Учебное пособие ставрополь 2012 удк 617-001+ 617. 3(07) Воротников А. А., Кривокрысенко И. В., Пономарёв И. П., Коновалов Е. А
|
|
Скачать 1.57 Mb.
|
Сколиоз Различают боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости — сколиоз. По мере увеличения сколиоза возникают второй и третий виды его деформации: искривление кзади в сагиттальной плоскости - кифоз, и торсия вокруг продольной оси. Так образуется торсионный кифосколиоз . Кифосколиоз приводит к изменению формы грудной клетки, нарушению нормального анатомического расположения внутренних органов и к тяжелым функциональным нарушениям, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Возможны также нарушения со стороны спинного мозга и корешков. Различают врожденные и приобретенные сколиозы. При развитии наиболее тяжелых деформаций позвоночника, кифосколиозов с торсией, грудная клетка с одной стороны западает, а с другой выстоит и образуется реберный горб. Эта деформация появляется у детей в возрасте 10-12 лет в виде небольшого сколиоза в грудном отделе позвоночника, который быстро прогрессирует. Различают несколько степеней развития сколиоза. При первой степени наибольшее искривление позвоночника, отмечающееся при вертикальном положении ребенка - угол сколиоза 0-10 градусов, ликвидируется при нахождении его в горизонтальном положении. При второй степени деформация позвоночника более выражена -угол сколиоза 10-25 градусов и определяется не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении. Но при сгибании в направлении, противоположном искривлению, и при вытяжении деформация устраняется. На рентгенограмме появляются первые признаки торсии позвоночника. Третья степень сколиоза - угол сколиоза 25-40 градусов. Характеризуется стойкими искривлениями, но поддающимися полностью коррекции, уменьшающимися при вытяжении, сгибании туловища в направлении, противоположном искривлению. Углы лопаток асимметричны. Появляется реберный горб. Резко выраженная стойкая деформация с наличием значительно выраженного сколиоза и реберного горба определяется, как четвёртая степень искривления - угол сколиоза больше 40 градусов. Осанка человека определяется положением таза, изгибами позвоночного столба и положением головы по отношению к туловищу. В норме имеются три физиологических искривления позвоночного столба в сагиттальной плоскости: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз. Нормальная осанка человеческого тела имеет следующие признаки: одинаковые симметричные очертания шейно-плечевых линий, одинаковый уровень стояния углов лопаток, симметричность треугольников талии, образованных боковой поверхностью туловища и внутренним краем верхних конечностей; правильная линия физиологических искривлений позвоночного столба, срединное положение линии остистых отростков позвонков. Выявляют следующие нарушения позвоночника в сагиттальной плоскости: плоская спина - физиологические изгибы позвоночного столба сглажены. Круглая спина, когда физиологические изгибы позвоночного столба резко усилены при двустороннем врожденном вывихе бедер, сгибательных контрактурах в тазобедренных суставах. Сутулая спина, кифоз - равномерное искривление позвоночного столба в грудном отделе выпуклостью кзади. Плечи при этом опущены кпереди, живот выдается вперед. При осмотре больного стоя определяют ось позвоночного столба на глаз, затем просят больного подбородок пригнуть к грудной клетке и сделать наклон вперед, обращая внимание на изменение оси позвоночного столба. При сколиозе начальной степени в этом положении выявляется степень искривления того или иного отдела позвоночного столба. Остистый отросток скрученного, деформированного позвонка отходит от общей линии остистых отростков. Выявляется это после пальпации остистых отростков и образования дермографической линии, соединяющей неповреждённые позвонки. Бывает искривление вправо или влево в грудном отделе - грудной сколиоз, в поясничном отделе - поясничный сколиоз, в грудном и поясничном отделе одновременно, смешанный, грудо - поясничный сколиоз или его еще называют S-образный, когда искривление в грудном отделе вправо, а в поясничном отделе влево или наоборот. ^ Клиническая картина остеохондроза отличается многообразием симптомов: это вегетативные, нейродистрофические, корешковые и сосудистые расстройства, спинальные синдромы, связанные с нарушением кровообращения или компрессией спинного мозга. ^ связаны с боковой корешковой компрессией костными разрастаниями. Локализацию процесса уточняют по неврологической симптоматике, характерной для поражения каждого корешка. Поражение диска С 5-6, корешок С 6.Больные отмечают боли в руке, от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья к I и II пальцам. Определяется гипестезия, гипотрофия и снижение или отсутствие рефлекса с двуглавой мышцы плеча, болезненность в области дельтовидной мышцы. Поражение диска С 6-7, корешок С 7. Характерны боли по наружной и задней поверхности плеча и предплечья по направлению к III пальцу кисти, гипестезия, гипотрофия и снижение рефлекса с трехглавой мышцы плеча. Поражение диска С 7-Th1, корешок С8. Пациенты отмечают распространение болей по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV—V пальцам. Выявляется гипостезия, гипотрофия межкостных мышц, ослабление или выпадение супинаторного рефлекса. Ведущим и постоянным симптомом корешковой компрессии является боль. Боли характеризуются, как острые, режущие, сопровождаются ощущением «прохождения электрического тока» сверху вниз: от надплечья на область плеча, предплечья и пальцы. Гипестезия выявляется в дистальных частях кисть - предплечье. При болях отмечаются парестезии в кисти, пальцах, усиливающиеся при минимальной нагрузке на руку. Некоторые больные не в состоянии ходить в пальто, оно давит им на плечи и кажется непомерно тяжелым. Боли, парестезии усиливаются при кашле, чиханье, при наклоне головы в здоровую сторону и особенно ночью. На нарушения чувствительности в зоне кожной иннервации наслаиваются вегетативные расстройства чувствительности по типу «полукуртки». Двигательные расстройства проявляются слабостью, гипотрофией или гипотонией мышц, слабостью мускулатуры мизинца. ^ носят название дискогенных миелопатий. Миелопатия проявляется спастическим парезом нижних конечностей. Полного паралича не наблюдается и больные могут самостоятельно передвигаться. Жалобы на онемение, парестезии и боли в ногах. Нарастает слабость, атрофия и гипотония в мышцах рук, появляются фибриллярные подергивания. Проводниковые расстройства чувствительности проявляются гипестезией, граница которой расположена па 5—6 сегментов ниже уровня поражения. При этом патологический процесс длительное время ищут в грудном отделе. Нарушается функция тазовых органов: расстройства мочеиспускания. Боли отличаются от корешковых: нет четкой зоны появления, иррадиация не соответствует ходу периферического нерва или сосуда. Определяется болезненность при давлении в местах прикреплений мышечных сухожилий, фасций, связок. Болезненность в области суставов локализуется в периартикулярной области. Характерны стойкие контрактуры и тугоподвижность при умеренно выраженном болевом синдроме, что связано со сморщиванием и фиброзом периартикулярных тканей. Зоны нарушения чувствительности по типу «полукуртки». Сосудистые расстройства в виде похолодания, цианозе и отечности тканей, гипертрихозе, нарушении потоотделения. В отличие от воспалительных процессов при миозитах, полиартрите, температурная реакция и скорость оседания эритроцитов без отклонений от нормы. Характерными вегетативно-дистрофическими синдромами шейного остеохондроза являются цервикальная дискалгия, синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартрит, черепно-мозговые и висцеральные нарушения передней лестничной мышцы. ^ Цервикальная дискалгия Это наиболее частый симптомом шейного остеохондроза. Проявляется постоянными болями в шее или в виде приступов - шейных прострелов. Боли интенсивные, часто начинаются после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Пальпаторно определяется напряженность и тугоподвижность шейных мышц. Движения в шейном отделе позвоночника сопровождаются хрустом, который слышен на расстоянии. Как люмбаго предшествует ишиасу, так и цервикальная дискалгия предшествует брахиалгии. ^ Клинические симптомы: боли, сглаженность лордоза, ограничение боковых наклонов, вынужденное положение головы, с наклоном в сторону поражения диска, напряжение шейной мускулатуры на стороне поражения, приподнятое плечо. ^ Между передней и средней лестничными мышцами проходят шейные нервы, плечевое сплетение и подключичная артерия, а между передней лестничной мышцей и ребром — подключичная вена. При синдроме передней лестничной мышцы боли распространяются по типу брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до IV-V пальцев. Иррадиируют в затылок, особенно при повороте головы, в грудную клетку, вызывая подозрение на стенокардию. Позже присоединяются двигательные расстройства, гипотрофии и слабость мышц. Характерно напряжение шейных мышц, передней лестничной мышцы. Сосудистые расстройства выражаются в похолодании конечности, цианозе, онемении, отечности, исчезновении пульса при подъеме руки и наклоне головы в ту же сторону - проба Эдсона. Дифференциально-диагностические пробы: поворот головы в больную сторону при этом расслабляется напряженная лестничная мышца, вызывает боль и парестезию что связано с корешковой компрессией. При отсутствии корешковой компрессии после местной анестезии передней лестничной мышцы 2 мл 2% раствора новокаина боли проходят. ^ Отраженные боли, которые распространяются из шейного отдела позвоночника на верхний плечевой пояс или на всю руку называются брахиалгией. Клиническая картина плечелопаточного периартрита складывается из болевого симптома и ограничения подвижности конечности в виде постоянного стремления больного обездвижить руку. Боли в области плечевого сустава ноющие, беспокоят больных чаще ночью и иррадиируют в руку или в область шеи. Усиливающаяся тугоподвижность плечевого сустава характеризуется затруднением отведения и возникновением при этом болей. Болезненны также попытки заложить руку за спину. Маятникообразные движения в плечевом суставе вперед и назад в пределах 45 градусов остаются совершенно безболезненными. Со временем нарастают атрофия мышц и сморщивание суставной сумки, формируя, так называемое, «замороженное плечо». Активный подъем руки выше горизонтального уровня становится невозможным. ^ Клинические проявления: головные боли, кефалгия, и кохлеовестибулярные нарушения. Боли начинаются с затылочной области и распространялись в теменно-височную область, чаще с одной стороны, носят постоянный характер и усиливались при движениях шеи, обычно утром. Отмечаются приступы пульсирующих болей, сопровождающиеся рвотой, но без нарушения сознания и психических расстройств, иногда длительная гиперэкстензия или резкий поворот головы в сторону вызывают кратковременное обморочное состояние. Кохлеовестибулярные нарушения – головокружения с тошнотой или рвотой, паракузии или субьективное ощущение шума, звон в ухе ^ Висцеральный синдром шейного остеохондроза, или «шейная стенокардия». Кардиальный синдром при остеохондрозе принимается за стенокардию и даже инфаркт миокарда. Проявляется он длительными, постоянно давящими или сверлящими болями в области всего сердца, его верхушки или за грудиной. Боли носят приступообразный характер, причем приступы продолжаются в течение часа - полутора часов. Иногда боли начинаются в области сердца, иногда предшествуя боли в области надплечья, особенно в межлопаточной области. Боли в области сердца усиливались при резком повороте головы, подъеме руки, кашле. Возможны расстройства чувствительности по типу «полукуртки» Во время приступа большинство больных жалуются на сильное сердцебиение, отмечается тахикардия, экстрасистолия. На электрокардиограмме изменений, характерных для ишемии миокарда, не определяется. Купировать приступ нитроглицерином не удаётся. Ишемической болезни сердца сочетается с остеохондрозом. У больных шейным остеохондрозом часто сочетание нескольких клинических синдромов, поэтому диагноз ставится только при выявлении их совокупности, с учетом рентгенологической картины. ^ Основной симптом – это боль в грудном отделе позвоночника. После длительного пребывания в одном положении, физических нагрузок боль усиливается. Межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся ночными жгучими, ноющими или тупыми болями в области лопатки и межлопаточного пространства. Жалобы на ощущение «железных клещей», сдавливающих спину. Ограничивается подвижность грудного отдела позвоночника при разгибании. Резкие движения, сотрясение или кашель усиливают боли; больные не могут пользоваться городским транспортом. При обострениях отмечается локальная болезненность при осевой нагрузке позвоночника, напряжение паравертебральных мышц ^ Понижение кожной температуры конечностей, зябкость, шелушение кожи и ломкость ногтей. Боли позвоночной локализации, носят дерматомный характер по типу межреберной и абдоминальной невралгии или иррадиируют в нижние конечности. Двигательные нарушения в виде пареза одной или обеих ног, мышечная атрофия; понижение поверхностной и глубокой чувствительности, парестезии. Расстройство функции тазовых органов: отсутствие ощущения мочеиспускания, задержка мочеиспускания, запоры, впоследствии недержание. Нарушение сексуальной функции ^ . Боли в области сердца или псевдоангинозный синдром, возникают одновременно с болями в позвоночнике, после поднятия тяжести, при неудобном положении тела. Они усиливаются при кашле, чиханье, резких движениях. Характерна давящая, сжимающая, опоясывающая боль. Располагается за грудиной, в области сердца, на уровне верхушки с иррадиацией в левую руку, надплечье. Боли не уменьшаются после приёма нитроглицерина и валидола, постепенно уменьшаются через 30 -40 минут, но иногда держатся несколько суток. В последствии остается болезненность в левой руке или грудной клетки в области от второго до пятого рёбер. Корешковые боли, в отличие от стенокардии, менее мучительны. Если боль начинается с прострела, появляется ощущение скованности всей грудной клетки и больные застывают, не решаясь двигаться. Дыхание поверхностное. На электрокардиограмме изменений не обнаруживается. Необходимо дифференцировать абдоминалгический синдром, обусловленный вегетативными болями, от синдрома острого живота, требующего срочной хирургической помощи. ^ обусловлен раздражением солнечного сплетения, nn. splanchnici, vagus и phrenicus dextra. Характерны боли в области пупка и спины или , так называемый, «солярный гвоздь», повышение артериального давления вследствие спазма сосудов брюшной полости и уменьшение перистальтики. Боль в правом подреберье зависит от поражения нижнегрудных сегментов и больные периодически лечатся по поводу холецистопатии. Возможны расстройства функции мочевыводящих путей при грудном остеохондрозе с типичными приступами почечной колики и дизурическими расстройствами. ^ Болевой синдром. Основная жалоба - боли в пояснично-крестцовой области- люмбалгия, в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу - люмбоишиалгия или только в ноге - ишиалгия. Заболевание начинается с возникновения пояснично-крестцовых болей, которые иррадиируют в нижние конечности. Пояснично-крестцовые боли тупые, ноющие; усиливаются при неловких и резких движениях, перемене положения туловища и при длительном пребывании в одном положении. В горизонтальном положении боли уменьшаются. Усилению болей предшествует длительное пребывание в неудобной позе, физические нагрузки. Длительно находясь в согнутом положении, больные с трудом разгибаются, им трудно умываться, чистить зубы, стирать, гладить. Корешковые, иррадиирующие, боли часто колющего характера. Боли постоянные. Локализуются они в ягодичной области или на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Иногда возникают сразу в области бедра, голени и стопы. При двусторонних болях интенсивность их больше с какой-либо одной стороны. После резкого наклона туловища могут появится боли наподобие прохождения тока. Больные плохо спят, теряют аппетит, с трудом передвигаются, длительно не могут вставать с постели. Боли усиливаются при кашле, чиханье и тряске. Облегчение приносит вынужденное положение: лежа на спине, согнувшись на здоровом боку, на четвереньках, с подушкой под животом или на корточках. У нетренированных, с ослабленной мускулатурой больных, непривычная физическая нагрузка, например переноска тяжестей, вызывает обострение болей лишь на следующий день, после отдыха - это так называемый «феномен второго дня». Заболевание начинается поясничным прострелом - люмбаго. Чаще всего после попытки поднять тяжесть, в момент резкого наклона или разгибания туловища при дачных работах. Продолжается приступ боли в течение нескольких суток. Больные не могут пошевелиться, так как любое движение вызывает резкое усиление болей. Фиксируя туловище в согнутом положении, мышцы спины напряжены или симптом «запертой спины». ^ . Чувствительные расстройства, корешковые боли являются проекционными, т. е. их локализация не совпадает с очагом местного раздражения. Характерно снижение болевой и тактильной чувствительности. Зоны нарушения чувствительности располагались в виде полос, захватывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы. Парестезии или ненормальные ощущения, испытываемые без раздражения извне, в виде ощущения покалывания, ползания мурашек сочетаются с гипестезией. ^ это появление боли в вытянутой ноге при её подъеме в положении больного на спине. Если в этот момент согнуть ногу в колене, боль исчезает. Перекрестный симптом Ласега - симптом Бехтерева. Типично возникновение болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги. Если на высоте симптома Ласега, при разогнутой ноге, сделать тыльное сгибание стопы, то боли резко усиливаются - симптом Брагара. Появление боли при сгибании головы - симптом Нери, при разгибании ноги в тазобедренном суставе - симптом Вассермана и при сгибании в коленном суставе - симптом Мацкевича. Последние два симптома определяются в положении больного на животе. ^ Атрофия и снижение тонуса мышц голени, ягодиц и бедра. При этом разница в окружности доходит до нескольких сантиметров. Ягодичная складка на больной стороне располагается ниже. Двигательные расстройства - парез групп мышц: длинного разгибателя первого пальца, что характерно для сдавления корешка L 5,а слабость в икроножной мышце это корешок S1. При парезе разгибателей стопы больные испытывают затруднения при попытке пройтись на пятках, при парезе икроножных мышц, сгибателей стопы,- при ходьбе на цыпочках. Парезы выявляются пробами на сопротивление. При параличе двух корешков L5 и S1 наблюдается свисание стопы. Вялые параличи развиваются при сдавлении конского хвоста. ^ Он обусловлен внезапным перемещением секвестра диска или нарушением кровообращения в нижних отделах спинного мозга при сдавлении корешковой артерии, В момент физического напряжения или неловкого движение на фоне люмбоишиалгии наступает резкий болевой синдром типа люмбаго. Через несколько минут или часов развиваются парез стоп, анестезия сакральных сегментов и задержка мочеиспускания. Вслед за развитием пареза и анестезии исчезают болевой и вертебральный синдромы. ^ . Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков сопровождаются вегетативными расстройствами. Жгучие, колющие, зудящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждением часто носят симпаталгический характер. Корешковые боли «простреливающие», усиливаются при кашле и чиханье. Вегетативные расстройства трофического характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелушение кожи вазомоторные нарушения: зябкость конечности, понижение температуры кожи, спазм, исчезновения пульса. Отраженные висцеральные синдромы: нейрогенный мочевой пузырь. Грубые нарушения в виде задержки или истинного недержания мочи, при полной компрессии корешков конского хвоста, сопровождаются вялым параличом детрузора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гипестезией в аногенитальной области. ^ Отмечается сглаженность или отсутствие поясничного лордоза - симптом плоской спины. Иногда выявляется гиперлордоз. При этом отмечаются «горделивая» походка, невозможность движений в тазобедренном суставе при разогнутой в колене ноге. При попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе вместе с выпрямленной ногой поднимается туловище - симптом доски. ^ у больных выражается в анталгических «позах», в вынужденном положении туловища, при котором тяжесть переносится на здоровую ногу. Туловище несколько наклонено вперед и в сторону. Походка больного скованна, осторожна, он делает маленькие шаги, часто прихрамывает на больную ногу. При ходьбе больные пользуются палкой или костылями. Некоторые больные могут сидеть только на здоровой ягодице. К анталгическим позам относится симптом подкладной подушки. Стремясь рефлекторно увеличить лордоз в горизонтальном положении, больной подкладывает под живот подушку, а при резких болях нередко принимает коленно-локтевое положение. ^ Проявляется компенсаторным сокращением длинных мышц спины. Позвоночник у таких больных не выдерживает вертикальные нагрузки, особенно в положении сидя. У больных появляются жалобы на быструю утомляемость, чувство неуверенности в спине. Сидеть могут упираясь в стул руками и не больше 10-15 минут, после чего принимают горизонтальное положение. Повышение тонуса паравертебральных мышц выявляется в виде плотного мышечного вала. Если больные большую часть времени проводят в постели или передвигаются с помощью костылей, то развивается атрофия мышц спины. У них имеется гипотония ягодичных мышц в виде опущения ягодичной складки на больной стороне. Основная жалоба у пациентов с заболеваниями суставов - это боль в суставах или артралгия. Боль, при которой может выявляться симптом «простыни», когда больной боится, из-за усиления боли, накрыть сустав простыней. Ограничение движений, скованность, тугоподвижность или ригидность в суставах, при этом наиболее выражена утренняя скованность. Длительность её от нескольких минут до нескольких часов. Характерно для этих пациентов изменение формы сустава, припухлость параартикулярных тканей, изменение цвета кожи, , хруст при движении в суставе, миалгии или мышечные боли, энтезопатии или боли в области сухожилий и мест их прикрепления к кости. Обследование позволяет уточнить локализацию максимальной боли в суставе, её характер. Так постоянные боли в течение суток характерны для опухолевых процессов кости, сопровождающихся деструкцией и повышением внутрикостного давления. Сильные боли в покое и в начале движения, которые уменьшаются через некоторое время после начала движения, характерны для ревматоидных артритов. Для остеоартрозов характерно усиление болей после начала движения. Исследование опорно-двигательного аппарата начинают с осмотра, который должен проводиться при хорошем освещении и включать обследование больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. При этом оценивают осанку, характер походки, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов, контрактур - это дает общее представление о наличии патологии опорно-двигательного аппарата и его функциональных возможностях. При постоянной боли пациент стремится принять вынужденную позу, уменьшающую боль, выражение лица у такого больного настороженное из-за боязни возобновления болей. Выявляют сколиоз, кифоз, перекос таза, деформацию суставов. Больные ортопедическими заболеваниями принимают вынужденное положение, которое наблюдается при выраженном артрите, анкилозах и контрактурах суставов. У пациентов изменяется нормальная ось рук и ног. Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз — с височно-челюстных суставов, грудинно-ключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом, гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофические процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отек околосуставных тканей. Одним из основных признаков патологии суставов является припухлость, обусловленная внутрисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, разрастанием кости или внесуставными жировыми отложениями. При отеке околосуставных мягких тканей припухлость не имеет четких границ, диффузна, более поверхностно расположена, чаще локализуется вне суставной щели. Мягкая, эластичная опухоль на ограниченном участке периартикулярных тканей свидетельствует о наличии бурсита. Пальпация суставов проводится в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. При пальпации ладонную поверхность левой кисти располагают на суставе, а правой производят сгибание и разгибание в суставе. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав. Важным признаком заболевания суставов является болезненность, которую обычно выявляют при пальпации суставов. Степень её интенсивности можно определить как слабую, умеренную и сильную. В норме в суставе имеется небольшое количество синовиальной жидкости, но она при ощупывании не обнаруживается. Повышенное количество жидкости в полости сустава определяют по наличию флюктуации, баллотации надколенника. Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологические шумы - хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, обычно безболезнен. Слабая крепитация связана с хроническим воспалительным процессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а грубая с прогрессирующей дегенерацией хряща за счет трения неровных суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, определяемые вместе с болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе. Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по костной поверхности при движении. Более мягкий, длительный ислабый хруст чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом. Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности и атрофии. Окружность коленных суставов определяется сантиметровой лентой. Сила сжатия кисти оценивается с помощью специального прибора - динамометра. Остеоартроз Для первой стадии заболевания характерны периодические боли, небольшое ограничение движений, умеренная хромота. Вторую стадию сопровождают постоянные боли, хромота, значительные ограничения движений, контрактуры, выраженные костные разрастания, обезображивание суставных поверхностей, значительное сужение суставной щели и субхондральный склероз. Третья стадия характеризуется постоянными резкими болями, значительным ограничением движений, вплоть до качательных. Костно-хрящевые разрастания велики, суставная щель резко сужена, кистевидные изменения в суставных концах костей. В этой стадии больные не могут работать, что обусловливает их инвалидность. При коксартрозе, в зависимости от стадии заболевания, боли могут быть слабо выражены при больших функциональных нагрузках, быстро проходят после отдыха. Сильная боль возникает быстро после начала движения в суставе, проходит медленно после продолжительного отдыха; постоянная боль, сильная, мучительная, резко усиливается при движении в суставе, становясь нестерпимой. Боли не проходят после длительного отдыха полностью; иррадиация болей в коленный сустав, как следствие раздражения запирательного нерва; «стартовая боль»- когда боль усиливается утром при вставании с постели, в начале ходьбы. Ходьба на большие расстояния, отсутствие хромоты или легкое прихрамывание, хромота после средних нагрузок на сустав, употребление палки, значительно выражена хромота, передвижение с помощью костылей. При ходьбе больного выявляется хромота, напоминающая походку людей со «связанными ногами».Постоянное передвижение с палкой или на костылях. Характерна болезненная, хромающая походка. При ощущении боли в суставе, больной наклоняет туловище в больную сторону и переносит вес туловища на тазобедренный сустав. Отводящие мышцы на больной стороне слабеют, они не могут удерживать таз при перенесении нагрузки на больную сторону, и таз опускается на здоровую сторону, туловище перегибается тоже в здоровую сторону, что уменьшает нагрузку на больную ногу. При пальпации определяется боль в паховой области, в нижней части ягодичной области, в области большого вертела, около лобковых костей; боль по передней и внутренней поверхности бедра до коленного сустава. Измерение окружности бедра и голени выявляет гипотрофию с разницей в окружности на несколько сантиметров. Меняется амплитуда движений: ограничена или отсутствует внутренняя ротация бедра - ранний признак коксартроза. Ограничено или отсутствует отведение и наружная ротация бедра. При сгибательной контрактуре положителен симптом Томаса. При пассивном сгибании здоровой ноги в коленном и тазобедренном суставах, исчезает поясничный лордоз и больное бедро сгибается. При выявлении этого симптома обследующий фиксирует таз больного к кушетке. При гонартрозе выраженность боли зависит от стадии деформирующего процесса в суставном хряще. Боли ноющие, грызущие в подколенной области, по внутренней поверхности сустава, увеличивающиеся при переходе от длительного покоя к движению - стартовая боль. Усиление боли при движении, ходьбе. При осмотре отмечают хромоту, атрофию четырехглавой мышцы бедра, чаще внутреннюю её часть, изменение контуров коленного сустава, варусную установку коленного сустава и голени. При пальпации определяют локализацию боли в области суставных концов костей, при наличии выпота выражен симптом баллотирования надколенника; крепитацию или хруст в суставе при движениях; утолщение капсулы сустава. Измерение окружности коленного сустава над надколенником даёт увеличение окружности коленного сустава за счет выпота в суставе и внутрисуставных и внесуставных изменений. Характерна сгибательная контрактура, движения могут быть резко ограничены, вплоть до качательных с амплитудой 3-5 градусов. В положении стоя нагрузка на неустойчивый коленный сустав придаёт варусную деформацию оси конечности. ^ Статическими называются деформации, возникающие под влиянием силы тяжести человека. Они развиваются тогда, когда нагрузка тела превышает возможности опорно-двигательного аппарата. Последнее связано либо с резким увеличением веса - ожирение, беременность, либо с резким увеличением действия нагрузки по времени связанной с длительным стоянием, либо вследствие ослабления функции мышц после длительных общих заболеваний, приведших к атрофии мышц, либо вследствие недостаточной прочности костей. Плоскостопие является наиболее частой статической деформацией стоп. Функция стоп осуществляется благодаря их своеобразному сводчатому строению. В строении стопы различают два свода: продольный и поперечный. Продольный свод стопы наиболее хорошо выражен по ее внутреннему краю. Вершиной его служит ладьевидная кость. В нормальных условиях при опоре на стопу основная нагрузка приходится на пяточную кость, головку I плюсневой кости, которая массивнее остальных, и на наружный край стопы. Клинически плоскостопие проявляется появлением болей в области голени после длительной физической нагрузки. Это объясняется тем, что тела длинных мышц, поддерживающих свод стопы, расположены на голени. Но иногда пациентов беспокоят боли в области стоп, в местах прикрепления мышц. Отмечается ощущение усталости, особенно к концу дня, иногда не проходящее и после ночного отдыха. Пальпация мышц на голени обычно болезненна. При плоской стопе свод её уменьшен, ладьевидная кость, располагающаяся в нормальных условиях на вершине свода, занимает самое низкое положение. Иногда появляются боли в среднем отделе стопы, связанные с развитием деформирующих изменений в суставах. ^ деления степени выраженности плоскостопия. Плантография или определение степени выраженности плоскостопия с помощью отпечатков. С этой целью лучше всего смазывать стопы метиленовым синим или йодной настойкой. После смазывания подошв стоп йодным раствором, обследуемый наступает на лист белой бумаги с полной нагрузкой на стопу. Ширина отпечатка в области среднего отдел, стопы дает представление о степени выраженности плоскостопия. Измеряют ширину отпечатка и ширину выемки. Отношение первой величины ко второй определяет степень уплощения. Индекс от 0 до 1 – норма, индекс от 1 до 2 - уплощение, индекс больше 2 - плоскостопие. Клинический метод измерения плоскостопия: в норме высота свода 55 миллиметров с углом 95 градусов. Угол в 105 – 120 градусов наблюдается при плоскостопии. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям