Учебное пособие ставрополь 2012 удк 617-001+ 617. 3(07) Воротников А. А., Кривокрысенко И. В., Пономарёв И. П., Коновалов Е. А
|
|
Скачать 1.57 Mb.
|
^ На месте перелома отмечаются припухлость, боль при ощупывании и давлении, нередко определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Надавливание по продольной оси пальца, потягивание за него вызывают боль в области перелома. ^ Достоверные признаки: после пункции и удаления содержимого сустава по поводу гемартроза на поверхности геморрагического пунктата присутствуют жировые блёстки - капельки жира. Дополнительные признаки: посттравматический отёк в области повреждения, кровоподтек, нарушение относительной длины конечности, нарушение оси, деформация конечности, нарушение функции конечности. ^ Пострадавшие жалуются на боль, усиливающуюся при движении в плечевом суставе, где отмечаются припухлость и кровоизлияние иногда распространяющееся на область передней грудной мышцы, нижний отдел плеча. Ось плеча в верхней части смещена; локоть несколько отстает от туловища, но симптом пружинящего сопротивления при этом не определяется. При ощупывании и надавливании в верхнем конце илеча появляется боль, легкое поколачивание по локтю в направлении оси плеча вызывает боль в верхнем конце его. При аддукционных переломах удается прощупать, а иногда увидеть передненаружный выступ, соответствующий наружному краю поверхности перелома. Иногда прощупывается острый край перелома в подмышечной впадине. При абдукционных переломах между верхним « нижним отломками на наружной поверхности плеча отмечается западение, которое может симулировать симптом запустения суставной впадины при вывихе плеча. Активные движения в плечевом суставе невозможны, пассивные — вызывают резкую боль, при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст. При не вколоченных переломах шейки плеча большой бугорок и головка при вращательных движениях не перемещаются вместе с плечом. Вколоченные переломы без смещения или с незначительным смещением клинически распознаются труднее. В этих случаях некоторые из описанных симптомов могут отсутствовать или мало выражены. Припухлость, боль при ощупывании и надавливании на верхний отрезок плеча, а также боль в области перелома при поколачивании по локтю в направлении оси плеча, если отсутствуют другие симптомы, дают достаточный повод заподозрить перелом верхнего конца плечевой кости. ^ При разгибательном переломе в области локтевого сустава отмечается большая припухлость. При осмотре плеча сбоку над локтем на разгибательной поверхности видно западение. В локтевом сгибе определяется выступ, соответствующий нижнему концу верхнего отломка плеча. Сместившийся впереди нижний конец верхнего отломка может сдавить или повредить срединный нерв и артерию в локтевом сгибе. При обследовании выясняется пульсация и чувствительность ниже места повреждения. При повреждении срединного нерва характерно расстройство чувствительности на ладонной поверхности I, II, III пальцев, внутренней половине IV пальца и соответствующей части кисти. Двигательные расстройства проявляются утратой способности пронировать предплечье, противопоставлять Iпалец. Ногтевой фалангой I пальца не удается прикоснуться к ногтевой фаланге V пальца, а также согнуть его и остальные пальцы в межфаланговых суставах. При повреждении срединного нерва сгибание кисти сопровождается отклонением ее в локтевую сторону. Если имеется сдавление артерии, пульс на лучевой артерии не прощупывается или ослаблен. При сгибательном, надмыщелковом переломе в области локтевого сустава имеется припухлость; в нижнем конце плеча отмечается боль. Конец верхнего отломка прощупывается на разгибательной поверхности плеча. Западение над локтевым суставом в отличие от разгибательного перелома отсутствует. Ось плеча внизу отклонена кпереди. Отломки образуют угол, открытый кпереди. При попытке сместить нижний отломок. кзади он возвращается в прежнее положение и опять отклоняется кпереди. В области перелома определяются костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковом направлениях. Ось при надмыщелковом переломе выравнивается путем сгибания предплечья в локтевом суставе; в отличие от этого попытка к выравниванию таким путем заднего углового искривления при вывихе не достигает цели, причем определяется характерный симптом пружинящего сопротивления. Оба надмыщелка и верхушка локтевого отростка при надмыщелковом переломе всегда располагаются в одной фронтальной плоскости, а при вывихе локтевой отросток находится кзади от них. При переломе нижнего конца плеча отмечается нарушение линии и треугольника Гюнтера и опознавательного признака Маркса. В норме при сгибании в локтевом суставе верхушка локтевого отростка и оба надмыщелка плеча образуют равнобедренный треугольник - треугольник Гюнтера. Линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости - линия Гюнтера, делится пополам линией соответствующей длинной оси плеча и перпендикулярна к ней - признак Маркса. ^ При переломе локтевого отростка выпрямленная рука свисает, больной поддерживает ее здоровой рукой. В области локтевого отростка определяются припухлость и кровоизлияние. Ощупывание отростка по линии перелома и надавливание на верхушку вызывают боль в области перелома. При переломе со смещением между подтянутым кверху отломком и верхним концом локтевой кости определяется широкая поперечная щель или западение. Активное разгибание невозможно. ^ Деформация дистального конца при переломе нижнего эпифиза лучевой кости имеет характерную штыкообразную форму. При разгибательном типе перелома на тыльной поверхности, над лучезапястным суставом, видно выпячивание сместившегося к тылу дистального отломка. Кисть вместе с нижним отломком отклонена в лучевую сторону. На ладонной поверхности заметна выпуклость, соответствующая сместившемуся дистальному концу центрального отломка. На тыльной поверхности предплечья прощупывается край нижнего отломка, а на ладонной поверхности край верхнего отломка. При сгибательном типе перелома выпячивание на тыльной и ладонной поверхностях предплечья соответственно смещению отломков носит противоположный характер. Активные движения в лучезапястном суставе ограничены, пассивные также ограничены и болезненны. Труднее распознать перелом без смещения отломков так как на месте перелома заметна только отёчность, пальпация болезненна. ^ В покое боль в области тазобедренного сустава носит нерезкий характер и усиливается при попытке произвести активные и пассивные движения. При вколоченных переломах шейки боль не выражена. У больных с вертельными переломами отмечаются припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, распространяющиеся по наружной поверхности верхней трети бедра. В отличие от переломов в области вертелов, при переломах шейки бедренной кости гематома в области тазобедренного сустава не выражена. При переломах шейки с образованием варусного положения бедра видна усиленная пульсация бедренных сосудов под пупартовой связкой - симптом С. С. Гирголава. При переломах шейки бедра поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Для этих переломов характерно положение наружной ротации. При вколоченных переломах шейки бедренной кости наружная ротация стопы отсутствует. У больных с вертельными переломами наружная ротация стопы выражена значительнее, чем при переломах шейки. Наружный край стопы прилегает к постели, причем больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. Определяется характерное пассивное положение конечности. При переломах со смещением отмечается укорочение конечности на 2-3 сантиметра. При вколоченном переломе шейки бедра укорочение обычно отсутствует или бывает в пределах одного сантиметра. В норме верхушка большого вертела расположена линии Розер-Нелатона, которая проходит от передне-верхней ости подвздошной кости до бугра седалищной кости. У больных с переломами шейки бедра со смещением верхушка большого вертела расположена выше этой линии. При переломах шейки бедра конечность согнута в коленном суставе. Иногда пострадавшие отмечают иррадиирующую, отражённую боль в коленном суставе. Это объясняется наличием особенностей иннервации между запирательным и подкожным нервами. Поколачивание по области большого вертела при переломе вызывает усиление боли в тазобедренном суставе. ^ Боли локализуются в области коленного сустава и в нижней части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. В суставе определяется зыбление. Коленная чашка баллотирует. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отведенном положении -genu valgum, а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь - genu varum. Укорочение конечности бывает только при Т и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается. Пассивные движения болезненны, но возможны; при этом иногда возникает костный хруст. Обязательна пальпация сосудов стопы. Дифференциальный диагноз проводится с ушибом, разрывом связок сустава, переломом надколенника и переломом мыщелков голени. При ушибе коленного сустава давление на мыщелки бедра безболезненно. Симптомы разрывов боковых связок: голень удается отклонить в противоположную разрыву сторону; с прекращением бокового сгибания голень принимает нормальное положение. При переломе мыщелка бедра голень отклонена в сторону поврежденного мыщелка - нарушение оси конечности. Перелом надколенника сопровождается болью в области коленной чашки, между верхним и нижним отломками прощупывается щель. Боль при ощупывании коленного сустава в случаях переломов мыщелков голени локализуется ниже суставной щели; в отличие от этого при переломах мыщелков бедра боль отмечается выше суставной щели. ^ Нога выпрямлена в коленном суставе. Активные движения в суставе и поднятие выпрямленной конечности при переломе надколенника с расхождением отломков невозможны. При переломах без расхождения отломков, когда боковые связки целы, больной может ходить, наступая на выпрямленную конечность с большим трудом, испытывая при этом боль. Пассивные движения в коленном суставе резко болезненны. Наблюдается гемартроз коленного сустава. Охватывая с боков область коленного сустава, первые пальцы кистей соприкасаются с передней поверхностью надколенника, а вторые и третьи пальцы кистей одновременно давят на область верхнего заворота. Если при этом первые пальцы ощущают баллотацию, подвижность надколенника, то симптом баллотации надколенника положителен. Этот симптом подтверждает наличие жидкости в коленном суставе. Ощупывание надколенника болезненно. При переломе с расхождением отломков верхний отломок смещён и расположен на несколько сантиметров выше нижнего. Между отломками имеется диастаз и можно прощупать щель. Иногда в области расхождения отломков видно поперечное углубление. ^ В верхнем отделе голени при переломе мыщелков припухлость и разлитая гематома. Отмечается гемартроз коленного сустава. Контуры его сглажены, надколенник баллотирует. Если наружный мыщелок смещен книзу или имеется компрессионный перелом его, голень отклоняется кнаружи -genu valgum; при таком же стоянии внутреннего мыщелка голень отклоняется кнутри - genu varum. В области мыщелков поперечник голени по сравнению со здоровой стороной увеличен, особенно при переломе обоих мыщелков. Область мыщелков при надавливании болезненна, иногда ощущается крепитация. Определяется боковая подвижность голени в коленном суставе. Поколачивание по пятке вызывает боль в области поврежденного мыщелка. Возможно возникновение компартмент синдрома. Функция коленного сустава нарушена, активные движения невозможны. ^ Пострадавшие жалуются на боли в области поврежденной лодыжки или в голеностопном суставе. Окружность конечности на уровне голеностопного сустава по сравнению со здоровой стороной увеличена. Лодыжки не видны вследствие отека. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны в небольшом объеме. Все боковые движения стопы при нагрузке или пассивное приведение и отведение ее вызывают резкую боль. При ощупывании пальцем боль локализуется на 1,5 – 2сантиметра выше верхушки внутренней лодыжки и на 2 -3сантиметра выше верхушки наружной лодыжки. Ощущаются боли в области лодыжек при сжатии во фронтальной плоскости обеих костей голени на уровне средней трети - симптом иррадиации боли. При пронационно-абдукционных и эверсионных переломах лодыжек со смещением стопа отклонена от оси голени кнаружи; стопа и голень образуют открытый кнаружи угол, иначе говоря, стопа находится в вальгусном положении. Если при этом тиле перелома отломана внутренняя лодыжка, под кожей нередко удается прощупать ее основание. Иногда на передней поверхности голеностопного сустава удается прощупать нижне-передний край большеберцовой кости. Передняя часть стопы, от верхушки большого пальца до передней поверхности голеностопного сустава, по сравнению с передней частью здоровой стопы оказывается укороченной. В отличие от этого при переломе переднего края большеберцовой кости стопа находится в положении тыльного сгибания. Нижне-передний край большеберцовой кости при ощупывании резко болезнен. ^ Компрессионные переломы пяточной кости происходят при падении с высоты в вертикальном положении на пятки. Свод стопы уплощён вследствие оседания пяточной кости в подошвенную сторону. Пяточная область расширена. Верхушки лодыжек на поврежденной стороне. расположены ниже по сравнению со здоровой конечностью. Контуры голеностопного сустава сглажены, но движения возможны. Отмечается отечность в области ахиллова сухожилия. Наступить на ногу больные не могут из-за болей в пятке. При попытке встать на носки появляется боль в пятке вследствие сокращения икроножных мышц. Разгибание и сгибание, а также пронация и супинация стопы возможны, но вызывают боль в области пяточной кости. Ощупывание подошвы и боковых поверхностей пятки, а также поколачивание по пятке резко болезненны. ^ У пострадавших с переломом таза возможное тяжелое состояние связанно с возникновением шока, после значительной кровопотери, сопутствующих повреждений внутренних органов или других костей скелета. Это может затушевать симптомы, связанные с повреждением костей таза. Отмечается вынужденное положение пострадавшего - положение Н.М. Волковича или «лягушки»; боль, возникающая в местах предполагаемого перелома при осторожном сдавлении таза - симптом Вернейля или при разведении за крылья подвздошных костей - симптом Ларрея; нарушение функции нижних конечностей; кровоизлияния на промежности, в паховых областях, при переломах переднего полукольца может выявится в ранние сроки, через несколько часов, а при глубокорасположенных переломах кровоподтеки появляются поздно, через неделю и более. Исследование per rectum и per vaginam помогает обнаружить перелом крестца, копчика, вертлужной впадины, определить вид и характер смещения отломков. Могут быть выявлены сопутствующие повреждения прямой кишки или влагалища. Необходимо также провести дополнительные исследования – ультразвуковое исследование, ретроградную цистографию для исключения повреждения мочевого пузыря, уретры. ^ В области перелома отмечается припухлость, кровоподтёк, усиление боли при пальпации, крепитация. Фрагмент ости смещается вниз и кнаружи. При этом длина конечности уменьшается, что можно определить при сравнительном измерении с неповреждённой конечностью. При сгибании бедра, во время шага вперёд, отмечается резкое усиление боли в области перелома - симптом «заднего хода» Лозинского. При движении назад боли беспокоят значительно меньше. ^ подвздошной кости. При пальпации местно определяют припухлость, кровоподтек, боль в месте перелома, при пальпации ости, крыла подвздошной кости, нарушение функции нижней конечности. ^ сочленения. Отмечается припухлость, кровоподтек, локальная болезненность в месте перелома при пальпации. Давление на копчик вызывает у пострадавшего в месте перелома резкую боль, иррадиирующую в нижние конечности, ягодичную область. ^ Локальная болезненность в месте перелома при наружной пальпации и надавливании на копчик. Больные не могут сидеть, болезненная дефекация. Отмечают боли при ходьбе. Пальпацией выявляют локальную болезненность. При прямокишечном исследовании надавливание на дистальный отломок вызывает резкую боль в области повреждения. При этом выявляют патологическую подвижность дистального фрагмента копчика. ^ Симптомы: локальная боль, боль при сдавлении таза по фронтальной плоскости, нарушение функции нижних конечностей, иногда нарушение функции мочеиспускания. ^ заключается в том, что больной в лежачем положении не может приподнять выпрямленную ногу, «оторвать пятку» от постели. Это объясняется тем, что в начальном движении сгибания бедра принимает участие пояснично-подвздошная мышца, которая при переходе на бедро перекидывается через горизонтальную ветвь лобковой кости и давит на ее отломки. ^ Локальная боль при пальпации, нарушение функции нижней конечности па стороне повреждения, связанное с натяжением разгибателей бедра, начинающихся от седалищного бугра. ^ непрерывности Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности сопровождаются травматическим шоком, особенно при сочетанных повреждениях переднего и заднего отделов тазового кольца. При этих переломах возможны повреждения тазовых органов. Различают одно- и двусторонние переломы переднего полукольца и разрывы симфиза. ^ Больные жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение вынужденное: при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены - «положение лягушки» - симптом Волковича. При переломе вблизи симфиза и его разрыве бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей возможно пальпировать промежуток между ними. Ширина лонного сочленения с возрастом меняется. В 18 лет она равна шести миллиметрам, а в дальнейшем уменьшается до двух миллиметров. ^ Симптомы при односторонних переломах тазового полукольца: боли в области перелома, выявляемые при пальпации, сдавлении таза, ректальном или вагинальном исследовании, нарушение функции нижней конечности на стороне повреждения. На вторые или третьи сутки могут появиться кровоподтеки в области промежности или над пупартовой связкой . Диагностика затрудняется при сочетанных повреждениях, когда симптомы перелома костей таза не являются ведущими, при поступлении больных в бессознательном состоянии или алкогольном опьянении. В этих случаях наличие перелома таза выявляется в основном рентгенологическим путем. ^ Симптомы при двусторонних повреждениях переднего полукольца - боли в области перелома при пальпации и сдавлении таза, резкое нарушение функции нижних конечностей, невозможность поднять ногу. Больные принимают вынужденное положение - нижние конечности обычно несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Это, так называемое, положение «лягушки». Общее состояние больных с не осложненным повреждением тазового кольца обычно вполне удовлетворительное. Жалобы на боли в области лобка при переломе лобковых костей или в промежности при переломе седалищных костей на стороне повреждения, усиливающиеся при попытке движения ногой. Характерен симптом Габая: при повороте со спины на бок больной поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину больной сохраняет положение ног. Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях, пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. Может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: больной не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении. ^ Симптомы при разрыве симфиза - это боли в области лонного сочленения, усиление боли при попытке развести таз за крылья подвздошных костей, нарушение функции нижних конечностей. Больной принимает вынужденное положение с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами в крайнем приведении. Иногда удается пальпировать, а также per rectum или per vaginam, определить западение в области симфиза. Изолированные повреждения заднего отдела тазового кольца, к которым относятся вертикальные переломы крестца и подвздошной кости у взрослых разрывы крестцово-подвздошного сочленения, у детей в связи со слабостью связок этого сустава в детском возрасте разрывы крестцово-подвздошного сочленения встречаются часто Симптомы сводятся к болезненности в месте перелома, нарушению функций нижних конечностей, появлению кровоподтеков, а иногда гематом с отслойкой кожи. ^ При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению больного. Таз несколько повернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечают болезненность в области повреждения. При разрыве крестцово-подздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. ^ сочленения Диагноз разрыва связок крестцово-подвздошного сочленения ставят на основании анамнеза, механизма травмы, наличия гематомы, нарушения функции нижних конечностей, локальной боли при сдавлении таза во фронтальной плоскости и при разведении за крылья подвздошных костей. Этот симптом является постоянным и имеет большое диагностическое значение. При подвывихах в сочленении наблюдается резкая боль на стороне повреждения, усиливающаяся при движении, выпрямлении и наклоне туловища, сдавлении таза. Иногда при пальпации можно выявить небольшую деформацию. Отмечается также напряжение поясничных мышц на стороне повреждения и отклонение туловища в здоровую сторону. Может выявляться боль при разведении за крылья подвздошных костей, часто нарушена функция нижних конечностей. При наличии вывиха пальпаторно определяется смещение крестца. Даже небольшие смещения в крестцово-подвздошном сочленении могут в последующем вызвать тяжелые статические расстройства и боли в поврежденном суставе. ^ Отмечают боли в области переломов, усиливающиеся при сдавлении таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Через несколько часов после травмы появляются кровоподтёки в области промежности, паховых областях. При осмотре определяется ассиметрия половин таза со смещением одной из половин на два сантиметра за счет тяги косых мышц живота. Смещение одной половины таза относительно другой выявляют сравнением расстояний от мечевидного отростка до переднее-верхних остей подвздошных костей с обеих сторон. Фото № 5.Функция нижних конечностей резко нарушена. Наличие забрюшинных гематом обусловливает появление симптомов, которые могут вызвать подозрение о повреждении органов брюшной полости. ^ Симптомы: преобладает боль в области тазобедренного сустава, в разной степени выражено нарушение функции. Перелому может сопутствовать вывих бедра. Верхушка большого вертела стоит выше линии Розера - Нелатона. Это линия, соединяющая передне-верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра обнаруживают западение в области большого вертела, отмечается относительное укорочение конечности. Боль усиливается при осевой нагрузке на бедро и поколачивании по большому вертелу при переломе вертлужной впадины. Больные ощущают боль при движении в тазобедренном суставе. При переломе дна вертлужной впадины активные и пассивные движения резко болезненны. Нагрузка по оси бедра, особенно при поколачивании по большому вертелу, также резко болезненна. Основными клиническими признаками перелома дна вертлужной впадины с подвывихом головки бедра считаются следующие: нарушение контуров области большого вертела, его смещение кнутри, в следствие чего, уменьшается расстояния от передней верхней ости подвздошной кости и большим вертелом; сглаживание контуров пупартовой связки; усиление боли при разгибании и ослабление при сгибании повреждённой конечности; функциональное укорочение поврежденной ноги; ограничение или полная невозможность отведения бедра; уменьшение расстояния между лонным сочленением и большим вертелом бедра на больной стороне - симптом Арреджера. ^ Жалобы пострадавшего на боли в области повреждённого отдела позвоночника. Положение больного: лежа на спине или на животе. Если имеется сопутствующая травма других органов, больной может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике и травма останется незамеченной. Ссадины, кровоподтеки позволяют уточнить приложение травмирующей силы и механизм травмы. Больные находятся в вынужденном положении, что особенно заметно при повреждении шейных позвонков. При осмотре спины выявляется нарушение физиологической кривизны поврежденного отдела позвоночника: сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз. Иногда отмечается боковая, сколиотическая деформация. У больных с развитой мускулатурой выражен симптом «вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон от остистых отростков поврежденных позвонков. При повреждении шейных позвонков спастическое сокращение мышц шеи является постоянным симптомом. Усиление боли в месте перелома при надавливании на голову или оба надплечья - компрессионный тест. Прием не рекомендуется использовать, как опасный, при болях в шейном отделе позвоночника. Определяя функцию позвоночника при его переломах, отмечают, что активные движения в поврежденном сегменте отсутствуют, а движения в суставах ниже и выше сломанного позвонка сохраняются. Пассивные движения при обследовании не следует выявлять, так как они небезопасны. Правильной постановке диагноза способствуют подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование Пальпация остистых отростков на уровне повреждения резко болезненна, возможно выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков иногда отмечаются боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки. Забрюшинная гематома раздражая солнечное сплетение и симптоматический ствол приводят к клинике псевдоабдоминального синдрома, ложный острый живот, иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии и лапаротомии. Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка от повреждений мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине - симптом Силина. При переломе тел позвонков, остистых отростков, дужек боли резко усиливаются. Осевая нагрузка на позвоночник при поколачивании по пяткам возможна только в положении больного лежа. В вертикальном положении осевая нагрузка на позвоночник и определение амплитуды движения недопустимы. ^ Движения в позвоночнике ограничены. Выражен болевой синдром, который усиливается при попытке поднимания ног в положении лёжа на спине. Пальпация в паравертебральной области повреждения резко болезненная. В положении стоя активные наклоны в больную сторону усиливают боль в месте перелома. ^ Симптомы Локальная боль в области сустава, нарушение формы, контуров сустава, активные движения невозможны, при попытке пассивных движений – симптом пружинящего сопротивления, относительное нарушение длины конечности, нарушение оси конечности, возможно прощупать сместившийся суставной конец. ^ Пострадавший удерживает здоровой рукой больную руку за предплечье, стараясь при этом препятствовать приведению плеча - вынужденное положение конечности. Больное плечо опущено и отведено. Поврежденная сторона плечевого пояса несколько укорочена по сравнению со здоровой. Возможно нарушение контуров сустава - акромиальный отросток несколько выстоит, под ним определяется западение. Если встать позади больного и положить большой палец одноименной руки на акромиальный отросток, а кончиком указательного пальца надавить ниже ключично-акромиального сочленения, то он при этом проникает на значительную глубину, не встречая сопротивления со стороны большого бугорка и головки плечевой кости - симптом Лежара. Ось плеча смещена кнутри. Головка плеча пальпируется в необычном для нее месте под ключицей, клювовидным отростком, в подмышечной ямке, под остью лопатки. При переднем вывихе сместившаяся головка иногда отчетливо видна под кожей. Активные движения в суставе невозможны, попытка произвести пассивные движения встречает пружинящее сопротивление. При нижних вывихах определяется относительное удлинение конечности, при задних и передних относительное укорочение. ^ Область сустава увеличена в окружности, отечна, резко болезненна. Рука согнута в локтевом суставе, больной поддерживает ее здоровой рукой. Деформация различна в зависимости от вида вывиха. При заднем вывихе ось предплечья укорочена и смещена назад. Локтевой отросток выступает кзади и кверху более обычного, а сухожилие трехглавой мышцы плеча напряжено и отчётливо определяется. Вывих следует дифференцировать от надмыщелкового перелома плеча. ^ , образованный локтевым отростком и двумя надмыщелками плечевой кости, нарушен в отличие от надмыщелкового перелома плечевой кости, так же как при последнем, переднезадний диаметр локтевого сгиба увеличен. В локтевом сгибе, который сглажен, иногда можно прощупать эпифиз плечевой кости, а при переломе на этом месте прощупывается проксимальный отломок плечевой кости. Нарушение треугольника Гютера имеет важное диагностическое значение для определения заднего вывиха костей предплечья. Если высота его уменьшается, и теряется равнобедренность, это свидетельствует о том, что имеется не только задний вывих, но и боковое смещение костей предплечья. Активные движения в суставе резко болезненны и практически невозможны, а пассивные резко ограничены из-за болей и пружинящего сопротивления. Если при достигнутом небольшом сгибании в локтевом суставе опустить предплечье, оно снова разогнется до прежнего предела. Физиологический вальгус усилен по сравнению со здоровой стороной. Иногда имеется выраженная варусная деформация и это характерно для задне-медиального вывиха предплечья, при котором головка лучевой кости смещается кнутри и кверху. При пронационно-супинационных движениях предплечья, которые хотя и ограничены, все же можно определить вращение головки луча па необычном месте. Сила мышц предплечья и кисти значительно ослаблена. При переднем вывихе костей предплечья, возникающем, как правило, с одновременным переломом основания локтевого отростка, локтевой сустав едва согнут, а иногда почти полностью разогнут. Ладонная поверхность в локтевом сгибе сглажена. Этот вывих сопровождается обильным подкожным кровоизлиянием и часто в дальнейшем осложняется оссифицирующим миозитом. При переднем вывихе предплечья сгибание в локтевом суставе ограничено. ^ Диагностика основана на анамнезе, механизме травмы, боли в локтевом суставе. Обычно предплечье пропировано, согнуто в локтевом суставе, прижато к туловищу, пассивно свисает или сам больной поддерживает его здоровой рукой. Боли с ограничением движений в локтевом суставе иногда распространяются по ходу лучевого нерва. Пальпация болезненна в месте сгиба на месте головки лучевой кости, которая выпирает кнаружи. В диагностике подвывиха головки лучевой кости рентгенологический метод исследования мало информативен. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям