Здравоохранение
|
|
Скачать 2.89 Mb.
|
|
^ Во-первых, она основана на той доктрине советского здравоохранения, которая была сформулирована еще Н.А.Семашко, имя которого, к сожалению, исчезает из названий ряда институтов, дополнена военно-медицинской доктриной, сформировавшейся в период Великой Отечественной войны и модернизированной коллективом ученых под руководством академика Б.В.Петровского. Однако, пришло время внести соответствующие изменения, связанные с другими нынешними политическими, экономическими и социальными условиями жизни. Во- вторых, она основана на новом понимании здоровья, которое сложилось к началу ХХ1 века в его социальном, экономическом, а не только медицинском значении, как одном из основных прав человека и сообщества людей, как о понимании необходимости его защиты и охраны со стороны общества. Ключевыми проблемами сохранения здоровья стали индивидуальная и массовая профилактика и здоровый образ жизни. Здоровье не только зависит от каждого в отдельности человека и его поведения, но и от социально- экономической среды, условий жизни и осуществляемой в каждой стране политики. Наконец, в обществе появилось осознание того, что здоровье стоит недёшево и зачастую достается дорогой ценой. Последние опросы ВЦИОМ показывают, что и богатые и бедные люди в нашей стране ставят на первое место с большим отрывом от других факторов страх потерять здоровье (70-80%), хотя у них причины этого страха разные: бедные становятся еще беднее и полностью беззащитными перед платностью медицины, а богатые понимают, что купить можно практически всё, кроме здоровья. В третьих, она учитывает общемировые процессы и тенденции в здравоохранении и изменившиеся условия нашей жизни. Таким образом, основными положениями перспективной доктрины отечественного здравоохранения, которую нужно поэтапно реализовывать, могут служить: 1.Сохранение доминирующего общественного характера здравоохранения, общественной солидарности, широкой доступности и социальной справедливости при оказании медицинской помощи. Интересы пациента первичны! 2.Преимущественное развитие профилактических и оздоровительных мероприятий, системы охраны здоровья, а также всех видов внебольничной помощи, в том числе первичной медицинской помощи, на уровне которой можно решать до 75% всех проблем здоровья, помощи и ухода на дому, неотложной и скорой помощи, дневных стационаров, включая дневную хирургию, специализированную амбулаторную помощь. Разворот всей системы здравоохранения лицом к массовому пациенту. 3.Законодательно закрепленная ответственность местных органов власти за здоровье, охрану здоровья и организацию медицинской помощи с разделением полномочий муниципальных властей и субъектов федерации. Периодическое заслушивание на заседаниях Государственной Думы и Правительства губернаторов и глав администраций по этим вопросам. Перераспределение налоговых поступлений между центром и регионами. 4.Создание национальной централизованной системы ОМС с целевым взносом в сочетании с децентрализованным государственным бюджетным финансированием, стимулирование развития ДМС путем предоставления налоговых и других льгот, при ограничении платных медицинских услуг и соплатежей населения за конкретную медицинскую помощь. Доведение общественных расходов до 6-7% ВВП, а в расчете на душу населения в нынешних ценах до 15 тыс. рублей в год. 5.Придание большей самостоятельности медицинским учреждениям, в том числе путем изменения их организационно- правовых форм, но только при условии гарантий государства на сохранение, в основном, бесплатной медицинской помощи и при контроле за деятельностью этих учреждений со стороны населения и общественности в форме попечительских или общественных советов и местной администрации. 6.Значительное упрощение и упорядочение всей системы здравоохранение, определение этапности оказания медицинской помощи и взаимодействия её уровней, установление рекомендуемых маршрутов движения пациентов с различными проблемами в здоровье. 7.Широкое участие населения и профессиональных медицинских сообществ в системе охраны здоровья и в системе государственно- общественного управления здравоохранения. 8.Расширение прав и ответственности пациентов, защита их интересов, а также защита врачей от возможного произвола властей и страхование риска их ответственности. 9.Создание врачам и другим медицинским работникам, занятым в практической и научно-педагогической деятельности, достойных условий жизни и оплаты их труда, а также повышение их роли и значимости в современном обществе. 10.Развитие экономических отношений внутри системы здравоохранения, в том числе путем экономической оценки результатов деятельности и применения методов экономического анализа, и рыночно подобных экономических отношений в лекарственном обеспечении, получении сервисных услуг, питании, приобретении изделий медицинского назначения и т.д. Экономика советского здравоохранения была достаточно несложной и решалась простыми арифметическими действиями, типа сложить и поделить В условиях капитализма действует нелинейная математика, когда, к примеру, сложение капитала не всегда является простой суммой его производных. 11.Обеспечение адекватного уровня медицинских технологий и качества медицинской помощи, совершенствование системы лицензирования медицинских работников и аккредитации медицинских учреждений. 12.Развитие информатизации здравоохранения, совершенствование медицинской и демографической статистики и приведение её к международно сопоставимому уровню. 13.Воссоздание уникальной системы непрерывного медицинского образования, усиление связи медицинской науки с практикой. ^ Органы управления. Независимо от того, какие возможны преобразования Министерства здравоохранения РФ в рамках осуществляемой ныне административной реформы государственного аппарата, в недалеком будущем оно будет обязательно существовать в виде Министерства здравоохранения и социальных служб РФ. Это обусловлено: -ростом числа хронически больных и инвалидов, нуждающихся в больших объемах социально-медицинской помощи -ростом доли пожилых людей и престарелых, нуждающихся в социально-медицинской поддержке и уходе, смещением среднего возраста населения на более старшие возраста -необходимостью совершенствовать медико-социальную помощь в учреждениях разного типа -высокой потребностью в социально-медицинских оздоровительных и реабилитационных мероприятиях -необходимостью создания и развития интегрированного дневного и круглосуточного ухода на дому и в специальных медицинских учреждениях, развития сети домов сестринского ухода с оказанием необходимой медицинской помощи и хосписов и т.д. Посредством Министерства здравоохранения и социальных служб должны реализовываться следующие национальные (федеральные) программы: -социально-медицинские и организационные формы борьбы с бедностью и бродяжничеством -социально-медицинские и организационные мероприятия по борьбе с детской беспризорностью -социально-медицинская помощь инвалидам, ветеранам войны и труда -медико-социальная помощь пожилым и престарелым -развитие в стране системы охраны здоровья населения. На реализацию этих программ должны быть выделены средства бюджетов всех уровней (федерального, субъектов Федерации, муниципального), а также привлечены широкие благотворительные средства при условии их адресной и конкретной помощи, налоговых послаблений, увековечивания этой помощи. Например, на новой спортивной площадке или новом доме сестринского ухода должна висеть табличка с указанием, при содействии кого они были построены. Таким образом должна создаваться моральная и материальная привлекательность для вложения средств в социальные и медицинские нужды страны. По каждой национальной программе должен быть создан специальный фонд, в котором бы аккумулировались все средства с исключительно прозрачным и гласным их распределением. При каждом фонде должен быть создан общественный совет из числа тех, кому будет оказываться необходимая помощь, представителей органов власти, общественности и населения. Министром здравоохранения и социальных служб может быть политик, лучше с юридическим, управленческим или политологическим образованием, а два первых заместителя будут курировать соответственно здравоохранение и социальное обеспечение. В области здравоохранения основными задачами министерства могут являться: -осуществление национальной политики в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению, решение стратегических задач в этой области, установление приоритетов на средне- и долгосрочные периоды -активное участие в составлении и реализации национальных программ с соответствующей ответственностью перед Государственной Думой -разработка и реализация отраслевых программ по выделенным приоритетам, в первую очередь по профилактике и раннему выявлению заболеваний, развитию первичной медицинской помощи, охране здоровья матери и ребенка, с соответствующей ответственностью перед Правительством -осуществление кадровой и финансовой политики в здравоохранении -организация качественного додипломного медицинского образования -развитие медицинской науки и новых медицинских технологий и стандартов, их внедрение в практику здравоохранения -осуществление мониторинга за ходом реформ и на этой основе проведение адекватной региональной политики -развитие международного сотрудничества в области здравоохранения и медицинской науки -организация взаимодействия с Государственной Думой, проявление правовой инициативы, подготовка и исполнение (с отчетностью) отраслевых законодательных актов -осуществление координации работ в области охраны здоровья, реализация Концепции системы государственно-общественного управления здравоохранения во взаимодействии с общественными организациями, в первую очередь, со Всероссийской врачебной палатой -ведение и существенное улучшение медико-статистического учета и отчетности, приведение медицинских показателей и критериев к международно сопоставимому виду -управление подотчетными организациями и учреждениями здравоохранения и их финансирование -периодическое заслушивание на коллегии и советах руководителей территориального здравоохранения с целью налаживания обмена опытом -другие задачи. Кроме того, при Министерстве здравоохранения и социальных служб, как и при соответствующих подразделениях субъектов федерации и муниципальных образований должны быть созданы специальные фонды из бюджетных средств для финансового выравнивания нижестоящих образований и для финансирования федеральных и отраслевых программ: при министерстве- для субъектов федерации, при субъектах федерации- для муниципалитетов (районов), при муниципалитетах- для управ. При Министерстве целесообразно создание специальных советов по приоритетным проблемам с включением в их работу, также как в работу коллегий и ученого совета представителей общественных организаций. Таким образом, из органа управления отраслью министерство должно превратиться в политический орган, определяющий стратегию отраслевого и межотраслевого развития, в первую очередь по критерию здоровья населения. Органы управления (в части здравоохранения) на уровне субъектов федерации, как составная часть местных органов власти, должна реализовывать политику, исходящую из центра, с учетом местных особенностей, национальные и отраслевые программы, разрабатывать региональные подпрограммы, отвечать за предоставление всему населению специализированной медицинской помощи. Органы управления на муниципальном уровне должны отвечать за предоставление населению медицинской помощи общего типа и за систему охраны здоровья, а система охраны здоровья низового уровня и первичная медицинская помощь должна относиться к ведению управ. За здоровье населения на всех уровнях должны законодательно отвечать первый лица органов власти. Только при такой мере ответственности в сочетании с централизацией стратегического планирования и децентрализацией медицинской помощи можно реализовать перспективную модель здравоохранения. Более подробно эту часть концепции целесообразно представить в специальном документе. ^ в сельской и городской местности в силу имеющихся существенных внешних различий пока будет несколько отличаться. Вначале рассмотрим помощь на селе, которая также должна быть дифференцированной в зависимости от компактности проживания сельского населения, величины населенных пунктов, расстояния до районных и областных центров, транспортной доступности, географического расположения, национальных особенностей и т.д. Приведем несколько простых примеров. В местах с низкой плотностью расселения, большими расстояниями, транспортной недоступности и малых населенных мест медицинская помощь должна быть организована по принципу «от себя» самыми разнообразными способами, для чего общепринятые нормативы никак не подходят, в то время, как в местах относительно компактного проживания населения, например, по отдельным кустам, как это имеет место в отдельных территориях центральной России, при достаточной транспортной доступности медицинская помощь может быть в определенной части организована по принципу «на себя». Существенные различия в организации медицинской помощи могут быть в горных, предгорных и равнинных районах и т.д. Поэтому что-то менять в сложившейся системе нужно чрезвычайно взвешенно. Крайне необходимо сохранить пункты первичной помощи- фельдшерские и фельдшерско- акушерские пункты с обязательным наличием палаты на 2-3 койки и доступностью транспортных средств. Первичная медицинская помощь в полном объеме должна оказываться специально подготовленными врачами общей практики. Все утверждения о том, что сельский участковый врач и так работает как врач общей практики нужно забыть, поскольку, во-первых он не имеет должной, 2-3 летней подготовки по этой специальности, во-вторых, он не имеет лицензии на этот вид деятельности и, наконец, в третьих, он не несет ответственность за пациента, а только лишь за свои ошибки, да и то, если они будут выявлены. Направил врач больного, к примеру, в ЦРБ и снял с себя ответственность за все. Это принципиальнейший момент в работе. Поэтому нельзя проводить переобучение врачей общей практики на селе, как это иногда предлагается, по упрощенной схеме, ибо тогда получится упрощенный врач. Врач общей практики (ВОП) должен отличаться от других врачей не только объемом своих знаний и специальной подготовкой, не только сниженной частотой направления на консультации к врачам- специалистам, но, в первую очередь, моральной, юридической и материальной ответственностью за пациента, где бы тот не находился. К этому вопросу мы еще вернемся. При врачебной амбулатории обязательно должен быть небольшой стационар для ухода за хронически больными, где может работать медсестра под руководством ВОП. На значительно большую численность населения целесообразно организовывать так называемые Центры здоровья, где будет создаваться групповая обшеврачебная практика, возможно с включением психолога, социального работника и других, как это имеет место в «скандинавской модели». И сельские участковые больницы, и врачебные амбулатории, и центры здоровья должны иметь аптечный киоск, экспресс-диагностику, соответствующий транспорт для оказания помощи на дому и доставку пациентов на консультацию или стационарное лечение. Врач стационара видит направленного пациента первый раз, мало что знает о нем, даже при наличии подробного направления. Поэтому ВОП, как правило и там, где есть для этого возможности, привозит своего пациента в больницу и они вместе с лечащим врачом стационара определяют план обследования и лечения. Врач стационара имеет право внести изменения в этот план или выписать больного только по согласованию с ВОП., который может не принять больного под свое наблюдение, поскольку проблемы, по которым больной был госпитализирован, не полностью исчезли. Вот так формируется ответственность у ВОП за пациента, и оплата его труда в определенной мере должна зависеть от результатов всей его работы. Это принципиальное новшество для нашего здравоохранения, которое незамедлительно приведет к положительным результатам. Полная оценка труда врача общей практики, как юридического лица работающего по контракту, должна производиться с учетом численности и, особенно, структуры обслуживаемого населения, оказываемых им объемов медицинской помощи (за дополнительные объемы- дополнительная оплата), за качество и результаты помощи, которые могут иметь значение для здоровья (больший удельный вес) и для здравоохранения (меньший удельный вес). Для здоровья- это динамика распределения населения по пятигрупповой системе оценки здоровья, т.е. переход пациентов из одной группы здоровья в другую, частота обострений и другие экстенсивные показатели, относящиеся к пациентам, но не рассчитываемым на все население (интенсивные показатели), как это предусмотрено в программе реструктуризации, в силу их недостоверности из-за малой численности жителей, а для здравоохранения- это снижение уровня госпитализации, частоты направлений к специалистам, частоты вызовов неотложной (и скорой) помощи, кроме ургентных состояний и т.д. Районные и большую часть центральных районных больниц нужно, по возможности, превратить в больницы общего профиля, поскольку маломощные специализированные отделения на этом уровне со всех позиций полностью неэффективны. Другое дело, что отдельные удачно расположенные ЦРБ могут быть существенно усилены и некоторые укрупненные специализированные отделения в них превратиться в межрайонные (кустовые, окружные) специализированные центры, куда будут поступать больные из нескольких районов. Это позволит сформировать медицинские округа, в пределах которых может оказываться вполне достаточная по объему и качеству медицинская помощь. Такие центры должны финансироваться отдельно, в том числе из бюджета вышестоящего (областного) уровня. Все областные медицинские учреждения в обязательном порядке должны вести организационно- методическую работу по своему профилю в масштабах всей области, систематически организовывать выездную консультативно- методическую помощь в районы по графику (а районные специалисты- соответственно в сельские населенные пункты), проводить показательные операции, внедрять новые технологии, участвовать в профилактических обследованиях и осмотрах выделенных контингентов, в т.ч. детей и школьников. При сокращении числа больничных коек, численность медицинского персонала не должна уменьшиться в связи с усилением выездных форм оказания медицинской помощи. Для этого нужно иметь передвижные лаборатории, амбулатории, флюорографы и т.д. В США, например, в расчете на одну койку медицинского персонала в 6 раз больше, чем у нас, что позволяет обеспечить непрерывный лечебно-диагностический процесс. По этой и ряду других причин многие наши больницы не смогли бы соответствовать критериям аккредитации, предъявляемым Международной объединенной комиссией по аккредитации в здравоохранении, требованиями которой располагает Российская медицинская ассоциация. Дневные стационары на селе могут прижиться только в отношении жителей, проживающих в том же населенном пункте, где находится и медицинское учреждение. Возможно, не только при областной больнице, но и при межрайонных центрах и ЦРБ целесообразно иметь специальные общежития для приезжих пациентов. В городской местности в силу гораздо большей концентрации населения медицинская помощь может быть организована несколько иначе. Однако при этом следует иметь в виду, что самая большая доля горожан (37.5%) проживает в небольших городах, до 100 тыс. жителей, которые составляют 86% всех городов страны, и еще 27.5% горожан проживают в городах от 100 до 500 тыс. жителей, которые составляют 12% всех городов. Иначе говоря, подавляющая часть городского населения (65%) проживают в относительно небольших городах, составляющих вместе почти 98% всех городов России, в которых практически невозможно организовать все необходимые виды медицинской помощи, поэтому в них, также как и в сельской местности, высокотехнологическая помощь должна оказываться на уровне субъекта федерации. Организацию педиатрической помощи целесообразно сохранить в неизменном виде, усилив её для организованных и беспризорных детей, обратив особое внимание на состояния и заболевания, ограничивающие репродуктивную функцию. В поликлиниках и амбулаториях для взрослых необходимо постепенно вместо участковых терапевтов вводить групповую общеврачебную практику, финансируемую из средств управ (или муниципалитетов) и работающую на контракте с ними. Сами же поликлиники, амбулатории должны превратиться в амбулаторные консультативно-диагностические центры, полностью обеспечивающие работу врачей общей практики, имея в виду инструментальные и лабораторные методы обследования, методы амбулаторного лечения и консультации врачей- специалистов, которые не должны вести самостоятельный прием пациентов. Как показали исследования, 30% посещений к врачам-специалистам были полностью необоснованными, и еще 40% посещений к ним мог бы взять на себя хорошо и правильно подготовленный врач общей практики (Черниенко Е.И. и др.). Поэтому в перспективе потребность в таком количестве врачей- специалистов отпадет и произойдет постепенный переток врачей в первичное звено здравоохранения. Врачи общей практики должны иметь соответствующие помещения в виде блоков, куда в случае необходимости приглашаются врачи- специалисты; они вместе проводят обследование, определяют необходимое лечение, которое реализует и контролирует ВОП. Часть медсестер групповой практики работает на приеме (предварительные профилактические осмотры и обследования мужчин и женщин, выполнение процедур, манипуляций и т.д.). Другие, патронажные медицинские сестры имеют свой план профилактической и лечебной работы на дому, а врач посещает пациентов на дому, в основном, по рекомендации медсестер. Третья группа медсестер оказывает на дому медицинскую помощь по уходу за тяжело и хронически больными в дневном и даже в круглосуточном режиме. При этом нужно учитывать и экономические возможности здравоохранения, поскольку уход и лечение пожилых людей в стационарных учреждениях любого типа обходится в 14 раз дороже, чем уход и лечение на дому. Несмотря на то, что в городской местности предпочтительнее организовывать групповые общеврачебные практики, в отдельных случаях, особенно в отдаленных микрорайонах, возможно создание индивидуальных врачебных практик. Врач общей практики может по желанию пациентов, которые по закону о правах и ответственности пациента должны обладать правом выбора врача, выполнять функции семейного врача, беря под свое наблюдение всю семью, включая и детей, но только при соответствующей подготовке, получении лицензии и консультациях со стороны педиатров. Об оплате труда ВОП уже говорилось, а медсестры, в свою очередь, работают на контракте с групповой общеврачебной практикой. Врачи- специалисты за счет сокращения числа врачей получают высокую зарплату с учетом объемов консультативной работы и при отсутствии нареканий со стороны врачей общей практики. Таким образом, в идеале врач общей практики (или семейный врач), согласно определению Левенхорстской группы,- это лицензированный выпускник медицинского колледжа (ВУЗа), который обеспечивает индивидуальное первичное и непрерывное медицинское обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола и вида заболевания. Обычно после получения высшего медицинского образования, которое за рубежом не дает права на самостоятельную работу, будущий врач общей практики проходит стажировку в обшеврачебных практиках и больницах, имеющих лицензию на обучение, в течение от 2-х (Голландия, Бельгия, Франция, Италия) до 5 лет (Швеция, Норвегия, Финляндия), после чего, сдав соответствующие экзамены, может получить разрешение на практику. Российская медицинская ассоциация считает, что ВОП должен быть широко подготовленным врачом первого уровня контакта с пациентами. Не вдаваясь в программы и детали его обучения, отметим лишь тот объем знаний, который необходим ВОП для его работы в качестве семейного врача. Поскольку ВОП является не только клиницистом первичного звена здравоохранения, но и организатором помощи своим пациентам, общий объем его знаний должен распределиться следующим образом: клинические дисциплины-65-70%, параклинические дисциплины- 30-35%. В свою очередь, знания в области клинической медицины должны быть как общего типа (65%), так и специализированные (35%). Среди клинических знаний общего типа по 30% должно приходиться на терапию и педиатрию, 20% на акушерство и по 10% на хирургию и гинекологию. Из специализированных дисциплин по 15% объема знаний должно приходиться на гериатрию и неотложную помощь, по 10%- на неврологию, травматологию и реабилитологию, по 5%- на ЛОР, офтальмологию, дерматологию, кардиологию, пульмонологию, гастроэнтерологию, психиатрию, инфекции. Из параклинических дисциплин ВОП должен обладать знаниями медико-организационного характера (60%) и не медицинского характера (40%). В области медико-организационных, т.е. не клинических знаний 20% должно приходиться на организацию работы общеврачебной практики и ее взаимодействие с другими службами, организацию всей первичной медико-санитарной помощи и системы охраны здоровья, по 15%- на медицинскую профилактику и медицинское страхование, по 10%- на экономику и управление здравоохранением, организацию медицинской помощи, врачебно- трудовую экспертизу, эпидемиологию и статистику, качество медицинской помощи. Из дисциплин немедицинского характера по 15% объема знаний должно приходиться на социальную защиту и социальное обеспечение, этику и психологию (многие больные, например, инвалиды, лица с язвенной болезнью и другие обладают особой психологией), по 10%- на социологию, экологию, законодательство, по 5%- на этологию, работу в команде и кадровую работу, взаимодействие с местными органами власти. Исходя из приведенной структуры необходимых для ВОП знаний, должны быть составлены или скорректированы программы обучения и выделяемые для этого часы. Кстати, оказалось, что при переподготовке лучшие врачи общей практики получаются из педиатров. Задачами семейного врача являются: -обеспечение прав пациентов и их доверия к действиям врача -участие в функционировании системы охраны здоровья, осуществление профилактических и оздоровительных мероприятий в прикрепленных семьях -оценка физических, социальных и психологических факторов, влияющих на здоровье пациентов -организация первичной и непрерывной медицинской помощи всем членам семьи -организация приема пациентов в амбулаторных условиях и на дому, а в ряде случаев- и в стационарных условиях -обеспечение раннего выявления заболеваний -организация постоянного наблюдения и интегрированного ухода за хронически и тяжело больными -организация в необходимых случаях соответствующих обследований, консультаций у врачей- специалистов и госпитализаций -обеспечение должного уровня качества первичной медицинской помощи -обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи и постоянной ответственности за пациента -участие в проведении посемейных обследований, учете состояния здоровья -обеспечение взаимосвязи с другими медицинскими и немедицинскими службами взаимозаменяемости с другими врачами при работе в групповой практике -повышение уровня своих знаний и квалификации, использование рекомендованных классификаторов, протоколов и руководств и другие. Таким образом и формируется утраченное взаимодействие амбулаторной и стационарной помощи, дальнейшей реабилитации и интегрированного медицинского ухода. В результате образуется целостная система, в которой центральное место по праву принадлежит пациенту. Стационарная помощь строится по такому же принципу, как и на селе. В ведении муниципального уровня должны быть больницы общего профиля с набором основных базовых отделений, а специализированная и высокотехнологичная помощь должна постепенно перейти под юрисдикцию субъекта федерации. Соответственно должно быть организовано и финансирование. Взаимодействие этой трехуровневой схемы оказания стационарной медицинской помощи осуществляется путем движения больных в соответствии с разработанными маршрутами. В целом по стране ныне пустующие койки (а их чуть менее трети) необходимо ликвидировать, пациентов, которые занимают еще треть коек, не имея для этого достаточных показаний, можно перевести на другие более целесообразные и менее дорогие виды медицинской помощи (медико-социальные койки, дневные стационары, реабилитационные подразделения, стационары на дому, интегрированный уход в специальных стационарах, домах сестринского ухода или на дому). Отсюда следует, что важной задачей является разработка четких и обоснованных показаний для круглосуточного лечения в стационарах и, соответственно, маршрутов движения больных. Оставшиеся 35-40% больничных коек должны использоваться в соответствии с показаниями для ургентных и плановых (от врачей общей практики) больных. Больницы должны, наконец, в перспективе из места для размеренного пребывания не всегда показанных пациентов превратиться в непрерывно работающую систему по достаточно интенсивному лечению больных с круглосуточным использованием всех больничных ресурсов и медицинских бригад и, в первую очередь, это относится к самым дорогим видам стационарной помощи. Если больницы первого уровня должны быть в каждом муниципальном образовании, то больницы второго уровня могут укрупняться, создавая больничные специализированные объединения. Необходимо также создание единой лабораторно- технической базы с тем, чтобы исключить дублирование обследования пациента и на 2-3 дня снизить сроки непродуктивного пребывания планового больного в стационаре. Постепенно будут передаваться объемы стационарной помощи с вышестоящих уровней на нижестоящие и, одновременно, на стационарозамещающие технологии. За последние 7 лет число мест в дневных стационарах возросло в 3.4 раза, а число пролеченных в них больных- почти в 2.8 раза, и процесс этот будет нарастать при условии снятии нескольких финансовых ограничений по ставкам дежурных врачей и оплате труда администрации больниц. Кстати сказать, в перспективе руководителем (директором) больницы может быть профессиональный менеджер, а главный врач будет отвечать только за организацию медицинского процесса, а не за всю работу больницы. Обследования плановых больных, поступающих в стационары первого уровня могут проводиться в амбулаторных условиях, а в больницы второго и третьего уровня в диагностических центрах. Операции должны делаться в день поступления или на следующий день, реабилитация- в специальных отделениях или учреждениях, долечивание- в дневных стационарах и у ВОП. Важно и то, что со временем отпадет необходимость рассчитывать планируемые объемы стационарной помощи, поскольку работающая система «ВОП-стационар» сама войдет в состояние равновесия и четко покажет и необходимое число коек, и целесообразные сроки лечения, исходя не из абстрактных расчетных данных, а из состояния каждого госпитализированного. В данном случае, как это нередко имеет место в медицинской практике, целесообразность должна преобладать над экономикой. В перспективе коек интенсивного лечения должно быть 20% со средними сроками пребывания до 5 дней, коек нормального (обычного) лечения-35% со средними сроками лечения 5-6 дней, коек восстановительного лечения, реабилитационных- 20% со средними сроками пребывания 5-8 дней, коек сестринского ухода- 15% со средними сроками пребывания-20-25 дней и койки дневного пребывания- 10% со средними сроками лечения 5-6 дней. После такого лечения пациент может в случае необходимости переводиться на амбулаторное лечение и помощь на дому. Кроме того, целесообразно создавать межрайонные хосписы для создания нормальных условий больным с терминальными заболеваниями. Необходимо восстановить во всех медицинских учреждениях страны исчезнувшие со стен в переходный период продуманные схемы, что нужно делать в тех или иных ургентных случаях, например, при различных отравлениях, с тем, чтобы медицинские работники могли бы немедля начать спасение за жизнь пациента. Кстати, это было бы не плохо включить и в пособия для населения В перспективе все ресурсы здравоохранения должны полностью использоваться: здания и сооружения, площади, оборудование, койки, вспомогательные службы, операционные, медицинские кадры и т.д. Свободные площади и помещения в стационарах могут сдаваться под аптечный киоск, кафе для пациентов, их посетителей и персонала, магазин с сопутствующими для стационарных условий товарами, сувенирный и газетный киоски, почтовый узел и т.д. В Канаде, например, многие больницы таким образом пополняют свой бюджет почти на 20%. Кроме того, целесообразно на базе сокращенных коек и палат открывать специальные отделения и палаты по ДМС, организовывать медико-социальные койки с совместным их содержанием. В амбулаторно- поликлинических условиях незанятые площади можно использовать под аптечный киоск, буфет для пациентов и персонала, автотреннинг и т.д., а также для организации платных альтернативных видов помощи- фитотерапии, мануальной терапии, массажа, иглоукалывания, антропометрии, платной стоматологии и косметологии и т.д. Высвобождаемые здания и корпуса не следует выводить из системы здравоохранения, а сделать так, чтобы они могли служить дополнительным источником финансирования. В них можно располагать обычные и гомеопатические аптеки, массажные и другие кабинеты, стоматологию, косметологию, мануальную терапию, тренажерно-оздоровительные комплексы и т.д. Все изложенное может принести до 75% дополнительных средств. Кроме того, есть еще один, пока весьма редко используемый источник. В соответствии со статьей 67 Основ законодательства об охране здоровья граждан лечебно-профилактические учреждения имеют право взыскивать затраты на лечение больных, здоровью которых был нанесен вред в результате противоправных действий (автотранспортные катастрофы, хулиганские нападения, укусы собак и другие происшествия, в которых гражданам были нанесены телесные повреждения). Для этого в структуре местных органов здравоохранения необходимо иметь юриста, который будет собирать соответствующие сведения, оформлять иски и подавать их в суд. По предварительным данным это может добавить в бюджет каждого учреждения до 10% дополнительных средств. Органы местной власти и службы здравоохранения должны содействовать созданию при церквях и монастырях не только приютов для бездомных и сирот, как это было до 1917 года, но и организации домов сестринского ухода, хосписов и т.д. Что касается программы государственных гарантий с подробными и сложными ежегодными расчетами, то при представленной системе организации медицинской помощи, она не понадобится вообще. Федеральные власти должны только четко определить, и это гораздо проще, какие виды помощи не могут быть оказаны из общественных средств. Все остальные виды (а их подавляющее большинство) как бы гарантируются путем установления на нижних уровнях более четких показаний для их получения, определения маршрутов больных и этапности помощи на основе разработанных технологических стандартов. Попытка использовать эти стандарты не в клинической практике, а для каких-то финансовых расчетов скорее всего обречена не неуспех. Взаимодействие органов власти с медицинскими учреждениями, как отмечалось, должны строиться на основании госзаказа. ^ Ведение больных в амбулаторных и стационарных условиях должно осуществляться в соответствии со стандартами (руководствами, протоколами), носящих рекомендательный характер и обязательно основанных на доказательной медицине и международных стандартах серии ИСО 9000. Эти технологии должны быть не просто клиническим, но клинико-организационными, т.е. подсказывающими не только какие доказанные и обоснованные методы диагностики и лечения следует применять для конкретного пациента, но и как организовать весь лечебно-диагностический процесс. Поскольку с этим связаны и возможные врачебные ошибки, цена которых для общества исключительно высока, целесообразно разработать систему слежения за врачебными ошибками с соответствующей учетно-отчетной документацией, создать при Президенте России Совет по охране здоровья с комиссией по качеству медицинской помощи. О том, что это проблема национальная, а не просто ведомственная свидетельствует опыт США, где со времен Б.Клинтона при Президенте существует специальная межотраслевая комиссия по качеству медицинской помощи и потреблению. Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню науки и технологии. Качество – понятие многоаспектное, и к его основным характеристикам относятся: адекватность, доступность, преемственность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение. Отсюда следует, что эффективность является одним из существенных компонентов качества. Кстати, эффективность определяется только путем расчетов с помощью соответствующих ниже приведенных моделей и в ее основе лежит соотношение между результатами и затратами:
Как видно, общим у этих моделей является соотношение результатов и затрат, представленных в разном выражении, но только при наличии альтернативных вариантов. В настоящее время практически во всех странах ведется научный поиск в области качества в здравоохранении и выбора адекватных методических приемов для его оценки. Стали организовываться различные международные и национальные организации по этой проблеме. Так, в 1986 г. с центром в Австралии было организовано Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении, позднее образовалось Европейское общество по обеспечению качества в общей практике. Активно работает Национальная организация по обеспечению качества (СВО) в Нидерландах. Во многих врачебных ассоциациях и страховых организациях были созданы подразделения, занимающиеся качеством медицинской помощи. В США идеи повышения качества медицинской помощи, удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг и защиты их прав активно развиваются как в научных исследованиях, так и на практике. Большое внимание уделяется этим проблемам и в законотворчестве. Американский Конгресс в 1989 г. специально учредил Агентство по исследованиям в здравоохранении и качеству для развития усилий по проблеме улучшения качества, эффективности и доступности медицинской помощи через проведение фундаментальных научных исследований и продвижение их результатов в клиническую практику. При Президенте США (это весьма примечательно и показывает значимость этой проблемы для страны) функционирует Консультативная Комиссия по защите потребителей и качеству медицинской помощи (ACCP&QHCI), создан Национальный Комитет по обеспечению качества (NCQA). Организована и успешно функционирует Международная организация по стандартизации с центром в Канаде (ISO). Проблема обеспечения качества медицинской помощи включена и в деятельность ВОЗ. В ЕРБ ВОЗ развиваются идеи качества медицинской помощи как методологическая основа поддержки этих работ в странах европейского региона. Информационный и коммуникационный взрыв, происшедший в последние два десятилетия, не мог не повлиять на развитие медицины. Сейчас информация о новых медицинских технологиях практически мгновенно становится доступной в любой стране мира. Но тем строже нужно относиться к доказательству результативности новых предлагаемых технологий прежде, чем внедрять их в практику. В последнее десятилетие родилась новая парадигма клинической медицины, основанная на использовании наилучших из существующих результатов клинических исследований (методами клинической эпидемиологии) для выбора технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-Based Medicine) фактически это медицина, основанная на результатах. С помощью оценки результатов можно провести выбор соответствующей технологии, приведшей к лучшим результатам. Кроме того, должна быть оценена эффективность доказавших свою результативность технологий для выбора той из них, которая гарантировала бы лучший результат, но при этом была экономичной. Научной основой этого подхода является клиническая эпидемиология, не получившая пока, к сожалению, должного развития в России. В то же время эта наука позволяет статистически увязать результаты лечения с выбранными технологиями и фактически на этом базируется Доказательная медицина. Главнейший принцип клинической эпидемиологии - каждое клиническое решение должно основываться на строго доказанных научных фактах. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и стоимостной эффективности, зависит правильность размещения и использования финансовых и других ресурсов. Даже в высокоразвитых странах ресурсы, выделяемые обществом на здравоохранение, ограничены. Поэтому естественно, что наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена критериями научно обоснованной медицинской практики. Без достоверных научных всесторонних доказательств ни одна новая технология не должна быть воспринята практикой. С другой стороны, такое строгое документальное подтверждение эффективности какой-либо технологии дает гарантии для врачей в правильности выбора пути оказания медицинской помощи пациенту в спорных вопросах при претензиях со стороны пациента или страховой компании. Вероятность получения определенного результата известна, пациентов заранее знакомят с этой информацией и просят их информированного согласия на выбор данной технологии. В последние годы, и этот подход устанавливается надолго, в клинической практике используются только те препараты и методы лечения, эффективность которых при данной патологии доказана статистически на адекватном по численности материале в рандомизированных группах больных с применением двойного слепого метода. Индивидуальный врачебный опыт и мнение даже весьма авторитетных экспертов рассматривают за рубежом как не имеющие достаточной научной основы. Даже в безвыходных положениях доказательства типа: «У меня был пациент, которому это помогло в такой же ситуации»; «Я слышал, что там-то с успехом применяют это лекарство»; «Все уже испробовали терять нечего, давайте попробуем, авось поможет» и т.д. абсолютно не принимаются во внимание и, например, в американской практике может быть предметом судебного разбирательства. Доказательная медицина – это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения. Она возникла вследствие:
Основными положениями доказательной медицины являются следующие:
В последние годы во многих странах уделяется большое внимание подготовке таких формализованных руководств (guidelines) по обследованию и лечению госпитализированных больных, т.е. описанию технологической последовательности и описанию технологических «стандартов». На практике этот подход показал свою высокую эффективность и у нас в стране, особенно в городах Дубне, Твери и Туле, где разработаны и внедрены протоколы и руководства по ведению пациентов с гипертонией, язвенной болезнью, болезнями женских половых органов, гестозами у беременных, респираторными дистрессами у новорожденных и др. Отдельные руководства разработаны на федеральном уровне и утверждены соответствующими приказами Минздрава, что принципиально неверно, т.к. руководства всегда носят рекомендательный, а не обязательный характер. Руководства внедряются для:
Механизмами внедрения руководств в практику являются: обучение персонала, врачебные конференции, в том числе рекомендованные в свое время И.В. Давыдовским, регулярные патологоанатомические конференции, работа в команде, информационные материалы (брошюры, обзоры международные базы знаний), методические рекомендации, информирование пациента и общества, мотивация медицинских работников. В настоящее время в мире уже разработано много тысяч руководств по ведению различных пациентов и к ним имеется доступ через систему Интернет. Для координации и кооперации врачей всего мира в развитии научных доказательств приемлемости для практики новых (а иногда уже давно известных) технологий медицинской помощи было создано в 1992 г. Кохрейновское Сотрудничество (Cochrane Collaboration), задача которого - составление систематических обзоров по клиническим разделам (шизофрения, инсульт, и т.д.) или методическим подходам (статистические методы, обобщение данных из первичных медицинских документов и т.д.). В нашей стране уже создан Кохрейновский центр и имеются пока два центра по доказательном медицине: по фармакологии при МГУ им. М.В. Ломоносова и по семейной медицине при ММА им. И.М. Сеченова. Каждый врач должен знать, что при выполнении стандартной технологии, он гарантированно следует самым современным и эффективным (с точки зрения соотношения результатов и затрат) путем, и при этом вероятность получить неудовлетворительный результат известна и минимальна. Врач вправе избрать другой путь оказания помощи, но он должен суметь доказать обоснованность отклонения от рекомендаций в случае получения отрицательных результатов. С проблемой обеспечения качества тесно связаны вопросы аккредитации и лицензирования, которые вскоре в нашей стране получат правильное понимание. В международной практике аккредитация – это система внешней профессиональной проверки соответствия имеющихся ресурсов, их использования и применяемых технологий набору «стандартов», основанная на принципе добровольности участия проверяемых. Ежедневное выполнение «стандартов» гарантирует учреждению, что оно работает так, как от него и ожидали, а также защищает интересы пациентов, медицинских работников и учреждения в целом. Лицензирование – это разрешение, выдаваемое медицинскому работнику полномочным органом, на право заниматься определенной деятельностью, а лицензия-это документальное подтверждение на право заниматься определенным видом деятельности, выдаваемое полномочным органом. Лицензия должна выдаваться при наличии сертификата, подтверждающего возможности или способности выполнения данного вида деятельности, с учетом имеющейся потребности в этой деятельности и степени ее удовлетворения в конкретных условиях и на конкретных территориях. Обеспечение качества состоит, во-первых, в адекватности выбранной для пациента технологии (от начала лечения до его завершения, полного или частичного) во-вторых, в правильном подборе и в правильной организации работы команды по ведению пациента и, наконец, в третьих, в необходимом ресурсном обеспечении выбранного технологического процесса. Отсюда следует, что обеспечение качества и его оценка являются процессами взаимосвязанными. Вот почему в настоящее время крайне необходимо ввести в лечебно-профилактических учреждениях должность заместителя главного врача по качеству медицинской помощи. Пациента необходимо рассматривать в качестве партнера врача в процессе лечения. Пациенту должны предоставляться в доступном виде все знания о его состоянии, и при выборе тактики помощи врач может вовлечь пациента в принятие решения. После окончания лечения пациента нужно обучить самосохранному поведению, связанному с перенесенным заболеваниям, учить распознавать и справляться с незначительными нарушениями, инструктировать, в каком случае следует обязательно обратиться за медицинской помощью. Другой подход основан на применении международного «стандарта» серии ИСО 9000:2000. Например, стандарт ИСО 9001:2001 ориентирует более последовательно рассматривать управление качеством как управление процессами, а в стандарте ИСО 9004-94 прямо записано: «Эффективная система качества должны быть спроектирована так, чтобы удовлетворять запросам и ожиданиям потребителя и защищать интересы организации. Хорошо сконструированная система качества является надежным средством руководства в деле оптимизации и управления качеством с точки зрения выгод, затрат и рисков». Применение стандарта серии ИСО 9000:2000 позволяет так разложить процесс реализации технологии, чтобы по возможности снизить издержки. В целом же при сочетании этих двух подходов можно не только выбрать лучшую для конкретного пациента технологию, но и, разложив ее на составляющие элементы, оптимизировать выбранную технологию, сократив до минимума возможные ее издержки. Такое сочетание этих двух разных подходов представляется перспективным и будет содействовать улучшению качества медицинской помощи и уменьшению числа врачебных ошибок. Кстати в других странах ведущая роль в этих процессах отводится не административным структурам, а профессиональным медицинским организациям, которые определяют все аспекты профессиональной деятельности, включая сертификацию, лицензирование, обучение и т.д. Видимо, вскоре эти функции и у нас будут переданы Российской медицинской ассоциации или создаваемой в законодательном порядке Всероссийской врачебной палате. Таким образом, медицинская помощь будет оказана качественно только в том случае, если выбрана наиболее эффективная (с точки зрения результатов и затрат) технология из числа доказавших свою высокую клиническую результативность. С другой стороны, выбор самой эффективной из возможных технологий осуществляется с учетом получения результатов, соответствующих «стандартам» качества. Иначе говоря, не допускается экономия средств для лечения пациента в ущерб другим характеристикам качества – доступность, безопасность и др. ^ Нужно исходить из того, что в перспективе в России должна появиться национальная система всеобщего государственного медико-социального страхования, предпосылки которого совпадают с причинами создания Министерства здравоохранения и социальных служб. Важнейшим условием нормального функционирования здравоохранения является достаточное его финансирование. Финансовое обеспечение может быть направлено на: более рациональное использование выделенных средств, путем соответствующего перераспределения объемов помощи и более эффективного использования всех ресурсов, снижения издержек и сокращения ненужных расходов с тем, чтобы не требовать дополнительного финансирования на эти цели, разделение всех видов помощи на платные и бесплатные с разными вариантами или разделение населения по платежеспособности, установление прозрачности финансовых потоков и укорачивание пути их движения, повышение ответственности всех уровней власти за финансирование, качество медицинской помощи и за здоровье граждан, определение новых источников для дополнительного финансирования здравоохранения. В отношении разделения помощи для всего населения на виды или уровни по принципу что-то бесплатно, остальное- за плату, можно лишь подтвердить ранее высказанное утверждение, что для нашей страны этот вариант неприемлем полностью. Скорее население можно разделить на тех, кто может и должен платить, кто может платить и кто не должен и не может платить. Первая группа, в которую входит 20% населения, должны перейти полностью на систему ДМС, вторая группа- по желанию. В предыдущих разделах содержались некоторые предложения, как сделать здравоохранение более эффективным, рациональным, приближенным к населению и качественным. Здесь же рассмотрим вначале некоторые общие схемы финансирования отрасли. Уже давно речь идет об одноканальной схеме финансирования, т.е. об объединении средств бюджета и ОМС, и это правильно, потому что попытки раздельного финансирования основных средств и самой медицинской помощи, работающего и неработающего населения оказались неудачными. Но эту одноканальную схему можно организовать по разному, оставив как есть длинный путь прохождения денег, или значительно его упростить. В связи с отъемом у фондов ОМС функции сбора взносов одна из структур- либо страховщики, либо фонды, как и предсказывали специалисты ВОЗ, оказалась лишней. Федеральный фонд ОМС целесообразно сохранить из-за его важной выравнивающей роли, а территориальные фонды вполне можно упразднить, т.к. средства ОМС траншами из ФФОМС будут направляться в местные органы власти, а те передавать их страховым организациям для оказания медицинской помощи. При этом существенно, в том числе законодательно, повышается ответственность местных органов власти за здоровье и здравоохранение, но ответственность без денег может превратиться в формальность. Другой вариант- вместо страховых организаций на страховом поле оставить территориальные фонды, как это имеет место в ряде стран с хорошо отлаженной системой социального страхования здоровья, которые будут выполнять роль страховщиков. В то же время скрытая безадресность страховых взносов, спрятанных в Едином социальном налоге, не способствует улучшению финансирования, и этот вопрос нужно как-то решать. Третий вариант- это канадский подход, где фактически функции страховщиков выполняют правительства провинций, в которых аккумулируются все средства и которые оплачивают предоставляемые им из медицинских учреждений счета. Фактически этот вариант означает возврат к государственной системе, но в децентрализованном виде и с разными источниками финансирования. Государство вправе рассмотреть и такой вариант, когда все, кому положено по закону, платят страховые взносы, а 20% населения (первая группа) и части населения из второй группы рекомендуется использовать для медицинской помощи систему ДМС, что может несколько повысить средние затраты по линии ОМС на одного жителя. Для ускоренного и более широкого внедрения системы ДМС необходимо предусмотреть соответствующие льготы и более комфортные и сервисные условия для лиц, себя застраховавших, но при единых стандартах оказания медицинской помощи. Это было то, что относилось к системе ОМС. С бюджетными средствами дело обстоит гораздо сложнее, поскольку именно из этого источника возможно существенное увеличение финансирование здравоохранения. Дополнительные бюджетные средства могут быть получены путем: 1.Установления, как и во многих развитых странах, прогрессивного индивидуального налога, поскольку одинаковый налог для всех ведет к выраженной социальной несправедливости. Это будет способствовать постепенному формированию относительной социальной однородности населения, когда за счет налогов с более богатых людей ликвидируется бедность и осуществляется поддержка социально уязвимых групп населения. 2.Повышения акцизов, как это имеет место во многих странах, на все спиртные изделия, включая пиво, и табачные изделия, по которым в 2003 г. недобор налогов составил 21.4% за счет того, что компании сами определяют цену табачной продукции, с которой затем взимаются налоги. По эти товарам конечная цена и цена производителя отличается в десятки раз, что дает высокую прибыль всем участникам процесса их доставки потребителю. Эти средства целесообразно использовать в качестве целевого взноса государства на дотацию здравоохранения и повышение зарплаты врачам, которая по самой нижней границе должна быть в 8-10 раз выше прожиточного минимума и сравняться с зарплатой чиновника высокой квалификации. 3. Сокращения аппарата чиновников, доведенного до невиданных ранее размеров в 1млн. 259 тыс. человек (в СССР их было вдвое меньше), пресечения взяток, составляющих порядка 30 млрд. долл. ежегодно, полного учета доходов компаний и индивидов, среди которых, по официальным данным 12, а по оценкам, более 100 долларовых миллиардеров, что позволит существенно увеличить собираемые налоги. Вообще налоговая политика должна быть не застывшей, а гибкой, как вожжи, ибо она является одним из важнейших рычагов управления экономикой и взаимодействия экономики с социальной сферой. К примеру, если приоритетом является улучшение дорог, то снижаются налоги на тех, кто будет инвестировать средства в эту область. Именно так и нужно поступать по приоритетам, обозначенным Президентом, не путем поиска денег в бюджете, а посредством гибкой налоговой политики, что принесет выгоду и инвесторам, и обществу. Все перечисленные источники вполне могут быть использованы для увеличения финансирования здравоохранения и существенного повышения заработной платы медицинским работникам. В настоящее время бюджет на 78.3% формируется из налогов, среди которых наибольшая доля приходится на НДС, который надо неуклонно снижать, поскольку он тормозит производство, акцизы (порядка 12%), налоги на прибыль предприятий. Средства по НДС полностью, акцизы в размере 85% и часть налога на прибыль предприятий в размере 42-43% поступают в федеральный бюджет, а оставшаяся небольшая часть указанных налогов и в полном виде индивидуальный подоходный налог остается в распоряжении местных органов власти. В результате получается, что более 60% всех собираемых налогов уходит наверх и только менее 40% остается там, где обеспечиваются практически все повседневные условия жизни населения, в том числе здравоохранение, образование, коммунальные услуги, жилье и т.д. Поэтому целесообразно в не очень далеком будущем налог на прибыль предприятий в полном объеме и 60% акцизов оставлять на местах с тем, чтобы выдержать следующее распределение всех налогов: федеральный бюджет-45% для решения общенациональных задач с функцией выравнивания для субъектов федерации, бюджет субъектов федерации- 15% для решения территориальных проблем с функцией выравнивания для муниципалитетов, муниципальный бюджет- 35% для решения муниципальных проблем с функцией выравнивания для управ, бюджет управ-5% для решения проблем на уровне управ, в том числе по создания системы охраны здоровья. Из средств, выделяемых на здравоохранение, доля расходов на стационарную помощь должна уменьшиться до 35%, на амбулаторно-поликлиническую помощь, включая службы врачей общей практики и неотложную помощь- возрасти до 43%, на дневные стационары- до 10%, а расходы на профилактику и скорую помощь должны составить соответственно 8 и 4%. О правовом обеспечении системы речь шла в предыдущих разделах, что позволяет не повторяться. Нужно только здесь подчеркнуть позицию Российской медицинской ассоциации относительно последовательности подготовки и принятия необходимых законодательных актов. К их числу относятся законопроекты: -о профессиональной врачебной деятельности, включая разделы, связанные со страхованием риска врачебной ответственности и с созданием Всероссийской врачебной палаты -о правах и ответственности пациентов -об ответственности органов государственной и муниципальной власти за здоровье, охрану здоровья и здравоохранение -об ответственности работодателя (особенно в условиях частной собственности) за здоровье работающих -о здравоохранении (с его системами: государственной, муниципальной, частной) -о финансировании здравоохранении (источниках, относительных размерах, движении средств, ответственности и отчетности) -о социальном медицинском страховании -о частной медицинской и фармацевтической деятельности -о первичной медико-санитарной помощи -о формах собственности в здравоохранении -о медикаментозном обеспечении населения и медицинских учреждений -о рекламе товаров и услуг, влияющих на здоровье населения -о средних медицинских кадрах -о профессиональных медицинских организациях -о стационарной медицинской помощи -об организации медицинской помощи детям и матерям -об охране репродуктивного здоровья -об обеспечении качества медицинской помощи и медицинских экспертизах -о Министерстве здравоохранения и социальных служб -о федеральных медицинских учреждениях с их квотированием для территорий -о специализированной медицинской помощи -о медико-социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов -о медико-социальной помощи семьям с низким доходом, матерям и детям -о психическом здоровье -о скорой медицинской помощи -о компенсациях населению вследствие утраты здоровья в результате последствий катастроф, чрезвычайных ситуаций и террористических актов -о медицинской науке, санитарной и медицинской статистике, информатизации в здравоохранении и т.д. Кроме того, именно Государственная Дума должна рассматривать и утверждать национальные программы в области охраны здоровья и здравоохранения и предусматривать для них финансирование при рассмотрении очередного бюджета. Так будут создаваться правовые основы перспективной модели здравоохранения. ^ Вполне естественно, что в рамках одного доклада осветить все аспекты перспективной модели здравоохранения не представляется возможным, хотя в этом отношении имеются определенные наработки, которые могут быть использованы в дальнейшей работе над моделью здравоохранения будущего. Кроме того, как ранее отмечалось, не все из изложенного является бесспорным, многие проблемы еще требуют своего осмысления. Но очевидно одно- здравоохранение за последние годы претерпело значительные, далеко не лучшие изменения, и потому без перспективной модели, учитывающей происходящие в стране перемены, дальше двигаться невозможно, поскольку это будет движение без ориентиров. Основными направлениями приближения к перспективной модели могут быть: -от безответственности должностных лиц за здоровье, систему охраны здоровья и здравоохранения к их законодательно закрепленной ответственности; -от преобладания в здравоохранении акцентов на оказание медицинской помощи к системе охраны здоровья, от лечения к профилактике болезней и укреплению здоровья; -от вначале жестко централизованного, затем полностью децентрализованного здравоохранения к разумному сочетанию этих принципов, имея в виду централизацию стратегического планирования и децентрализацию медицинских учреждений с их финансированием, при выравнивающей роли вышестоящего уровня по отношению к нижестоящему и централизации сбора и аккумулирования страховых взносов с последующим направлением их на места; -от мобилизационной модели здравоохранения к системе государственно-общественного управления здравоохранения при повышении роли профессиональных медицинских ассоциаций; -от бюджетно-страховой модели здравоохранения к национальной системе всеобщего государственного медико-социального страхования; -в целом от стационарной медицинской помощи к амбулаторно-поликлинической помощи; -от третичной (высокотехнологической и дорогостоящей) стационарной медицинской помощи ко вторичной (специализированной) стационарной медицинской помощи; -от вторичной (специализированной) стационарной медицинской помощи к стационарной медицинской помощи общего типа по основным профилям -от круглосуточного пребывания в больницах к стационарозамещающим технологиям (дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, стационар на дому, отделения и центры восстановительного лечения) -от специализированной стационарной медицинской помощи к специализированной амбулаторно- поликлинической помощи, к учреждениям консультативно- диагностического типа; -от маломощных специализированных отделений центральных районных больниц к межрайонным центрам специализированной лечебно-диагностической помощи; -от специализированной амбулаторно-поликлинической помощи к первичной медицинской помощи в виде общеврачебных практик; -от чрезмерно перегруженной и неэффективной номенклатуры медицинских учреждений к упрощенной этапной схеме оказание иерархической медицинской помощи с рациональными маршрутами движения пациентов; -от чрезмерно большого числа врачебных специальностей, связанного с намеренной подменой понятий «специальность» и «специализация» к приемлемому и международно сопоставимому виду (порядка 25 наименований); -от недостаточно упорядоченной последипломной подготовки кадров к системе непрерывного медицинского образования; -от лицензирования медицинских учреждений к их аккредитации и лицензированию деятельности медицинских работников; -от самодеятельного трудоустройства выпускников, обучавшихся за государственный счет, к их распределению; -от назначения на должность руководителей здравоохранения всех уровней угодных лиц к избранию их на конкурсной основе; -от нерационального использования врачебных ресурсов к оптимальному соотношению врачей и средних медицинских работников; -от бесправности пациентов к законодательно закрепленным их правам и ответственности; -от беззащитности врачей к их объединению и страхованию риска их деятельности; -от мелких и разрозненных диагностических подразделений к централизованным укрупненным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику и позволяющим отказаться от ненужного дублирования обследований; -от объединения скорой и неотложной помощи к их разделению с передачей функции неотложной помощи в амбулаторное звено (это те же вызовы на дом, только в «неурочные» часы) и в общеврачебные практики; скорая помощь должна быть укрупнена и организована как централизованная система для оказания ургентной помощи в неясных случаях, кроме вызовов на дом; -от оценки деятельности медицинских учреждений и медицинских работников за объемы помощи к результатам её оказания при достаточном финансировании и достойной оплате труда; -от погони за объемами медицинской помощи к повышению ее качества; -от ведомственных нормативных актов к развитой системе законодательства; -от традиционной медицинской статистики к международно сопоставимой. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Экзаменационные вопросы Общественное здоровье и здравоохранение Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет дисциплины. Объекты и методы изучения... |
|
Кафедра социальных коммуникаций организационный проект муниципальное учреждение здравоохранение городского Муниципальное учреждение здравоохранение городского округа Тольятти Стоматологическая поликлиника... |
|
Фонд «Российское здравоохранение» |
|
Э. А. Вальчук Здравоохранение, характеристика, проблемы и перспективы |
|
Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение» |
|
«общественное здоровье и здравоохранение» Цель дисциплины |
|
О внедрении методов мануальной терапии в практическое здравоохранение |
|
85 здравоохранение и предоставление социальных услуг этот раздел включает |
|
«бесплатное, доступное и качественное здравоохранение – важнейшая забота государства» |
|
Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям