Здравоохранение

Скачать 2.89 Mb.

Название	Здравоохранение
страница	8/9
Дата конвертации	03.04.2013
Размер	2.89 Mb.
Тип	Доклад

Содержание

С одной стороны
С другой стороны

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Раздел 4.Врачебное самоуправление как важнейшая стратегическая задача развития здравоохранения.

Экономическое, социальное и национальное возрождение России возможно через раскрытие индивидуальных возможностей и интеллектуально-творческого потенциала каждой личности. Как представляется Российской медицинской ассоциации, использование недооцененного и не вовлеченного в процессы модернизации государства интеллектуального потенциала общества, является важнейшей задачей, отвечающей интересам как политической власти, так и самодеятельных корпоративных профессиональных объединений. Формирование условий и предпосылок для развития суверенитета каждого гражданина на основе его профессиональной деятельности - это единственный путь для восстановления исторической преемственности социально-политических процессов создания в стране гражданского общества.

В соответствии со статьёй 62 действующих «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», медицинские работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских работников, развития медицинской практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников.

Пройден десятилетний путь возрождения Пироговского движения в стране. И с самого начала этого процесса, а также в периоды подготовки и проведения прошедших 4-х Всероссийских Пироговских съездов врачей (1995,1997,1999,2001) Российская медицинская ассоциация (РМА) неизменно ставила и прорабатывала вопрос о возможных организационных формах врачебного самоуправления. Это служило также предметом обсуждения с делегатами съездов, со многими зарубежными делегациями, представлявшими собой профессиональные медицинские организации, с созданными во многих территориях филиалами (представительствами) РМА, с десятком тысяч практических врачей при проведении выездных пленумов РМА в различных регионах страны и в крупнейших клинических и научно-исследовательских медицинских центрах. Одновременно шла интенсивная работа по изучению и анализу опыта врачебного самоуправления и взаимодействия врачебного сообщества с органами государственной власти в дореволюционной России, а также многолетнего опыта в этом отношении зарубежных стран. Результаты этого анализа регулярно доводились до сведения врачебной общественности и публиковались на страницах «Врачебной газеты» Например, довольно большая работа о зарубежном опыте врачебного самоуправления с анализом целей, задач, направлений и видов деятельности была опубликована в нескольких номерах этой газеты за 2002 год. Важно отметить, что во многих странах наряду с врачебными палатами существуют и медицинские ассоциации (Хорватия, Чехия, Германия, Польша, Словакия, Словения), а в некоторых из них функционируют и другие профессиональные врачебные сообщества : в Германии- Ассоциация частнопрактикующих врачей, Ассоциация врачей, выполняющих гражданские функции- Marburger Bund, Объединение врачей страховых касс, Объединение молодых врачей и студентов и т.д., в Польше- Федерация польских медицинских обществ, в Швеции- помимо медицинской ассоциации имеется Шведское медицинское общество. Существенным отличием этих объединений является членство, в ассоциациях и других обществах- добровольное ,а в палатах- обязательное, что связано в том числе с лицензированием деятельности врачей, осуществляемым палатами. И хотя некоторые функции различных профессиональных медицинских организаций могут перекрещиваться и даже частично дублироваться, тем не менее врачебные палаты представляют собой более формализованные и структурированные объединения, призванные защищать интересы и права врачей ( в Польше и стоматологов), которые имеют гораздо больший авторитет и вес в обществе и с которыми считаются все властные структуры.

Понимая общественное медицинское движение, как важную часть построения в России гражданского общества, РМА систематически прорабатывала вопрос о взаимодействии врачебного сообщества с властью и государством. Результатом этой многолетней напряженной работы явились принятая на 4-ом Всероссийском Пироговском съезде врачей (2001 г.) Медико-социальная хартия, как договор между врачами и обществом, а также одобренная на 4-ом Всероссийском Пироговском съезде врачей и на 2-ом съезде Российского медицинского союза Концепция системы государственно-общественного управления здравоохранением. В этой Концепции достаточно четко обозначены роль и место общественных медицинских организаций в дальнейшем развитии системы охраны здоровья и здравоохранения и показана необходимость создания законодательным путем организационной формы для общественной составляющей указанной Концепции. В результате всех этих многолетних наработок РМА было принято решение, поддержанное Минздравом РФ и Министерством экономики, о создании Всероссийской врачебной палаты (ВВП). При этом специальному изучению подвергся опыт работы врачебных палат в других странах (Германии, Польше, Словакии, Словении и др.) не только по данным публикаций, литературных и официальных источников, но и при непосредственном участии в различных международных форумах и мероприятиях. Это способствовало формированию представления о Врачебной палате как об особой, самостоятельной, независимой, негосударственной организационно- правовой форме активного объединения врачей и последующего развития врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью. Исходя из этого чиновники (в хорошем смысле этого слова) от медицины не могут создавать врачебные палаты и входить в их состав. В соответствии с требованиями гражданского общества они должны создать необходимые условия для организации, становления и развития медицинской общественности и с ними должно быть организовано определенное взаимодействие. Такая постановка вопроса справедлива и она характерна для многих развитых стран. Например, на Всегерманском съезде земельных врачебных палат (Кёльн,2003 г.) фрау Фишер, министр здравоохранения земли Северный Рейн-Вестфалия, отвечая на вопрос о разделении полномочий, подчеркнула, что врачебное самоуправление- важнейшая составляющая часть здравоохранения и задача государственных органов, в том числе Министерства здравоохранения, образно говоря, состоит в создании и оборудовании сцены, где действующими актерами выступают сами врачи. Однако, наряду со взаимодействием в отношениях между Минздравом и организованным врачебным сообществом могут быть и разногласия и противоречия, поскольку их цели и интересы не всегда совпадают, причем особенно серьезные разногласия могут возникать по вопросам политики, реформирования и финансирования здравоохранения. Например, Федеральное министерство здравоохранения в Германии, в котором занято около 600 сотрудников, пытается усилить контроль за деятельностью и оплатой труда врачей, а Федеральная врачебная палата с её 85 сотрудниками ставит вопрос о повышении качества медицинской помощи с тем, чтобы у политиков не было оснований для контроля за врачами. Самой крупной земельной врачебной палатой является таковая в земле Северный Рейн-Вестфалия, куда входит 45000 врачей, оказывающих помощь почти 9 млн человек. В органе управления занято около 300 служащих, совет состоит из президента, вице-президента и 16 заседателей. В прошлом году в Тверской области на демократической выборной основе при полной поддержке Департамента здравоохранения создана и функционирует первая в стране Тверская областная врачебная палата, поддерживающая тесные контакты с земельными палатами Германии. В связи с развитием в стране врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью систематически возникают дискуссии, в которых иногда участвуют и наши зарубежные коллеги, а как создавать Всероссийскую врачебную палату: снизу, т.е. когда спустя несколько лет в большинстве субъектов федерации будут созданы территориальные врачебные палаты, которые изберут свой федеральный орган, или сверху, создав вначале федеральный орган, а затем содействовать территориальным образованиям. Видимо эти обсуждения пора прекращать и от слов переходить к делу, а именно- действовать в рамках законов и потому на обсуждение делегатов съезда выносится содержательная часть будущего законопроекта о профессиональной врачебной деятельности, где обозначено создание Всероссийской врачебной палаты. На предыдущих форумах проект устава Всероссийской врачебной палаты был рассмотрен , обсужден и одобрен. Фактически ВВП будет не только представлять интересы врачебного сообщества, но и защищать их. Общественная медицинская организация «Всероссийская Врачебная Палата» (далее «ВВП») по своей организационно-правовой форме будет являться общественным учреждением и создаваться как и другие общественные объединения на основании действующего Закона об общественных объединениях и Гражданского Кодекса РФ (статья 120) и предлагаемого на рассмотрение специального законопроекта о профессиональной врачебной деятельности для совместной профессиональной деятельности членов ВВП, для защиты общих интересов и достижения целей и задач, приводимых ниже. В то же время ВВП, как организационно-управленческая форма врачебного самоуправления, является частью профессиональной сферы и потому входит составной частью в разрабатываемый проект закона «О профессиональной врачебной деятельности», не вступая в противоречия с действующим законодательством. Для решения поставленных задач деятельность ВВП будет осуществляться во взаимодействии с министерствами, ведомствами, представительными и исполнительными органами власти, органами местного самоуправления, общественными, религиозными и другими организациями, юридическими и физическими лицами. Фактически ВВП явится, как отмечалось, важной составной частью системы государственно-общественного управления здравоохранением и одним из элементов гражданского общества в стране. ВВП в своей деятельности будет руководствоваться принципами милосердия, гуманизма, демократии, доверительности и равноправия своих членов, законности, гласности, учета общественного мнения о результатах своей деятельности, опираясь на поддержку общественного актива, государственных и предпринимательских структур. Бюджет ВВП будет формироваться из вступительных и ежегодных взносов, а также в результате других, разрешенных законом видов деятельности. Так, бюджет Немецкой врачебной палаты (НВП) на 80% состоит из членских взносов, куда врачи отчисляют примерно 0.7% от своих годовых доходов, еще 10% дают поступления от издательского дома, остальные- оплата за сертификацию, за контроль качества, за участие во внешних проектах и т.д. От правительства НВП ничего не получает. Правительство оплачивает обучение специалистов, не входящих в НВП, например, физиотерапевтов, медсестер и др. Бюджет земельных палат утверждается земельным съездом врачей и составляет в среднем 35-40 евро на каждого врача, а бюджет федеральной палаты утверждает съезд всех врачей страны. Кстати, на территории земель помимо крупных палат врачей имеются также самостоятельные палаты провизоров, стоматологов, ветеринаров. Это нам полезно будет учесть при дальнейшем развитии общественного медицинского движения, хотя по нашим меркам стоматологи являются врачами и они должны войти в состав врачебных палат. На нынешний (2004 г.) год бюджет НВП составляет 13 млн евро, из которых на ведение дел и содержание аппарата можно потратить не более 3.5%. Польская палата врачей и стоматологов, также как и Американская медицинская ассоциация, помимо взносов, получает дополнительные средства в результате лицензионной и издательской деятельности; Норвежская медицинская ассоциация, которая как и Врачебная палата Словении имеет собственный институт здоровья и здравоохранения, дополнительно получает государственные бюджетные средства на последипломное усовершенствование и специализацию врачей и т.д.

Основными целями ВВП будут служить активная интеграция широкой врачебной общественности в осуществление государственной политики в области охраны здоровья и непосредственно в процессы управления здравоохранением, содействие осуществлению эффективной профессиональной деятельности врачебного персонала учреждений здравоохранения с любой формой собственности и индивидуально-практикующих врачей, направленной на совершенствование здравоохранения, развитие профессионального самоуправления и восстановление высокого гражданского и экономического статуса врачебной профессии в Российской Федерации.

Главными направлениями деятельности и задачами ВВП являются:

1.Защита прав и профессиональных интересов врачей- членов ВВП

-участие в разработке соответствующих проектов законов, имеющих прямое или косвенное отношение к профессиональной медицинской деятельности и врачебному самоуправлению и их продвижение в Федеральном собрании

-защита прав и интересов врачей при общении с пациентами, третьими лицами и в суде, создание собственной адвокатуры или юридического бюро

-доработка проекта закона о правах и ответственности пациентов, содержательная часть которого будет обсуждаться на съезде, и его продвижение в Государственной Думе

- проработка вопроса о возможности создания медицинского негосударственного пенсионного фонда для дополнительного пенсионного обеспечения и оказания поддержки врачам- пенсионерам

-проработка вопроса о создании медицинского банка и некоммерческого фонда поддержки врачей и их семей, молодых врачей с возрождением наставничества, учреждение именных стипендий

-становление и развитие страховой организации для страхования профессионального врачебного риска с ответственностью и без ответственности

-проведение независимой и негосударственной медицинской экспертизы на досудебном уровне или по решению суда при возникновении страхового случая. Такая комиссия уже создана при РМА и функционирует.

-проведение анализа усталости врачей (синдрома перегорания) с выдачей необходимых рекомендаций

-проработка вопроса о возможности организации собственных (или долевых) профилактических и клинических баз для оздоровления врачей, проведения необходимых исследований, отработки проблем улучшения качества медицинской помощи

-отстаивание интересов врачей при составлении тарифных и договорных соглашений, определении стоимости медицинских услуг, порядка и размеров оплаты труда

-помощь врачам в трудоустройстве, участие (возможно руководство конкурсными комиссиями) в назначениях на должность руководящих кадров здравоохранения и освобождении от нее

-поддержка российских врачей, работающих в других странах

-всемерное содействие повышению престижа врачебной деятельности, ее общественной, политической и экономической значимости

2.Становление врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью

-участие в формировании кадровой политики и политики в области высшего медицинского образования (додипломного и последипломного) на всех уровнях

-организация последипломного и непрерывного медицинского образования и его оплата за счет средств государственного и местного бюджетов

-формирование последипломных образовательных стандартов

-установление перечня врачебных специальностей с соответствующими определениями и классификационными характеристиками, а также перечня возможных специализаций

-формирование этической и деонтологической политики в стране

-обеспечение высокого уровня профессионализма и высокого уровня качества медицинской помощи путем рекомендаций (и разработок) новых технологий, руководств и протоколов ведения пациентов, а также путем обучения на специальных семинарах и курсах

-организация и проведение лицензирования врачей, сертификации, регистрации и перерегистрации, участие в аккредитации медицинских учреждений

-координация и упорядочение правил профессионального поведения, контроль за врачебными ошибками с их мониторингом и анализом, определение врачей, нуждающихся в повышении квалификации, усовершенствовании, специализации, перепрофилизации

-поддержание должного уровня профессиональной дисциплины, осуществление врачебного суда (по типу суда чести) по делу профессиональной ответственности врачей

-ведение и пополнение реестра врачей – членов ВВП

-создание собственного Национального института политики охраны здоровья с учебными базами

- информационное обеспечение профессиональной медицинской деятельности, создание и содействие работы Медицинского информационно- издательского дома и межкомпьютерных сетей для обеспечения врачей необходимой информацией и обмена опытом

-создание библиотеки, читального зала, организация Пироговских чтений

-организация сотрудничества с научными обществами, высшими учебными заведениями и научно- исследовательскими центрами

-организация и проведение выставок, конференций, семинаров

-организация международного сотрудничества по вопросам профессиональной медицинской деятельности

-учреждение ряда профессиональных наград, знаков отличия, символов и т.д.

3.Участие в становлении и развитии системы государственно- общественного управления здравоохранением

-развитие и совершенствование соответствующей Концепции и программы ее реализации

-участие в работе органов здравоохранения разных уровней, их коллегий и советов

-участие в определении стратегии реформирования здравоохранения, в развитии общественного здравоохранения, разработке и реализации доктрины развития здравоохранения в новых социально-экономических условиях, федеральных, отраслевых и региональных программ медицинского назначения

-участие в контроле за лекарственным рынком и за побочным действием лекарств, в их экспертизе

-участие в международных проектах по проблемам здравоохранения и медицинской науки и мероприятиях медицинского характера

-участие в широкой разъяснительной и профилактической работе, в подготовке руководящих и других врачебных кадров

4.Участие в обсуждении и решении государственных вопросов в области здоровья и здравоохранения

-участие в работе президентских, парламентских и правительственных комитетов и комиссий, затрагивающих вопросы охраны здоровья и здравоохранения

-участие в разработке и реализации государственной политики в области охраны здоровья, в решении проблем здоровья населения и медико-демографических проблем

-участие (разработка) в подготовке, обсуждении, принятии проектов законов и других нормативно- регулирующих актов в сфере охраны здоровья, во внесении изменений, дополнений и поправок в действующее законодательство

-организация экспертных заключений, в том числе в решении государственных вопросов в области охраны здоровья и здравоохранения

-взаимодействие с органами власти на всех уровнях, органами управления здравоохранением, политическими и другими организациями, профсоюзами для обеспечения решения изложенных задач.

Перечисленные направления деятельности и задачи будут развертываться в ВВП по мере готовности общественного учреждения к их выполнению, по мере передачи их ВВП с соответствующим финансовым, структурным и кадровым обеспечением.

ВВП своей деятельностью будет содействовать консолидации усилий государственных, общественных, религиозных, коммерческих и негосударственных отечественных и зарубежных организаций, граждан, стремящихся внести вклад в решение проблем охраны здоровья и здравоохранения России, участвующих в осуществлении социальных программ;

При этом обеспечение прав врачей и защита их интересов не нарушают права профсоюза медицинских работников. ВВП явится корпоративной организацией, предназначенной для профессиональной защиты врача как профессионала и в своей деятельности в этом направлении руководствуется Гражданским кодексом, Административным кодексом и Уголовным кодексом. Задачи профсоюза состоят в защите профессиональных (трудовых) интересов специалиста, как наемного работника, и в этой деятельности профсоюз руководствуется КЗоТ

Для решения основных целей и задач ВВП имеет право:

- осуществлять научную, образовательную, редакционно-издательскую, рекламную, учебно-методическую, лекционную и просветительскую деятельность, организует выпуск кино-, фото-, теле-, аудио- и видеопродукции (в соответствии с законодательством о средствах массовой информации);

- организовывать и проводить съезды, пленумы, конференции, симпозиумы, выставки, семинары, лотереи, аукционы в установленном законом порядке;

- устанавливать стипендии для учебной, исследовательской и творческой деятельности в рамках уставных задач;

- осуществлять общественную экспертизу законодательства в области охраны здоровья, программ развития здравоохранения, медицинской науки и образования, проектов модернизации систем и механизмов финансирования здравоохранения;

- оказывать консультативные услуги, проводить медицинскую и правовую экспертизу, выступать в качестве защитника корпоративных интересов врачей

- выполнять целевые разработки в различных областях медицины, здравоохранения и экологии по отдельным заказам с подготовкой конкретных материалов, заключений и рекомендаций;

- взаимодействовать с российскими, зарубежными и международными организациями, общественными и корпоративными медицинскими объединениями, благотворительными фондами, экологическими движениями, участвовать в работе международных съездов, конгрессов, конференций, создавать отделения, представительства и филиалы в Российской Федерации и иностранных государствах, способствовать обмену специалистами и их трудоустройству, поддерживать прямые международные контакты и связи, заключать соглашения с иностранными некоммерческими неправительственными объединениями, вступать в международные общественные объединения, имеющие сходные цели и задачи, приобретать права и нести обязанности, соответствующие статусу этих международных общественных объединений;

- осуществлять благотворительную деятельность в сфере здравоохранения, пропагандировать идеи добра, милосердия и справедливости;

- осуществлять другие виды деятельности, не противоречащие действующему законодательству для общественных объединений.

по обязательствам ВВП.

Для достижения своих уставных целей и реализации задач, вытекающих из этих целей, ВВП вправе осуществлять медицинскую, предпринимательскую, консультативно- экспертную и внешнеэкономическую деятельность, создавать медицинские, научные и учебные учреждения, хозяйственные товарищества, общества, фонды, страховые организации, банки и иные хозяйственные организации, приобретать имущество, предназначенное для ведения предпринимательской деятельности. Доходы от предпринимательской деятельности ВВП не могут перераспределяться между ее членами (участниками) и используются исключительно для достижения уставных целей и задач.

Членами ВВП будут являться физические лица, граждане Российской Федерации (членство врачей может быть обязательным или условно-добровольным, т.к. со временем ВВП будет выдавать лицензию на право заниматься врачебной деятельностью), а также врачебные профессиональные общественные объединения - юридические лица, заинтересованные в совместном осуществлении целей и задач ВВП и поддерживающие ее материально. Члены ВВП - физические и юридические лица – будут наделены равными правами и нести равные обязанности в соответствии с целями и задачами ВВП. Члены ВВП получат право:

- избирать и быть избранными в руководящие и контрольные органы ВВП;

- избирать и быть избранными при наличии высокой квалификации, авторитета, опыта профессорско-преподавательской работы или стажа работы не менее 7 лет во врачебные суды и экспертные комиссии ВВП

- принимать участие во всех мероприятиях, проводимых ВВП;

- пользоваться в определенном Правлением ВВП порядке объектами социально-бытового, медицинского и культурного назначения и другим имуществом ВВП;

- пользоваться помощью ВВП в трудоустройстве, по вопросам повышения профессиональной квалификации и создания условий для выполнения профессиональной деятельности

- пользоваться правовой поддержкой ВВП и соответствующей юридической помощью, социальной и материальной помощью, оказываемой нуждающимся членам ВВП

- пользоваться всеми возможностями поддержки молодых врачей и врачей- пенсионеров

- пользоваться банком данных (информацией) ВВП, ее методическими разработками, возможностями полиграфической базы;

- получать информационные материалы о деятельности ВВП, публиковать материалы в издаваемых ВВП трудах и СМИ.

- участвовать в конференциях, семинарах и других мероприятиях ВВП

Члены ВВП будут обязаны:

- выполнять требования действующего законодательства и решения руководящих органов ВВП;

- оказывать содействие ВВП в реализации ее целей и задач;

- не совершать действий, могущих нанести ущерб престижу и имуществу ВВП;

- уплачивать вступительные и ежегодные членские взносы;

- соблюдать в своей деятельности этические и деонтологические нормы и требования, а также решения ВВП, положения клятвы Гиппократа и Медико-социальной Хартии Российской Федерации, соблюдать действующее законодательство и постановления органов власти.

Исключение из числа членов ВВП наступает в случае:

а) выбытия (смерти, отречения от права врачебной деятельности)

б) запрещения заниматься врачебной деятельностью

-на основании судебного приговора

-по решению врачебного суда чести ( возможно на определенный срок)

-в виду неспособности выполнять врачебные функции

в) переезда в другую страну, а также в случае нарушения членом законодательства или Устава ВВП, или же совершения действий, порочащих звание члена ВВП.

г) нежелания оставаться членом ВВП

Решение об исключении члена из ВВП принимается, как правило, тем органом, который осуществил прием в ВВП, или непосредственно Правлением ВВП.

При выходе из состава ВВП членские и вступительные взносы не возвращаются, как и имущество, переданное ВВП.

Порядок лишения права заниматься врачебной деятельностью определяется соответствующим законодательством.

В реестровый список вносятся врачи – члены ВВП :

а) имеющие право работать по специальности,

б)соответствующие профессиональным требованиям,

в)разделяющие основные положения Медико-социальной хартии и Устава ВВП

г)готовые принять активное участие в их реализации,

д)состоящие в одном из региональных отделений ВВП и платящие членские взносы.

В соответствии с разрабатываемым проектом закона «О профессиональной врачебной деятельности» органы власти и учреждения, где работает врач-член ВВП, не смогут без согласования с ВВП лишить врача места работы, ухудшить условия и оплату его труда, нанести ему иные действия, ущемляющие права врача и членов его семьи.

Для обеспечения эффективной работы Врачебной палаты будет создана её структура, состоящая из нескольких уровней, комитетов, комиссий и других подразделений. По уровням Врачебная палата Российской федерации будет подразделяться на Федеральную врачебную палату, вырабатывающую стратегические решения по всем вопросам врачебного самоуправления и всем направлениям своей деятельности, решающую плановые и вновь возникающие задачи на федеральном уровне и координирующую функционирование всех остальных врачебных палат, и региональные (территориальные) врачебные палаты, занимающиеся конкретными практическими вопросами профессиональной медицинской деятельности на местах.

Таким образом, основой организационной структуры ВВП явятся ее региональные отделения, представительства и филиалы (РО ВВП), осуществляющие свою деятельность на основании своих уставов, положений и доверенности. РО ВВП образуют врачи, избранные на региональных съездах врачей и внесенные в реестр членов ВВП. Высшим органом ВВП будет служить съезд врачей. Съезд, Правление, Ревизионная комиссия правомочны принимать решения, если в их работе принимает участие более половины избранных делегатов, членов этих органов. Решения принимаются простым большинством голосов. Правление может определять содержание деятельности ВВП, но не вправе распоряжаться имуществом, если иное не установлено учредителями, поскольку собственниками имущества являются учредители.

Вместе с тем, многие идеи и положения, разрабатываемые РМА на протяжении последнего десятилетия (врачебное самоуправление, государственно-общественное управление здравоохранения, национальный институт здоровья и здравоохранения, врачебная палата, музей Н.И.Пирогова и ряд других) сейчас активно подхватываются другими, недавно созданными медицинскими общественными и другими организациями, что подтверждает их целесообразность и своевременность. На недавно состоявшемся 106 съезде немецких врачей, организованном НВП, было достаточно убедительно продемонстрировано, что врачебное сообщество -это мощная сила, с которой нельзя не считаться при решении не только чисто медицинских, но и политических, правовых и экономических проблем в стране. Надеемся, что со временем так будет и у нас и врачи должны, наконец, стать активной и весомой частью нашего общества. Таким образом, создание в России Врачебной палаты должно осуществляться путем принятия специального закона о Врачебной палате, что позволит придать ей нужную легитимность, осуществить её признание всеми ветвями власти в стране, разными общественными организациями, врачами и международным сообществом, пресечь попытки учредить её частным образом (тремя и более лицами), как это возможно согласно закону об общественных организация. Именно в таком, легитимном варианте Врачебная палата может стать полноправным участником системы государственно-общественного управления здравоохранения, как одного из элементов построения в стране гражданского общества.

Современный этап развития здравоохранения характеризуется целым рядом выраженных противоречий, среди которых часть имеет непосредственное отношение к поднимаемым в настоящем докладе вопросам. К ним относятся несоответствия между конституционными правами граждан на доступную и бесплатную для них медицинскую помощь, которая заранее оплачена из собираемых налогов, и реальными условиями реализации этих прав, между государственными гарантиями и продолжающимся финансированием здравоохранения по остаточному принципу, между требованиями, предъявляемыми к медицине и условиями труда медицинских работников, между высокой напряженностью и ответственностью их труда и его оплатой и другие. В нынешних условиях быть врачом не так просто.

^ С одной стороны, это недостаточная изученность человека, причин и механизмов возникновения и развития заболеваний, повсеместная атипичность, индивидуальность, сложность и сочетанность патологии, имеющие нередко место стертость и неясность клинической картины, малопредсказуемость ситуации, зависящей от индивидуальных особенностей организма пациента, что вместе взятое может приводить к неточностям в диагностике, в выборе тактики лечения и реабилитации, а, значит, и к ненамеренным врачебным ошибкам. Особенно это относится к специалистам терапевтического профиля. Человек, пожалуй, является одним из самых слабо изученных объектов в мире. Нет, строение организма мы знаем достаточно хорошо, хотя и бывают при этом отклонения от нормы, но вот функции в норме и патологии могут быть сугубо индивидуальны. Правда, и при этом могут быть определенные обобщения и классификации (группировки). Вместе с тем проблема усугубляется вследствие имеющей место пропасти между продолжающимся ростом и накоплением знаний о человеке и возможностями фармацевтической и медицинской промышленности. В результате этого вероятность появления тех или иных ошибок всегда есть (хотя они и случаются достаточно редко), к тому же поведение врача, как и любого человека, тоже может быть небезошибочным. Именно поэтому медицину следует рассматривать в трёх ипостасях : медицина – как наука, медицина – как искусство, медицина – как ремесло. К сожалению, и у нас в стране, и в других странах отсутствуют глоссарии, в которых бы однозначно трактовались врачебная ошибка, халатность, небрежность, проступок, профессиональное правонарушение и т.д. Конечно, можно предположить, что врачебная ошибка- это следствие добросовестного заблуждения врача (как результат недостаточности его знаний, квалификации и условий работы), не носящее намеренного характера и не содержащее состава преступления. Получается некоторый странный парадокс, лучше всего изложенный в одном из принципов Л.Дж.Питера : «чтобы избегать ошибок, нужно набираться опыта, а чтобы набраться опыта, нужно делать ошибки». Но не только это, ибо необходимо тщательно анализировать не только свои ошибки, учиться на них и стараться их не повторять. И как тут не вспомнить высказанную железным канцлером Бисмарком мысль о том, что только неумные учатся на своих ошибках, а он предпочитал учиться на ошибках других. Может быть именно поэтому при нем началось шествие системы обязательного медицинского страхования как гарантии оказания медицинской помощи всему населению и, в первую очередь, бедным, основанной на принципах социальной справедливости, когда богатый платит за бедного, здоровый за больного, а работающий за неработающего. Следует отметить, что проблема врачебных ошибок изучается еще со времен Гиппократа. Большое внимание ей уделялось и в нашей стране (Пирогов, Боткин, Спасокукоцкий, Вересаев, Давыдовский, Эльштейн и др.). В частности, Н.И.Пирогов старался привлечь внимание общественности к врачебным ошибкам и неоднократно подчеркивал, на своем личном примере, значимость критического отношения врачей к своим ошибкам с тем, чтобы их не повторять; и это он рассматривал в качестве расплаты за высокую цену ошибок. В.М.Чавпецов (1997) вполне обоснованно классифицирует врачебные ошибки в зависимости от их последствий для здоровья пациентов. С этой целью им создана специальная компьютерная сертифицированная система. Вместе с тем ни распространенность врачебных ошибок, ни их характер, ни наносимый ими ущерб в нашей стране остаются неизвестными в силу отсутствия специальных комплексных исследований на эту тему. Правда, в свое время проводились выборочные исследования работы акушеров-гинекологов, поводом которым послужили случаи материнской смертности. В результате по каждому виду деятельности и даже по отдельным манипуляциям были выявлены существенные недочеты и ошибки, определен объем знаний врачей и характер их использования в практике. Материалы были переданы в Минздрав для учета в программах повышения квалификации. Имеются и некоторые другие разрозненные данные. Однако полномасштабных исследований, позволяющих установить объем, частоту, последствия и цену врачебных ошибок, в нашей стране не проводилось. В США, и мы об этом неоднократно писали, по данным Института медицины (1999) ежегодно от 44000 до 99000 смертельных исходов обусловлены врачебными ошибками ( эта причина смерти является одной из ведущих в стране), приводящими к ежегодным потерям в 38 млрд долл (в то время почти весь наш федеральный бюджет), в том числе от предотвратимых врачебных ошибок-17-29 млрд.долл. Для сравнения отметим, что ежегодно в США от ДТП погибает 43.5 тыс., от рака груди-42.3 тыс., от СПИДа-16.5 тыс.Эти данные вызвали огромный общественный резонанс в США, по поручению Президента страны этой проблемой занималась постоянно действующая комиссия при Президенте, о которой ранее упоминалось, и она в кратчайшие сроки подготовила доклад Президенту «Что нужно делать для безопасности пациентов», в котором представлен классический межведомственный подход к учету, анализу и предупреждению врачебных ошибок. Судя по совокупности публикаций, в нашей стране число врачебных ошибок несколько меньше, хотя точное их количество не установлено вследствие отсутствия системы их учета и анализа. В целом небрежность и халатность скорее отражают недобросовестность исполнения врачами своих обязанностей, расхлябанность в работе и безответственность. Но и они, как правило, не носят намеренный характер, т.е. при этом у врача нет намерения нанести вред конкретному пациенту. Возьмем к примеру процесс диагностики болезни. Он состоит из целого ряда этапов, в том числе анализ анамнеза жизни и болезни, сбор, детализация и оценка жалоб пациента, проведение физикального и лабораторного обследования, оценка симптомов и синдромов, предварительная диагностика, постановка клинического диагноза, оценка причинно-следственных связей и последствий. И практически на каждом из этих этапов возможны ошибки , в том числе связанные с неверной трактовкой тех или иных данных. Несчастный случай- это такой неблагоприятный исход врачебного вмешательства, который появляется вследствие целого ряда объективно возникающих случайных обстоятельств. Врачебный проступок- это противоправные действия или поведение врача, подлежащие административной или дисциплинарной ответственности. Профессиональным правонарушением можно считать преступно-умышленные или преступно-неосторожные действия врача, которые нанесли вред здоровью пациента. Ну а преступлением следует считать общественно опасные действия или бездействия, подлежащие уголовной ответственности.

В определенной мере снижают риск врачебных ошибок систематическое повышение квалификации врачей, доступ к мировой литературе, возможность использования современных средств коммуникации, диагностики и современных клинических технологий в виде руководств, протоколов и систематизированных обзоров, основанных на международных стандартах ISO серии 9000 и Доказательной медицины, проведение консилиумов и.д. Однако, как мы хорошо знаем, такими возможностями у нас обладает далеко не каждый врач. Особенно остро ощущается информационный «голод», отсутствие компьютерных сетей и Интернета, что не позволяет подавляющему большинству врачей систематически следить за новинками мировых медицинских достижений. Что говорить, если в силу ряда, в том числе объективных причин врачи в последние десятилетия практически не выписывают профессиональные журналы и газеты (даже «Врачебную газету», которая для врачей бесплатна), а существовавшая в недавние времена система обязательного непрерывного медицинского образования на всех уровнях постепенно трансформируется в добровольную и платную. Фактически разрушилась, как отмечалось, двух- и трехзвеньевая система, удерживающая амбулаторных врачей от деквалификации и «фельдшеризма». Порой очень трудно объяснить зарубежным специалистам, кто такой неоперирующий хирург. Мы говорим- это хирург, сидящий на амбулаторном приеме. Они недоумевают- а зачем? Другое дело, если бы он работал в Центре дневной хирургии. О необходимости существенных изменений в додипломном образовании неоднократно отмечалось на страницах «Врачебной газеты». В последние десятилетия во многих странах самое серьезное внимание стали уделять вопросам непрерывного медицинского образования (НМО). На ежегодном совещании Европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ (Вена, 2002 г.) было доложено мнение Постоянного комитета европейских врачей (SKEP), Европейского союза медицинских специалистов (UEMS) и Европейского совета по аккредитации НМО (EACCME) относительно важности непрерывного профессионального развития и способов его организации. Этот процесс включает в себя обучение студентов и подготовку врачей, последипломное обучение, усовершенствование и, что особенно значимо, непрерывное повышение квалификации. На Форуме были представлены результаты исследования, которое выявило существенные различия в НМО в западно-европейских странах, странах Центральной Европы и восточно-европейских странах. Законодательная основа для НМО была отмечена в 50% стран первой группы, в 78% стран второй группы и в 100% стран третьей группы. Было подчеркнуто, что в странах третьей группы НМО утратило свою обязательность, что, как мы отмечали, связано с ослаблением государственной поддержки этого процесса. Иначе говоря, законы позволяют делать то, что практически не делается или осуществляется на коммерческой основе. Видимо, положение еще более усугубится в связи с вполне возможным изменением правового статуса медицинских учреждений в некоммерческие специализированные организации. Таким образом получается, что государство у нас практически перестало заботиться о повышении уровня знаний врачей, переложив эту ношу на их собственные плечи. Но при этом не были даже предусмотрены правовые и экономические механизмы, стимулирующие врача в этом отношении. Не были задействованы принципы лицензирования деятельности врачей, способствующие их профессиональному росту, отсутствуют для этого и экономические стимулы, не получили пока ещё должного развития профессиональные врачебные организации, занимающиеся решением проблем качества, лицензирования, минимизации возможных ошибок и повышения квалификации врачей. Практически во всех странах лицензию получают не медицинские учреждения (как у нас), а практические врачи. Учреждения лишь аккредитуются, то есть доказывают, что они создали все необходимые условия для разрешительной (лицензионной) деятельности врача. В статье 21 действующего пока Закона о медицинском страховании так прямо и записано, что «лицензирование-это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных (кем? каких?) видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. И дальше, хоть стой, хоть падай -«лицензированию подлежат все медицинские учреждения, независимо от форм собственности». Что же получается, если врач умеющий делать какую-то операцию уволился из учреждения, то оно все равно может производить эти операции? Далее в Законе прописано, что лицензионные комиссии создаются при органах государственного управления и администрации разных уровней. Положение о лицензировании учреждений утверждено Постановлением Правительства РФ от 21.05.2001 г.№ 402. В какой-то степени порядок аккредитации определен приказом Минздрава РФ от 20.03.1992 г. №93, утвердившим Временное положение об аккредитации медицинских учреждений и лиц(?) в системе медицинского страхования (а вне системы?). В общем, налицо явная путаница понятий. Складывается впечатление о том, что искажение идеи лицензирования у нас осуществлялось намеренно, хотя, возможно, и по недопониманию этих непростых процессов, в которых роль профессиональных медицинских организаций должна быть решающей. Не чиновники (в самом лучшем понимании этого слова) от медицины или от администрации, а профессионалы должны решать эти вопросы, относящиеся к сфере профессиональной медицинской деятельности. Таким образом, у врачей практически нет стимулирующих факторов, а нередко и возможностей для систематического пополнения своих знаний. Кроме того, несмотря на то, что Государственная Дума уже много лет уходит от решения вопроса о правах пациента и рассмотрения соответствующего законопроекта, пациенты в определенной степени защищены законом о правах потребителей, что сразу же нарушает хрупкую правовую основу на уровне «пациент-врач». К этому можно добавить чисто потребительское отношение к врачам в нашем обществе, где и престиж врачебной профессии и связанная с ним оплата труда весьма не высоки. Даже проводить тут какие-то параллели с другими странами просто неприлично. Это подтверждают данные журнала Wall Street и Фонда общественного мнения (2002), где графически показано, что рейтинг врачебной профессии в России крайне низкий и по 100-балльной шкале составляет всего 10 баллов (для сравнения: рейтинг предпринимателя самый высокий-100 баллов, юриста- 50, банкира-23, преступного авторитета- 20, проститутки- 8, ученого-4.) В то же время в США престиж врача оценивается по той же шкале в 50 баллов (для сравнения: рейтинг ученого самый высокий- 100 баллов, юриста-8, банкира-7, проститутки и преступного авторитета- по 0.05). Естественно, с этими данными, как отмечалось, корреспондируют не только положение и авторитет профессии врача в обществе, но и ценность и оплата его труда. К сожалению, принятая на 3-м Всероссийском Пироговском съезде врачей (2001 г.) Медико-социальная хартия, как договор между врачами и обществом со взаимными обязательствами, не рассмотрена ни Государственной Думой, ни другими органами государственной власти, что делает её односторонней и нелегитимной. Фактически политика государства по отношению к врачам не претерпела за последние годы существенных изменений.

^ С другой стороны- это высочайшая ответственность за пациента, постоянное чувство профессионального долга, основанного на клятве Гиппократа и многовековых медицинских традициях. Noli nocere (не вреди)-таковым не случайно был постулат медицины древних. Труд любого врача, особенно хирургического профиля, очень напряженный, тяжелый и изнуряющий. В тоже время, работа больничных хирургов в нашей стране просто поражает. При том, что за последние годы в стационары страны статистически достоверно поступает гораздо большая доля больных в тяжелом состоянии и, к сожалению, по экстренным медицинским показаниям в более поздние сроки от начала заболевания (здесь вторичные причины нужно искать в отношении людей к своему здоровью, в работе всех амбулаторных служб и скорой медицинской помощи), хирурги работают так, что систематически по всем экстренным состояниям снижается частота послеоперационных осложнений и больничная летальность. Не случайно в последние годы профессиональные медицинские ассоциации в развитых странах стали активно заниматься синдромом усталости или перегорания (burn-out) врачей. Этот синдром многие специалисты условно сравнивают с батарейкой, которая разряжается в процессе работы и нуждается в постоянной подзарядке. Если она не заряжается, то её выбрасывают. Фактически этот синдром свидетельствует об истощении эмоциональной, физической, психической и познавательной энергии, проявляющейся в эмоциональных всплесках и истощении и приводящей к малоэффективной работе. Поскольку труд врача является тяжелым, то стресс приобретает хронический характер со всеми вытекающими отсюда последствиями. Можно выстроить следующую цепочку воздействия на врача: накопление отрицательных эмоций в процессе работы, отсутствие положительных эмоций и личностные факторы вместе взятые содействуют хроническому стрессу, который в свою очередь приводит к синдрому перегорания врачей. К отрицательным характеристикам в процессе работы многие авторы относят: высокие нагрузки, монотонность, изменения в работе, необычные часы работы, посторонние вмешательства в решение врача, конфликты, прерывания в работе и т.д. В нашей стране, видимо, первые места в наборе отрицательных характеристик должны принадлежать неудовлетворенности врачей отношением к ним со стороны общества, низкой оплатой их труда и растущей коммерциализацией здравоохранения. Кроме того, при кажущемся переизбытке врачей в третичном здравоохранении и по показателю обеспеченности населения врачами (46 на 10 тыс. населения, когда в других странах-25-30) их в целом стране существенно нехватает, особенно, как подчеркивалось, в первичном звене здравоохранения, в сельской местности и в отдаленных районах. Дефицит врачей также содействует развитию у них стрессовых ситуаций. Эта проблема относится не только к нашей стране. Например, в Великобритании сейчас отмечается выраженная нехватка врачей в системе государственного здравоохранения, в результате чего Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства намерен существенно упростить прием на работу иностранных врачей и предлагает уравнять в правах врачебные дипломы, полученные в разных странах мира.

Результаты исследований показывают, что синдромом усталости страдают 33% врачей Великобритании (Mc Manus,2002), 40% врачей в Калифорнии (Moskowitz,1999), 50% врачей Финляндии (M.Aarinaa,2003). В США наиболее часто он встречается у женщин-хирургов- в 68% случаев (Pothmann,1997) и американских интернов по внутренним болезням-66% (Tait,2002). В Финляндии самый высокий уровень стресса отмечается у радиологов, взрослых и детских психиатров. В Германии врачи в среднем работают 56-58 часов в неделю и синдром перегорания встречается у почти 40% врачей. Динамическое исследование среди семейных врачей в Израиле (T.Kushnir,2003) показало, что среди них с 1994 г. по 2001 г. число лиц с высоким уровнем этого синдрома возросло незначительно ( с 9.8% до 10.1%), но с очень высоким уровнем- весьма существенно (с 14.9% до 59.6%). Соответственно, доля врачей, у которых синдром не был выявлен, снизилась с 75.3% до 30.3%. Кроме того, исследование, проведенное в Дании, показало, что уровень самоубийств среди врачей в 1.7 раза выше, чем среди остального населения (Juel,1999). Имеются и другие данные о том, что у врачей нередко появляются мысли о самоубийстве. Врачи намного чаще, чем даже самые ближайшие родственники, могут заразиться от своих пациентов с инфекционной, вирусной и паразитарной патологией. В результате доктор Peter Schroder, врач общей практики и функционер Немецкой врачебной палаты для предупреждения возникновения этого синдрома советует врачам устанавливать себе ограничения в работе, делегировать ту работу, которую может выполнить другой врач или медсестра, регулярно делать перерывы большие и малые, делать перерывы на чай без ощущения за собой какой-либо вины, понимать, что работа есть работа, а досуг есть досуг, организовывать оптимальным образом свое рабочее время, сделать многие элементы работы типовыми, работать в команде и в контакте с коллегами, радоваться жизни.

В связи с увеличением частоты этого неблагоприятного синдрома среди врачей Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ (Берлин,2003 г.) выразил серьезную озабоченность по поводу выраженного и достаточно быстрого распространения синдрома среди врачей региона, который не только отражается на здоровье врачей, но и влияет на отношение к пациентам и на качество оказываемой им помощи. Этот синдром имеет и финансовые последствия в связи с высоким уровнем неудовлетворенности, болезнями и ранним выходом в отставку и на пенсию. Форум призвал национальные медицинские ассоциации обратить особое внимание на эту врачебную проблему и её негативные последствия, а также более предметно изучить этот синдром для учета перспективной стратегии развития здравоохранения. В нашей стране подобного рода исследований пока не было, в перспективе они будут инициироваться врачебной палатой. Однако уровень распространенности синдрома усталости у разных по специальности врачей, видимо, разный, поскольку интенсивность, напряженность и ответственность их труда существенно отличается. Кстати, отмеченные признаки, наряду с результативностью могут также использоваться и при оплате труда отдельных групп врачей.

В последнее десятилетие в нашей стране шло интенсивное формирование страховых организаций, которые в отличие от традиционных видов страхования (имущества, транспорта, жизни и т.д.) стали заниматься принципиально новыми видами деятельности: медицинским страхованием, защитой прав потребителей, страхованием рисков в различных сферах хозяйствования. Тем не менее, пациенты не всегда знают, могут ли они требовать компенсации в случае неблагоприятного исхода медицинского лечения, они не информированы и не имеют доступа к этой системе. К сожалению, этот процесс пока не коснулся медицинских работников. В то же время в последние годы число обоснованных и не всегда обоснованных нападок на медицинских работников, особенно практических врачей, растет просто в геометрической прогрессии. Об этом же свидетельствуют материалы прессы, телевидения и другие. Доля исков, связанных с неудовлетворительным качеством медицинской помощи, составляет более 60% от всех исков, предъявляемых медицинским учреждениям. Медицинские работники и, в первую очередь, врачи оказались не готовыми к возникшей ситуации и полностью не защищенными, особенно перед теми адвокатами, которые, используя дела против врачей, хотят улучшить свой престиж и материальное положение. Многие работники здравоохранения мало информированы о жалобах и претензиях, связанных с медицинскими ошибками, и о последствиях таких претензий для медицинской практики. Не готовыми оказались и медицинские учреждения, в которых не ощущается тревога в связи с новыми тенденциями, и они пребывают пока в состоянии благодушия. Поистине, пока гром не грянет, мужик не перекрестится. Пора уже стране выйти из её естественного состояния постоянной неготовности (к зиме, войне, катаклизмам и стихийным бедствиям, к переменам, реформам, новым условиям и т.д.). Вместе с тем , затягивание внедрения системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников может иметь беспрецендентные последствия для российского здравоохранения, приведет к росту затрат на оказание медицинской помощи. Пока, но это временно, можно сказать, медицинских работников выручают неразвитость судебной системы и правовая неподготовленность пациентов. По данным Б.Э.Боброва с соавт.(1998) в перечень возможных нарушений, приводящих к неблагоприятным последствиям, входят:

1.Неоказание помощи больному медицинским работником, включая необоснованный отказ в обслуживании вызова скорой и неотложной помощью или амбулаторно-поликлиническим учреждением, в доставке больного в стационар бригадой скорой помощи, в госпитализации, в помощи больному в местах общего назначения.

2.Ненадлежащее оказание медицинской помощи, которое в том числе может выражаться в несвоевременном, недостаточном или неправильном её предоставлении, необоснованным срокам выписки из стационара и т.д. Сюда же относятся неверный выбор тактики и медицинской технологии, недостаточный объем профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, затягивание сроков их выполнения, необоснованный отказ в лечении сопутствующего заболевания и др.

3.Нарушение прав пациента, в т.ч. на изменение тактики его ведения, отказ предоставить ему требуемую информацию о его состоянии, лечении, исследованиях, процедурах и операциях, отказ в консилиуме и консультации другими специалистами, необлегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами, отсутствие добровольного согласия на все виды медицинского вмешательства, не соблюдение конфиденциальности.

4.Ошибки в экспертизе трудоспособности, в т.ч. преждевременная выписка на работу, необоснованный отказ в освобождении от работы или направлении на ВТЭК, неверное установление группы инвалидности.

5.Факторы и условия объективного характера, в т.ч. недостаточность медицинских познаний, отсутствие четких критериев, несовершенство отдельных методов диагностики и лечения, атипичность, стертость, редкость и злокачественность течения болезни, исключительность индивидуальных особенностей пациента, ненадлежащие действия самого пациента,, недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи, особенности психофизического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень утомления и т.д.), несовершенство данных вспомогательных служб.

6.Несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима по асептике, изоляции, санитарированию, предупреждению инфекций (в т.ч. внутрибольничных), стерилизации, дезинфекции, при хранении продуктов питания, в помещениях аптеки, прачечной, на пищеблоке и т.д.

7.Нарушение учета, хранения и использования лекарственных препаратов.

8.Нарушения правил техники безопасности, особенно связанных с работой электротехники и других приборов медицинского назначения.

Как видно из приведенного перечня в ряде случаев юридическую грань между различными оценками и трактовками указанных нарушений провести весьма затруднительно и потому без независимой медицинской экспертизы здесь просто не обойтись. Правила судебно-медицинской экспертизы идентифицируют следующие признаки степени тяжести вреда пациенту: опасность вреда здоровью и жизни пациента, длительность расстройства здоровья, временная и стойкая утрата трудоспособности, утрата какой-либо функции или какого-либо органа, утрата зрения, слуха, речи, полная утрата профессиональной пригодности, прерывание беременности, неизгладимое обезображивание лица и других видимых мест, психическое расстройство, наркомания, токсикомания.

За последнее время во многих регионах страны резко возросло число претензий к врачам и судебных исков, но это только самое начало. Врач, как и любой другой человек может заблуждаться, ошибаться, тем более, что он имеет дело с таким объектом (пациентом), о котором медицине пока еще не все известно и каждый из которых, как мы отмечали, имеет помимо общих черт свои индивидуальные особенности в органах и функциях, толерантности и т.д. и т.п., что требует не только соответствующих знаний и интеллекта, но и даже иногда интуиции. Врач должен обладать не только знаниями медицины, но и психологии, деонтологии, этики. А это означает, что у врача вероятность ошибиться даже больше, чем у работников других профессий, основанных на четко обозначенных критериях, правилах, нормативах, регламентах, нормах и т.д. Как свидетельствует практика зарубежных стран, имеющих обширную судебную практику по возмещению ущерба, понесенного пациентом, медицинская ответственность возникает не только при нанесении вреда здоровью, но и при неблагоприятном исходе медицинского ухода за пациентом. Поскольку считается, что пациенты и семьи страдают от эмоционального и финансового бремени этого неблагоприятного ухода, то они стремятся получить возмещение за их материальные затраты и страдания. Однако, не всегда ущерб здоровью причиняется вследствие халатности или плохого ухода. И поэтому не за все повреждения причитается компенсация. В настоящее время в мире сложились две основные системы страхования ответственности врачей. Первая- это система деликтной ответственности (деликт- неправомерное действие), то есть система гражданского суда, определяющего компенсацию за халатность. Эта система принята в США (и частично в Германии) и компенсация при ней выплачивается только в том случае, если пострадавший пациент доказал факт нанесения ущерба своему здоровью. Иначе говоря, врач становится только тогда ответственным за повреждение здоровья пациента вследствие ошибок в диагностике и лечении, когда его вина доказана в судебном порядке (медицинская халатность). В других странах (Швеция, Великобритания, Канада, Финляндия, Австралия, Новая Зеландия и др.) также требуется доказательства халатности, но компенсация может быть выплачена без доказательства вины врача. При этом врачи или больницы несут ответственность за повреждения, связанные с лечением, даже в тех случаях, когда нет вины врача, доказательства которой не требуются. В этой системе предусмотрена возможность возмещения ущерба в досудебном порядке на добровольной основе. Поэтому первую систему можно обозначить как основанную на доказанной вине (fault-based system), а вторую- как не основанную на вине (no-fault-based system), когда установлена только причинная связь между лечением и повреждением. И та, и другая системы имеют одинаковую цель- выплатить компенсации пациентам, которым нанесен ущерб, и предупредить возможность некачественного ухода, но при этом используют разные методы для повышения эффективности и справедливости системы при оплате компенсаций. Согласно законодательству в США вред сам по себе не дает права на компенсацию, а халатность не подразумевает ответственность. Неблагоприятный медицинский исход не подразумевает автоматически халатность, которая доказывается в судебном порядке. Определение компенсации зависит от договоренностей обеих сторон. Во многих случаях обе стороны пытаются урегулировать вопрос до суда. Поскольку правовая система США основана на суде присяжных, то каждая сторона пытается заранее определить вероятность выигрыша процесса и в зависимости от нее доводят или не доводят дело до суда. Если присяжные определили наличие в деле халатности, то они принимают решения о компенсации за следующий вред:

-прямые экономические потери, т.е. прямые затраты в результате причиненного вреда (расходы на здоровье, потеря заработка и т.д.)

-неэкономические потери, т.е. возмещение за боль и страдания пациента и семьи

-караемый ущерб, т.е. определение намеренности халатности, злостности, жестокости и безразличия к пациенту.

Гонорар адвокату выплачивается из возмещения пациенту, причем в некоторых штатах их гонорары резко ограничены в целях снижения стимулов для возбуждения исков, и это правильно. Прямое финансирование врачебной ответственности осуществляется страхователем этой ответственности и поскольку в США все врачи застрахованы, они не несут финансовой ответственности в суде. Сумма страховых взносов зависит от места работы, возраста и пола врача, его специальности и специализации, опыта работы и знакомства с управлением риска. В среднем эта сумма колеблется от 3000 до 15000 долларов в год и имеет тенденцию к постоянному росту, особенно у врачей скорой помощи, ортопедов и акушеров-гинекологов. Прямые расходы на страхование врачебной ответственности составляют около 1% бюджета здравоохранения. Правда, в ряде случаев, когда сумма возмещения превышает сумму, указанную в страховом полисе, врач должен компенсировать разницу. Кроме этого, врачи несут нематериальные потери на судебных процессах- время, уходящее на дознание, участие в процессе, а также возможные унижения, потеря репутации, депрессии, синдром перегорания и т.д. Отсюда же возникает так называемая «перестраховочная» медицина, т.е. назначение порой ненужных и дорогостоящих процедур, а также желание врачей не иметь дело со сложными и проблемными пациентами и процедурами. Поэтому система деликтной ответственности как бы двойственна: с одной стороны она способствует предупреждению многих случаев возможного ущерба, а с другой- приводит к возрастанию расходов на здравоохранение, к нарушению гуманистических принципов медицины. Врач порой рассматривает пациента как потенциальную для себя опасность, что не способствует доверительности в отношениях «пациент-врач», хотя во многих случаях врач старается угодить своему пациенту. Не случайно в США главнейшим критерием качества медицинской помощи является удовлетворенность пациента, что, на наш взгляд, принципиально неверно. Это может быть лишь одним из критериев, но не главным, поскольку пациент не может оценить действия врача по многим причинам, а во время операции он к тому же находится под наркозом. Американские врачи оказались заложниками своей системы. В связи с этим в США при активном участии Американской медицинской ассоциации рассматривается три варианта реформирования системы профессиональной ответственности, причем по первому варианту предполагается ограничить доступ пациентам к судам и переложить решение конфликта на арбитраж (средняя сумма, полученная через арбитраж, в 6 раз меньше средних размеров компенсации по суду), по второму- сократить число исков за счет изменения судебного процесса и уменьшения стимулов для подачи исков, по третьему- резко уменьшить вероятность победы пострадавшего путем изменения правовых норм определения халатности врачей. Но, самое главное и принципиальное в предлагаемых вариантах является существенное изменение системы профессиональной ответственности, когда ответственность возлагается не на врача, а на медицинское учреждение. И это верно, т.к. по нашему мнению, страховать врача должно учреждение, принимающее его на работу, проверяющее его лицензию, создающее ему необходимые условия (аккредитация) и несущее за него ответственность. Вторая система страхования ответственности, не основанная на вине, более демократична и кроме страхования от медицинских повреждений предусматривает страхование компенсаций пациентов и фармацевтическое страхование на случай неблагоприятного исхода при применении лекарственных препаратов. Пациент имеет право подать иск в страховую компанию и компенсация ему выплачивается при наличии связи между примененным лечением и ущербом, при доказанном не обоснованном лечении или при возможности избежать ущерб, используя более эффективные методы лечения. Экономические потери обычно возмещаются полностью, а неэкономические определяются на основе возраста пациента и серьезности вреда, причем все возмещения стандартизованы. Поэтому исход дела более последователен и предсказуем. Если пациент неудовлетворен решением страховой организации, он может подать аппеляцию в аппеляционный или арбитражный суд. Он имеет также право с самого начала подать иск в суд, но при этом должен оплачивать все юридические издержки. Таким образом, эта система направлена не на предупреждение возможной халатности, а на её компенсацию, и при выплате пострадавшему пациенту врач не страдает от обвинения, финансовых потерь или утраты репутации, т.к. система не ставит целью найти виновного. Число поданных исков по этой системе в расчете на 100 врачей в 1,5 раза больше, чем в США. Расходы по страхованию компенсации пациентам составляют 2,4 доллара на душу населения или 0.16% расходов на здравоохранение, что намного меньше, чем в США., а административные расходы составляют всего 18% от всех страховых взносов, в то время как в США-60%. Но и эта система не лишена множества недостатков, ибо практически не существует такой системы страхования ответственности врачей, где бы были оптимальным образом сбалансированы расходы, взносы, методы предупреждения, эффективность и законность компенсаций. В этом отношении систему профессиональной врачебной ответственности в нашей стране следует создавать с учетом позитивного мирового опыта, но базируясь на собственных традициях медицины, особенностях менталитета и правопорядка, правах пациентов и врачей.

В настоящее время практически все отношения, связанные с реализацией права на охрану здоровья, могут быть предметом судебной защиты. Прежде всего, речь идет об обжаловании в суд любых решений, действий, а также бездействия органов и должностных лиц всей системы здравоохранения.

Деятельность врача по оказанию медицинской помощи, в соответствии с действующими в РФ нормами права, может рассматриваться с точки зрения трудового, административного, гражданского, уголовного права и специального законодательства. Подробный и квалифицированный анализ правовых норм был проведен членом Президиума РМА А.Л. Пиддэ, и поэтому мы частично воспользуемся его материалами, доложенными на Втором съезде РМС.

В практике не исключены случаи невнимательного, иногда неквалифицированного отношения медицинского персонала к гражданам, нуждающимся в помощи. Это может привести, а порой, к сожалению, приводит к нежелательным результатам - ухудшению состояния здоровья граждан - и влечет юридическую ответственность.

Следует выделить гражданско - правовую ответственность медицинских учреждений, дисциплинарную ответственность сотрудника в рамках трудового законодательства, а для должностных лиц медицинских учреждений - административную ответственность.

В особых случаях за совершение преступлений медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Уголовные, гражданские и дисциплинарные правонарушения существенно отличаются друг от друга по характеру и степени общественной опасности (вредоносности). Гражданские правонарушения (если они одновременно не нарушают уголовного закона и не влекут уголовной ответственности) представляют меньшую опасность, чем преступления.

В соответствии с Гражданским кодексом, ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий (оснований): противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения (его персонала); причинение пациенту вреда; причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом; вина медицинского учреждения. Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Другим основанием возникновения ответственности медицинского учреждения является причиненный пациенту вред. Под вредом в гражданском праве понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий. Статьи 1084-1086 ГК содержат сведения об обязательствах вследствие причинения вреда, о возмещении вреда здоровью и об утраченном доходе вследствие этого вреда. В частности, в статье 1084 ГК сказано, что «вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, и других соответствующих обязанностей, возмещается по правилам, предусмотренным настоящей статьей, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности». Кроме того, о причинении вреда здоровью граждан прямо говорится в статьях 66 и 68 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», а также в статье 14 «Закона о защите прав потребителей», где записано, что «вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу независимо от вины». При этом пациент должен предъявить претензию и все необходимые документы для установления факта, размера и обстоятельств причиненного вреда. Решение о выплате страхового возмещения может приниматься на основе заключения:

-ведомственной экспертной комиссии (как это делается сейчас), которая, скорее всего, будет не всегда объективна

-вневедомственной экспертной комиссии, что мало вероятно

-независимой экспертной комиссии под эгидой профессиональной медицинской организации

-судебного решения, для принятия которого в большинстве случаев суд организует судебно-медицинскую экспертизу.

В отношениях "гражданин - медицинское учреждение" восстановление поврежденного здоровья не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред и он не поправим, а тем более если последовала смерть пациента, то ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации. Медицинское учреждение может причинить вред личности или имуществу пациента. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Объективным условием наступления ответственности медицинских учреждений является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом.

Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреждения. Вина представляет собой отношение лица к своему противоправному поведению и его результатам. Такое понимание вины применимо и к лечебным учреждениям (юридическим лицам). Вина имеет форму умысла или неосторожности. Умысел означает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления связанного с этими действиями результата. При неосторожной вине лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно надеется их предотвратить.

Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Право на предъявление иска в таких случаях определяется статьями 6 и 15 Закона «О медицинском страховании граждан РФ». Основаниями для предъявления претензий служат:

-причинение пациенту вреда при оказании медицинской помощи

-наличие вины медицинского работника (ошибка, небрежность, халатность или упущение)

-наличие доказанной причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и нанесенным пациенту вредом.

Дисциплинарная, административная и уголовная ответственность за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества является персональной ответственностью медицинских работников.

За нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в том числе и по отношению к пациентам, медицинские работники несут ответственность в порядке, установленном трудовым законодательством.

Должностные лица медицинских учреждений за совершение административных проступков несут ответственность в соответствии с КоАП (ст. 24) в форме предупреждения, штрафа, исправительных работ, назначаемых судом.

Преступлением, за совершение которого медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, считается такое противоправное действие или бездействие, которое совершено виновно-умышленно или по неосторожности. Как правило, преступления медицинских работников совершаются неумышленно, т.е. без явного намерения причинить повреждение здоровья пациенту, а по неосторожности.

Преступления признаются совершенными по неосторожности, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно-опасных (вредных) последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение, либо не предвидело наступления таких последствий, но могло и должно было их предвидеть.

Уголовная ответственность наступает лишь за те действия или бездействие, которые определены законом как преступные. Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности при оказании медицинской помощи по следующим статьям УК:

- причинение смерти по неосторожности (ст.109);

- неосторожное тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение (ст.118);

- заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией (ч.1 ст.122);

- заражение другого лица ВИЧ - инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.4 ст. 122)

- незаконное производство аборта (ст. 123);

-неоказание помощи больному (ст. 124);

-незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 );

- незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);

- нарушение санитарно - эпидемиологических правил (ст. 236);

- сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237);

- халатность (ст. 293).

По последней статье к уголовной ответственности могут быть привлечены только должностные лица: главный врач, его заместитель, заведующие отделениями, ответственный дежурный врач, старшая медсестра и другие, занимающие должности, связанные с осуществлением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных обязанностей.

В юридической литературе весьма часто встречаются термины врачебная ошибка (но ошибка ошибке – рознь), случайная или преднамеренная, халатность, небрежность и т.д. Возникает вопрос, а как это все можно идентифицировать с тем, чтобы и Минюст, и прокуратура, и суды, и врачи это все одинаково понимали и оценивали. Насколько это важно и актуально и для других стран, мы уже ранее отмечали.

Пока не существует единой точки зрения по поводу понятия "врачебная ошибка". Дело в том, что остается открытым вопрос о том, содержит ли смысл данного понятия такой признак, как наличие или отсутствие вины. А между тем, единообразная трактовка понятия "врачебная ошибка" имеет и теоретическое и практическое значение. Теоретический интерес к изучению данного понятия связан с тем, что врачебная ошибка выступает как характеристика, определяющая деятельность медицинского персонала. С практической точки зрения, врачебная ошибка с учетом критерия вины медицинских работников (учреждений) может являться предметом судебных разбирательств. Любая деятельность людей, как отмечалось, не исключает полностью минимального риска. Медицинская деятельность не является исключением. Вероятность допущения ошибок в этом процессе достаточно высока. В идеале следует считать, что большинство медицинских ошибок являются предотвратимыми, если речь идет о действиях персонала. Решающее значение при этом приобретает четкое выполнение медицинских технологий. Вместе с тем, даже широко используемые и достаточно апробированные технологии могут стать причиной не только ухудшения состояния пациента, нанося вред его здоровью, но и привести к смерти. В этом случае можно говорить о причинении вреда пациенту при отсутствии вины. С другой стороны, если медицинская ошибка связана с нарушением технологии оказания медицинской помощи и следствием её явилось причинение вреда пациенту и, как крайний случай, вызвало его смерть, следует говорить о виновных деяниях медицинских работников.

Все выше изложенное настоятельно требует быстрейшего решения вопросов защиты врачей, поскольку в настоящее время по данным страховой компании РОСНО доля медицинских учреждений и даже частнопрактикующих врачей, застраховавших свою ответственность не превышает 5%, причем среди застрахованных преобладают стоматологические и офтальмологические клиники, а также центры пластической хирургии и косметологии.

Профессиональная защита врача нужна потому, что:

1.В его деятельности всегда существуют непредвиденные обстоятельства, связанные с профессиональной деятельностью.

2.Его деятельность объективно таит в себе реальную опасность конкретному пациенту, определенной группе граждан, населению страны в целом.

3.Врач в ходе своей деятельности может допускать ошибки.

4.Врач не защищен от воздействия рыночных отношений в обществе.

За это могут

1. Наказать в административном порядке.

2. Возбудить дело о гражданско-правовой ответственности.

3.Возбудить уголовное дело

Именно поэтому и нужна профессиональная защита врача, и в первую очередь, страхование его профессиональной ответственности, особенно при переходе от лицензирования учреждений к лицензированию врачей. Такая система страхования является как бы универсальной, поскольку защищает не только врача, но и содействует обеспечению прав пациентов и их защите.

Весьма непросто будет разработать принципы финансовых взаимоотношений в системе, определить размеры страхового взноса (страховой тариф может колебаться в пределах 0.15-2.3% от страховой суммы, а от совокупного бюджета медицинского учреждения страховые выплаты могут составить около 0.05%), а, главное, установить допустимые пределы выплаты страховок за ответственность медицинских работников и определить порядок этих выплат. Российская медицинская ассоциация и создаваемая Всероссийская врачебная палата будут прилагать максимум последовательных усилий с тем, чтобы дело разрешалось на досудебном уровне и не доходило до суда.

Таким образом, в настоящем разделе представлена та часть работы, которая имеет отношение к врачебному самоуправлению и без которой не мыслимо построение системы государственно- общественного управления здравоохранения как части формируемого в стране гражданского общества.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Экзаменационные вопросы Общественное здоровье и здравоохранение Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет дисциплины. Объекты и методы изучения...		Кафедра социальных коммуникаций организационный проект муниципальное учреждение здравоохранение городского Муниципальное учреждение здравоохранение городского округа Тольятти Стоматологическая поликлиника...
	Фонд «Российское здравоохранение»		Э. А. Вальчук Здравоохранение, характеристика, проблемы и перспективы
	Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение»		«общественное здоровье и здравоохранение» Цель дисциплины
	О внедрении методов мануальной терапии в практическое здравоохранение		85 здравоохранение и предоставление социальных услуг этот раздел включает
	«бесплатное, доступное и качественное здравоохранение – важнейшая забота государства»		Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях

Здравоохранение

Похожие: