (более 24 часов); - затянувшийся второй период родов (более 2 часов); - следы мекония в амниотической жидкости; - выпадение пуповины; - отслойка плаценты; - предлежание плаценты ^ Более высокий риск потребности проведения реанимации в следующих случаях:
Причины угнетения жизненно важных функций у новорожденных Асфиксия - это прогрессирующая гипоксия, накопление СО2 и ацидоз. Этот процесс, если он заходит достаточно далеко, может привести к необратимому повреждению мозга и даже к гибели. Он также может воздействовать на функции других жизненно важных органов. ^ АПНОЭ Первичное апноэ – в отсуствие поступления О2 у ребенка начинается непродолжительный период учащенного дыхания. Если асфиксия продолжается, дыхательные движения прекращаются, ЧСС падает, нервно-мышечный тонус постепенно снижается, и у новорожденного начинается период первичного апноэ. ^ – в случае непрекращающейся асфиксии у младенца развивается удушье, ЧСС продолжает падать, начинает снижаться кровяное давление, и у ребенка практически полностью исчезает тонус. Дыхание становится все более слабым, пока ребенок не делает последний тяжелый вдох, после чего наступает этот период. Различить первичное и вторичное апноэ достаточно трудно. По этой причине апноэ следует расценивать, как вторичное и без промедления приступить к реанимации. ^ -Ее вытеснение и расширение легких могут потребовать давления, которое в два-три раза превосходит давление, необходимое для обычного дыхания; -Экскурсия грудной клетки не может рассматриваться как единственный показатель эффективного дыхания. ^ Важнейшие показатели состояния новорожденного: - Дыхательные движения; - ЧСС; - Окраска кожных покровов. Последовательность неонатальных реанимационных мероприятий одновременно является ее основными элементами и должны придерживаться следующих правил: ^ действие оценка решение действие ребенок необходимо вентиляция под не дышит вентиляция избыточным тактильная легких давлением стимуляция ребенок провести оценка ЧСС дышит следующую нормально оценку ^ А. Освобождение дыхательных путей Придать новорожденному требуемое положение; Произвести аспирационную очистку рта, носа и, если необходимо, трахеи; при необходимости вставить эндотрахеальную трубку, обеспечивающую раскрытие дыхательных путей. Б. ^ для запуска дыхательных движений использовать тактильную стимуляцию; при необходимости прибегнуть к вентиляции под избыточным давлением, используя: мешок и маску или мешок и эндотрахеальную трубку В. ^ Стимулировать и поддерживать кровообращение с помощью: - массажа грудной клетки; - лекарственных препаратов. Успех реанимации зависит от правильного прогнозирования появления на свет или непосредственной идентификации нуждающегося в реанимации младенца, своевременного начала реанимационного процесса и гра-мотного выполнения процедур. Чем дольше новорожденный остается без надлежащей реанима-ционной помощи, тем труднее становится сама реанимация!!! ^ : предотвращение потерь тепла телом новорожденного; освобождение дыхательных путей; стимулирование дыхательной функции в необходимых случаях; оценка состояния новорожденного Предотвращение охлаждения тела поместить ребенка под обогреватель; быстро удалить остатки амниотической жидкости с тела; убрать мокрое полотенце. Освобождение дыхательных путей размещение тела ребенка в правильном положении; проведение отсасывания жидкости из ротовой и носовой полости, а также из трахеи, если имеется подозрение, что у новорожденного произошла аспирация частиц мекония. Оценка состояния новорожденного проводится в следующем порядке: Оценка состояния дыхательной функции. Если дыхательная функция в норме, следует переходить к оценке следующего показателя. Если нет – необходимо приступить к искусственному дыханию под положительным давлением. Проверка ЧСС. При ЧСС >100 уд. в минуту можно переходить к оценке следующего показателя. При ЧСС <100 уд. в минуту – приступить к искусственному дыханию под положительным давлением. Если дыхание в норме и ЧСС >100 ударов в минуту, проверьте цвет кожных покровов новорожденного. При наличии признаков генерализированного цианоза следует обеспечить подачу кислорода. ^ Обтирание тела ребенка и процедура отсасывания сами по себе производят стимулирующий эффект. Существует два безопасных способа дополнительной тактильной стимуляции: похлопывание (пощелкивание) по стопам и потирание спинки ребенка. Если состояние удушья устранить не удается, необходимо отказаться от тактильной стимуляции и немедленно приступить к искусственной вентиляции легких под давлением. Тактильная стимуляция проводится не более двух раз. ^ На начальной стадии (с признаками генерализованного цианоза) необходимо ввести высокую концентрацию О2) На стадии, когда кожные покровы розовеют - постепенно снижать до тех пор, пока ребенок не начинает дышать обычным воздухом В случае, если признаки цианоза не исчезают, следует провести ИВЛ под повышенным давлением В процессе вентиляции контролируйте частоту дыхания и необходимое давление О2. Частота дыхания от 40 до 60 в минуту Показатели давления:
(После ИВЛ проверьте ЧСС. Дальнейшие действие зависят от показателя ЧСС). ^ Определить ЧСС у новорожденных можно двумя способами: Прослушиванием верхушечного толчка с помощью стетоскопа; Пальпаторным определением пульса в пупочной или плечевой артерии Если:
Об улучшении состояния свидетельствуют три признака:
Вышеперечисленные этапы реанимации отражены в представленной схеме:  БУМ! Цель: Развлечение, концентрация. Средства: Стулья. Примерное время: 10 минут. Шаги: Все участники садятся в круг Они должны считать громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.) длжен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два», игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий «четыре» и т.д. Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим за «БУМ!», выбывает из игры. Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5 секунд), он также выбывает из игры. Оставшиеся два игрока считаются победителями. Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти. Затем перейдите к использованию поговорок, характерных для каждой страны: ^ Цели: Развлечение, концентрация. Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья. ^ 10 минут. Шаги: В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный конверт. Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на две группы и расположите их в противоположных концах комнаты. Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку из своего конверта и возвратится к своим группам. Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов. Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем. Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко. После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра продолжается в том же порядке. Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков. ^ Шаги: 1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию. 2.Участники сидят по кругу. 3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ),удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту. 4.Студент,получивщий моток,отвечает на вопрос(при этом участник,задавщий его,комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще.Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них,пока все не окажутся в паутине. 5.Как только все студенты закончат задавать вопросы,студент,державщий моток,возвращает его участнику,от которого получил вопрос,при этом задавая свой вопрос и т.д.,до полного «разматывания»клубка. Примечание:Предупредить студентов,что следует быть внимательными к каждому ответу,поскольку они не знают,кому бросят моток. ^ Ситуационные задачи: 1.В отделение патологии беременности поступила первобеременная 26 лет. Срок беременности 38 нед. Размеры таза 25-28-30-21 см, диагональная конъюгата 11см . Данные эхографии:плод в головном предлежании, предпологаемая масса плода 3200 г, плацента 3 степени зрелости в дне матки . При доплерометрии выявлены нарушения кровообращения в системе мать- плацента-плод 2 степени и маловодие. Диагноз? Ответ:Бер.I 38 нед.ФПН.Хр в/у гипоксия плода 2. В родильный дом доставлена беременная, предъявлявшая жалобы на боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 35-36 недель. Беременность протекала с явлениями гестоза. Общее состояние средней тяжести, пульс 90 в мин, АД 130/90-140/90мм.рт.ст. Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена. Сердцебиение плода 160-170 уд/мин, глухое. При влагалищном исследовании: щейка матки сохранена, из половых путей умеренные кровянистые выделения, головка плода слегка прижата ко входу в малый таз. ^ Ответ: Преэклампсия легкой степени. ПОНРП II степени. Угрожающая гипоксия плода. Что необходимо предпринять? Ответ: Экстренное кесарево сечение. 3.Через 30 минут после начало 2-го периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. А/Д 120/65 мм.рт.ст, схватки через 2-3 минуты по 50-55 с. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры таза 26-27-33-18 см. Сердцебиение плода глухое. При кардиотокографии выявлены поздние децелерации до 70 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагитальный шов отклонен кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне. ^ Ответ: Плоский таз. Асинклитическое вставление головки. Начавшаяся гипоксия плода. Тактика врача? Ответ: экстренное кесарево сечение 4.Женщина 35 лет с 32-недельным сроком беременности пришла на приём к врачу. При наружном акушерском осмотр: на дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в левой половине – обширная равномерная площадка, в правой – мелкие части. В нижнем сегменте матки – округлая часть плода, плотная, подвижная над входом в малый таз. Где будет сердцебиение плода у этой женщины ? Ответ: ниже пупка, слева. 6.3.Практическая часть ^ Цель: оценка внутриутроутробного состояния плода Выполняемые этапы (ступени):
^ -устный; -письменный; -тестирование; -решение ситуационных задач; -демонстрация освоенных практических навыков. 8.Критерии оценки текущего контроля
9.Хронологическая карта занятия
^ 1.Что такое перинатальный период? 2.Морфорофункциональное состояние ФПС? 3.Причины ФПН? 4.Диагностика, лечение и профилактика ФПН? 5. Что понимают под TOURCh- инфекцией. 6. Пути внутриутробного заражения плода? 7. Оценка состояния плода? 8. Какие состояния новорожденниых требуют немедленной помощи. 9. Какие этапы реанимации новорожденного вы знаете? 10.Оценка эффективности реанимационных мер? ^ Основная 1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995. 2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002. 3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979. 4. Справочник по акушерству и гинекологии/Под ред. Г.М.Савельевой,2006. Дополнительная 1. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. 2-е изд. // М., 1998. 2. Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987. 3. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999. 4. Приказ №100 Министерства Здравоохранения РУз. 5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997. 6. Милованов А.П. «Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей» // М., 1999. 7. Фёдорова М.В., Калашникова Е.П. «Плацента и её роль при беременности» – М.,1986. 8. Брусиловский А.И. «Функциональная морфология плацентарного барьера человека» – Киев,1976. 9. Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. «Введение в перинатальную медицину» – М.,1978. 10. Говорка Э. «Плацента Человека» – Варшава,1970. 11. Сидорова И.С., Макаров И.С. «Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты» // М., 2000. 12. Кирющенков А.П., Тарховский М.П. «Влияние лекарственных средств на плод» // М., 1990. 13. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И., Фирсов Н.Н. «Гомеореология в акушерстве» // М., 1986. 14. Справочник по акушерству и гинекологии/Под ред.Г.М.Савельевой,2007. 15.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115 16.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64 17.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190 18.Партограмма/Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 28С 19.Учебная история родов/ Шербаева Д.Б., Аюпова Ф.М., Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 13С 20.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008. </100> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям