Здравоохранение
|
|
Скачать 2.89 Mb.
|
|
Здравоохранение Голландии. Здравоохранение Германии |
^ Большой интерес к системе здравоохранения Голландии обусловлен также многими другими причинами, среди которых можно выделить опыт создания национальной системы социального страхования здоровья, основанной на четко выраженной солидарности и справедливости, развитую медико-социальную помощь нуждающимся в ней пациентам, классическую модель работы врача общей практики и проводимые научные разработки в этой области, совершенствование и оценки медицинских технологий, обеспечение качества медицинской помощи и другие. При всех интересах государства в сдерживании роста расходов на здравоохранение там преобладает первичность потребностей пациентов. Критическое отношение населения и специалистов к некоторым активностям и инициативам правительства в области здравоохранения сочетается с глубоким уважением к деятельности государственных структур, что демонстрирует сложившееся единство в понимании основных целей и направлений развития. Это взаимопонимание между обществом и правительством создает прочную основу для дальнейшего совершенствования, и правительство, облеченное властью, вынуждено считаться с интересами общества, пользуется его доверием и поддержкой. Видимо, это и определяет гражданское согласие в стране и содействует развитию гражданского общества, т.е. является тем компонентом, которого так не хватает в нашей стране для реализации реформ и претворения в жизнь законодательных актов. Безусловно, успехи здравоохранения в Голландии частично связаны с достаточно высоким уровнем расходов, складывающихся из бюджетных средств, страховых взносов и индивидуальных вкладов граждан. Такое финансирование предоставляет значительную свободу выбора наиболее эффективных форм организации и управления здравоохранением, определяет технологический уровень лечебно-диагностических процессов и их качество, обеспечивает обновление оснащения и совершенствования медицинского обслуживания на основании разработки и внедрения инновационных программ. Кстати, на здравоохранение и социальные службы в Голландии уходит свыше половины всех национальных расходов, и это вполне оправданно. Вместе с тем, вся история становления современной голландской системы здравоохранения свидетельствует о предпочтении наиболее целесообразным с позиции экономического анализа формам медицинской и социальной помощи. Это подтверждается и выбранной стратегией финансирования здравоохранения- оплачивать из общественных фондов только то, что является действительно необходимым, эффективным и дает хорошие устойчивые результаты, в то время как в нашей стране при значительно (во много раз) более скромных подушевых расходах средства используются большей частью неэффективно. Жесткая целесообразность отмеченного прагматического подхода, естественно, отражается в организационной структуре голландской системы здравоохранения, что проявляется в выраженном моральном и экономическом приоритете профилактики по сравнению с лечением, общей практики в сравнении со специализированной медициной, домашнего ухода и амбулаторной помощи в сравнении с больничной. В Голландии весьма эффективно разделено финансирование и предоставление медициской помощи. Финансирование осуществляется больничными фондами, заключающими договоры с врачами общей практики на подушевой основе и с больницами с оплатой за оказанные услуги, а также частными страховыми компаниями, причем частным страхованием охвачена почти треть населения с высоким доходом. Особенно впечатляет взаимодействие неформальной социальной и медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения и широкое развитие системы интегрированного ухода. Понятно, что подобным образом функционирующая система является не только экономически целесообразной, но и достаточно эффективной, т.к. соответствует реальным потребностям населения, приводит к улучшению здоровья граждан, способствует значительной интенсификации работы всех звеньев здравоохранения, что отражается на социальном статусе и авторитете медицинских работников и влияет на их материальное положение. Структура расходов на здравоохранение такова: 10% из средств государственного бюджета, 80% за счет страхования и еще 10% составляют личные средства граждан. Государственный бюджет, формируемый из налогов, расходуется на те нужды, которые не оплачиваются страхованием- профилактику, иммунизацию, субсидии университетским клиникам, финансирование некоторых организаций общественного здравоохранения и мероприятий. Более сложной, на первый взгляд, представляется система социального страхования здоровья, основанная, как отмечалось, на принципах солидарности, т.к. размер взносов устанавливается в зависимости от доходов, и справедливости, в то время, как медицинская помощь предоставляется в зависимости от потребности в ней. Случаи, когда устанавливается фиксированный размер взноса, крайне редки и, скорее, являются исключением из общего правила, а его величина находится в разумных пределах. Выплаты из средств страховых организаций отнесены к общественным фондам потребления, поскольку у граждан нет выбора- платить страховые взносы или нет. В этом смысле ситуация похожа на те страны, где здравоохранение финансируется из налогов. Медицинское страхование в Голландии состоит из двух частей- для оказания обычной медицинской помощи в соответствии с Законом о социальном страховании здоровья и для оказания длительного ухода или дорогостоящего лечения, расходы на которое не могут быть покрыты самим пациентом или только за счет страхования, в соответствии с Законом об адресных ассигнованиях на медицинскую помощь. Обычная медицинская помощь включает в себя лечение и уход по болезни, в том числе в случае посещения врача общей практики и специалиста, госпитализации, обращения к среднему медперсоналу, дантистам (для молодежи) и т.д.; действие этой системы распространяется также на получателей социальных пособий и некоторые группы престарелых. Застрахованный (а страхуются все лица, работающие по найму) должен зарегистрироваться в больничном фонде, который выполняет все страховые обязательства, а оплата услуг, предоставляемых только в случае необходимости, производится по выставленным счетам. Взносы на застрахованного поступают в зависимости от его дохода (работодатель платит- 5.35%, сам застрахованный- 1.65%), а также сам застрахованный делает небольшие по голландским меркам фиксированные взносы (примерно 150 евро в год), которые принимаются непосредственно больничными фондами. Страховые взносы собираются либо работодателем, либо страховой организацией, затем они поступают на централизованный счет системы социального страхования, совет которой контролирует движение финансовых потоков, а оттуда они поступают в больничные фонды, где и аккумулируются. По Закону об адресных ассигнованиях (вторая составляющая системы медицинского страхования) каждый житель, который платит подоходный налог, считается попадающим под действие этого закона. Согласно данному закону возможны длительное пребывание в стационарных учреждениях, организация ухода по старости, ухода на дому, ухода в случае физической инвалидности, а также ухода при умственной отсталости, длительное лечение психических расстройств. Финансирование программы осуществляется за счет обязательных взносов, уплачиваемых одновременно с подоходным налогом. Размер взноса составляет 7.35% при сумме облагаемого налогами дохода до 30 тыс. евро в год, причем платить должен каждый, независимо от того, получает он зарплату или нет. Эти взносы собираются национальной налоговой службой, затем переводятся на централизованный счет системы социального страхования, откуда направляются в больничные фонды, которые страхуют пациентов и заключают договоры с медицинскими учреждениями, в соответствии с которыми производятся расчеты непосредственно с этими учреждениями. Таким образом получается, что функции страховщиков выполняют больничные фонды, а промежуточных страховых компаний с разными формами собственности в системе обязательного страхования здоровья нет. В случае изменения экономической или налоговой политики правительство в дополнение к страховым взносам может внести на централизованный счет системы социального страхования здоровья некоторые суммы с тем, чтобы объем помощи не был бы уменьшен. Тем самым как бы подстраховывается та сумма средств, которая необходима для оказания полноценной медицинской помощи. Помощь на дому на 85% покрывается в соответствии с Законом об адресных ассигнованиях и на 15% за счет регулярных взносов граждан, составляющих примерно 20 евро на семью. Кроме того, помощью на дому могут заниматься частные коммерческие организации по надомному обслуживанию пациентов, которые могут создаваться и при больницах. В тоже время треть граждан, не застрахованных ни по Закону о социальном страховании здоровья, ни по другим страховкам для работающих в общественном секторе и имеющие доход свыше 30 тыс. евро в год (индивидуальная предпринимательская деятельность, владельцы предприятий и др.), не подлежат обязательному медицинскому страхованию и приобретают страховки в частном порядке; правда при этом набор услуг и клинические стандарты ничем не отличаются от таковых в системе социального страхования здоровья. В случае частного (добровольного) страхования взносы выплачиваются страховым компаниям ежемесячно и их величина может варьировать в зависимости от выбираемых при страховании различных видов медицинских услуг. Кстати сказать, частные страховые компании не заключают договоры с медицинскими учреждениями, а лишь только возмещают медицинские расходы застрахованным. Имеется и более дешевый вариант добровольного страхования, когда застрахованный страхует свой собственный риск. Например, в случае заболевания такой гражданин с достаточным доходом оплачивает за свой счет первые 150 евро, которые выводятся из системы налогообложения, а все последующие расходы страховая компания берет на себя. Таким образом, отмеченные выше 80% из общих расходов на здравоохранение за счет страхования на 65% формируются из национальной системы обязательного социального страхования и на 15% за счет частного (добровольного) страхования. В Голландии периодически возникает вопрос, являются ли соплатежи населения средством снижения общих расходов на здравоохранение или нет, но специалисты пока не располагают однозначным ответом. Стационарная помощь оказывается клиническими больницами (государственная собственность), а также негосударственными и некоммерческими районными и специализированными больницами. Эти больницы в Голландии относятся к негосударственному сектору и являются в подавляющем большинстве некоммерческими, т.е. не ставящие своей целью извлечение прибыли (хотя есть и частные) и финансируются все они в рамках социального страхования. Оплата осуществляется на основании фактически выполненной работы, поэтому больницы предпочитают оставлять пациентов у себя вместо того, чтобы вернуть их под наблюдение врача общей практики. С 1995 г. система финансирования больниц несколько изменилась и годовой бюджет они стали получать на основе исчисляемых показателей производительности. Объем финансирования каждой больницы определяется, исходя из численности обслуживаемого населения на (15%), ресурсного потенциала учреждения, в том числе количества коек и специалистов (на 35%) и производительности, т.е. объема госпитализации (число больных в стационаре), охвата внестационарной и консультативной помощью (на 50%). В ряде случаев практикуется доплата за высокий уровень обеспечения качества. Амбулаторные учреждения работают в составе больниц. Во многих больницах открыты реабилитационные палаты или больницы заключают договоры с местными реабилитационными учреждениями. В соответствии с политикой правительства, направленной на укрепление первичного звена здравоохранения, число больничных коек систематически уменьшается. В результате усиливается амбулаторная помощь, дневной уход за пациентами и первичная медицинская помощь. Соответственно имеет место и перераспределение средств, и на дорогостоящую стационарную и специализированную помощь тратится только треть расходов на здравоохранение. Этого удалось добиться за счет значительной интенсификации работы больничных учреждений, совершенствования диагностических служб, организации взаимодействия (и преемственности) больниц с врачами общей практики, развития дневных форм оказания медицинской помощи, обеспечения высокого уровня долечивания, реабилитации и ухода за больными во внебольничных условиях, что вместе взятое позволило разгрузить стационары от целого ряда пациентов и сократить средние сроки пребывания больного на койке. Оправданность такой политики доказывается высокими показателями здоровья населения, в 85% случаев получающего помощь на уровне первичного звена здравоохранения. На перспективу планируется постепенное и тщательно продуманное замещение некоторых медицинских служб стационарного типа (и даже закрытие ряда учреждений) на первичную медицинскую помощь. Кроме того, имеется выраженная тенденция к укрупнению больниц путем их функционального слияния и объединения в единую систему специализированной медицинской помощи при совершенствовании процессов самоуправления. В планировании стационарной помощи принимают участие правительство, больницы, страховые организации, потребители медицинских услуг и, что особенно важно, население. На фоне продолжающегося роста психопатизации общества большой интерес представляет собой действующая многие годы «фильтровая модель» организации психиатрической помощи с дифференциацией на психические, психологические и психосоциальные расстройства и, соответственно, различных адекватных видов помощи и поддержки. Помощь оказывается специалистами разного профиля в амбулаторных условиях, психиатрических клиниках, геропсихиатрических подразделениях, в полустационарных формах для профильных больных, в том числе психологами и психотерапевтами, на дому. Все большее число несложных хирургических операций выполняется в учреждениях дневного обслуживания пациентов (дневных стационарах, дневных центрах хирургии), а послеоперационный уход осуществляет врач общей практики или, что чаще встречается, медсестра. Такой подход, как отмечалось, дает возможность сократить расходы и сроки пребывания в стационаре, т.к. при организации медицинской помощи и ухода на дому пациенты находятся в привычной для себя обстановке и быстрее выздоравливают. В Голландии соотношение врачей и медсестер составляет 1:3,6 (в Великобритании-1:3,1, в Финляндии-1:3,8, а в Норвегии-1:4,5 при обеспеченности медсестрами 18,4 на 1000 населения), что позволяет рационально организовать все этапы оказания медицинской помощи. Круглосуточный уход осуществляют специально обученные медсестры или сиделки с подстраховкой дежурным врачом или врачом общей практики, которого можно немедленно вызвать. При этом врачи общей практики проходят курс дополнительного обучения. Медсестры используют портативные аппараты для внутривенных и спинномозговых вливаний, в т.ч. болеутоляющих средств при раке, антибиотиков и др. Основной фигурой в оказании первичной медицинской и амбулаторной помощи является врач общей практики, выполняющий функции привратника, ведущий прием пациентов, независимо от пола, возраста и вида патологии, и несущий ответственность за своих пациентов. В Голландии общеврачебная практика базируется на следующих принципах: -учет, означающий, что каждый житель страны занесен в список своего семейного врача; это, кстати, позволяет проводить выборочные исследования состояния здоровья населения -привратник, означающий ответственность семейного врача за пациента и поступление пациентов на прием к врачам-специалистам или в больницы только по направлению семейного врача -ориентация на семью, означающий, что семейный врач обеспечивает лечебно-профилактическую помощь всей семье, в том числе путем визитов на дом (17% всех посещений). Страховщики возмещают впоследствии расходы врачей по специальным счетам, обязательно подписанным пациентом, который тем самым подтверждает получение им медицинской помощи. Для этого в компьютере у каждого врача общей практики заложен перечень услуг с прейскурантом. Все застрахованные лица и члены их семей обязаны зарегистрироваться у врача общей практики, т.к. минуя его они не смогут нигде получить необходимую помощь. Подушевые нормативы рассчитаны так, чтобы врачи общей практики получали доход, сопоставимый с высокооплачиваемыми правительственными чиновниками. Кстати, так должно быть и в нашей стране. Более подробно работа врача общей практики/ семейного врача охарактеризована в опубликованных ранее материалах. Врачи-специалисты консультируют своих общепрактикующих коллег либо путем совместного приема пациентов, либо в учреждениях нового типа, известных как диагностические центры, которые предоставляют врачу общей практики расшифровку результатов сделанных анализов. Использование диагностических центров позволило сократить нагрузку на лаборатории на 35%. Вместе с тем, несмотря на развитие дневных и однодневных форм медицинского обслуживания, разрыв между больницами и врачами общей практики становился все очевиднее. Вот почему на протяжении последних лет в Голландии активно развивается так называемая «трансмуральная» помощь (в Англии она называется объединенной помощью, в США- интегрированной помощью), чему способствовали: -рост числа потребителей медицинской помощи из числа престарелых и хронически больных -невозможность для общества дальнейшего увеличения расходов на здравоохранение по экономическим соображениям, что потребовало поиска более рациональных и эффективных форм медицинской помощи -сложившаяся двухзвеньевая система оказания медицинской помощи (общая практика- больница, т.е. первичная и вторичная помощь) стала меньше отвечать современным требованиям, что стало препятствием в оказании непрерывной и интегрированной помощи, в особенности хронически больным, которые нуждались и в амбулаторной и стационарной помощи одновременно -рост самосознания пациентов, уровня их культуры и знаний, хорошие материальные условия жизни, желание получить индивидуализированную помощь вблизи от места жительства -появление новых технологий, которые можно использовать в домашних условиях, что привело к перемещению некоторых видов помощи из больничных палат на дом пациенту. Целью программ трансмурального обслуживания для многих групп пациентов, в том числе с тяжелыми и длительными заболеваниями, является обеспечение непрерывного и интегрированного процесса оказания медицинской помощи- от дома к больнице и затем снова до дома. Для этого создаются объединения из близко расположенных больниц, домов для инвалидов, организаций по оказанию помощи на дому. Медсестры, оказывающие помощь на дому, работают либо в отмеченных организациях, либо в больницах; специализированные трансмуральные медсестры выполняют в ряде случаев функции, ранее присущие только врачам. С одной стороны, трансмуральное обслуживание на дому позволило значительно разгрузить больницы, но с другой- оно создает более напряженный круговорот в работе больниц и, следовательно, ведет к увеличению нагрузки на их работников. Большинство из действующих трансмуральных программ финансируются за счет грантов и субсидий от местных и общегосударственных организаций. Подробный анализ опыта трансмурального обслуживания проводит NIVEL –Институт первичной медицинской помощи. ^ В настоящее время в Германии проживает чуть больше 82 млн. чел., из которых свыше 7 млн. приходится на иностранцев, в т.ч. более 2 млн. на турок. Как федеративное государство Германия состоит из 19 земель, из которых 5 приходится на восточную часть страны. ВВП в расчете на душу населения составляет 24 тыс. евро. Показатели средней продолжительности жизни у мужчин и женщин, младенческой и материнской смертности ниже, чем в среднем по Западной Европе, смертность несколько превышает рождаемость и 12.5% населения не являются здоровыми. Система здравоохранения Германии основана на старейшей модели социального страхования, принципы которого изложены ранее. Практически все население (99,9%) застраховано в той или иной системе медицинского страхования. Медицинское страхование фактически представляет собой, в соответствии с законодательством, самоуправляемую систему. На 88% населения распространяется программа государственного страхования, из них 74% участвуют в программе на условиях обязательного членства и лишь 14% - на основе добровольного членства. Последние, соответственно, могут делать выбор между государственным и негосударственным медицинским страхованием. Свыше 9% населения застрахованы только в системе негосударственного медицинского страхования, предусматривающего полное финансирование расходов на медицинское обслуживание. Еще 2% обладают правами на получение бесплатной помощи от правительства (армия, полиция и другие службы). В стране существуют 453 больничных фонда (касс), членство в них обязательное для работающих с доходом менее, чем 40 тыс. евро в год в западной части и с доходом около 32 тыс. евро в год в восточной. Взносы делятся пополам между работником и работодателем, и они составляют 13.5%, из которых 6.75% заплатит работник из своего дохода, если он превышает установленный порог в 330 евро в месяц на человека; если доход ниже, то платит только наниматель в размере 10%. В принципе взносы на страхование по случаю болезни (ОМС) устанавливаются больничными кассами самостоятельно с тем, чтобы они совместно с другими поступлениями покрывали бы предусмотренные расходы, причем размер взносов может повышаться или снижаться в сопоставлении с возможными тратами, по решению надзорных органов. Суммы поступлений страховых взносов зависят от числа застрахованных в каждой больничной кассе. Размер взносов каждой в отдельности семьи в больничную кассу зависит только от её платежеспособности, а не от количества её членов или состояния их здоровья, но при этом семья не испытывает финансовых затруднений в случае болезни ее членов. За пенсионеров страховые взносы вносятся пенсионным страхованием и самими пенсионерами, а за безработных взносы платит федеральное ведомство по трудоустройству. Каждая больничная касса образует резервный фонд, устанавливаемый уставом кассы, и решение об изменении страхового взноса принимается в зависимости от средств в этом фонде. Каждая больничная касса (законодательно их много типов- местные, дополнительные, заводские и т.д.) вправе распоряжаться страховыми взносами так, чтобы покрывать стоимость оказываемой медицинской помощи. Больничные кассы оплачивают раннюю диагностику, амбулаторную и стационарную помощь,, стоматологическое лечение, включая протезирование, помощь при беременности и родах, уход на дому с участием квалифицированного персонала, обеспечение лекарствами и транспортом, целый комплекс профилактических обследований и мероприятий, а также пособия в случае временной и стойкой утраты трудоспособности, пособие по беременности и родам, семейное пособие, похоронное пособие. Поскольку застрахованный вправе выбрать больничную кассу, между кассами развернулась конкурентная борьба за увеличение числа застрахованных, что отражается на размерах страхового взноса. Амбулаторную помощь, как правило, можно получить у практикующих врачей и частных специалистов, а стационарную – в стационарах скорой медицинской помощи и лечебных учреждениях для хронически больных, которые находятся под управлением государства, в некоммерческих и негосударственных организациях. Наряду с подавляющей индивидуальной общеврачебной практикой (в групповой практике занято всего 25% врачей общей практики) существуют амбулатории, в которых оказывается специализированная амбулаторная помощь, причем 5% амбулаторных врачей имеют лицензию на ведение своих пациентов в стационарах. Для нашей страны, где внедрение общеврачебной практики затягивается на многие годы, представляет интерес опыт преобразования в определенной мере заимствованного у нас здравоохранения в восточных землях, на территории бывшей ГДР. Там всего в течение одного года было повсеместно обеспечена амбулаторная помощь частнопрактикующими врачами, созданы больничные кассы и врачебные палаты, а за первые пять лет в ряде земель (Саксония, Бранденбург, Берлин, Мекленбург и др.) обеспеченность населения больничными койками сократилась на 17-28% при более интенсивном их использовании. То есть, на этом примере убедительно показано, что для рационализации здравоохранения нужны политическая воля руководства страной и хорошая организация работы со стороны здравоохранения. Кроме того, широкое распространение в Германии получили центры дневной хирургии. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего профиля и в университетских специализированных клиниках, которые, как правило, имеют также амбулаторные отделения. В последние годы число коек в больницах постепенно уменьшается в связи с открытием профилактических и реабилитационных центров. Психиатрическая помощь оказывается в амбулаторных психологических центрах и психиатрических больницах. В Германии амбулаторная и стационарная помощь полностью разделены и обычные больницы, как правило, не имеют амбулаторных отделений. Общественные (федеральные, земельные, местные) больницы включают немного более половины всех больничных коек, частные некоммерческие больницы, нередко находящиеся под опекой религиозных организаций, насчитывают 35% всех коек, а частные коммерческие больницы, которыми в основном, владеют врачи, содержат около 14% всех коек. Для оказания медицинской помощи участникам государственной программы здравоохранения врачи и стационары должны получать разрешение фондов медицинского страхования. Именно на этой основе фонды предоставляют своим членам медицинское и стационарное обслуживание в форме неденежного пособия. При этом фонды осуществляют расчеты непосредственно с соответствующим врачом или стационаром. В случае амбулаторного лечения расчеты производятся на основании договора о вознаграждении, заключаемого между медицинскими ассоциациями и фондами. По указанному договору оплата, как правило, производится за конкретные услуги, при этом ограничивается общая сумма, которая должна выплачиваться врачам. Если врач проводит лечение пациента негосударственного сектора, счет должен выставляться на основе официальной шкалы гонораров. Тем не менее, указанная шкала дает врачам некоторую свободу действий при расчете платы за оказанные медицинские услуги. При стационарном лечении для всех пациентов государственных и негосударственных стационаров действует единая плата, которая определяется видами обслуживания. Указанная плата включает расходы на госпитализацию, питание, уход и медицинское обслуживание, включая операции. Кроме того, отдельно рассчитывается плата за размещение в одноместной или двухместной палате и медицинское наблюдение ведущими консультантами стационара, если пациент решит воспользоваться такими услугами. Расходы на здравоохранение, 58% из которых составляют фактические затраты на лечение и которые также включают затраты на профилактические мероприятия и реабилитацию, выплату пособий в связи с заболеванием, переподготовку, научно-исследовательскую деятельность и проведение различных вспомогательных мероприятий, составляют 11% от объема ВВП. Около половины указанных расходов (47%) финансируются за счет государственного медицинского страхования, чуть более 5% - за счет негосударственного медицинского страхования, приблизительно 15% - нанимателями и около 14% - из государственного бюджета. Оставшаяся часть расходов покрывалась за счет пенсионного страхования, частных хозяйств и государственного страхования от несчастных случаев. Негосударственное медицинское страхование в форме страхования медицинских расходов компенсирует стоимость медицинского обслуживания в случае болезни или несчастного случая, при беременности и родах. За счет страхования ежедневного пребывания в стационаре компенсируются расходы на госпитализацию, а за счет страхования ежедневных платежей – выплата ежедневной компенсации в случае потери заработка в результате профессиональной нетрудоспособности, возникшей вследствие болезни или несчастного случая. Государственное медицинское страхование также предусматривает пособия на оплату медицинских расходов и выплату компенсации в случае потери заработка в результате болезни, при беременности, а также в случае болезни в результате несчастного случая. С 1 января 1995 г. также реализуется общая программа страхования для медицинского обслуживания хронически больных. Каждый застрахованный, а также члены его семьи имеют право претендовать на любую необходимую медицинскую помощь, вплоть до трансплантации сердца, и могут выбрать лечащего врача по своему усмотрению. Расчеты расходов на лечение проводятся после его завершения и, в целом, пациента не очень интересует, сколько стоит его лечение и сколько платит больничная касса. А поскольку работающие воспринимают свой личный страховой взнос как своеобразный дополнительный налог социального страхования и каждый из них старается за свои же деньги получить как можно больше медицинских услуг, то такой подход, во-первых, снижает ответственность каждого человека за свое здоровье, а, во-вторых, ведет к запрограммированному росту затрат на медицинскую помощь. Существующая в Германии двухуровневая система медицинского страхования, призванная защищать интересы населения в случае болезни, характеризуется тем, что в ней одновременно функционируют и негосударственные, и государственные страховые учреждения. Разделение системы медицинского страхования на государственный и негосударственный секторы привело к принятию правовых норм относительно наличия или отсутствия обязанности получать страховой полис. В целом, законом предусмотрена обязанность всех оплачиваемых работников страховаться на случай болезни. Однако требование об обязательном страховании перестает действовать в отношении как служащих, так и рабочих, когда доход работника достигает определенного уровня, который ежегодно корректируется с учетом изменения среднего заработка. Благодаря указанному лимиту в отношении обязательного страхования работники могут делать выбор между государственным и негосударственным медицинским страхованием, а также переходить из одного сектора в другой. Работники, чей доход изначально превышает лимит для обязательного страхования, могут участвовать в программе государственного страхования в качестве добровольно застрахованных лиц в течение короткого переходного периода; во всех иных отношениях обязательное страхование на них не распространяется. Еще одним последствием установления лимита для обязательного страхования является то, что на работников, чей доход изначально был ниже установленного лимита, а потом превысил его в результате повышения заработной платы, обязательное страхование после такого повышения распространяться не будет. Они могут либо остаться участниками программы государственного медицинского страхования в качестве добровольно застрахованных лиц или перейти в систему негосударственного медицинского страхования. Напротив, работники, которые более не обслуживаются в системе государственного медицинского страхования, но к которым вновь применяется требование об обязательном страховании в результате повышения установленного лимита, могут освобождаться от обязательного членства в системе государственного медицинского страхования. Фактически это и пытались у нас неудачно скопировать разработчики новой системы ОМС, что полностью могло подорвать основы медицинского страхования, ликвидировав один из основных его принципов, когда богатый платит за бедного. Помимо наемных работников, существуют другие профессиональные группы, которые не входят в систему государственного медицинского страхования и на которые не распространяется обязательное страхование. Следовательно, работающие не по найму и индивидуальные предприниматели вынуждены самостоятельно обеспечивать себе медицинское обслуживание. Точно так же на государственных служащих, которые получают достаточное страховое возмещение за счет пособий, предоставляемых их работодателями, не распространяются требования об обязательном членстве в системе государственного страхования. Госслужащие и индивидуальные предприниматели не могут обслуживаться в системе государственного страхования на добровольной основе, даже если уровень их вознаграждения или заработка ниже установленного лимита для обязательного членства. Требование об обязательном участии в программе государственного медицинского страхования пенсионеров, которое, в принципе, вступает в силу сразу после выхода на пенсию, не применяется к тем пенсионерам, которые не обслуживались в системе государственного медицинского страхования большую часть трудового стажа. Исключительную ответственность за обеспечение страхования всех указанных групп несет система негосударственного страхования. Тот факт, что более 7 млн. человек обслуживается исключительно в системе негосударственного медицинского страхования, демонстрирует важную роль, которую играет негосударственное медицинское страхование в системе здравоохранения Германии. Удельный вес 54 компаний-членов Ассоциации негосударственного медицинского страхования на рынке негосударственного медицинского страхования составляет более 99% по доходу от страховых выплат. В системе негосударственного страхования в целом медицинское страхование занимает третье место и его доля в общем доходе от страховых взносов составляет 14%. Поскольку некоторые группы населения могут получать медицинское страхование только на негосударственной основе (в Европе для обозначения данной концепции широко используется термин "альтернативное медицинское страхование"), разработан целый ряд мер, направленных на обеспечение максимальной защиты застрахованных лиц. Хотя, в принципе, в настоящее время не обязательно согласовывать с государством условия и тарифы страхования в рамках программы регулирования внутреннего рынка страховых услуг в соответствии с Третьей директивой по страхованию ущерба, общие условия альтернативного медицинского страхования должны до момента их внедрения представляться на рассмотрение Федерального департамента надзора за деятельностью страховых организаций, и в каждом случае в них вносятся необходимые изменения. Негосударственное медицинское страхование характеризуется целым рядом видов предлагаемого страхового возмещения (включая возмещение стоимости амбулаторного и стационарного лечения, стоматологического обслуживания, расходов на ежедневное пребывание в стационаре, страхование на случай потери заработка в результате болезни, страхование на случай необходимости долгосрочного лечения, дополнительное возмещение расходов, которые не компенсируются в рамках государственного страхования, медицинская страховка для поездок за рубеж и т.п.), что позволяет каждому застрахованному лицу выбирать страховое возмещение сообразно своим пожеланиям и потребностям. Застрахованное лицо может выбрать полис, предусматривающий компенсацию всех расходов на медицинское обслуживание, или полис на возмещение только определенной части или фиксированного процента медицинских расходов. Застрахованные лица также могут оплачивать сумму превышения, в таком случае страховые премии сокращаются при условии принятия указанными лицами обязательства оплачивать определенную сумму расходов в год; затем полностью возмещаются расходы, превышающие такую фиксированную сумму. Применяется стандартный единый тариф для одной группы (для лиц старше 65 лет), которые ранее обслуживались в системе альтернативного негосударственного медицинского страхования не менее 10 лет. Данный тариф предусматривает льготы, которые сопоставимы с льготами в рамках государственного медицинского страхования, и гарантирует, что страховые взносы не превысят среднюю ставку страховых выплат в системе государственного медицинского страхования. Пациент заключает договор о медицинском обслуживании с врачом или стационаром от своего имени и получает счет, который он обязан оплатить. По договору о медицинском страховании он впоследствии может потребовать от своего страховщика возмещения расходов. Данный вид оплаты создает прямые договорные отношения между застрахованным лицом и теми, кто несет ответственность за его лечение, со всеми вытекающими из этого правами, которые позволяют ему свободно выбирать врача или стационар без необходимости получения разрешения от своей страховой компании. Более того, этот метод позволяет застрахованному лицу самостоятельно выбирать, как именно воспользоваться льготами, предусмотренными в заключенном договоре. В то же время прозрачность затрат, связанная с осуществлением расчетов по индивидуальному счету, обеспечивает более ответственный подход к обработке требований о предоставлении медицинских льгот. Страховые взносы в рамках негосударственного медицинского страхования устанавливаются с учетом конкретных рисков, возраста на момент страхования, пола и состояния здоровья подлежащих страхованию лиц, а также с учетом необходимого объема и уровня страхового возмещения. С середины 1930-х гг. негосударственное медицинское страхование оформляется так же, как и страхование жизни, то есть с использованием страхового учета, который ведется в соответствии с техническим бизнес-планом, в котором отражены все использованные основы для расчета. Данное правило установлено законом для альтернативного медицинского страхования. Характерной особенностью медицинского страхования в Германии является то, что размер страхового взноса не зависит от возраста, соответствующего увеличения риска заболеваний, что создает резервы на компенсацию в связи со старением; такие договоры не могут аннулироваться (обычно они заключаются на пожизненной основе). В случае разницы между фактической стоимостью медицинского обслуживания и затратами, использованными в качестве основы для расчета, страховые компании могут корректировать страховые выплаты с учетом более высокого уровня затрат на лечение на основании положения о корректировке. Как отмечалось, 50% взносов оплачивается работодателем и 50% застрахованными лицами, независимо от того, выдан полис негосударственной или государственной страховой компанией. Тем не менее, взносы в программы негосударственного медицинского страхования могут осуществляться только в том случае, если предприятие, у которого запрашивается страхование, отвечает определенным критериям качества, определенным законодательством о социальном обеспечении. Взносы на медицинское страхование подлежат вычету из налогооблагаемого дохода в качестве специально разрешенных расходов в том же порядке, что и расходы на другие виды обеспечения, и в установленных пределах. Обязательное страхование на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи действует с момента вступления в силу соответствующего закона. Оно играет особую роль в системе негосударственного медицинского страхования, которое обычно рассматривается как добровольное страхование. Любое лицо, получившее полис негосударственного альтернативного медицинского страхования, обязано самостоятельно застраховать себя и своих иждивенцев на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи в своем страховом учреждении или в другой страховой компании, которая занимается указанным видом страхования. Государственные служащие, получающие пособия по долгосрочному медицинскому обслуживанию от работодателя, также обязаны получить негосударственное страхование на случай долгосрочной медицинской помощи в отношении той части расходов, которая не компенсируется указанными пособиями. Лица, участвующие в программе государственного медицинского страхования, застрахованы на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания через свой фонд пособий по болезни (социальное страхование на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи). Пособия, предусмотренные законодательством, устанавливаются с учетом степени потребности в помощи при осуществлении "элементарных действий по самообслуживанию". Кроме того, лицо, нуждающееся в долгосрочном медицинском обслуживании, по результатам медицинского освидетельствования включается в одну из трех категорий долгосрочного медицинского обслуживания. Пособия выплачиваются на медицинское обслуживание как на дому, так и в лечебном учреждении, а также на все необходимые вспомогательные средства. Пенсионные отчисления выплачиваются сиделкам, работающим на безвозмездной основе, которые не могут устроиться на работу с полной занятостью в силу ухода за больными. Сумма пособий в рамках страхования на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи ограничена, поэтому застрахованное лицо обычно вынуждено оплачивать часть расходов самостоятельно. В страховое возмещение также не включаются расходы на госпитализацию и лечение, чтобы не допустить проживания в домах престарелых лиц, нуждающихся в долгосрочной медицинской помощи. Размер страховых взносов в рамках негосударственного страхования на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания рассчитывается на основе квалификационной процедуры, зависит от возраста застрахованного лица на момент заключения договора о страховании и является одинаковым для мужчин и женщин. Кроме того, страховые выплаты для лиц, которые были обязаны застраховаться по программе страхования на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания до 1 января 1995 г., ограничиваются максимальным взносом в рамках социального страхования на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи. Также ограничивается размер выплат для застрахованных супругов с одним доходом на двоих. Страховые взносы для лиц, которые не были обязаны получать негосударственное страхование на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи до наступления указанной даты, ограничиваются по истечении предыдущего пятилетнего периода. Для обеспечения долгосрочного эффекта данных правил все страховые учреждения, которые предоставляют негосударственное страхование на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания, обязаны участвовать в программе, гарантирующей постоянное и эффективное уравнивание различных затрат и при этом не препятствующей вхождению на рынок новых поставщиков услуг. В рамках такой программы страховые взносы за вычетом расходов будут определяться единообразно с использованием единой основы расчетов для всех страховых учреждений, предоставляющих негосударственное страхование на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания. Контроль за процедурой уравнивания осуществляет Федеральный департамент надзора за деятельностью страховых организаций. В отличие от системы выплат из текущих доходов, применяемой в рамках социального страхования, при использовании квалификационной процедуры за счет части страховых премий создается резерв на покрытие риска необходимости долгосрочной медицинской помощи, который увеличивается по мере старения застрахованного лица. Такое структурирование капитала означает, что финансирование страхового возмещения по данному риску применительно к лицам, застрахованным по негосударственной программе, не зависит от обычного риска старения населения. Соответственно, поставщики негосударственного страхования на случай необходимости долгосрочной медицинской помощи смогут в будущем предлагать более выгодные страховые премии, чем система социального страхования при том же объеме льгот. Помимо обязательного страхования лиц, застрахованных по программе государственного страхования, негосударственные страховые учреждения также предлагают всем без исключения дополнительное страхование на случай необходимости долгосрочного медицинского обслуживания, в рамках которого в случае долгосрочной медицинской помощи компенсируется остаток затрат или согласованная месячная сумма. В целом, как видно даже из изложенного материала, система медицинского страхования в Германии чрезмерно сложна, не всегда доступна для понимания со стороны и даже саморазвиваема и применить ее в каких-либо других странах в полном виде практически невозможно. Акцент при характеристике здравоохранения Германии в данном докладе был сделан на негосударственном, т.е. добровольном страховании, поскольку хотя у нас в стране оно пока еще находится в зачаточном состоянии, но вскоре, видимо, сможет развиться и существенно снизить нагрузку на ОМС за счет частного страхования состоятельных людей, на долю которых приходится не менее 20% всего населения. Кроме того, в качестве положительного примера можно использовать опыт Немецкой врачебной палаты не только по развитию врачебного самоуправления в стране, но и по участию в решении политических, стратегических и правовых проблем в области здравоохранения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Экзаменационные вопросы Общественное здоровье и здравоохранение Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет дисциплины. Объекты и методы изучения... |
|
Кафедра социальных коммуникаций организационный проект муниципальное учреждение здравоохранение городского Муниципальное учреждение здравоохранение городского округа Тольятти Стоматологическая поликлиника... |
|
Фонд «Российское здравоохранение» |
|
Э. А. Вальчук Здравоохранение, характеристика, проблемы и перспективы |
|
Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение» |
|
«общественное здоровье и здравоохранение» Цель дисциплины |
|
О внедрении методов мануальной терапии в практическое здравоохранение |
|
85 здравоохранение и предоставление социальных услуг этот раздел включает |
|
«бесплатное, доступное и качественное здравоохранение – важнейшая забота государства» |
|
Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям