И иммунотерапия инфекционных заболеваний
|
|
Скачать 1.2 Mb.
|
|
^
Активная иммунопрофилактика предполагает использование вакцин, содержащих антигены микроорганизмов и индуцирующих развитие иммунного ответа в организме привитого. ВакциныВакцины — иммунобиологические препараты для создания искусственного активного специфического иммунитета с целью профилактики инфекционных заболеваний (реже — отравлений ядами, опухолей, некоторых неинфекционных заболеваний). ^ (критерии эффективности вакцин):
^ — состояние, при котором организм способен оставаться невосприимчивым к заболеванию. Практически любой иммунитет можно преодолеть массивными дозами возбудителя. И сделать это тем легче, чем больше времени прошло с момента последней иммунизации. ^ — время, в течение которого сохраняется невосприимчивость.
^ — конкуренция антигенов. Ранее существовало мнение о жесткой конкуренции антигенов при их совместном введении и невозможности создания сложных комплексных вакцин. В настоящее время доказано, что при правильном подборе вакцинных штаммов в комплексных вакцинах можно избежать отрицательного действия их компонентов друг на друга. В организме существует огромное разнообразие субпопуляций лимфоцитов, обладающих разными видами специфичности. Практически каждый антиген может найти соответствующий клон лимфоидных клеток, способных к иммунному ответу. На практике все достаточно сложно: нужно учесть компартментализацию иммунного ответа, необходимость поляризации, недостаточно изученные механизмы общей и парциальной регуляции иммунного ответа. Кроме того, существуют проблемы физико-химической совместимости и долговременной стабильности ассоциированных вакцин.
Критерии эффективности вакцин должны соблюдаться всеми производителями. При создании новых вакцин руководствуются гипотетическим понятием «идеальной вакцины». «Идеальная вакцина» должна соответствовать следующим требованиям:
С точки зрения молекулярной и клеточной иммунологии вакцина должна удовлетворять следующим требованиям: а) активировать вспомогательные клетки (макрофаги, дендритные клетки, клетки Лангерганса), участвующие в процессинге и представлении антигена, формировать микроокружение и поляризацию, необходимые для протективного ответа, т. е. содержать структуры, распознаваемые АПК; б) содержать протективные эпитопы для Т- и В-лимфоцитов; в) эффективно презентироваться: легко подвергаться процессированию, эпитопы должны взаимодействовать с антигенами ГКГС; г) индуцировать образование регуляторных, эффекторных клеток и клеток иммунологической памяти. ^ I. По составу:
^
Календарь прививок — инструктивно-нормативный документ, который издается в виде приказа Министерства здравоохранения и регламентирует виды прививок, эпидемиологически оправданные в настоящее время. Календарь прививок периодически пересматривается, исходя из эпидемической ситуации и экономических возможностей государства. Проведение вакцинации в Республике Беларусь в настоящее время регламентируется приказом Министерства здравоохранения № 913 «^ г., который включает: а) календарь плановых профилактических прививок — регламентирует наименования прививок против 9 инфекций (в г. Минске — против 11), наименования вакцин, возраст вакцинируемых (см. прил. 1). б) календарь прививок по эпидемическим показаниям — регламентирует наименования прививок, контингенты, подлежащие прививкам, сроки вакцинации и ревакцинации; в) инструкцию об организации проведения профилактических прививок.
По эпидемическим показаниям прививки делают:
^
а) в прошлом наиболее распространенной вакциной при лечении различных заболеваний была вакцина БЦЖ, неспецифически стимулирующая лимфоретикулярную систему легких, печени, селезенки. В настоящее время существенные побочные эффекты ограничивают ее широкое клиническое применение (разрешена к применению в некоторых странах при раке мочевого пузыря); б) в последние годы делается акцент на использование поливалентных препаратов, обладающих одновременно свойствами и иммуностимулятора, и вакцины. Препараты, содержащие лизаты (бронхомунал, ИРС-19, имудон) или рибосомы и протеогликаны (рибомунил) наиболее распространенных возбудителей инфекций носоглотки и респираторного тракта, оказывают влияние на систему местного иммунитета и повышают уровень IgA в слюне. Они используются при лечении хронических рецидивирующих инфекций носоглотки и респираторного тракта, особенно у детей, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта. ^ вакцины делят на накожные, внутрикожные, подкожные, внутримышечные, интраназальные, пер-оральные. Выбор метода иммунизации зависит от иммуногенности вакцины и степени ее реактогенности. При вакцинации может быть использован безыгольный инъектор — аппарат для в/к или п/к введения вакцин, путем подачи их под давлением тонкой струей, способной пронизывать кожу. Накожно вводятся сильнореактогенные живые вакцины против ООИ. Место введения:
Внутрикожно вводятся сильнореактогенные живые бактериальные вакцины. Место введения — наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети (БЦЖ, чумная). Подкожно вводятся живые (коревая, паротитная, краснушная, против желтой лихорадки и др.) и все инактивированные вакцины. В подкожной клетчатке мало нервных волокон и кровеносных сосудов; антигены депонируются в месте введения и медленно резорбируются. Место введения:
Внутримышечно — предпочтительный путь для введения сорбированных вакцин (АДС, против ВГВ и др.). Хорошее кровоснабжение мышц гарантирует максимальную скорость выработки иммунитета и максимальную его интенсивность, поскольку большее число иммунных клеток имеет возможность «познакомиться» с вакцинными антигенами. Место введения:
^ Во-первых, у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область бедна мышечной тканью и состоит преимущественно из жировой. При попадании вакцины в жировые ткани возможно снижение иммуногенности вакцины. Во-вторых, любая инъекция в ягодичную область сопровождается риском повреждения седалищного и других нервов. Интраназально путем распыления в носовые ходы (реже — из шприца без иголки) вводится живая гриппозная вакцина. Перорально вводится живая полиомиелитная вакцина (ОПВ). ^ различают вакцины:
^ вакцины для профилактики инфекционных заболеваний разделяют на используемые в настоящее время и перспективные. А. Используемые в настоящее время вакцины (табл. 1) получают из микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности или из их антигенов:
^
В настоящее время для получения живых вакцин популярен принцип «обратной вакцинологии». Последовательные этапы современной аттенуации представлены на рис. 1.
Рис. 1. Технология современной аттенуации Живые вакцины содержат наибольшее количество различных микробных антигенов, обеспечивают нарастающее антигенное воздействие, которое длится сутки или недели. В организме привитого вакцинный штамм размножается и вызывает вакцинальную инфекцию, в норме — легкую (без выраженных клинических симптомов) и непродолжительную (5–8 дней). Живые вакцины высоко иммуногенны. Размножение вакцинного штамма в организме обеспечивает напряженный и довольно длительный (иногда пожизненный) иммунитет, иногда требуется лишь одна ревакцинация. В тканях, где происходит размножение вакцинного штамма, развивается местный иммунитет. Так, при иммунизации живым аттенуированным вирусом полиомиелита в носоглотке устанавливается высокий уровень sIgA. Иногда поствакцинальный иммунитет носит нестерильный характер, т. е. при сохранении вакцинного штамма возбудителя в организме (БЦЖ). Утрата вирулентности у вакцинных штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами они способны вызывать инфекции, тяжесть которых зависит от степени повреждения иммунной системы. Помимо этого возможна реверсия к «дикому» фенотипу или формирование вирулентного фенотипа вследствие мутаций исходного штамма. Это может привести к заболеванию вакцинируемого. Частота таких осложнений очень низкая, однако иммунодефицитное состояние (на фоне иммуносупрессивной терапии, химиотерапии опухолей, при СПИДе и др.) является противопоказанием к введению живых вакцин. У живых вакцин выражены аллергенные свойства, они плохо ассоциируются и трудно стандартизуются, требуют строгого соблюдения «холодовой цепи». При несоблюдении условий хранения возможна гибель вакцинного штамма. Для лучшей сохранности живые вакцины выпускают в сухом виде, кроме полиомиелитной, которую изготавливают в жидком виде. Живые вакцины вводят различными методами, кроме в/м. ^ вакцины для профилактики гриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, полиомиелита (ОПВ), ООИ (желтой лихорадки, чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, натуральной оспы), туберкулеза.
Корпускулярные вакцины получены из цельных вирусов (цельновирионные) или бактерий (цельноклеточные), у которых прекращена биологическая способность к росту или репродукции. Они представляют собой целые бактерии или вирусы, инактивированные химическим или физическим воздействием, при этом протективные антигены сохраняются. Затем вакцины очищают от балластных веществ, консервируют тиомерсалом. По иммуногенности корпускулярные вакцины уступают живым: через 10–14 дней индуцируют иммунный ответ продолжительностью до года. Слабая иммуногенность связана с денатурацией антигенов в процессе приготовления. Для повышения иммуногенности используют сорбцию на адъювантах и бустерные иммунизации. Корпускулярные вакцины хорошо ассоциируются, стабильны и безопасны. Они не вызывают заболеваний, так как реверсия и приобретение вирулентности невозможны. Корпускулярные вакцины высокореактогенны, вызывают сенсибилизацию организма и индуцируют аллергические реакции. Выпускаются в жидком и сухом виде. Они не так чувствительны к условиям хранения, как живые вакцины, но после замерзания их нельзя использовать. ^ — коклюшная (как компонент АКДС), холерная, лептоспирозная, брюшнотифозная; цельновирионные — антирабическая, противогриппозная, противогерпетическая, против клещевого энцефалита, ИПВ, вакцина против ВГА. Химические вакцины — выделенные из бактериальной биомассы вещества определённой химической структуры. Преимущество таких вакцин заключается в снижении количества балластных веществ и снижении реактогенности. Такие вакцины легче поддаются ассоциации. Недостаток химических вакцин, содержащих полисахаридные Т-независимые антигены, — независимость от рестрикции по антигенам ГКГС. ^ против пневмококковой (Пневмо-23), менингококковой инфекций, брюшного тифа, дизентерии. Конъюгированные вакцины — комбинации бактериальных полисахаридов с иммуногенным белком-носителем (обычно анатоксином другого типа микроорганизмов). Некоторые бактерии (гемофильная палочка, пневмококки) имеют антигены, которые плохо распознаются иммунной системой детей. В современных вакцинах полисахариды конъюгируют с иммуногенным белком-носителем, хорошо распознаваемым иммунной системой ребёнка. В результате иммуногенность конъюгированных вакцин повышается, а при их введении индукцируется Т-клеточная иммунологическая память. ^ Акт-Хиб — вакцина для профилактики гемофильной инфекции (конъюгирована со столбнячным анатоксином), Превенар — вакцина для профилактики пневмококковой инфекции (конъюгирована с дифтерийным анатоксином). Расщепленные субвирионные (сплит-вакцины) содержат поверхностные антигены и набор внутренних антигенов вирусов гриппа. Благодаря этому сохраняется их высокая иммуногенность, а высокая степень очистки обеспечивает низкую реактогенность, и следовательно, хорошую переносимость и небольшое количество нежелательных реакций. Большинство сплит-вакцин разрешено использовать у детей с 6-месячного возраста. ^ вакцины против гриппа (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс). Субъединичные вакцины (молекулярные) — протективные эпитопы (определенные молекулы) бактерий или вирусов. Преимущество субъединичных вакцин в том, что из микробных клеток выделяются иммунологически активные субстанции — изолированные антигены. При введении в организм растворимые антигены быстро рассасываются, поэтому для повышения напряженности иммунитета их сорбируют на адъювантах. Иммуногенность субъединичных вакцин выше, чем корпускулярных, но меньше, чем живых. Они малореактогенны, стабильны, легче подвергаются стандартизации, их можно вводить в виде ассоциированных препаратов. ^ вакцины против гриппа (Гриппол, Инфлювак, Агриппол), ацеллюлярная (бесклеточная) коклюшная вакцина.
Для получения экзотоксинов возбудителей токсинемических инфекций выращивают в жидких питательных средах для накопления экзотоксина, фильтруют через бактериальные фильтры для удаления микробных тел, инактивируют воздействием 0,04%-ного формалина при 37 ºС в течение 1 мес. Полученный анатоксин проверяют на стерильность, безвредность и иммуногенность. Затем нативные анатоксины очищают от балластных веществ, концентрируют и сорбируют на адъювантах. Адсорбция значительно повышает иммуногенность анатоксинов. Анатоксины вводят в/м или п/к. Они индуцируют образование антитоксических антител и обеспечивают развитие иммунологической памяти, формируя напряженный, длительный (4–5 лет и более) иммунитет. Они безопасны, малореактогенны, хорошо ассоциируются, стабильны, выпускаются в жидком виде. ^ Адсорбированные высокоочищенные концентрированные анатоксины применяются только для профилактики бактериальных инфекций, при которых основным фактором патогенности возбудителя является экзотоксин (дифтерии, столбняка, реже — ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции).
Сегодня широко используются высокоиммуногенные рекомбинантные вакцины для профилактики ВГВ, полученные на основе клеток дрожжей-сахаромицетов, в геном которых встроен ген, кодирующий синтез HBs-Аг (рис. 2). В результате экспрессии вирусного гена дрожжи продуцируют HBs-Аг, который затем очищается и связывается с адъювантом.
Рис. 2. Получение рекомбинантной вакцины для профилактики гепатита В. ^
Примечание: курсивом выделены преимущества каждого типа вакцин. ^
Ген, отвечающий за антигенные свойства микроорганизма, встраивают в геном вектора. Векторные микроорганизмы размножаются в организме привитого, индуцируя иммунитет против носителя и тех возбудителей, чьи гены встроены в геном. При применении векторных вакцин существует опасность: возможная патогенность носителя для лиц с иммунодефицитами. В перспективе предполагается использовать векторы, в которые встроены не только гены, контролирующие синтез антигенов возбудителя, но и гены, кодирующие различные медиаторы иммунного ответа (интерфероны, интерлейкины). Кассетные (экспозиционные) вакцины — один из вариантов генно-инженерных. Носитель антигенности в такой вакцине — белковая структура, на поверхности которой экспонируются специально отобранные, обладающие высокой антигенностью и необходимые для формирования специфического иммунитета детерминанты, введенные генно-инженерным или химическим путем.
^
^ против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, пневмококковой инфекции, сальмонеллезной инфекции, ВГВ, гриппа, клещевого энцефалита. ^
Проблемы синтетических вакцин:
Доставка вакцины в ядра клеток может осуществляться либо «выстреливанием» безыгольным инъектором микробной ДНК в кожу, либо с помощью жировых шариков-липосом, содержащих вакцину, которые будут активно поглощаться клетками. При этом клетки вакцинированного начинают продукцию чужеродного для них белка, процессируют и презентируют его на своей поверхности. В опытах на животных было показано, что таким путем возможно выработать не только антитела, но и специфический цитотоксичный ответ, который ранее считался достижимым только с помощью живых вакцин. Преимущества ДНК-вакцин:
Проблемы ДНК-вакцин:
К настоящему времени на животных изучено более 40 ДНК-вакцин. Однако в опытах на добровольцах до сих пор удовлетворительного иммунного ответа получено не было.
Для эффективной презентации антигена в состав вакцин предполагается вводить готовые антигены ГКГС или их комплексы с протективными эпитопами. В настоящее время проходят испытания следующие вакцины такого типа: а) комплекс антигенов ГКГС I класса с антигенами ВГВ; б) комплекс олигопептида и моноклональных антител к антигенам ГКГС II класса.
^
Преимущества съедобных вакцин:
Проблемы «съедобных вакцин»:
а) вакцинные иглы, которые при введении в кожу растворяются и высвобождают вакцину с определенной скоростью; б) быстрорастворимый вакциносодержащий порошок для ингаляций или для в/к инъекций. Благодаря способности трегалозы сохранять живыми клетки при крайней степени обезвоживания открываются новые перспективы стабильности вакцин, упрощения их транспортировки и хранения.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям