И иммунотерапия инфекционных заболеваний
|
|
Скачать 1.2 Mb.
|
|
^
Контроль качества вакцин на стадии разработки: 1 этап — доклинические испытания на животных. Вакцина-кандидат и все компоненты, которые используются при ее создании, проверяются на токсичность, максимальную дозу, мутагенность, переносимость при введении максимальных доз. 2 этап — клинические испытания на людях. В ходе клинических испытаний I фазы вакцину впервые проверяют на ограниченной группе людей, уточняется дозировка, схема применения препарата. Во время клинических испытаний II фазы вакцину испытывают у пациентов из групп риска по данной инфекции. Завершают стадию экспериментов клинические испытания III фазы, когда вакцина проверяется на большом числе здоровых пациентов. На всех этапах клинических исследований обязательными требованиями являются информированное согласие пациентов на участие в эксперименте и утверждение протокола этическим комитетом. Препараты, предназначенные для вакцинации детей, подвергаются дополнительным испытаниям и лицензируются отдельно. При этом принимается во внимание, что дети первых лет жизни не могут жаловаться на недомогания, возможно связанные с поствакцинальными осложнениями. Для правильного учета поствакцинальных осложнений проводятся испытания с обязательным включением групп плацебо, которые получают препарат, лишенный специфического иммуногена, но во всем остальном идентичный испытуемой вакцине. В целях объективности учета проводятся «слепые» испытания: вакцинные препараты и плацебо поступают на испытания в закодированном виде, а персонал, привлекаемый к регистрации поствакцинальных осложнений, не информируется о содержимом вводимого препарата до конца испытаний. 3 этап — регистрация вакцины в стране-разработчике после успешного завершения трех фаз клинических испытаний. 4 этап — лицензирование вакцины в других странах возможно только после регистрации в стране-производителе. В ходе лицензирования вакцины в стране проводится полное лабораторное и клиническое исследование вакцины, в ходе которого оценивают безопасность и иммуногенность вакцины. Для проведения контрольных испытаний выбирается группа участников исследования около 100–200 человек, для которой показана вакцинация данным препаратом. ^ Для того чтобы произвести препарат, отвечающий всем требованиям, необходимо контролировать каждый этап производства. При изготовлении вакцины проводится также посерийный контроль ее качества. Для последнего контроля используют только методы проверки на животных. Для каждой серии вакцины на производстве выдается паспорт качества. 5 этап — постмаркетинговое (пострегистрационное) наблюдение осуществляется как государственными органами здравоохранения, так и производителями вакцин. Основная его задача — мониторинг числа тяжелых побочных реакций и осложнений, возникающих при практическом применении вакцины. Некоторые, исключительно редкие осложнения на вакцины, удается выявить только при массовом применении, поскольку частота осложнений может быть ниже, чем предельное число добровольцев в контрольных исследованиях. Пострегистрационное наблюдение также включает в себя проведение небольших клинических исследований, в ходе которых подтверждаются характеристики вакцины, проверяется ее эффективность на ограниченных группах риска, обобщаются данные о профилактической эффективности прививок. В некоторых случаях, в ходе таких исследований выявляются новые показания для прививок данной вакциной, новые группы риска, демонстрируются преимущества введения дополнительных доз или равноценность иммунитета при уменьшении числа доз и концентрации вакцины. Именно пострегистрационные исследования являются мощным стимулом для создания новых и совершенствования существующих вакцин. ^ Подлежащие уничтожению вакцины направляются в ЦГЭ. Ампулы (флаконы), содержащие инактивированные вакцины, живую коревую, паротитную и краснушную вакцины, анатоксины, а также одноразовый инструментарий, который был использован для их введения, не подлежат какой-либо специальной обработке. Содержимое ампул выливается в канализацию, стекло и шприцы собираются в емкость для мусора. Ампулы (флаконы) с неиспользованными остатками других живых вакцин, а также инструментарий, использованный для их введения, обеззараживают физическим (автоклавирование или кипячение) или химическим (обработка дезинфектантами) способами. После экспозиции раствор выливается в канализацию, стекло и шприцы утилизируются аналогично. После уничтожения вакцин составляется акт списания. ^ Термины «вакцинация» и «иммунизация» часто считают синонимами, что не совсем верно. Вакцинация — процедура введения вакцины, сама по себе иммунитета не гарантирующая, а иммунизация — процесс создания специфического иммунитета. При этом формирование поствакцинального иммунитета, его напряженность и длительность зависят от различных факторов (рис. 3).  Рис. 3. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета ^
Методы повышения иммуногенности вакцины:
Создание современных вакцин — высокотехнологичный процесс. Для получения протективных антигенов в достаточных количествах нарабатываются большие объемы биомассы микроорганизмов. Для выделения протективных антигенов используют нагревание, ультрафиолетовое облучение, фильтрацию, обработку формалином, фенолом, перекисью водорода, для очистки вакцин — методы изоэлектрического осаждения кислотами и щелочами, высаливания нейтральными солями, осаждения спиртом, сорбции и элюции, ультрафильтрации, хроматографии. При всех действиях в вакцине должна максимально сохраняться первоначальная структура протективного антигена и в то же время должна быть получена максимальная степень очистки препарата. Хотя очистка вакцины от балластных веществ имеет принципиальное значение, примеси во многих вакцинах составляют до 90 %. Кроме основного действующего начала, вакцины содержат балластные вещества: компоненты разрушенных микробных клеток, адъювант, консервант, наполнитель, стабилизатор, компоненты питательных сред, на которых культивируются микроорганизмы. При этом в качестве консервантов, наполнителей и стабилизаторов используются вещества, допущенные для введения в организм человека. Консерванты входят в состав вакцин, производимых во всем мире. Они присутствуют в низких концентрациях и необходимы для обеспечения стерильности препаратов.
Следствия неправильного подбора дозы антигена:
а) аутоиммунные реакции в результате поликлональной активации лимфоцитов, стимулирования образования аутоантител и специфических клонов аутореактивных лимфоцитов; б) иммунологическую толерантность;
При относительных противопоказаниях иногда используют меньшую дозу антигена: АДС-М, АД-М, БЦЖ-М (М — minima). В таком случае вероятность побочных реакций и осложнений снижается, но иммунитет формируется менее напряженный.
Для управления иммуногенностью вакцины применяют адъюванты (лат. ajuvare — помогать) — вещества или композиции веществ, которые при совместном введении с вакциной неспецифически усиливают иммунный ответ. В историческом плане можно выделить период эмпирического поиска и применения адъювантов и научный период. Адъюванты, используемые в первый период, создавали депо антигена (гидроокись алюминия, минеральные масла) либо активировали синтез цитокинов, регулирующих активность ИКК (адъюванты бактериального происхождения (клеточные стенки микобактерий, эндотоксин)). Классический пример — полный адъювант Фрейнда: антиген заключают в водно-масляную эмульсию, в которую добавляют убитые микобактерии или водорастворимый мурамилдипептид, выделенный из активированных компонентов микобактерий. Эффекты полного адъюванта Фрейнда (повышение активности Тh, развитие ГЗТ, развитие аутоиммунных заболеваний) настолько сильны, что его применение на людях не допускается. Научный период. Благодаря успехам молекулярной иммунологии, раскрытию фундаментальных принципов работы неклональной и клональной систем иммунитета и их взаимодействия происходит: а) совершенствование существующих адъювантов: лиганды для ТКР + известные депообразующие системы (SEPPIC: Montanide ISA720; Novartis: MF59; Syntex: SAF); б) разработка новых препаратов:
Классификация адъювантов по происхождению:
Механизмы действия адъювантов:
а) создание депо антигена, замедление его выделения из организма, повышение иммуногенности; б) привлечение в место локализации антигена ИКК; в) «адресная» доставка антигена АПК (макрофагам, дендритным клеткам).
а) программирование АПК на стимуляцию Th1/2/3/17; б) мобилизация Тh памяти для ответа на вакцинный антиген; в) создание микроокружения определенного типа.
а) стимуляция локальной воспалительной реакции; б) усиление ранних этапов иммунного ответа (активации, пролиферации и дифференцировки ИКК). Побочное действие адъювантов:
Первичная иммунизация (первое введение вакцины) называется праймингом. ^ — это вторичная, третичная и т. д. иммунизация (например, 2-е и 3-е введение АКДС, ИПВ) с оптимальным интервалом 1 месяц. Вакцинация может ограничиться праймингом (корь, эпидемический паротит, краснуха, туберкулез) либо состоять из прайминга и бустерных иммунизаций (полиомиелит, коклюш, дифтерия, столбняк, ВГВ). Бустерные иммунизации необходимы при введении слабоиммуногенных вакцин. Интервалы между дозами при вакцинации строго регламентированы. Если через месяц ввести вакцину повторно, то титр антител быстро увеличивается, они дольше сохраняются в организме. При уменьшении интервала между прививками вакцина нейтрализуется антителами, выработавшимися после ее первого введения. Увеличение интервала между прививками на качество иммунного ответа не влияет, но приводит к снижению иммунной прослойки. Такие дети могут заболеть раньше, чем им будет сделана повторная прививка. Если при введении вакцины очередная доза пропущена, вакцинацию следует провести при первой возможности, дополнительные дозы вакцины не вводят. Вакцинация создает базовый иммунитет (так называемый грунд-иммунитет) и индуцирует развитие иммунологической памяти. Ревакцинация — это гипериммунизация, т. е. повторное введение вакцины спустя определенный период времени после законченной вакцинации, на фоне истощения иммунитета от предшествующей вакцинации. Ревакцинация направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. График проведения ревакцинации более свободный, обычно она проводится через несколько лет после вакцинации. После ревакцинации развивается вторичный иммунный ответ и уровень антител увеличивается. Механизм объясняется действием клеток памяти, образовавшихся в ходе первичного иммунного ответа на антиген. Однако максимальное повышение концентрации антител при ревакцинации возникает только при невысоких исходных титрах антител. Высокий предшествующий уровень антител препятствует дополнительной их выработке и длительному сохранению, а в некоторых случаях наблюдается снижение титров антител в результате нейтрализации. ^ Было замечено, что при одновременном применении нескольких вакцин иммунный ответ на них может меняться. Так, при одновременном применении вакцин против желтой лихорадки и против холеры или вакцин против желтой лихорадки и против кори иммунный ответ на одну или обе вакцины снижается. Кроме этого, их побочное действие может усиливаться, установить причину побочных реакций в данном случае обычно не удается. ВОЗ считает возможным введение нескольких вакцин в один день только в тех случаях, когда их эффективность и безопасность точно установлены, что отражено в календаре прививок. При этом нельзя смешивать разные вакцины в одном шприце, так как это может привести к снижению их иммуногенности. Если живые противовирусные вакцины не были введены в один день, то для предупреждения явления интерференции повторное введение возможно не ранее, чем через месяц. При уменьшении интервала эффективность иммунного ответа на введение второй живой противовирусной вакцины снижается, так как вакцинный штамм нейтрализуется белком интерфероном, синтез которого индуцируется введением первой противовирусной живой вакцины. ^
Однако в иммунной системе доношенного новорожденного в ответ на введение антигенов развивается иммунный ответ, в том числе клеточный. Прививки следует проводить в раннем детском возрасте, когда уже существует риск возникновения инфекционных заболеваний, а пассивный материнский иммунитет постепенно утрачивается, и восприимчивость к возбудителям инфекционных заболеваний возрастает. Дети охвачены системой меднаблюдения в наибольшей мере, что позволяет:
Снижение эффективности поствакцинального иммунитета в пожилом возрасте обусловлено возрастной инволюцией тимуса и развитием клеточного иммунодефицита.
Пациентов с отягощающими анамнез факторами относят в группы риска по возможности развития поствакцинальных реакций и осложнений. Их вакцинация должна проводиться с использованием мер профилактики поствакцинальных осложнений (например, назначение десенсибилизирующих препаратов до и после вакцинации).
а) острые заболевания. Согласно инструкции об организации проведения профилактических прививок, плановую вакцинацию проводят после нормализации температуры и исчезновения острых проявлений легких респираторных или кишечных инфекций. Пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми формами лихорадочных заболеваний должны быть вакцинированы после острой фазы заболевания. Однако желательно проводить вакцинацию не ранее месяца после заболевания, включая период реконвалесценции. Прививки по эпидпоказаниям могут проводиться на фоне нетяжелых ОРВИ или ОКИ по решению врача; б) обострение хронических заболеваний. Плановые прививки проводят после достижения полной или максимальной возможной ремиссии, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного). Очаги хронической инфекции необходимо санировать. Прививки по эпидпоказаниям по решению врача могут проводиться в отсутствие ремиссии на фоне активной терапии основного заболевания. Основанием для принятия решения о прививках по эпидпоказаниям является сопоставление риска возникновения инфекционного заболевания и его осложнений, обострения хронического заболевания с риском осложнений после вакцинации;
а) недоношенные дети: вопрос о вакцинации решается индивидуально с учетом общего состояния ребенка при достижении им нормальных возрастных весо-ростовых показателей (например, введение БЦЖ возможно при достижении массы тела 2500 г); б) инфекционные заболевания:
в) аллергические заболевания: прививки возможны через 6 мес. после исчезновения клинических симптомов аллергии. При наличии аллергического дерматита прививку можно делать, если как минимум 3 недели нет новых высыпаний; г) другие заболевания: с осторожностью следует подходить к вакцинации лиц с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прогрессирующими заболеваниями печени и почек, тяжелыми формами эндокринных заболеваний, аутоиммунными заболеваниями; д) контакт с инфекционным больным: вакцинация возможна по окончании срока карантина или максимального инкубационного периода. е) интервал между прививками при использовании составляет месяц, так как в процессе иммуногенеза на один антиген организм неспособен ответить на новое антигенное раздражение; ж) предшествующее (последующее) введение иммуноглобулина (плазмы или цельной крови) — вакцинация разрешена за 6 недель до или через 3 мес. после введения иммуноглобулина (плазмы); з) период беременности и кормления грудью, за исключением прививок по эпидпоказаниям; и) период адаптации в новом коллективе — месяц;
а) ко всем вакцинам:
б) ко всем живым вакцинам: первичные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная и лучевая терапия; в) к живым противовирусным вакцинам, выращенным на куриных эмбрионах, — аллергия на яичный белок, куриное или утиное мясо (живые коревая, паротитная, краснушная, противогриппозная вакцины, КПК); г) к вакцинам, в качестве консервантов которых использованы антибиотики (обычно аминогликозиды), — анафилактическая реакция на антибиотики в анамнезе или выявленная сенсибилизация к антибиотикам (живые коревая, паротитная, краснушная, противогриппозная вакцины, КПК; инактивированные вакцины против полиомиелита и гепатита А); д) к отдельным вакцинам:
Решение об установлении (отмене) временного медицинского противопоказания принимает врач. Решение об установлении (продлении, отмене) длительного и постоянного медицинского противопоказания принимает комиссия. При наличии временных или длительных противопоказаний иммунизация проводится по индивидуальному графику. Лица, имеющие постоянные противопоказания, от прививок отстраняются. Ложные противопоказания к иммунизации. На материалах многочисленных исследований, проводимых в разных странах, доказано, что опасений перед вакцинацией больше, чем противопоказаний к ней. Часто прививки не проводятся необоснованно. Следует помнить, что у лиц с различной патологией инфекционные заболевания протекают тяжело, с серьезными осложнениями, не редки летальные исходы. Поэтому они должны быть привиты в первую очередь, в стадии ремиссии. При их иммунизации предпочтение следует отдавать препаратам с уменьшенным содержанием антигенов (БЦЖ-М, АДС-М, АД-М). ^
Растворители вакцин также необходимо хранить при температуре +2…+8 ºС. В противном случае при разведении вакцины может развиться ее «температурный шок». При нарушении условий хранения вакцины теряют свойства: их иммуногенность снижается, а реактогенность повышается. Вакцинация при этом не всегда бывает эффективной, а вероятность развития побочных явлений повышается. Особо уязвимым звеном является транспортировка. Для транспортировки вакцин необходимо использовать термоконтейнеры. Следует также применять меры, исключающие возможность замораживания вакцин и их растворителей. На практике хранение вакцин — слабое и одно из наименее контролируемых звеньев во всей цепочке вопросов, связанных с вакцинацией. Радикальное решение этой проблемы находится в технической плоскости: каждая ампула должна иметь индикатор, навсегда меняющий цвет в ситуации, когда температура окружающей среды превысит +8 ºС. Проще проконтролировать последний этап непосредственно перед вакцинацией. Вакцина должна быть извлечена из холодильника, затем ампулу (флакон) с вакциной отогревают в руках или помещают перед вскрытием в емкость с теплой водой (около 40 ºС). На этикетке флакона отмечается дата и время вскрытия. Необходимо строго соблюдать сроки хранения вакцин после вскрытия ампул, забора вакцин из многодозовых флаконов.
Сведения о выполненной прививке вносят в медицинскую карту. В записи указывают дату прививки, название вакцины, страну производителя, дозу, серию препарата, срок годности, сведения о наличии или отсутствии поствакцинальных реакций или осложнений. Далее привитóй должен активно наблюдаться медработником в первые 3 дня после введения инактивированных вакцин, а также на 5–6 и на 10–11 день после введения живых вакцин. По окончании срока наблюдения за отдаленными поствакцинальными реакциями в медицинской документации делается запись о результатах меднаблюдения. Дозировка и методы введения вакцины определяются в соответствии с инструкцией по ее применению. Неассоциированные вакцины вводят отдельными одноразовыми шприцами в разные участки тела. Лучше избегать введения двух вакцин в одну конечность (особенно, если одним из вводимых препаратов является АКДС). В тех случаях, когда приходится делать инъекции в одну конечность, то лучше это делать в бедро (из-за большей мышечной массы). Инъекции должны отстоять друг от друга не менее чем на 3–5 см, чтобы не перекрылись возможные местные реакции.
Не рекомендуется делать плановую прививку в непривычных, нестандартных для вакцинируемого климатических условиях (аномальные погодные условия, предстоящая поездка). ^ (нормальная температура, отсутствие жалоб и изменений в поведении (настроение, аппетит, сон). В идеале, а тем более при наличии сомнений, накануне прививки следует сделать общий анализ крови. Нельзя делать прививку, если был контакт с инфекционным больным. Необходимо ограничить все социальные контакты за 2 дня до прививки и в течение 3 дней после нее (посещение многолюдных мест, приглашение гостей и походы в гости). В день прививки необходимо свести к минимуму контакты в поликлинике. Во время пребывания в поликлинике для уменьшения вероятности заражения ОРВИ можно капать в нос каждые 15–20 минут по 2–3 капли в каждую ноздрю одного из солевых растворов (салин, физраствор) или использовать оксолиновую мазь. ^ После вакцинации необходимо ограничить контакты с больными. Это особо актуально, когда прививки проводятся в детских коллективах. Из этих соображений оптимально проводить вакцинацию в пятницу. ^ Наличие запоров увеличивает риск побочных реакций после прививок. При отсутствии естественного опорожнения кишечника накануне прививки необходимо сделать очистительную клизму или поставить глицериновую свечку. ^ Прием накануне вакцинации некоторых лекарственных препаратов снижает иммунный ответ. За 2 дня до прививки и в течение 7–10 дней после желательно не использовать антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, цитостатики, не проводить рентгенологическое исследование, радиотерапию, исключить плановые операции в течение 40 дней (особенно при использовании живых вакцин). Для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом за 2–4 дня и в течение 2–4 дней после вакцинации рекомендован прием антигистаминных препаратов. ^ Как минимум за неделю до прививки и неделю после прививки необходим щадящий режим: предупреждать стрессы, переутомление, перегревание, переохлаждение, заболевания, так как это ведет к появлению иммунодефицитного состояния и нарушает формирование поствакцинального иммунитета. Питание. Чем меньше нагрузка на кишечник, тем легче переносится прививка. Поэтому за 1–3 дня до вакцинации, в день ее проведения и на следующий необходимо ограничивать объем и концентрацию съедаемой пищи, не употреблять аллергенных продуктов (жирный бульон, яйца, рыба, цитрусовые, шоколад). Не рекомендуется менять рацион и режим питания за неделю до прививки и несколько недель после. Грудничку не вводить прикорм. Детей не кормить минимум час после прививки. В то же время в рационе вакцинированного должно быть достаточное количество белков и витаминов, особенно в первую неделю после прививки. Одевание. Нежелательно делать прививку сильно пропотевшему ребенку с дефицитом жидкости в организме. Если ребенок потный, его необходимо переодеть и хорошо напоить. ^ — после прививки при нормальной температуре тела, чем больше, тем лучше, сведя к минимуму контакты. Купание. В день прививки лучше воздержаться от купания ребенка, затем — в обычном режиме. Если есть повышение температуры, ограничиться гигиеническим протиранием влажными салфетками. Закаливание. Закаливающие процедуры не проводить в день прививки и не начинать в течение недели после вакцинации. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям