Здравоохранение
|
|
Скачать 2.89 Mb.
|
|
Здравоохранение Швейцарии. Здравоохранение Великобритании. Здравоохранение Норвегии Общие выводы по международному опыту. |
|
^ Система здравоохранения в Швейцарии отражает федеральное и либеральное устройство политической системы в стране и 23 кантона вполне самостоятельно осуществляют организацию здравоохранения на своей территории. Население страны представлено четырьмя языковыми группами: немецкой (65%), французской (18%), итальянской (10%) и романской, причем 48% жителей являются римскими католиками и 44% протестантами. Экономика этой богатейшей стране мира, в основном, базируется на туризме и финансово-банковском бизнесе, а также на производстве продукции машиностроительной, инструментальной, химической, фармацевтической, часовой, ювелирной, текстильной и пищевой (главным образом производство сыров и шоколада) промышленности. Младенческая смертность- ниже 5.0 на 1000 родившихся живыми, СПЖ- почти 80 лет. На здравоохранение тратится 10.3% ВВП, что, как считает федеральное правительство, недопустимо много, поскольку рост этих расходов всегда опережал рост прожиточного минимума, и в настоящее время подушевые затраты на здравоохранение составили 2700 долларов в год, т.е. в 11 раз больше, чем 30 лет тому назад и в 1.5 раза больше, чем в среднем в западноевропейских странах. В состав федерального правительства входит федеральный департамент домашних дел, в котором имеются федеральные офисы социального страхования и общественного здравоохранения раздельно. Федеральный уровень несет ответственность за: борьбу с инфекционными и наиболее массовыми и опасными болезнями у людей и животных, содействие физической активности и здоровому образу жизни, обеспечение социального страхования, аккредитацию и повышение квалификации (Швейцарская медицинская ассоциация), поддержку науки и исследований, генной инженерии, репродуктивной медицины, трансплантологии и клинических исследований, организацию медицинской статистики и охрану окружающей среды, участие в подготовке трудового законодательства, обеспечение международного сотрудничества. Здравоохранение является одной из важнейших сфер деятельности кантональных властей, которые ответственны за регулирование медицинских служб, обеспечение медицинской помощи, профилактику болезней и санитарное образование, исполнение федеральных законов. Стационарная медицинская помощь на кантональном уровне осуществляется 406 больницами, из которых 226 больниц общего профиля (муниципальных) и 180 многопрофильных- больших кантональных больниц и отдельно клиниками при пяти университетах по всей стране. Эти больницы являются общественными и финансируются за счет обязательного медицинского страхования. Специализированные больницы (психиатрические, реабилитационные, хирургические клиники и другие) являются частными и в большинстве случаев финансируются из средств частного страхования или за счет средств пациентов. Из числа частных клиник 46 получают кантональные субсидии и поэтому они вместе с общественными больницами управляются кантональными властями. В краткосрочных больницах Швейцарии отмечаются самые высокие в западных странах средние сроки пребывания больного на койке- 13 дней, но при этом обеспеченность населения больничными койками неуклонно снижается, равно как и расходы на стационарную помощь до уровня 38% (!) от всех затрат на здравоохранение. Стационарная помощь фактически является двух уровневой, причем ко второму уровню относятся больницы общего типа, а к третьему- крупные многопрофильные клиники, обеспечивающие высоко квалифицированную стационарную медицинскую помощь. В большинстве кантонов имеются интернаты, в которых оказывается долгосрочная медицинская помощь (лечение хронических заболеваний), медицинские исследовательские лаборатории и центры психотерапевтической помощи. В целом ряде городов существуют центры, в которых лечение ведется амбулаторно (центры "Спитекс", служба патронажных сестер, служба сестринского обслуживания на дому). Амбулаторное и частично стационарное лечение осуществляется в негосударственных хирургических клиниках, в некоторых отделениях больниц и в поликлиниках (особенно в крупных городах). В результате развития альтернативных систем медицинского страхования в ряде больших городов появились также самофинансируемые медицинские центры (по аналогии с организациями медицинского обеспечения в США- HMO). На муниципальном уровне имеются Центры здоровой жизни, ориентированные на профилактику болезней и укрепление здоровья, службы планирования семьи, охраны женского здоровья и другие негосударственные организации. Кроме того, имеется более 2500 подразделений, оказывающих прекрасно организованную помощь пожилым и инвалидам, в том числе в виде специальных домов сестринского ухода и институтов. Кстати в Дании для пожилых людей многие годы функционируют специальные «ясли» дневного пребывания, где им предоставляется необходимая социальная и медицинская помощь за счет правительственных программ. Большая часть амбулаторной помощи в Швейцарии оказывается врачами, работающими в независимых практиках, в основном на индивидуальной основе, хотя в последнее время стала активно развиваться групповая практика. Наибольшая часть посещений приходится на офисы врачей общей практики, где врачи работают вместе со своими помощниками. В Швейцарии 56% врачей работают в частных практиках, из них 40% составляют врачи общей практики и 16% врачи- специалисты. Пациенты имеют право выбора врача, хотя большинство из них предпочитают иметь постоянного врача. ВОП не выполняют функций привратников, поэтому пациенты могут напрямую попасть к специалисту на амбулаторный прием. Пациенты могут быть направлены и к специалистам, работающим в больницах. В то же время крупные больницы, особенно университетские обучающие клиники, оказывают поликлиникам необходимую консультативную помощь. В результате число амбулаторных посещений в расчете на одного жителя в год оказалось самым большим в западноевропейских странах (почти 12). Большая роль в организации медицинской помощи принадлежит также таким общественным организациям, как Швейцарская медицинская ассоциация с ее кантональными отделениями, стоматологическая, фармацевтическая ассоциации, а также ассоциациям больниц и частных больниц. Таким образом, роль федеральных властей в организации медицинской помощи сведена к минимуму и акцент в оказании медицинской помощи перенесен на уровень кантонов и муниципалитетов. Средства на финансирование системы здравоохранения распределяются следующим образом: - органы управления (на уровне Конфедерации, кантонов, общин), - социальное страхование (государственное страхование на случай потери трудоспособности и военное страхование, а также обязательное медицинское страхование и страхование от несчастных случаев), - негосударственное страхование (от несчастных случаев, дополнительное медицинское страхование и страхование ответственности), - страхование домашнего имущества. Система медицинского страхования в Швейцарии подразделяется на три сектора: - обязательное базовое страхование, - добровольное дополнительное страхование, - страхование дневного содержания в случае потери источника дохода в результате болезни (страхование дневного содержания по болезни). Все население Швейцарии застраховано по системе обязательного базового страхования, в которое включается стоимость базовых видов качественной медицинской помощи. Страховые компании обязаны осуществлять государственное медицинское страхование на взаимной основе и гарантировать равные условия для всех застрахованных. Предусмотрена обязанность по страхованию любого лица без установления каких бы то ни было условий, а также право страхователей переходить в другие фонды. Размер страховых взносов должен быть одинаковым для мужчин и женщин и для всех возрастных групп, начиная с 18 лет (или с 25 лет для лиц, обучающихся по системе очного образования); однако в кантонах и областях они могут повышаться до определенных пределов. В принципе, универсальный подход к определению размера взносов свидетельствует об относительной социальной однородности населения. Финансирование страхования осуществляется на основе немедленной оплаты расходов. И фонды медицинского страхования, и негосударственные страховые компании по закону могут осуществлять базовое страхование. Тем не менее, пока ни одна негосударственная страховая компания не осуществляет деятельность по государственному медицинскому страхованию. С другой стороны, некоторые страховые компании взаимодействуют с фондами медицинского страхования при оказании услуг медицинского страхования или даже включили фонды медицинского страхования в свою страховую группу с тем, чтобы получить возможность оказывать весь спектр услуг медицинского страхования. Поскольку в соответствии с Законом о медицинском страховании базовое страхование уже предусматривает значительное покрытие расходов на медицинское обслуживание, значительно снизился размер финансирования, выделяемого на дополнительное страхование. Добровольное дополнительное страхование также может осуществляться и фондами медицинского страхования, и негосударственными страховыми компаниями. В рамках данной категории страхования деятельность указанных поставщиков услуг регулируется Законом о договорах страхования и осуществляется под контролем со стороны Федерального ведомства по надзору за деятельностью негосударственных страховых компаний. В настоящее время надзор осуществляется на превентивной основе, т.е. тарифы и условия должны заблаговременно предоставляться на утверждение Федерального ведомства по надзору, прежде чем они могут быть применены. В ближайшие годы планируется внедрить систему надзора, основанную на требованиях в отношении платежеспособности. Финансирование страхования осуществляется за счет страховых выплат, привязанных к конкретным страховым случаям, т.е. с учетом возраста и пола. В отличие от государственного медицинского страхования, финансирование которого согласно Закону о медицинском страховании должно осуществляться по принципу немедленной оплаты и ставки взносов по которому не должны зависеть от возраста или пола, добровольное дополнительное страхование финансируется по принципу увязки размера премии с конкретными страховыми случаями. Этот порядок считается обычным для негосударственных страховых компаний. В Швейцарии негосударственным медицинским страхованием могут заниматься компании, осуществляющие страхование жизни, и страховщики, не осуществляющие такого страхования. В настоящее время 50 компаниям разрешено осуществлять страхование жизни. Однако только 39 из них осуществляют «портфельное страхование», из которых лишь немногие включают в свой портфель дополнительное страхование медицинских расходов вместо осуществления других видов деятельности. В то же время большинство указанных компаний активно оказывают услуги по страхованию дневного содержания по болезни. Страхование дневного содержания по болезни как правило приобретается работодателями для своих работников, чтобы покрыть расходы, связанные с исполнением установленной законом обязанности работодателя продолжать выплату заработной платы в случае нетрудоспособности вследствие болезни. Заключаются групповые договоры, по которым работодатель также обычно является застрахованным лицом. Некоторые коллективные трудовые договоры содержат положения о том, что страхование дневного содержания данного вида должно осуществляться на такую сумму (выраженную в процентах от дохода), с такой отсрочкой ответственности и с таким периодом предоставления льгот, которые прямо установлены. Наиболее распространенной формой страхования дневного содержания по болезни, направленного на исполнения обязательства по выплате заработной платы в случае болезни, являются групповые договоры между работодателями и страховыми компаниями. Как правило, дневное содержание устанавливается в размере, равном определенному проценту (60-100%) от размера дохода застрахованного лица, и выплачивается в конце периода предоставления льгот, который может составлять от 0 до 90 дней. Как правило, групповое страхование дневного содержания по болезни финансируется за счет годовых взносов, рассчитываемых как процент от размера дохода и гарантируемых на весь срок договора (3-5 лет). Тарифы обычно включают дополнительные страховые взносы по возрастным критериям, которые учитывают средний возраст группы застрахованных работников. Они также включают дополнительные взносы за более высокий размер дневного содержания, которые учитывают повышение рисков при выплате пособия на основе более высокого дохода. Что касается налогообложения, то договоры медицинского страхования не облагаются никакими налогами, парафискальными сборами, не предусматривается и какие бы то ни было пошлины (например, гербового сбора) на страховые выплаты. Застрахованные лица могут вычитать из налогооблагаемого дохода определенную часть страховых выплат по медицинскому страхованию, и размер таких вычетов может быть различным в разных кантонах. Пособия по медицинскому страхованию подлежат налогообложению только в том случае, если они заменяют заработную плату или доход. В части налогообложения прибыли от медицинского страхования закон не содержит каких-либо особых положений, применимых именно к страховым компаниям; они обязаны уплачивать все налоги, взимаемые с компаний, как и по всем другим видам страховой деятельности. Основная проблема, с которой сталкиваются и государственная, и негосударственная системы страхования, заключается в постоянном росте затрат на здравоохранение. Увеличение размера страховых взносов в результате роста затрат на здравоохранение, особенно в сфере базового страхования и дополнительного страхования, не оставляет надежды на сдерживание расходов в будущем. Страховые выплаты дополнительного страхования выросли до такого высокого уровня, что во многих случаях рядовой человек уже не в состоянии их оплатить. Отказ от разумных методов финансирования в краткосрочной перспективе неизбежно приведет к повышению размера страховых взносов для престарелых, и они будут вынуждены отказаться от дополнительного страхования именно в тот момент, когда оно им крайне необходимо. И негосударственным страховым компаниям предстоит продолжить работу в данной области, используя свой опыт и ноу-хау. Если в долгосрочной перспективе удастся успешно сдерживать затраты на здравоохранение, у дополнительного страхования также есть шансы на выживание. Сохраняются благоприятные перспективы на рынке у негосударственных страховых компаний, занимающихся страхованием дневного содержания по болезни, несмотря на то, что в настоящее время потенциал развития невысок из-за экономической ситуации и, как следствие, медленного роста доходов. Еще один важный вопрос для негосударственных страховых компаний, работающих на рынке услуг страхования дневного содержания наравне с фондами медицинского страхования, заключается в том, чтобы исключить из коллективных трудовых договоров положения, предусматривающие льготный режим для фондов медицинского страхования, т.е. обязательство работодателя пользоваться услугами фонда медицинского страхования в части страхования дневного содержания. Негосударственные страховые компании принимали активное участие в разработке нового Закона о медицинском страховании, действуя через Ассоциацию негосударственных компаний по медицинскому страхованию и страхованию от несчастных случаев. ^ Великобритания состоит из четырех относительно автономных стран: Англии, Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии с общей численностью населения в 60 млн. чел., из которых 90% проживают в городах. Демографическая нагрузка за последние 20 лет несколько снизилась, а продолжительность жизни возросла до 77.7 лет при уровне рождаемости 12.4, смертности 10.5, младенческой смертности- 5.7 на 1000 живорожденных. В законодательном отношении здравоохранение Великобритании имеет достаточно глубокую историю, не сравнимую со многими другими государствами. Еще в 1601 г. при английской королеве Елизавете был издан свод законов, обязывающих местные органы власти заботиться о благосостоянии и здоровье низших сословий. В 1848 г. был принят первый общенациональный закон о здравоохранении и созданы муниципальные комиссии здравоохранения во всех частях страны. С 1901 г. действует закон о медсестрах, как о независимом институте, с последующими поправками. В 1942 г., когда Англия находилась на военном положении, был опубликован доклад Бевериджа «Государство всеобщего благосостояния», в котором были заложены основы национального здравоохранения, частично совпадающими с основными принципами, разработанными за 20 лет до этого Н.А.Семашко. Создав с 1948 г. национальную (как бы государственную) систему здравоохранения, основанную на налогах, при которой каждому гражданину гарантировалась доступная медицинская помощь, а здоровье людей поддерживалось и улучшалось, как одно из важнейших богатств страны, правительство и общественность сосредоточили свое внимание на других проблемах. Нужно отметить, что государственная система финансирования здравоохранения практически всегда обходится обществу дешевле, чем системы страхования. Почти 40 лет британцы гордились своей эффективной системой здравоохранения, которая, используя весь объем массовых и относительно дешевых ресурсов, допускала чрезмерные траты только в особых случаях, по выраженным медицинским показаниям, и позволила достичь неплохих уровней здоровья при затратах меньших, чем в других развитых странах. Иначе говоря, английская система здравоохранения была и на сегодня остается самой экономичной и эффективной системой среди всех западных стран. Особенно это относилось к первичной медицинской помощи, которая работала лучше и надежней, чем в любой другой стране. Почти 90% всех обращений за медицинской помощью приходилось на долю врачей общей практики (ВОП), а в остальных случаях они направляли пациентов для оказания им специализированной медицинской помощи строго по показаниям. В Великобритании, в отличие от многих других стран, сложилась четко отлаженная система направления пациентов к врачам–специалистам, и после первого обращения к врачам общей практики только 6.5% пациентов направлялись к специалистам. Врачи общей практики составляли основу британского здравоохранения, на их долю приходилась тогда половина всех врачей страны, но, оказывая помощь почти 90% пациентов, они затрачивали при этом (без медикаментов) всего только 6% средств, выделяемых на финансирование здравоохранения. Однако спустя 40 лет финансирование здравоохранения, по оценкам специалистов, стало неадекватным, не соответствующим произошедшим в стране медико-демографическим переменам и новым потребностям населения. В результате все больше средств тратилось на лечение болезней и все меньше на их профилактику и раннее выявление болезней. Оплата труда врачей общей практики зависела только от количества пациентов, а не от объемов оказываемой им помощи. В результате возникли очереди на стационарное лечение, т.к. врачи общей практики стали перекладывать ответственность на больницы, появились значительные очереди на плановые операции. Во времена Маргарет Тэтчер стали приватизироваться вспомогательные службы (стирка белья, уборка, питание) и возникли так и не реализованные крайне негативные предложения резко сократить расходы на здравоохранение и вложить эти средства в условия жизни, поскольку было доказано, что образ и условия жизни в стране существенно влияют на здоровье. Несколько позже у правительства появилась идея внедрить некоторые элементы рынка в сферу здравоохранения, будто бы это могло способствовать нарушенной сбалансированности между спросом на медицинскую помощь и предложениями по её оказанию. Врачи общей практики стали фондодержателями, чему способствовал введенный с 1 апреля 1990 г. подушевой налог. Фондодержание состояло в том, что все средства по подушевому нормативу на медицинскую помощь переводились на счет врача общей практики в зависимости от численности обслуживаемого населения, а он затем, направляя своих пациентов на консультации или госпитализацию, переводил деньги за это со своего счета (принцип: деньги следуют за пациентом). Но, оказалось, что даже в Англии с её разветвленным законодательством, высоким уровнем контроля за профессиональной деятельностью со стороны Британской медицинской ассоциации, практически невозможно оценить действия врача, не направившего в случае необходимости пациента на консультацию к специалисту. Правда, оставшиеся средства на своем счету врач общей практики не мог использовать в качестве своего дохода, но он вполне мог их направить на развитие своей практики, рекламу и т.д. Для нашей страны этот принцип не годится совсем. В Англии он тоже в полном виде не получил развития и частнопрактикующие врачи, работающие, главным образом, в виде групповой общей практики, входили в состав государственного здравоохранения, т.к., будучи юридически независимыми лицами, работали на контракте с местными органами власти, а до 1990 г. на контракте с их Минздравом. Из 28000 врачей общей практики, работавших более чем в 9000 практик, только менее 11% продолжали являться фондодержателями. В Англии не очень давно, 6-7 лет тому назад, был период, когда больницы выставляли свои услуги с ценами на рынок, а местные органы здравоохранения могли их приобретать (покупать), сообразуясь с выгодной ценой при том же объеме и качестве медицинской помощи. Но, потом оказалось, что услуги в другом районе стоят дешевле, а это приводило к неудобствам и жалобам пациентов, вынужденных далеко добираться до больницы. Кроме того, выяснилось что нельзя отрывать финансирование основных средств из бюджета от рыночной оплаты произведенных на их базе медицинских услуг. В результате попытки организации рыночных отношений подобным образом там тихо скончались, в том числе по причине невозможности создать конкурентную среду, и большинство больниц благополучно вернулись в лоно национальной системы на местном уровне. Структура управления системой здравоохранения включает в себя министерство здравоохранения, региональные органы здравоохранения, районные органы здравоохранения и органы, отвечающие за семейное обслуживание. Министерства здравоохранения имеются во всех четырех автономных странах, причем министрами там (как и во многих других странах) являются политические деятели, а не врачи, и уж никак не клиницисты, которые хорошо знают, как нужно лечить больных, но здравоохранение, как система, - это совсем другое поле деятельности. Министерство здравоохранения Англии, например, определяет политику в области здоровья в стране, в том числе в области общественного здравоохранения и последствий в здоровье, обусловленных влиянием окружающей среды и питания. Все это и составляет национальную систему здравоохранения. В структуре министерства можно выделить три направления деятельности:
В качестве последних нововведений министру здравоохранения предоставлены широкие полномочия в области стратегии и мониторинга общественного здравоохранения, укрепления здоровья, значимых болезней и инфекций, включая СПИД, планирование семьи, безопасность питания, выравнивание неравенства в здоровье. Это достигается путем межсекторального сотрудничества в области охраны здоровья, укрепления связей между органами и учреждениями здравоохранения и местными органами власти, координации деятельности национальной и частной медицины, развития добровольных общественных объединений охраны здоровья. Другой новацией явилось создание в министерстве нового подразделения, ответственного за руководство программой исследования и развития по проблемам политики здравоохранения. Стратегия при этом базируется на научно обоснованных решениях и действиях. Эта программа совместно с рядом региональных программ играет главную роль в финансировании исследований в соответствии с потребностями национальной системы здравоохранения. Интересно отметить, что в 1970-х годах в структуру министерства входил отдел исследования операций (т.е. действий), который с помощью разработанных моделей рассчитывал варианты принимаемых решений и содействовал выбору из них оптимальных. Кроме министерства здравоохранения имеются и другие министерства, несущие определенную ответственность за здоровье и связанные с ним проблемы, такие как министерство социального обеспечения, министерство окружающей среды, транспорта и регионов, министерство сельского хозяйства, питания и рыболовства, министерство образования и занятости. В Англии до реформ, еще 6-10 лет тому назад, насчитывалось 14 региональных органов управления здравоохранение, работавших под руководством министерства здравоохранения, затем число их было уменьшено до 8, они потеряли свою относительную самостоятельность и превратились в региональные представительства министерства, а районные органы здравоохранения (их число сократилось с 1991 г. с 200 до 100) работают на контракте с региональными представительствами. Существовавшие ранее органы, отвечающие за оказание семейной помощи, в 1996 г. были объединены с районными органами управления здравоохранением. Таким образом, в Англии четко прослеживаются тенденции к укрупнению органов управления здравоохранением, усилению их централизации для проведения единой политики в стране при сложившейся выраженной децентрализации медицинских учреждений. Очень интересный и полезный опыт для нашей страны с её крайними разбросами в принимаемых решениях и законодательных актах, особенно в отношении местного самоуправления, которое в Англии при усилении централизации не утратило своей роли в демократизации общества. Робкие попытки создать представительства федеральной власти (в т.ч. в области здравоохранения) в регионах привели лишь к увеличению в нашей стране аппарата чиновников. Это же относится и к утопическим идеям создания рынка в здравоохранении. С 1999 г. правительство Англии практически полностью отказалось от принципа фондодержания у врачей общей практики и стало создавать укрупненные группы (центры) первичной медицинской помощи (всего их почти 500), которые стали объединять врачей общей практики по географическому принципу, независимо от того, были они фондодержателями или нет. По решению правительства было установлено тесное взаимодействие этих центров с местными социальными службами. Если до 1998 г. денежные трасты из министерства поступали только в районные отделы здравоохранения для организации конкуренции при заключении контрактов между районными отделами и врачами общей практики на оказание медицинской помощи (причем статус трастовых получателей имели все больницы краткосрочного пребывания, общинные службы здравоохранения и амбулаторная помощь), то затем трасты стали поступать не только в районные отделы, но и в указанные центры для организации всей медицинской помощи в рамках государственной системы здравоохранения. При этом от краткосрочных обязательств по оказанию медицинской помощи был осуществлен переход к долгосрочным соглашениям без какой- либо рыночно подобной конкуренции между теми, кто заказывает или оказывает медицинскую помощь. Все это говорит о том, что рыночные эксперименты в Англии себя полностью не оправдали, а система финансирования национальной службы здравоохранения в настоящее время сочетает в себе выраженный централизованный характер с оплатой медицинских учреждений на контрактной долгосрочной основе. Кроме того, в Англии существует большое число добровольцев и объединенных групп больных, общественных советов по здоровью на общинном уровне, Британская медицинская ассоциация (свыше 80% врачей- её члены) и другие профессиональные медицинские объединения, которые все вместе содействуют развитию национальной системы здравоохранения и в определенной мере контролируют её деятельность. В целом на здравоохранение тратится 6.7% ВВП (1400 долл. на одного жителя в год), что гораздо ниже среднего уровня по Западной Европе, общественные траты составляют более 93% (в 1975 г.-96.9%), из которых 81% поступает из Консолидированного фонда за счет налогов, а немногим больше 12%- из национальной системы страхования, причем на стационарную помощь за последние 20 лет затраты снизились с 50% до 40%. Соответственно возросли расходы бюджета на общеврачебную практику (до 24%) и в целом на амбулаторную помощь (до 60%). Это классический вариант, отвечающий полностью требованиям времени, который было бы полезным постепенно использовать и в нашей стране. Национальная система здравоохранения Англии обеспечивает оказание медицинской помощи врачами общей практики, стоматологами, офтальмологами, а также оказание помощи на дому, скорую помощь, специализированную и стационарную помощь в государственных больницах. На долю частного (добровольного) страхования приходится менее 4% расходов на здравоохранение; им охвачено менее 11% населения, и страхование работающих осуществляется как на индивидуальном уровне (31%), так и на коллективном уровне (59%), а еще в 10% случаев страхование производится других групп населения. Частное страхование включает в себя оплату расходов на медицинскую помощь и служит дополнением к национальной системе здравоохранения или позволяет оплачивать лечение в частном порядке в государственных учреждениях, бессрочное медицинское страхование, выплаты по которому заменяют источник дохода в случае длительной болезни или инвалидности, личное страхование от несчастных случаев, выплаты по которому заменяют источник дохода при непродолжительном заболевании или временной утрате трудоспособности, страхование на случай тяжелого заболевания, которое, как правило, предусматривает одноразовую выплату при подтвержденной диагностике такого заболевания. Частное страхование в более широком смысле включает в себя добровольные пожертвования в пользу больниц и программы больниц по привлечению дополнительных денежных средств. В страховое покрытие по частному страхованию может войти получение специализированной медицинской помощи, неотложной хирургической помощи, психиатрическая помощь, лечение алкоголизма и т.д. Всего в Англии имеется всего 25 частных страховых медицинских компаний, из которых 7 наиболее крупных являются некоммерческими и, что характерно, только 22% страхового рынка приходится на долю коммерческих страховых медицинских компаний. Застрахованные частным образом лечатся только в независимых больницах, а их в Великобритании всего 230, причем 60% независимых больниц и 65% коек в них принадлежат пяти крупным корпорациям, включающим также страховые компании. Туда же, как и в больницы национальной системы здравоохранения, могут поступать и другие пациенты, лечение которых оплачивается из трастов, получаемых группами первичной медицинской помощи. Страховые компании, предлагающие частное страхование на предоставление медицинской помощи, не получают какой-либо финансовой поддержки от государства и поэтому работают по принципу самоокупаемости. Частное страхование расходов на медицинское обслуживание предусматривает покрытие стоимости неотложной специализированной медицинской помощи как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В страховое покрытие не входят первичная помощь (врачи общей практики), нормальное течение беременности и родов, длительные заболевания, повседневное стоматологическое обслуживание и медикаментозные препараты. Многие государственные клиники предоставляют места частным клиентам на платной основе, но большинство таких пациентов проходит лечение в частных клиниках, хотя следует отметить, что значение «частных» коек в государственных больницах постоянно возрастает. Большинство клинических специалистов (в Великобритании их называют «консультантами»), имеющих частную медицинскую практику, работают также и в национальной системе здравоохранения. Пакет, предоставляемый на условиях частного страхования расходов на медицинское обслуживание, может быть двух видов. Некоторые схемы покрывают каждую часть расходов на необходимые частные медицинские услуги до установленных пределов, например, до 600 фунтов в случае серьезной операции, до 500 фунтов в год в случае амбулаторного лечения и т.п. Другие схемы предлагают, по сути, полное покрытие расходов на лечение, обеспечиваемое страховым полисом, до максимальной устанавливаемой суммы в год. Может выплачиваться фиксированное ежедневное пособие в случае получения бесплатной медицинской помощи в государственной клинике. На роль частного медицинского страхования в Великобритании в значительной степени влияет существование национальной системы здравоохранения и государственной системы социального страхования; основная цель частного сектора медицинского обслуживания заключается в удовлетворении потребности в специализированной помощи на относительно краткосрочной основе. Роль бессрочного частного медицинского страхования, вероятно, будет повышаться в связи с сокращением государственных льгот и установлением более жестких критериев для получения права на эти льготы. Со времени создания в 1948 году, в национальной системе здравоохранения существуют проблемы финансирования и обновления оборудования. Тем не менее, она предоставляет высококвалифицированную медицинскую помощь, как по оказанию первичной, скорой и неотложной помощи, так и по лечению тяжелых заболеваний, угрожающих жизни пациентов. Спрос на несрочные хирургические операции, особенно среди пожилых людей, например, реплантация бедренной кости, "малые" гинекологические операции, лечение заболеваний, не требующих срочных мер и т.п., эффективно удовлетворяется составлением неофициальных листов ожидания. Еще совсем недавно около 1 миллиона человек ожидало места на лечение в государственных больницах, многие могли ждать его месяцами. Однако, перенос акцентов на амбулаторную помощь, развитие стационарозамещающих технологий, включая дневную хирургию, позволяет постепенно снять напряжение и нагрузку со стационарной помощи. Этот опыт особенно ценен для нас, ибо, как отмечалось, достаточно большое число всех операций, до сих пор делающихся в больницах нашей страны, вполне можно производить в дневной хирургии, т.е. в амбулаторных условиях. С другой стороны, в Англии сектор частного медицинского обслуживания, и, в особенности, частное страхование расходов на медицинское обслуживание, развились отчасти для того, чтобы удовлетворять спрос на несрочную хирургию, устранить длинные очереди на операции, существующие в государственных больницах. Этот вид хирургической помощи составляет основной объем работы сектора частного медицинского обслуживания, который располагает сложным оборудованием для того, чтобы, например, в плановом порядке осуществлялись сложные операции на сердце и лечение рака. Как правило, даже те люди, которые имеют частный страховой полис на медицинское обслуживание, продолжают пользоваться услугами государственного здравоохранения для получения помощи, оказываемой врачами общей практики, для наблюдения за течением беременности и родов, лечения хронических и психических заболеваний, и прибегают к услугам частных медиков, в основном, для амбулаторного специализированного лечения и госпитализации для хирургического вмешательства по не экстренным медицинским показаниям. Частное страхование расходов на медицинскую помощь дает возможность пользоваться услугами частного здравоохранения вместо государственных медицинских учреждений в случаях, когда требуются врачи-специалисты (консультанты) для амбулаторного или стационарного лечения. Люди, имеющие частный страховой полис, вправе по своему желанию получить бесплатное лечение в государственном здравоохранении. Около 15% из числа частных пациентов не застрахованы и поэтому сами оплачивают все расходы. Доля личных расходов граждан на медицинскую помощь невелика и составляет всего менее 3%; они идут, в основном, на приобретение лекарств, стоматологическую помощь для взрослых (в среднем на курс лечения- 34 фунта), офтальмологическую помощь и на более комфортные условия в независимых больницах. Стоматологическая помощь в рамках национальной системы здравоохранения оказывается независимыми стоматологами по контракту с местными органами здравоохранения при соплатежах пациентов, но детям до 18 лет, лицам с низким доходом, беременным и кормящим матерям она бесплатна. Имеются определенные льготы для пожилых и хронически больных людей. Офтальмологическая помощь в рамках национальной системы здравоохранения оказывается бесплатно только детям, студентам в течение всего периода обучения, взрослым с низким доходом и пациентам, которые либо предрасположены, либо уже имеют глазное заболевание, а также с 1999 г. лицам в возрасте 60 лет и старше. Все остальные группы населения должны оплачивать офтальмологическую помощь в среднем в размере 16-18 фунтов. В какой-то мере такие подходы свидетельствуют о наличии в стране общественной солидарности и социальной справедливости. Права пациентов в определенной мере защищены. В то же время, когда не существует развитая сеть независимой медицинской экспертизы, когда сами врачи рассматривают претензии пациентов, а пациент слишком мало знает об объеме и качестве той помощи, в которой он нуждается, и поэтому опять же вынужден доверять своему врачу, пациенты порой оказываются бесправными и они стали создавать общественные организации под названием «следящие собаки» (watch dogs), которые защищают интересы больных в конфликтных ситуациях. В Англии значительное развитие, как отмечалось, получила первичная медицинская помощь, осуществляемая частнопрактикующими (т.е. юридическими лицами) врачами общей практики (ВОП) и соответствующим персоналом (медсестрами общей практики и общинными медсестрами), как важная часть национальной системы здравоохранения. Около 100% населения (остальные являются либо бездомными, либо временно пребывающими) зарегистрировано у ВОП, которые обеспечивают круглосуточную доступность и набор профилактической, диагностической и лечебной помощи, причем на ВОП приходится почти 90% контактов пациентов с национальной системой здравоохранения. Пациенты имеют право выбора ВОП, но этот выбор ограничен географическим месторасположением; случаи перехода пациента от одного ВОП к другому крайне редки и большинство людей выстраивают со своими врачами длительные отношения. Функция привратника, когда пациент может попасть в больницу только через своего ВОП, кроме специальных ситуаций- несчастные случаи, неотложные состояния-, является важнейшим элементом государственного здравоохранения и этим отличается от ряда других стран, где пациент может непосредственно поступить в больницу. В настоящее время почти 65% всех общих практик состоят в среднем из четырех и более врачей и только менее 10% практик являются одиночными (в 1952 г. их было 50%). Такую позитивную тенденцию развития групповых практик нужно обязательно учесть и в нашей стране, где одиночная практика допустима только в отдаленных микрорайонах и далеко не везде в сельской местности. За последние 10 лет среднее число прикрепленных жителей к одной общеврачебной практике снизилось на 7% и составило 1800 чел. У медсестер общей практики круг обязанностей достаточно широк и включает в себя не только помощь врачу внутри практики, но и наблюдение за хронически больными, деятельность по укреплению здоровья, проведение иммунизации, оценку здоровья у пожилых людей. ВОП нанимают таких медсестер и число их, полностью занятых в национальной системе здравоохранения, приближается к 11000. Общинные медсестры, которые формально нанимаются на работу общинными больницами, весьма часто работают с ВОП. К ним относятся медсестры, посещающие больных на дому (их 10000), акушерки (их 5000), которые оказывают помощь беременным и новорожденным, медсестры по визитам на дом (их почти 13000), в основном, в семьи с детьми и молодежью, обеспечивают профилактику болезней и укрепление здоровья. В Англии почти все практики включены в национальную систему здравоохранения и крайне мало платных общеврачебных практик; в Лондоне, например, они большей частью расположены вблизи вокзалов и готовы оказать немедленную помощь при стандартной оплате в 25 фунтов. Среднее число амбулаторных посещений составляет 6 на одного жителя в год, что соответствует среднему уровню по Западной Европе при поразительно низкой обеспеченности населения врачами (всего 16 на 10000 населения) и медсестрами (всего 50 на 10000 населения). Всего врачей в Англии свыше 103 тыс., в том числе получивших образование в заморских территориях или других странах- более 24 тыс. В дополнение к 28 тыс. ВОП, получивших образование в Англии, общей практикой занимаются еще почти 6 тыс. врачей, итого получается почти 34 тыс. ВОП, т.е. ровно треть всех врачей сейчас работает в первичном звене здравоохранения. Не случайно ВОЗ в Отчете о здоровье человечества за 2003 г. считает, что основой всех систем здравоохранения должна быть не третичная помощь, как это имеет место у нас в стране, а первичная медико- санитарная помощь, формируемая на принципах, изложенных в Алма-Атинской декларации ВОЗ 1978 г. Больничная помощь в Англии построена по трехуровневой схеме. Небольшие общинные больницы могут иногда насчитывать до 200 коек, но в большей части-до 50 коек, где иногда врачи общей практики имеют возможность лечить своих пациентов непосредственно. И хотя оснащение таких больниц может меняться, они, как правило, имеют необходимое диагностическое оборудование, операционные, перевязочные, подразделение для небольших повреждений и травм и иногда дневные стационары. Сейчас по экономическим причинам и для обеспечения должного уровня качества эти больницы стали постепенно укрупняться. При этом рассматриваются предложения о том, чтобы больницы управлялись бы советом директоров, что придаст им еще большую самостоятельность. Некоторые ВОП, имеющие собственный бюджет, развивают эти больницы в противовес более дорогой и не всегда целесообразной помощи в больницах краткосрочного пребывания, особенно для пожилых людей. Районные больницы общего профиля достаточно равномерно на плановой основе распределены по стране, что делает их одинаково доступными для всего населения. Клиническая деятельность этих больниц определяется набором отделений, в которых наряду со старшими специалистами- консультантами работают молодые врачи; они же оказывают и внебольничную помощь по направлениям врачей общей практики. На третичном уровне предоставляется высокоспециализированная медицинская помощь, которую обеспечивают региональные и межрегиональные больницы, и, как правило, они включают нейрохирургию, трансплантацию сердца и печени, лечение болезней почек, условия для лечения онкологических больных. Эти больницы часто являются клиническими, т.е. участвуют в процессе подготовки кадров. Сюда поступают пациенты только по направлениям из районных больниц, да и то только в случае наличия четких показаний. За последние тридцать лет число больниц сократилось на треть, равно как происходит сокращение и больничных коек, особенно в связи с развитием дневных стационаров и дневной хирургии, применением новых лекарств и новых технологий, позволяющих лечить пациентов во внебольничных условиях, в том числе и на дому. Новые технологии в сочетании с последующим домашним уходом позволили снизить и средние сроки лечения в больницах до 9.7 дней ( на койках краткосрочного пребывания- 4.8), в результате чего, несмотря на сокращение числа больничных коек, количество пролеченных в стационарах больных возросло почти на 30%. Соответственно вырос и уровень госпитализации до 23.5% при крайне низкой обеспеченности населения больничными койками- всего 4.4 койки на 1000 населения, в т.ч.2.0 койками краткосрочного пребывания, что в 2-3 раза меньше, чем в большинстве западноевропейских стран. Как заявил Британский министр здравоохранения Stephen Ladyman в начале 2004 г., в Англии открыто 12 новых региональных центров борьбы с хронической усталостью и на развитие этого вида помощи правительство выделило 8.5 млн. фунтов на 2004-06 гг. Из изложенного видно, как можно при наличии политической воли, желания и настойчивости добиться значительной интенсификации использования ресурсов, что привело к их сокращению. Такова там (но и в других странах тоже) политика правительства и политика Минздрава. Если же медицинские учреждения, койки, аппаратуру, медицинский персонал использовать так, как происходит у нас в стране, то все время будет ощущаться дефицит ресурсов. Оплата труда персонала государственных больниц в Англии производится в виде фиксированной зарплаты. Таким образом движение денежных средств в системе здравоохранения на современном уровне можно представить себе в следующем виде: собираются налоги от населения и через систему казначейства в виде фиксированного ежегодного бюджета передаются в министерство здравоохранения, в исполнительную дирекцию по работе с регионами, оттуда они направляются в органы здравоохранения и группы первичной медицинской помощи раздельными потоками. Из органов здравоохранения средства направляются в группы первичной медицинской помощи и в больницы, входящие в государственную систему здравоохранения. В группах первичной медицинской помощи средства аккумулируются и идут на оплату первичной медицинской помощи, общинных служб здравоохранения, стационарной помощи как в государственных больницах, так и в независимых (частных) больницах. Средства из государственного медицинского страхования поступают в медицинские учреждения вместе с пациентами. Кроме того, пациенты в ряде случаев производят непосредственную плату в государственные больницы и независимые больницы, за лекарства и т.д. Застрахованная часть населения через систему добровольного (частного) страхования оплачивает свое пребывание в независимых больницах. В результате проведенного анализа возникает вопрос, почему правительство Англии уделяет столько внимания реформе здравоохранения, в том числе его организационным и структурно-функциональным преобразованиям, в то время как в нашей стране, где существенные изменения в системе здравоохранения следовало произвести довольно давно, правительство уходит от этих проблем, сконцентрировав свое внимание на второстепенном направлении- частичной реформе ОМС, т.е. какой-то части от общего финансирования, или на том, какая помощь должна оказываться бесплатно (как бы гарантироваться), а какая за плату. Но деньги в здравоохранении никогда не были и не будут целью, они только служат средством совершенствования медицинской помощи населению. А каким оно должно быть, это совершенствование, до сих пор не известно. ^ Норвегия, наряду со Швейцарией, Люксембургом и Исландией является богатейшей страной Европы, в ней проживает 4.5 млн населения, распределенного по значительной площади со средней плотностью всего 14 человек на кв. км., а 16% жителей проживают в Осло и в окрестностях. Состояние здоровья населения высокое: средняя продолжительность жизни у мужчин 76 лет, у женщин-82 года, младенческая смертность-4.0, рождаемость-14.0, общая смертность-7.1, в том числе за счет внешних причин- 0.5 на 1000 населения. Страна разделена на 19 округов, в которых насчитывается 435 муниципалитетов. В компетенцию муниципалитетов входят укрепление здоровья и профилактика болезней, первичная медицинская помощь, медицинская помощь пожилым, инвалидам и пациентам с психическими расстройствами, стоматологическая помощь детям до 18 лет, округа ответственны за оказание больничной и специализированной внебольничной помощи, за фармацевтическую и стоматологическую службы, медицинскую помощь наркоманам, а заботой центрального правительства является организация работы специализированных клиник, в основном при пяти университетах, закрепленных за пятью регионами страны, подготовка кадров и проведение исследований, организация работы научных подразделений и Министерства здравоохранения и социальных служб с его 300 работниками. Кроме того, существуют норвежский совет здоровья, состоящий из 154 членов и 307 представителей в округах, как независимое и автономное агентство с функциями наблюдательными, консультативно- методическими и советующими в отношении всей системы здравоохранения, и норвежская медицинская ассоциация, имеющая широкие полномочия в отношении врачебного самоуправления, последипломного усовершенствования (за государственные, специально выделяемые средства) и специализации врачебных кадров. Организационная структура здравоохранения трехуровневая и вполне простая: в муниципалитетах амбулаторная помощь оказывается врачами общей практики и там же существуют дома сестринского ухода, в каждом округе имеется в среднем почти по 4 больницы общего типа (всего их 68 со средней мощностью в 200 коек), которые оказывают также консультативную амбулаторную помощь, и по одной психиатрической больнице, а все 19 округов объединены в 5 регионов, в каждом из которых имеется специализированная университетская клиника. Размеры норвежских округов (в среднем 250 тыс. населения с колебаниями от 50 тыс. до 500 тыс.человек) таковы, что подходят только для организации стационарной помощи только общего типа, но недостаточны для оказания специализированной больничной помощи. Поэтому округа объединены в группы округов, которые прикреплены к тому или иному университету и университетской клинике. В окружных больницах помощь получают более 75% госпитализированных и проводится свыше 70% внебольничных консультаций, и лишь оставшаяся часть получает специализированную стационарную помощь на правительственном уровне в пяти региональных клиниках, называемых национальной больницей Норвегии, где также организованы внебольничные консультации, и в национальном онкологическом центре. Все это функционирует в соответствии с принятыми законодательными актами. В связи с развитием дневных стационаров и помощи на дому за последние 20 лет число коек в стационарах общего типа сократилось на 35%, а в психиатрических больницах на 66%. При этом значительно возросла обеспеченность населения врачами до 41 на 10000 населения и, особенно, медсестрами- до 184 при их соотношении, оптимальным для того, чтобы основные функции по первичной помощи, уходу, предварительным осмотрам, реабилитации и помощи на дому выполняли бы квалифицированные средние медработники, а врачи выполняли бы только врачебные функции. Обеспеченность больничными койками в стационарах общего профиля составила всего 3.3 на 1000 населения (в ряде других стран этот показатель намного больше), но вместе с койками длительного пребывания (психиатрическими койками и сестринскими домами) этот показатель возрастает до 13.5. Среднее время лечения на койках краткосрочного пребывания составляет 6.5 дней, а уровень госпитализации на них –14.7% при средней занятости на 81,1% в год. Основной чертой норвежской системы здравоохранения является преобладание её финансирования за счет общих налогов, что позволяет считать её национальной системой (т.е. все жители являются как бы застрахованными), аналогичной таковым в других скандинавских странах и Великобритании, в отличие от ряда других экономически развитых стран, где медицинская помощь финансируется путем различных сочетаний государственного и частного страхования. Налоги, отчисляемые населением, как бы разделяются на 4 потока и поступают в национальный бюджет, откуда оплачиваются учреждения национального уровня и направляются средства в виде грантов в округа и муниципалитеты, непосредственно в округа и муниципалитеты, а также от работающих, нанимателей, свободных предпринимателей и творческих профессий- в национальную систему страхования. Общие расходы на здравоохранение составляют 7.5% от ВВП, т.е. более 1500 евро на 1 жителя в год, что больше, чем в других скандинавских странах, причем 83% расходов производятся из общественных фондов потребления. Финансирование общественного здравоохранения складывается из собираемых на разных уровнях налогов и распределяется следующим образом: за счет центрального правительства-32%, округов- 29%, муниципалитетов-39%. Помимо общих налогов в стране существует национальная система страхования для всех граждан, членство в ней является обязательным и всеобщим и поступления в неё, как отмечалось, осуществляется за счет взносов работающих, нанимателей, лиц свободных профессий. Из этих средств полностью возмещаются расходы на роды, лечение детей до 7 лет, лечение производственных травм, частично возмещаются расходы пациентам на консультации у специалистов и выписанные рецепты; отсюда идут выплаты пенсий, оплата больничных листов, пенсий по инвалидности, пособий по безработице и для реабилитации, похороны. На долю непосредственных выплат пациентами приходится 10.7% всех расходов на здравоохранение, все выплаты осуществляются по соответствующим законодательным актам, а не, как у нас принято. Частным порядком или по локальным прейскурантам. Наибольшая доля личных средств граждан приходится на стоматологическую помощь-3%, помощь пожилым и инвалидам-2.2%, приобретение лекарств-1.3%, оплату посещений к врачам общей практики-1.2%. Пациент оплачивает 17 долл. за каждый визит в амбулаторное отделение при больницах, частично за лабораторные и рентгеновские исследования, за лечение у врачей общей практики и консультации у специалистов вне больниц, за выписку дорогостоящих лекарств. На местном уровне большинство затрат покрывается за счет муниципалитетов и национальной системы страхования и лишь малой частью за счет личных средств. Первичная медицинская помощь является самой приоритетной в стране. Среди врачей общей практики 21% являются муниципальными работниками и получают зарплату, 71% являются частнопрактикующими и работают по контракту с местными органами власти, который включает в себя постоянную оплату из средств муниципалитета и переменную из национальной системы страхования по принципу «гонорар за услугу», 8% являются частнопрактикующими врачами общей практики, не имеющие контракта и получающие средства непосредственно от пациентов, которые затем частично могут возмещаться. Больницы финансируются по принципу глобального бюджета большей частью из местных налогов и грантов правительства и в меньшей степени за счет средств национальной системы страхования. На перспективу планируется дальнейшее развитие и совершенствование общеврачебной практики, ликвидировать очереди на госпитализацию и дефицит врачебных и других кадров, провести либерализацию рынка лекарств, организовать более эффективную систему управления стационарной помощью, основанной на кратко- и долгосрочных целях, наделении больниц большей автономией при одновременном их взаимодействии, составить долгосрочные программы по раку, психиатрической помощи, сестринской помощи пожилым и уходу за ними. Кроме того, предполагается разработать приоритеты для госпитализации и провести рационализацию финансирования здравоохранения. ^ 1.Прозрачность и подотчетность действий правительств в области здравоохранения, взвешенность и широкое обсуждение предлагаемых преобразований при активном участии профессиональных медицинских ассоциаций. 2.Сохранение и укрепление общественного характера здравоохранения, основанного на принципах солидарности, социальной справедливости, равной доступности медицинской помощи для всего населения и единых стандартов её оказания, независимо от места жительства и дохода. 3.Значительное повышение, в т.ч. законодательным путем, местных ответственности местных органов власти за здоровье, здравоохранение и охрану здоровья. 4.Сочетание децентрализации медицинских учреждений и централизации стратегического планирования при общей демократизации здравоохранения. 5.Изменение функций и задач органов управления здравоохранения разных уровней, в первую очередь, национального уровня, сообразуясь с новыми реалиями жизни. 6.Изменение статуса медицинских учреждений путем частичного их перевода в некоммерческие организации при сохраняющихся гарантиях на оказание бесплатной медицинской помощи и усилении влияния на их работу со стороны общественности, т.е. попечительских советов. 7.Сдерживание достаточно быстро растущих расходов на здравоохранение на уровне 7-8% ВВП за счет непрерывного поиска наиболее рациональных форм и методов оказания медицинской помощи населению. 8.Существенное ограничение платных услуг и не поощрение соплатежей пациентов; частное медицинское страхование большей частью является дополняющим, т.е. частично или полностью покрывающим услуги, не включенные в государственные схемы, и добавочным, т.е. расширяющим возможность выбора, и только в отдельных случаях оно является замещающим. 9.Поиск оптимальных для каждой страны сочетаний финансирования из налогов, обязательных страховых взносов и средств ДМС, а также сочетания разных вариантов оплаты труда врачей. 10.Не деление различных видов медицинской помощи на платные и бесплатные, а выделение состоятельных групп пациентов (около 30%), которые не подлежат оказанию медицинской помощи за счет общественных средств. 11.Повсеместный отход от отдельных элементов рыночных отношений внутри системы здравоохранения, в т.ч. от конкуренции больниц; внешние отношения здравоохранения строятся по рыночному принципу «спрос- предложение» (обеспечение лекарствами и продуктами питания, услуги прачечной, уборка помещений и т.д.). Определенные преимущества национального (государственного) здравоохранения, прекрасно существующего в странах с рыночной экономикой (что уже само по себе означает, что рынок имеет отношение только к экономике), перед сложной системой медицинского страхования 12.Значимая роль профессиональных врачебных организаций, врачебных палат и медицинских ассоциаций в решении стратегических, тактических и правовых вопросов здравоохранения, а также в самоуправлении профессиональной врачебной деятельностью. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Экзаменационные вопросы Общественное здоровье и здравоохранение Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет дисциплины. Объекты и методы изучения... |
|
Кафедра социальных коммуникаций организационный проект муниципальное учреждение здравоохранение городского Муниципальное учреждение здравоохранение городского округа Тольятти Стоматологическая поликлиника... |
|
Фонд «Российское здравоохранение» |
|
Э. А. Вальчук Здравоохранение, характеристика, проблемы и перспективы |
|
Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение» |
|
«общественное здоровье и здравоохранение» Цель дисциплины |
|
О внедрении методов мануальной терапии в практическое здравоохранение |
|
85 здравоохранение и предоставление социальных услуг этот раздел включает |
|
«бесплатное, доступное и качественное здравоохранение – важнейшая забота государства» |
|
Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям