Здравоохранение icon

Здравоохранение





НазваниеЗдравоохранение
страница2/9
Дата03.04.2013
Размер2.89 Mb.
ТипДоклад
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Раздел 2. Опыт развития здравоохранения.

2.1. Позитивный опыт отечественного здравоохранения.

Главными принципами, которые закладывались в основу советского здравоохранения, были его государственный характер, планомерное развитие, профилактическая направленность, единство медицинской науки и практики, общедоступность и бесплатность квалифицированной медицинской помощи, активное участие общественности и широких масс трудящихся в осуществлении мероприятий в области здравоохранения. Эти принципы, хотя и являли собой выраженную социальную ориентацию, предусматривали жестко управляемую сверху централизованную систему, существование которой и перспективы развития зависели от постановлений, приказов, единых нормативов, государственного распределения средств по территориям и их контроля. Государственный характер означал, что охрану здоровья, как это было обозначено в Конституции СССР, осуществляет государство и оно же несет ответственность за распределение средств по территориям и видам деятельности. Планомерное развитие состояло в использовании научно-обоснованных единых нормативов и норм. Профилактика представляла собой комплекс социально- экономических и медицинских мероприятий, осуществляемых государством, органами и учреждениями здравоохранения, имеющих целью устранение условий и причин заболеваний и направленных на укрепление здоровья, повышение трудовой активности и долголетия людей. Иначе говоря, профилактика состояла не только в проведении разнообразных медицинских обследований населения, направленных на раннее выявление заболеваний, не только в диспансеризации подлежащих контингентов населения и больных, но и в мероприятиях по охране окружающей среды, оздоровлению условий труда и быта, улучшению качества питания, развитию массовой физической культуры и оздоровления.

Единство медицинской науки и практики предусматривало широкое внедрение достижений медицинской науки в области организации, планирования, новых медицинских технологий. Бесплатность амбулаторно- поликлинической и стационарной помощи всем гражданам была закреплена в Конституции СССР, лекарства определенным группам больных отпускались бесплатно или на льготных условиях, а остальным пациентам за плату, но по весьма приемлемым в то время ценам. Общедоступность медицинской помощи обеспечивалась наличием широкой сети лечебно-профилактических учреждений и максимальным их приближением к населению по территориальному и производственному принципу. Участие общественности и широких масс населения в развитии здравоохранения сводилось к работе отраслевого профсоюза медицинских работников, обществ Красного Креста, подготовке санитарных дружин и санитарных инспекторов, к обучению населения в кружках и на курсах, к санитарно-просветительской работе среди населения, однако ни профессиональные медицинские ассоциации, которых тогда просто не было, ни само население так и не могли принять участие в решении актуальных вопросов отрасли.

Существует справедливое мнение о том, что наше здравоохранение было прогрессивным и эффективным, т.к. при относительно небольших затратах давало на определенном отрезке времени хорошие результаты. Однако никто и никогда не признавал, что советское здравоохранение было самым лучшим в мире. Это невесть откуда взятое представление отдельных людей и отдельных врачей, которые в действительности являются хорошими врачами, но весьма далеки от проблем общественного здравоохранения. В материалах Алма-Атинской конференции 1978 г. об этом нигде не упоминается, хотя именно на них имеют привычку ссылаться по данному вопросу некоторые наши специалисты, где будто бы мировое сообщество признало, что советская система здравоохранения - самая эффективная в мире. Да, отмечалось, что, в первую очередь, среднеазиатские республики благодаря неимоверным усилиям всей страны за короткий период времени прошли путь от байско-феодальной системы до тогдашнего уровня экономики, здравоохранения и, особенно, образования, что как бы служило примером возможностей социализма для всего третьего мира. Не случайно в Резолюции 3230 этот опыт предложен к распространению в развивающихся странах. Но это не означает, что тогда у нас было самое лучшее здравоохранение в мире. Конечно же, было много положительных аспектов, но и не меньше отрицательных, о чем говорят результаты проводимых в то время исследований. Задача в переходный период состояла в том, чтобы не растерять и приумножить позитивные черты отечественного здравоохранения и постепенно ликвидировать негативные, но, к сожалению, это не произошло. В основном, система советского здравоохранения сформировалась к началу Отечественной войны и представляла собой мобилизационную модель, адекватную складывающейся в стране ситуации. Рассмотрим этот вопрос несколько подробнее именно с точки зрения затрат и результатов. Что касается затрат, то они сдерживались путем финансирования по остаточному принципу и за счет планируемого экстенсивного развития системы с небольшим ежегодным ресурсным приростом. При этом средства выделялись, в основном, на текущее содержание учреждений без капитальных затрат и с использованием тех мощностей и помещений, которые сохранились еще с прежних времен. Но затем, в соответствии с принятыми по инициативе Б.В.Петровского постановлениями ЦК КПСС и Правительства, началось строительство мощных (на 1000 и более коек) областных (краевых) больниц, которые становились консультативно- методическими и учебными центрами для всех медицинских учреждений области (края), а в городах вводились в строй новые больницы и поликлиники по типовым проектам. Затем внимание было переключено на центральные районные больницы, а при Е.И.Чазове была развернута сеть специализированных клинических и диагностических центров. Все это существенно повышало уровень медицинской помощи, но одновременно приводило к росту затрат на здравоохранение (при параллельном, начавшемся в середине 70-х годов прошлого столетия, ухудшении показателей здоровья населения), что снижало его эффективность. Как свидетельствуют данные статистики и материалы исследований, состояние здоровья населения (результаты) в послевоенный период в связи с улучшением условий жизни систематически улучшалось, но, начиная с середины 60-х годов прошлого века, несмотря на отмеченное развитие здравоохранения, вначале стабилизировалось, а затем стало ухудшаться. В то время, конечно, ни о каких рыночных отношениях не могло быть и речи, хотя были совокупный спрос, под которым понимались потребности населения в различных видах медицинской помощи, и совокупное предложение, то есть возможности здравоохранения по удовлетворению этих потребностей. Поскольку спрос превышал предложение, то, согласно теории массового обслуживания, возникали очереди за медицинской помощью, в том числе на прием к узким специалистам и на плановую госпитализацию. Если же предложение было вообще ограничено вследствие финансирования по остаточному принципу, то тогда спрос должен был искусственно сдерживаться или занижаться, ибо возникавшие существенные диспропорции не украшали существующую в то время политическую систему. Кстати, не украшали систему и многие показатели здоровья (младенческая смертность, смертность от туберкулеза и др.), которые перестали публиковаться и перешли на долгие годы в разряд закрытых данных. Поэтому, наряду с изучением и анализом заболеваемости всех видов, как основы определения потребностей населения, проводилась так называемая экспертиза нуждаемости в различных видах медицинской помощи, что позволяло несколько снизить спрос и в определенной мере подогнать его под предложение. Отсюда, кстати, и возник глубоко и принципиально ошибочный термин «нормативы потребности населения», хотя, как известно, потребности существует объективно, а нормируются ресурсы, т.е. возможности здравоохранения по удовлетворению этих потребностей, на что мы в свое время в ряде работ указывали. Отмеченные единые для всей страны нормативы были закреплены соответствующими приказами и широко распространены без учета дифференцированных местных условий, особенностей расселения и т.д. Таким образом, вроде бы рыночные понятия - спрос (потребности) и предложение (возможности) были искажены до неузнаваемости. Нужно отметить, что, несмотря на имеющиеся дефекты в отечественном здравоохранении, в советское время в нем было много положительных и чрезвычайно полезных черт и особенностей, многие из которых были, как отмечалось, утрачены в переходный период. Их нужно восстанавливать, но уже применительно к изменившимся условиям. К таким положительным явлениям относятся:

1.Многофункциональная сеть учреждений здравоохранения с ее внутренними и внешними взаимодействиями, что давало возможность называть эту сеть системой здравоохранения.

2.Достаточно разветвленная система профилактических медицинских осмотров, обследований и мероприятий. Эти осмотры были целевыми (на выявление отдельных заболеваний), периодическими, при приеме на работу, профилактическими, проводились также специальные осмотры, например, осмотры учащихся, предрейсовые осмотры и т.д. Согласно имевшей тогда место доктрине, подкрепленной специальными приказами Минздрава СССР, все женщины, обращавшиеся в поликлинику, вначале проходили в смотровой кабинет, где проводился осмотр грудных желез и гинекологический осмотр, а мужчины старше 55 лет направлялись на пальцевое исследование прямой кишки на предмет обнаружения аденомы простаты; всем обязательно делалась флюорография вначале ежегодно, а затем один раз в два года, а также ЭКГ лицам, старше 40 лет. Это была система, направленная на возможно раннее выявление заболеваний. Кроме того, в то время стали вводиться автоматизированные скрининги, позволяющие выявлять донозологические отклонения от нормы и формировать группы риска. Видимо, настало время не только восстановить существовавшую ранее систему профилактики, но ее развить и модернизировать, применительно к нынешним условиям и возможностям. Может быть стоит рассмотреть на перспективу вопрос об обязательности отдельных видов профилактических обследований и осмотров, а если пациент отказался от этого, то тогда, по примеру некоторых развитых стран, все остальные медицинские услуги не будут ему предоставляться за счет общественных средств.

3.Проводимая диспансеризация прикрепленных контингентов, т.е. детей, школьников, учащихся, ведущих профессий народного хозяйства, к которым на селе, например, относились механизаторы, животноводы, доярки и т.д. Кстати под диспансеризацией понимается совсем не то, что организовало Министерство здравоохранения недавно в отношении детского населения, хотя была проведена большая и нужная работа. Это были разовые медицинские обследования и осмотры, а диспансеризация подразумевает систематическое наблюдение и планомерное оздоровление. Чтобы оздоровить всех тех детей с отклонениями и выявленной патологии, накопленной за многие годы разрушенной профилактической работы, может не хватить всего нынешнего бюджета здравоохранения. Это еще одно свидетельство в пользу систематической, а не однократной (кавалерийской) профилактической работы и диспансеризации. Кроме того, в советские годы велось диспансерное наблюдение за больными, страдающими, в основном, хроническими заболеваниями с целью не допустить у них сезонных обострений, утяжеления болезни, перехода в другую, худшую группу здоровья (по пятигрупповой системе). Все эти пациенты по заранее разработанному плану проходили соответствующие обследования и посещали врачей-специалистов. Как правило, списки вызываемых на обследования диспансерных контингентов передавались на производство, а поликлиника или амбулатория специально для этих целей выделяла один день в неделю. Конечно же, проводимые исследования выявляли множество недостатков и в медицинской профилактике и в диспансеризации, и они все достаточно известны. Но сама идея и подходы были несомненно правильны, и было бы целесообразно что-то в этом же ключе осуществлять и сегодня.

4.Медицинская профилактическая работа среди детей, начиная с систематического патронажа детей на дому и при приглашении их в амбулатории и поликлиники, слежение за состоянием их здоровья, проведение антропометрических и других обследований и т.д. Все это осуществлялось под контролем врача-педиатра. Как тут не отметить профилактическую школьную медицину, регулярные осмотры учащихся в школе, средних специальных и высших учебных заведениях. В этом отношении отечественная педиатрическая «школа» была на высоте.

5.Санэпидслужба, сохранившая вертикальную структуру управления и все основные функции и задачи в области санитарного надзора и противоэпидемических мероприятий. К полицейским функциям государства относятся и надзорные функции, в том числе в области санитарно-эпидемиологического благополучия, и они могут быть реализованы только в централизованном порядке. Госсанэпидслужба и раньше, и теперь успешно справляется со своими задачами, и это положительный пример. К сожалению, служба переливания крови утратила свои прежние позиции, поскольку тогда донорское движение было массовым, хорошо организованным и почетным.

6.Санитарно-просветительная работа, которая, возможно не всегда велась правильно, но выпускала большой объем популярных брошюр и листовок, влияя тем самым на санитарное образование населения. Эту работу нужно восстанавливать на новом методическом, техническом и организационном уровнях. Многократное преобразование сети санитарного просвещения не способствовало улучшению работы. Необходимо проводить широкую работу по обучению населения самопомощи в отдельных случаях (при травме, кровотечении и т.д.) и самообследованию (регулярные осмотры и пальпация грудных желез, измерения пульса и АД и т.п.), для чего во многих странах выпущено и продается в обычных книжных магазинах огромное число специальной литературы.

7.Система непрерывного медицинского образования, усовершенствования и повышения квалификации, проводившаяся не только не только на специальных курсах и клинических базах, но и путем стажировки врачей и медсестер на рабочих местах в медицинских учреждениях более высокого уровня. Необходимо также восстановить существовавшую ранее практику чередования специалистов, когда врачи амбулаторно- поликлинических учреждений в обязательном порядке проходили повышение квалификации в стационарах, а также практику формирования резерва руководящих кадров.

8.Самоотверженная работа многих врачей, особенно проявившаяся в переходный период при существенных задержках и так низкой заработной платы и значительном дефиците средств на лечение больных. В первую очередь это относится к врачам- педиатрам, сохранившим высокий уровень медицинской помощи детям, и врачам- хирургам, работающим в экстренной хирургии, когда, несмотря на рост тяжести контингентов больных (не справлялось и не справляется амбулаторное звено), поступающих в стационары страны по экстренным медицинским показаниям (прободная язва, ущемленная грыжа, внематочная беременность, острый аппендицит, острый холецистит и др.), и выраженный дефицит всех ресурсов (медикаменты, инструментарий, материалы и т.п.), послеоперационная летальность и частота послеоперационных осложнений неуклонно снижались.

9.Опыт отечественной медицины в 1941-45 гг., когда благодаря усовершенствованию военно- медицинской доктрины, начало которой положил еще Н.И.Пирогов, и реализации этапной сортировки раненых, больных и пораженных с тем, чтобы адекватная помощь им была оказана как можно скорее и в нужном месте, показатели возвращения в строй были самые высокие в мире. Этот опыт целесообразно учесть при разработке маршрутов движения пациентов по различным уровням здравоохранения.

10.Распределение выпускников высших и средних учебных заведений с учетом потребности в них в разных территориях (на основе заявок) и с получением обратной связи (специальный талон) о доезде выпускника на место, где он должен был отработать по минимуму 3 года за то, что учился полностью за государственный счет. Естественно, в нынешних условиях эту систему в полном виде восстановить невозможно, но нужно эту проблему как-то решать, поскольку имеется острая нехватка врачей в одних местах при их концентрации в городах, во вторичной и третичной медицинской помощи.

11.Создание сети крупных региональных больниц с поликлиниками и гостиницами для приезжих пациентов со средоточием в них не только квалифицированной медицинской помощи и главных территориальных специалистов, но и организационно- методической и консультативной работы для всей области (края), республики, а также специализированных клинических центров и диагностических центров.

12. Существование в дореволюционной России Пироговского движения врачей и проведение 16 общероссийских врачебных съездов с рассмотрением на них важнейших медицинских и политических вопросов того времени, начало врачебного самоуправления профессиональной врачебной деятельностью.

13. Функционирование в России с 1912 г. на протяжении 17 лет системы социального медицинского страхования. Вначале эта система по принятому закону заменяла фабрично- заводскую медицину и включала в себя больничные кассы при отдельных крупных предприятиях и общие кассы для совокупности мелких предприятий, которые могли также носить территориальный или профессиональный характер. Больничные кассы обслуживали членов кассы и их семьи путем договорных отношений с врачами. Затем, после создания общестраховых объединений и централизации больничных касс они стали создавать собственную сеть медицинских учреждений, в том числе пункты первой помощи, амбулатории, больницы, лаборатории, аптеки, рентгеновские кабинеты, зуболечебницы и др. Фактически, это была полностью независимая медицина. Именно тогда, в условиях медицинского страхования, стала развиваться медицинская помощь на дому, в том числе стационары на дому посредством создания пунктов квартирной помощи с постоянно дежурными врачами под общим руководством врачебных амбулаторий. Для ограничения свободного выбора врача была введена талонная система, а в Одессе Телющенко предложил листы самозаписи на прием к врачам. В 1918 г. был осуществлен переход страховой медицины из ведения Наркомтруда в Наркомздрав, а с 1921 г. в связи с передачей медико-санитарного дела на местный бюджет и значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение начала развиваться бюджетно- страховая модель, в которой стали растворяться страховые взносы с государственных и частных предприятий и лиц, использующих наемный труд. Попытка вернуться к фабрично- заводской медицине оказалась неудачной, т.к. в стране шло создание государственного здравоохранения. Вначале медицинское страхование стало частью социального страхования, которое включало в себя 4 фонда для страхования по временной нетрудоспособности, материнству и т.д., по вдовству, сиротству и инвалидности, по безработице, по оказанию медицинской помощи застрахованным. Страховые взносы были дифференцированы в зависимости от опасности и вредности производства и, что весьма показательно, подразделялись на 4 группы: 5.5%, 6%, 6.5% и 7% от общей заработной платы. Взносы на медицинскую помощь собирались органами социального страхования и передавались затем в Наркомздрав, расходовались они только целевым образом и направлялись в медицинские учреждения пропорционально числу прикрепленных застрахованных. В то же время страховые взносы тогда, как и сейчас, не могли компенсировать выраженный дефицит государственного и местного бюджета на оказание помощи незастрахованным, поэтому страховые фонды использовались не в качестве дополнительных, а служили основными источниками финансирования здравоохранения. Именно по этой причине, а также в связи с завершением уникального периода НЭПа, в начале 1930 г., т.е. буквально накануне новых потрясений в стране, система социального страхования была ликвидирована, что привело к роспуску страховых касс и медицинского страхования. Государственное здравоохранение лишилось одного из важнейших источников финансирования. Однако опыт того времени чрезвычайно интересен, поскольку система медицинского страхования в России была тогда ничуть не хуже классического варианта бисмарковской модели.

14.Запрещение в советские годы шарлатанства от медицины, которое стало активно развиваться в переходный период.

^ 2.2.Международный опыт.

В мире все время происходят перемены. Несмотря на то, что ранее опыт целого ряда других стран обобщался и анализировался, самые последние изменения в здравоохранении этих стран представляют определенный интерес для России, особенно при выборе пути дальнейшего развития здравоохранения. В тоже время нужно признать, что ни одна страна пока не создала целостную систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла население, правительство и другие заинтересованные стороны. Именно поэтому Европейская обсерватория по здравоохранению в партнерстве с ЕРБ ВОЗ выпускает в последние годы серию «Здоровье и здравоохранение в переходный период» по большинству стран, входящих в европейский регион. Само название говорит о меняющихся условиях, о происходящих изменениях в здравоохранении, о поиске переходных моделей или их сочетаний. В данном обзоре использованы не только эти, но и другие материалы и публикации, а также иные, в том числе виртуальные, источники информации.

^ Общие черты и особенности.

Эффективность служб здравоохранения, т.е. отношение затрат к результатам в виде показателей здоровья населения, во всем мире неуклонно снижается и в середине 70-х годов прошлого столетия продолжающийся рост расходов на здравоохранение в традиционном виде уже не приводил к параллельному улучшению здоровья. Это означало, что период экстенсивного развития здравоохранения завершился, и страны оказались перед выбором: либо продолжать наращивать до бесконечности расходы на медицинскую помощь, либо искать новые подходы и идеи для дальнейшего развития здравоохранения. Кстати, расходы на здравоохранение и раньше, и теперь во всех развитых странах не случайно существенно превышают таковые на все остальные сферы деятельности (образование, оборону и др.), а врачебная профессия является одной из самых престижных. Оказалось, что сложившиеся на протяжении многих лет различные модели здравоохранения устаревают и требуют частичной или даже полной реконструкции. Возникла принципиально новая целевая установка- как сделать здравоохранение более дешевым, но в тоже время более доступным при повышении качества медицинской помощи. На первый взгляд эта задача кажется противоречивой, однако оказалось что практически в любой системе здравоохранения (государственной, национальной, страховой, частной, смешанной) имеется множество внутренних резервов и возможностей для решения этой задачи, хотя до сих пор ни одна страна их далеко еще не исчерпала. Именно тогда возникла концепция факторов риска, выросшая затем в широкую профилактику, в здоровый образ жизни, в программу ВОЗ «Здоровье для всех», начались серьезные работы по улучшению качества медицинской помощи на основе международных стандартов и доказательной медицины, возникшей из недр клинической эпидемиологии, произошло смещение акцентов с индивидуализированной специализированной медицины на массовую первичную медико-санитарную помощь, развернулись работы по рационализации здравоохранения, повышению эффективности использования всех видов его ресурсов. В последние годы на Западе в связи с меняющимися потребностями населения и его старением активно развивается интегрированный медицинский уход. В ряде стран с централизованной национальной системой здравоохранения, как например, в Англии, развиваются государственные центры стационарного ухода. Там в рамках правительственной программы открыто более 40 таких центров, в которых уход осуществляется не врачами, а средними медицинскими работниками; они используют те же протоколы лечения, что и врачи, а весь процесс полностью компьютеризирован. Целью явилось повышение доступности первичного медицинского ухода, организация качественного лечения в удобное время, снижение нагрузки с дорогостоящей больничной помощи. В децентрализованных системах здравоохранения, как например, в Голландии, существуют специальные организации для оказания такой помощи, имеются отличия в интегрированном медицинском уходе в Австрии, Испании и других странах. Всемирная организация здравоохранения полностью поддержала создание моделей интегрированного ухода; на протяжении нескольких последних лет опыт, накопленный в ряде стран, освещается в Международном журнале интегрированной медицинской помощи. К сожалению, отмеченные выше тенденции в малой степени отразились на здравоохранении нашей страны, поскольку процесс укрепления «тыловой» медицины интенсивно продолжается до сих пор, что практически никак не влияет на продолжающееся ухудшение здоровья населения. Кроме того, в последнее время ВОЗ уделяет очень большое внимание проблеме здоровья бедных людей в Европе и оказания им необходимой медицинской помощи, внимательно отслеживает экономические процессы, происходящие в здравоохранении Европы, предостерегая от поспешного развития частного сектора и приватизации.

^ Нет, опережающих идей и предложений в нашей стране было много, но в силу ряда инерционных и личностных причин они не нашли своего применения; вот почему сейчас нам нужно использовать не только собственный опыт, но и дифференцированно опыт других стран (в основном европейских) с точки зрения возможности его применения в наших условиях. Особенно это относится к экономическим и правовым отношениям в здравоохранении. Чтобы многие не думали, что система финансового обеспечения здравоохранения проста и весьма доступна для понимания, подчеркнем, что это является предметом специальной науки, которая называется экономикой здравоохранения, и покажем в общем виде в качестве примера сложившиеся в мире схемы финансирования. Рассматривая все системы здравоохранения, можно выделить четыре основные формы их организации: преимущественно частную, страховую, государственную и национальную. Есть также и смешанные варианты. В чистом виде частное здравоохранение сейчас не существует, да к тому же во многих развитых странах стараются не допустить или существенно ограничивают непосредственную оплату медицинской помощи пациентами. Понятно, что подавляющая часть населения даже во вполне благополучных странах не в состоянии нести такие затраты. Поэтому в середине 19 века и родилась идея общественной солидарности при получении медицинской помощи, когда каждый, по примеру других видов страхования (имущества, транспорта и т.д.), вносит небольшие платежи, которые предназначены для оплаты медицинской помощи тому, кому это необходимо и показано, т.е. при наступлении так называемого страхового случая. В результате сложилось две системы медицинского страхования- обязательное ( по оплате взноса) для всех с модификациями (платит работник или работодатель или они совместно в определенных пропорциях), когда страховой полис является гарантом получения любой помощи, кроме особых случаев, и добровольное или частное, когда сам человек непосредственно страхует себя на случай получения той или иной медицинской помощи. Иначе говоря, первая система основана на четко выраженной общественной солидарности, а вторая является сугубо индивидуальной и, хотя она страхует индивидуальные риски, она также содержит элементы солидарности, ибо застрахованный, заплатив небольшие взносы, в случае необходимости получает помощь в соответствии со своей страховкой в полном объеме за счет средств, внесенных другими застрахованными. Существенными отличиями системы страхования от других систем являются целенаправленность страхового взноса, который может быть использован только в чисто медицинских целях, и определенная ограниченность роли правительства, которое при обязательном медицинском страховании определяет перечень основных видов помощи, оказываемых в рамках системы, определяет группы застрахованных и величину страхового взноса, устанавливает правила взаимодействия всех участвующих сторон, разрешает конфликтные ситуации, готовит правовые основы функционирования такой системы, контролирует финансовые потоки и т.д., а к добровольному страхованию касательства не имеет. Государственная модель была предложена Н.А.Семашко, а национальная- значительно позднее лордом Бевериджем. Характерным для этих систем здравоохранения явилось финансирование за счет общего налогообложения с последующим государственным распределением собранных средств. Национальная система здравоохранения предполагает равные права в получении медицинской помощи всех граждан, контроль за функционированием системы со стороны парламента, прозрачность финансовых потоков, подотчетность здравоохранения развитой общественности и т.п., что составляет основы парламентаризма, законности, демократии и гражданского общества в стране. При этом должно иметь место высокое чувство ответственности за здоровье, понимание его значимости для перспектив развития страны поскольку для налоговой системы характерна безадресность, и исполнительная власть вполне может расходовать бюджетные средства в соответствии с предложенным ею же их распределением по законодательно утвержденным статьям. Нужно отметить, что налоги различаются по источникам (прямые или косвенные), уровню (общегосударственные, местные) и типу (общие и адресные). К прямым налогам относятся подоходные налоги, налоги на прибыль, налоги на доход с недвижимого имущества и они, как правило, взимаются по прогрессивному принципу (чем выше доход, тем выше ставка налога), что приводит к перераспределению доходов между богатыми и бедными, позволяет снизить бедность и незащищенность социально уязвимых групп населения, способствует становлению социальной однородности людей и гражданского общества в стране. Взимание этих налогов не представляет особых административных затруднений, но при условии официального учета всех прибылей и заработков. При существовании, как в нашей стране, неофициальной экономики необходимо административными мерами снизить степень уклонения от уплаты налогов. К косвенным налогам относятся налоги на товары и сделки, в т.ч. НДС, акцизные налоги, налог с оборота, экспортные и импортные пошлины. Косвенные налоги достаточно часто являются регрессивными, тогда товары и услуги становятся более доступными для населения. В то же время ряд товаров, наносимых вред здоровью (алкоголь, табак), равно как относящихся к предметам роскоши и не являющихся предметом первой необходимости, могут облагаться более высокой ставкой налога. Местное налогообложение имеет множество преимуществ в сравнении с общегосударственным в силу большей прозрачности, подотчетности, адресности и учета местных особенностей. Например, в Швеции расходы на здравоохранение составляют 70% в местных бюджетах. При финансировании здравоохранения из общего налогообложения требуется проведение ежегодных переговоров, что содействует политизации и демократизации этого процесса. Прямые налоги в Швеции и Дании отличаются невысокой степенью прогрессивности, что отражает важную роль пропорциональных подоходных налогов на местном уровне. В странах с самыми прогрессивными системами общего налогообложения (США, Швейцария, Голландия, Германия) финансирование здравоохранения из налогов используется в меньшей степени, что является как бы политическим компромиссом в конфликте экономических интересов разных по возможностям групп населения. С другой стороны, адресные (целевые и отложенные, прямые и косвенные) налоги более устойчивы по отношению к политическим манипуляциям и фактически представляют собой налог на здравоохранение. В Великобритании здравоохранение финансируется, в основном, путем прямого общегосударственного и выраженного прогрессивного налогообложения, во Франции и Италии за счет адресных подоходных налогов, в скандинавских странах за счет местных налогов, а в Испании и Португалии из общенациональных доходов. В системах здравоохранения, основанных на налогах или на социальном страховании, все люди которые нуждаются в медицинской помощи, получают ее вовремя, а платежеспособность служит основой для определения личного вклада в финансирование здравоохранения, но не права на получение медицинской помощи. Выдвигаемые в ряде стран аргументы, согласно которым финансирование из налоговых поступлений не удовлетворяет возросшие потребности здравоохранения и потому средства должны поступать из других источников, как считают многие зарубежные специалисты, не имеют экономического смысла, поскольку смена источника финансирования не влияет на способность страны поддержать нужный уровень расходов. В принципе, система обязательного медицинского страхования является далеко не самой лучшей моделью с социальных и экономических позиций, хотя она является наиболее удачной формой взаимодействия государства с негосударственной системой здравоохранения. Нужно иметь в виду начальный период становления медицинского страхования, когда в странах отсутствовала сеть государственных медицинских учреждений, а государство с его ограниченным влиянием на социальную сферу было всерьез озабочено проблемами оказания медицинской помощи бедному населению. Государство не имело возможностей для оказания медицинской помощи напрямую населению и было вынуждено взаимодействовать с негосударственными медицинским учреждениями. Поэтому роль государства состояла в выработке правил и осуществление надзора за саморазвивающейся системой ОМС. Впоследствии во многих странах государство стало располагать собственной достаточной сетью медицинских учреждений и необходимость в такой сложной системе ОМС отпала автоматически. Сейчас реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь посредством системы ОМС выглядит достаточно архаично. Совершенно очевидно, почему эта система у нас в стране возникла на этапе распада государственности, но, непонятно, зачем она нужна сейчас при усилении роли и влияния государства. При наличии государственной сети лечебно-профилактических учреждений и при гарантированной Конституцией полностью бесплатной медицинской помощи реализация программ ОМС через коммерческие страховые компании может привести (и приводит) к росту теневого рынка дополнительных медицинских услуг на базе государственных учреждений. Нет ничего более стабильного, чем государственное бюджетное финансирование здравоохранения. Вообще, в системах, финансируемых из налоговых поступлений, решение о выделении определенной доли государственных расходов на здравоохранение носят ясный и однозначно понимаемый характер. Вместе с тем, в ряде стран, имеющих национальную систему здравоохранения, развивается добровольное медицинское страхование, покрывающее различные медицинские риски, т.е. увеличивается объем средств, взимаемых с тех,
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Здравоохранение iconЭкзаменационные вопросы Общественное здоровье и здравоохранение
Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет дисциплины. Объекты и методы изучения...
Здравоохранение iconКафедра социальных коммуникаций организационный проект муниципальное учреждение здравоохранение городского
Муниципальное учреждение здравоохранение городского округа Тольятти Стоматологическая поликлиника...
Здравоохранение iconФонд «Российское здравоохранение»

Здравоохранение iconЭ. А. Вальчук Здравоохранение, характеристика, проблемы и перспективы

Здравоохранение iconАкадемия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение»

Здравоохранение icon«общественное здоровье и здравоохранение» Цель дисциплины

Здравоохранение iconО внедрении методов мануальной терапии в практическое здравоохранение

Здравоохранение icon85 здравоохранение и предоставление социальных услуг этот раздел включает

Здравоохранение icon«бесплатное, доступное и качественное здравоохранение – важнейшая забота государства»

Здравоохранение iconОценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы