Учебное пособие ставрополь 2012 удк 617-001+ 617. 3(07) Воротников А. А., Кривокрысенко И. В., Пономарёв И. П., Коновалов Е. А
|
|
Скачать 1.57 Mb.
|
^ Боль, штыкообразная деформация, симптом пружинящего сопротивления при попытке пассивных движений, выраженная подкожная гематома. Линия, соединяющая шиловидные отростки не изменена. ^ Тыльный, дорзальный, вывих запястных костей по отношению к полулунной кости. Припухлость, боль и деформация кисти ниже, чем при переломе дистального отдела лучевой кости. Движения кисти ограничены. Возможны симптомы сдавления срединного и локтевого нервов. Характерными для вывиха полулунной кости являются следующие клинические признаки: припухлость, боль и уплотнение при пальпации выше ладонной складки кисти; переднезадний размер этой части руки выглядит увеличенным; ограничение движений кисти и пальцев; вследствие удлинения пути мышц сгибателей пальцы находятся в полусогнутом положении. Могут определяться признаки сдавления срединного и локтевого нерва. Запястно-пястный вывих характеризуется типичной деформацией руки и расстройством взаимодействия мышечных сил. При свежих вывихах деформация маскируется отеком и гематомой. При застарелых вывихах наблюдается характерная деформация тыльной поверхности руки. Головки пораженных пястных костей выступают со стороны ладони. Вывих II пястной кости, кроме этого, ведет к сужению первого межпальцевого промежутка. В результате всех этих изменений пальцы занимают характерное положение с гиперэкстензией основной фаланги и флексией двух дистальных фаланг. Захват кисти в кулак становится невозможным. ^ Пострадавшие отмечают боль, припухлость, ограничение движений в лучезапястном суставе. Вывихнутая кость иногда прощупывается в виде уплотнения по наружной или передней поверхности кисти. ^ вывих Беннета. Область запястно-пястного сустава отёчная и при ощупывании болезненна. При давлении в этом месте и по оси I пястной кости пострадавший испытывает сильную боль. Активное отведение I пальца невозможно, он приведен к ладони. Основание I пястной кости выступает на тыльной поверхности. ^ Область запястно-пястного сустава, анатомической табакерки отёчная и при ощупывании болезненна. Осевая нагрузка на первую I пястную кость усиливает боль в области перелома. ^ Основная фаланга I пальца находится в гиперэкстензии, а ногтевая — во флексии. Первая пястная кость находится в положении аддукции. Область сустава отекшая и болезненная. Движения ограниченные. Необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях, для исключения отрыва костных фрагментов. ^ Больные ощущают боли в пястно-фаланговом сочленении. При неполном вывихе основная фаланга стоит по отношению к метакарпальной кости под углом, открытым в тыльную сторону, а ногтевая фаланга — по отношению к основной фаланге под таким же углом, открытым в ладонную сторону. Полный вывих характеризуется тем, что основная фаланга стоит по отношению к пястной кости под прямым углом. На ладонной поверхности при тыльных вывихах можно прощупать головку пястной кости. Палец укорочен. Для вывиха, осложненного ущемлением длинного сгибателя и сесамовидной косточки, характерно, что палец кажется укороченным и выпрямленным. Основание первой фаланги расположено с боковой стороны от головки пястной кости. На ладонной поверхности определяется выступ, соответствующий головке I пястной кости, а на тыльной выступ, соответствующий основанию первой фаланги. При неполных вывихах при попытке пассивно согнуть палец в пястно-фаланговом сочленении отмечается симптом пружинистой подвижности. ^ Вывих первого пальца в ладонную сторону и кнаружи возникает при падении на согнутые пальцы или под влиянием травмы, действующей на тыльную поверхность пальца. Палец смещён в ладонную сторону. На тыльной поверхности под кожей виден выступ, прощупывается головка пястной кости. Вывихи II, III, IV, V пальцев в пястно-фаланговом сочленении чаще бывают в тыльную сторону. ^ Помимо общих симптомов, характерных для вывихов вообще, вывихи бедра имеют свою симптоматологию, свойственную задним подвздошным и седалищным и передним вывихам бедра - запирательным и лонным. К общим симптомам относятся боль, деформация в области сустава, изменение оси, длины конечности, ротация ее, резкое ограничение функции и «симптом пружинистой подвижности», в случаях, осложненных сдавлением нервов и сосудов, чувство онемения всей конечности Задние вывихи бедра встречаются чаще а, из них наиболее часты подвздошные вывихи бедренной кости. Бедро умеренно согнуто, ротировано внутрь и приведено. Большой вертел сильно выдается и стоит значительно выше линии Розер- Нелатона. Головка бедра прощупывается под ягодичными мышцами. При седалищном вывихе бедро ротировано внутрь и гораздо больше согнуто и приведено. Головку бедра можно прощупать у седалищной кости. Отчетливо видна большая округлость ягодичной области на вывихнутой стороне и некоторая уплощенность ягодичной области на здоровой стороне как при заднееверхних, так и при задненижних вывихах бедра. При передних вывихах бедра всегда имеются умеренное сгибание ноги в тазобедренном суставе и ротация кнаружи, при передневерхних вывихах они выражены незначительно и больше заметны при передненижних вывихах бедра. При надлонном вывихе бедренной кости головка бедра прощупывается под кожей в области паховой складки, кнаружи от бедренной артерии. Большой вертел не прощупывается, ягодичная область сглажена, бедро кажется удлинённым. При запирательных вывихах бедренной кости головка бедра локализуется в запирательном отверстии кнутри от бедренной артерии. Ощупать большой вертел не удается, ягодичная область также бывает сглажена. При несвежих и застарелых вывихах бедра клиническая картина не столь характерна, как при свежих вывихах: боль постепенно исчезает, деформация и укорочение компенсируются резко увеличенным лордозом позвоночника и наклоном таза в сторону вывихнутой ноги. ^ При боковых вывихах голень согнута в коленном суставе, при она ротационных выпрямлена. Активные движения в суставе отсутствуют. Надколенник пальпируется смещённым в сторону. ^ При полном вывихе нога выпрямлена, укорочена. В коленном суставе имеется «штыкообразная» деформация. Активные движения в коленном суставе отсутствуют. ^ При подвывихе голени она находится в положении небольшого сгибания. Сустав деформирован, активные движения в нем отсутствуют, пассивные - крайне ограничены, резко болезненны. Укорочения конечности нет. При обследовании необходимо выявить и оценить степень нарушения кровообращения и иннервации дистального отдела конечности. ^ Стопа при вывихах в голеностопном суставе смещается кнутри, кнаружи, кзади, кпереди. Таранная кость может войти между разошедшимися берцовыми костями кверху. При этом повреждаются лодыжки, дистальный межберцовый синдесмоз, передний и задний край большеберцовой кости. Область голеностопного сустава резко деформирована, кожа натянута. ^ Преимущественно происходят кнутри. Характерна нарастающая гематома, отечность, невозможны движения в стопе. Стопа смещена внутрь и повернута кнаружи таким образом, что подошва обращена в сторону здоровой конечности, а наружная поверхность стопы - книзу. Наружная лодыжка резко выступает кнаружи, и под ней имеется западение; впереди наружной лодыжки определяется головка таранной кости; под внутренней лодыжкой выступает внутренний край пяточной кости. Часты симптомы нарушения кровоснабжения стопы. ^ Стопа значительно деформирована. Кожа натянута. Быстро нарастают отек, сильные боли, наступить на стопу невозможно. Край ладьевидной кости прощупывается по внутренней и тыльной поверхности стопы. Отмечается значительное расстройство кровообращения стопы. ^ Больные ощущают сильную боль, отмечается выраженный отек. Стопа деформирована. Часто имеются признаки расстройства кровоснабжения стопы. ^ Вывихи могут возникать в плюснефаланговом и межфаланговом сочленениях. Чаще всего происходит тыльный вывих I пальца: палец смещен к тылу и в сторону, расположен над головкой плюсневой кости в вертикальном положении. Головка плюсневой кости выстоит и прощупывается. Дистальная фаланга согнута. ^ В момент травмы пострадавшие чувствуют резкую боль в области ахиллова сухожилия. По словам пострадавших: «Как будто кто-то ударил палкой по ноге». Подошвенное сгибание при неполных разрывах возможно, но ослаблено. При полном разрыве полностью отсутствует подошвенное сгибание; больные не могут стоять на носках на одной поврежденной ноге. Определяется диастаз на месте повреждения сухожилия. Отмечаются боли, посттравматический отёк в области повреждения, кровоподтек, наличие деформации в виде западения, дефекта в области пяточного сухожилия, невозможность встать на «носочки»; симптом Томсона - больной стоит на коленях на кушетке, стопы свисают. При сжатии двумя пальцами икроножной мышцы отмечается подошвенное сгибание стопы в норме, при положительном симптоме сгибания стопы нет. ^ Подкожный разрыв сухожилия характеризуется внезапным возникновением резкой боли в момент повреждения. В течение нескольких часов появляются отёк и кровоподтек на коже плеча. Активное сгибание предплечья возможно, но болезненное. Сократившаяся мышца смещается в сторону сохранившегося прикрепления к кости и определяется под кожей в виде опухолевидного выбухания. При разрыве сухожилия длинной головки опухолевидное образование определяется в нижней половине плеча и тотчас над ним - западение. При разрыве дистальной части сухожилия, опухолевидное образование обнаруживается в верхней половине плеча и сразу под ним - западение. Деформация выявляется более четко при активном сгибании предплечья с сопротивлением. ^ : Жировая эмболия. Различают легочную, мозговую и смешанную формы жировой эмболии. Клиническая картина жировой эмболии: отмечают неврологические симптомы, далее присоединяется ОДН с постоянной артериальной гипоксемией. Легочная форма характеризуется кашлем, одышкой, цианозом, тахикардией, прогрессирующим снижением вентиляционной функции лёгких. Влажные хрипы с пенистой мокротой и примесью крови свидетельствует о присоединяющемся отеке легких. Температура тела поднимается до 39 - 41 градуса. На рентгенограммах обнаруживаются расширение правого сердца. диссеминированные очаги затемнения, «снежная буря», усиленный сосудисто-бронхиальный рисунок. Иногда жировой эмболии предшествует пяти - шестидневный «светлый промежуток», вслед за которым появляется возбуждение, дезориентация, бред, напоминающие белую горячку, анизокария, стробизм, пирамидные и экстрапирамидные знаки, патологические рефлексы, эпилептиформные судороги. Затем отмечается апатия, сонливость, ступор, кома, за которыми часто следует нарушение гемодинамики и смерть. Характерны мелкие, которые можно выявить часто с помощью лупы, петехиальные кровоизлияния на коже груди, шеи, плеч, реже живота, бедер, конъюнктиве. Они сохраняются, от нескольких часов до нескольких суток. На глазном дне в первые дни отмечается периваскулярный отёк, кровоизлияния, жировые капли в сосудах. Переполненные кровью, сегментированные сосуды сетчатки извиты - симптома Пурчера. При лабораторных исследованиях обнаруживается свободный жир в моче. ^ Тяжесть течения тромбоэмболии лёгочной артерии варьирует от легкой степени, в виде небольшого кровохарканья или признаков ограниченного инфаркта легкого, до молниеносной формы, которая часто заканчивается летальным исходом. Клинические признаки малоспецифичны. Внезапному их проявлению может предшествовать физическая активность или даже пассивное изменение положения больного. Внезапно появляются загрудинные боли, чувство стеснения и нехватки воздуха, цианоз, нарастающая одышка. При молниеносной форме состояние близкое по своим гемодинамическим проявлениям к остановке сердца: артериальное давление падает до нуля, но может некоторое время удерживаться на уровне 40-60 миллиметров ртутного столба Клиническая картина внезапной гемодинамической катастрофы по типу остановки сердца, но без прекращения сердечной деятельности - важнейший диагностический симптом. Перкуторно определяется расширение границ сердца, появление эпигастральной пульсации, систолического шума над легочной артерией, в некоторых случаях аускультативно выявляется шум трения плевры. На рентгенограмме характерные признаки легочного инфаркта и расширение правых отделов сердца. ^ Повреждение магистральных кровеносных сосудов конечностей: бедренной, подколенной, заднебольшеберцовой, плечевой артерий и сопутствующих вен возникает вследствие ранений, при переломах костей, ушибов, тромбоза и сдавлении конечностей. Закрытое повреждение магистральных сосудов сопровождается внутритканевым кровоизлиянием с образованием пульсирующей гематомы, формированием травматической аневризмы. Наружное кровотечение- следствие открытого повреждения сосуда. В области аневризмы прослушивается систолический или систоло-диастолический шум, синхронный с пульсом. Пульс ниже места образования аневризмы ослабевает. Постоянный шум слышен при артерио-венозной аневризме. Пальпаторно определяемая пульсация всегда синхронна с пульсом. При артерио-венозной аневризме пульсация малозаметна, а при артерио-венозном свище отсутствует. Сдавливая окружающие ткани, аневризма, вызывает боль, формирование контрактур. Аневризмы крупных сосудов сопровождается резким нарушением циркуляции крови, тахикардией, расширением правой половины сердца, одышкой, кашлем, увеличением печени. При остром нарушении проходимости артериального магистрального сосуда конечности, вызванном его тромбозом или длительным спазмом, отмечаются бледность кожи, ишемия тканей, похолодание конечности и ее онемение, боль, потеря чувствительности, а в дальнейшем и двигательной функции, отсутствие пульса на периферических артериальных сосудах. ^ Повреждение периферических нервов конечностей может возникнуть вследствие перелома костей, ушиба, сдавления, огнестрельных ранений. При травме нервного ствола полностью или частично нарушается проводимость, отмечаются расстройства двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации. Двигательные расстройства проявляются в форме вялого пареза или паралича, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Формируются контрактуры. Нарушения чувствительности выражаются появлением зон гипестезии, анестезии, гиперестезии или парестезии, а вегетативной функции — расстройством потоотделения и сосудодвигательных реакций, трофическими изменениями кожи вплоть до образования язв. При тяжелых повреждениях нервных стволов больные обычно жалуются на ощущение «удара электрическим током» пли «отрыва конечности» Для диагностики повреждения нервного ствола конечности определяют тактильную чувствительность, а также глубокую проприоцептивную. На верхней конечности наблюдаются повреждения плечевого сплетения, изолированные повреждения лучевого, локтевого и срединного нервов или одновременное повреждение их. При повреждении плечевого сплетения отмечаются вялый паралич руки и нарушение чувствительности кожи ниже дельтовидной мышцы. Сухожильные и периостальные рефлексы, а также глубокая проприоцептивная чувствительность отсутствуют до лучезапястного или до локтевого суставов. Нарушение двигательных функций особенно резко выражено в периферической части верхней конечности. Проявляется выпадением приведения и отведения пальцев. Повреждение плечевого сплетения может произойти над ключицей - верхний паралич Дюшена –Эрба и под ней- нижний паралич Дегерин-Клампке. В первом случае выпадает функция кожно-мышечного и подкрыльцового нервов, а также ветвей, иннервирующих плечелучевую мышцу - волокна лучевого нерва, круглый пронатор и лучевой сгибатель кисти - волокна срединного нерва. При этом рефлекс двуглавой мышцы плеча выпадает, нарушается чувствительность на наружной поверхности плеча и предплечья. Сгибание плеча и руки в локтевом суставе нарушается. При повреждении плечевого сплетения ниже ключицы нарушается проводимость локтевого нерва, внутренних кожных нервов плеча и предплечья, волокон срединного нерва, иннервирующих сгибатели пальцев. При этом теряется чувствительность внутренней поверхности плеча и предплечья, а на кисти и пальцах - в зонах срединного и локтевого нервов. Сгибатели кисти и пальцев, а также мышцы кисти парализованы и атрофированы. ^ повреждается при переломе плечевой кости в средней трети. В этом месте он лежит в борозде на плечевой кости - sulcus nervi radialis и поэтому часто травмируется концами фрагментов плечевой кости, а нередко и ущемляется между ними. При этом нарушается кожная чувствительность по тыльной и наружной поверхностям кисти от лучезапястного сустава до зоны I, II и частично III пястных костей. На уровне плеча развивается паралич мышц, разгибающих пальцы и кисть, формируется деформация manus pendulla, «свисающая кисть», «тюленья лапа». Активное разгибание пальцев и тыльная флексия кисти отсутствуют, большой палец не противопоставляется, супинация предплечья нарушена. Повреждение локтевого нерва на всех уровнях проявляется расстройством чувствительности на кисти, начиная от локтевой стороны лучезапястного сустава, включая ладонную и тыльную поверхности кисти соответственно V пальцу. Зона расстройства на ладонной поверхности кисти включает локтевую поверхность IV пальца. На тыльной весь IV палец, за исключением лучевой поверхности дистальной фаланги его, и проксимальную половину локтевой поверхности III пальца. Больной не может сводить и разводить пальцы. Активно сгибать дистальные и проксимальные фаланги IV—V пальцев из за паралича межкостных мышц кисти. Пальцы занимают характерное положение: средние и дистальные фаланги чуть согнуты, а проксимальные несколько разогнуты - когтеобразные пальцы, «когтистая лапа». Приводящая мышца большого пальца парализована. При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья, кожная чувствительность утрачивается на ладонной поверхности в зоне I, II и лучевой поверхности III пальца кисти до уровня лучезапястного сустава. На тыльной — в зоне дистальных фаланг I, II, III и лучевой стороны дистальной фаланги IV пальца кисти. Больной не может пронировать предплечье, противопоставлять большой палец другим пальцам кисти, активно сгибать пальцы и кисть. Со временем присоединяются атрофия мышц тенора и формируется характерная деформация- «обезьянья лапа». Нарастают также сосудистые, двигательные и трофические расстройства кисти в виде сухости или повышенной потливости кожных покровов. При повреждении бедренного нерва отмечается расстройство чувствительности по передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и части стопы. Вследствие паралича четырехглавой мышцы бедра больной не может разгибать голень. Атрофируется четырехглавая мышца бедра. Коленный рефлекс отсутствует. При повреждении седалищного нерва выше места его деления теряется чувствительность по задней поверхности средней и нижней третей голени и стопы, за исключением области внутренней поверхности стопы. Мышцы стопы и голени парализованы. Повреждение малоберцового нерва сопровождается расстройством чувствительности на тыльной поверхности стопы, захватывающим первый межпальцевый промежуток и тыльную поверхность проксимальных фаланг II и III пальцев, внутреннюю половину IV и наружную I пальцев переходя на передненаружную поверхность голени. Отводящие и осуществляющие тыльную флексию стопы мышцы парализованы. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный край ее опущен. При ходьбе больной цепляет носком за землю. Поражение большеберцового нерва вызывает расстройство чувствительности на подошвенной поверхности пальцев стопы, включая и часть их наружных поверхностей, а также задней поверхности голени. Функция мышц, осуществляющих сгибание пальцев и стопы, а также супинацию, выпадает. Рефлекс с пяточного сухожилия не определяется. Развивается пяточная стопа. ^ Обследование больных с замедленно срастающимися, несросшимися переломами и ложными суставами. Оформление истории болезни начинается с расспроса больного, из которого выявляются жалобы на боли в области несросшегося перелома или ложного сустава. При замедленно срастающемся переломе или сформировавшемся неоартрозе болевой синдром может иметь очень незначительный характер или отсутствовать полностью. Во всех случаях больные отмечают частичное или полное нарушение опороспособности конечности вследствие боли и подвижности в области перелома. Обращают внимание пациенты и на снижение силы конечности, рука или нога «сохнет», появление деформации, чаще углового характера в области перелома, которая постепенно увеличивается от статической нагрузки. При сборе анамнестических данных выясняется продолжительность периода времени, прошедшего от момента травмы до настоящего осмотра. Наличие несросшегося перелома можно заподозрить, если после повреждения прошло от 4 до 8 месяцев, а ложного сустава - если сроки превышают 8 месяцев. Помощь в диагностике оказывают также сведения о характере и содержании первой помощи, дефекты последующего лечения, осложнения, общие расстройства здоровья, известные пациентам. Осмотр, целесообразно проводить в сравнении с симметричным сегментом здоровой конечности. При замедленно срастающемся переломе бывает заметной умеренная отёчность. Утолщение за счет большой фиброзно-хрящевой костной мозоли может наблюдаться у больных с несросшимся переломом и гипертрофическим ложным суставом. Нередко встречается местная гиперемия или пигментация кожных покровов над местом поражения. При ложных суставах, в отличие от замедленно срастающихся и несросшихся переломов, отечность мягких тканей конечности бывает выражена в меньшей степени, но утолщение и деформация на этом фоне прослеживаются довольно отчетливо. Во всех случаях нарушения репаративного остеогенеза имеется видимая гипотрофия мышц. Вследствие нарушения трофики у части больных в области перелома отмечаются мраморность, шелушение, сухость кожи, бледность её, наличие трещин, изъязвлений, свищей, келлоидных рубцов. Грубая деформация изменяет нормальную ось конечности. Пальпация способом надавливания, постукивания пальцем позволяет выявить болезненность в области замедленно срастающегося, несросшегося перелома или ложного сустава. Она имеет локализованный, но не резко выраженный характер, по сравнению с болевым синдромом от свежего перелома. Обращается внимание на местную температуру, которая обычно повышена на 1-2 градуса у больных с замедленно срастающимся и несросшимся переломом по сравнению с симметричным участком на здоровой конечности. При сформировавшемся ложном суставе местного повышения температуры, косвенно указывающего на происходящие в тканях репаративные процессы, не наблюдается - репаративный процесс в основном завершен и поэтому явления асептического воспаления в тканях отсутствуют. Изменения кожной температуры определяют тыльной поверхностью кисти, а более точно - с помощью электротермометра на симметричных участках кожи. Пальпаторно исследуется также степень отечности тканей, их тургор, особенно мышечных массивов. Патологическая подвижность отломков устанавливается при помощи захвата кистями рук центрального и периферического фрагментов и попыткой их смещения под углом относительно друг друга. В отличие от свежих переломов, имеющих свободную подвижность, при замедленно срастающихся, несросшихся переломах и ложных суставах она имеет эластичный, пружинящий характер и не сопровождается крепитацией. Сравнительная перкуссия и аускультация могут быть использованы для контроля процесса сращения отломков. Для этого к костному выступу одного из отломков прикладывают фонендоскоп, а по другому отломку постукивают молоточком или пальцем. При сращении кости перкуторный звук передаётся отчетливо. Обязательным элементом ортопедического обследования является измерение длины конечностей, амплитуды движений в суставах. Исследование функции проводится с целью выявления степени функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. При несросшихся переломах и ложных суставах больного наблюдают во время выполнения им различных действий: стояние, сидение, одевание, ходьба. Среди инструментальных методов обследования больных с нарушениями репаративного остеогенеза применяются рентгенография и компьютерная томография. Для изучения характера периферического кровообращения конечности, когда существуют сомнения в его адекватности, может быть использована реовазография, доплерография или ангиография. Сциитиграфия иногда оказывается полезной для оценки репаративного потенциала несросшихся переломов, ложных суставов. В случаях инфицированных замедленно срастающихся и несросшихся переломов, псевдоартрозов выполняется фистулография, которая дает информацию о глубине и направлении свища. Предоперационное бактериологическое исследование отделяемого из свища, а также тканевых биоптатов помогает выделить патогенные микроорганизмы и определить их чувствительность к антибиотикам. Рентгенологические признаки замедленного костеобразования в зоне перелома включают наличие слабовыраженной костной мозоли, слабо минерализированной периостальной костной мозоли, связывающей между собой костные отломки и перекрывающей линию излома, которая в отдельных местах еще может прослеживаться. При несросшемся переломе на рентгенограмме отмечается сглаживание острых краев кости в месте излома вследствие резорбции, слабо выраженная «беспорядочная» костная мозоль или ее отсутствие, остеопороз концов отломков. Линия перелома четко определяется между фрагментами на всём протяжении. При ложном суставе характерными рентгенологическими признаками являются выраженный склероз и утолщение концов костных фрагментов, закрытие их костно-мозговых каналов замыкательными пластинками. ^ Симптомы врожденного вывиха бедра у новорожденных: ^ или бедер при согнутых ногах под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах. У ребенка, лежащего на спине на твердой поверхности, отведение бедер в норме возможно до угла 80-90 градусов. При патологии отведение ограничено. Оно более наглядно при односторонней дисплазии и более резко выражено при сформировавшемся вывихе. У новорожденных существует физиологическая ригидность мышц и, если нет дисплазии в тазобедренном суставе, всегда возможно постепенное, без насилия, полное отведение. ^ Осмотр ребёнка проводится тёплыми руками, как бы играя с ним. При отведении согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ножек ребенка происходит вправление вывиха, сопровождающееся щелчком. Щелчок ощущается и при приведении бедер, это связано с вывихом головки бедра. Симптом наблюдается в течение первых двух недель жизни ребенка. В дальнейшем он исчезает; становится более выраженным ограничение отведения бёдер. ^ , неодинаковая их глубина. На стороне дисплазии складок больше и они глубже. Относительное укорочение нижней конечности определяется на стороне вывиха при измерении конечности от spina iliaca anterior superior до лодыжки, в то время как абсолютного укорочения нет, при измерении от верхушки большого вертела до лодыжки. Ножки ребенка сгибают под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах. При относительном укорочении бедра уровень расположения коленного сустава будет ниже, чем на здоровой стороне. ^ . У детей, начавших ходить, клинические признаки вывиха более отчетливы. Они не вызывают сомнений у подростков и взрослых. Ограничениеотведения бедра выражено лучше, потому что головка бедренной кости, находясь на заднее - боковой поверхности подвздошной кости, при проверке отведения упирается в нее большим вертелом. У детей старше двух лет развиваются приводящие и сгибательные контрактуры тазобедренного сустава, ограничивающие отведение бедра. Вместе с ограничением отведения увеличивается амплитуда ротационных движений. Признак хорошо заметен во время сна ребенка. ^ В положении обследуемого на спине одной рукой фиксируют таз, а другой рукой удерживают бедро в нижней трети и смещают бедро вниз и вверх по оси конечности. По перемещению большого вертела вниз и вверх судят о скольжении головки бедренной кости по подвздошной кости. ^ Головка бедренной кости, без опоры в суставной впадине скользит кверху и давит на подвздошную кость, опрокидывая таз в противоположную сторону в положении стоя. Это обуславливает переваливающуюся, «утиную походку» при двустороннем вывихе. В норме верхушка большого вертела стоит па линии, соединяющей spina iliaca anterior superior с седалищным бугром - линия Розер - Нелатона. При вывихе бедра большой вертел расположен выше этой линии. Фото № 6. ^ при наклоне таза вперед зависит от высокого стояния головок бедренных костей на задних поверхностях подвздошных костей при двусторонних вывихах. Такое положение таза с течением лет под влиянием нагрузки тела приводит к развитию сгибательных контрактур в тазобедренных суставах, а смещение верхнего конца бедра кверху и кзади ведет к приведению бедер. Это обуславливает вальгусное отклонение голеней. ^ При типичной косолапости выражены все её три составляющие: приведением переднего отдела стопы, супинация стопы и подошвенное сгибание. Опора происходит на передне-наружный край стопы, кожа в этом месте грубая с образованием натоптыща. Стопа повернута внутрь, кости голени тоже постепенно ротируется внутрь, имеется атрофия мышц голени. В голеностопном суставе вместо сгибания и разгибания появляется подвижность во фронтальной плоскости. С возрастом деформация усиливается, сочленения стопы становятся более ригидными. Фото № 8, 9 ^ Симптомы кривошеи: вынужденное положение головы. Голова наклонена в «больную сторону», подбородок чуть приподнят, а лицо смотрит в «здоровую сторону». Лицо асимметрично. Укороченная грудино-ключично-сосковая мышца напряжена и пальпируется под кожей к концу второй недели жизни ребенка; максимальных размеров утолщения достигают на седьмой неделе; уплотнение мышцы, снижение ее эластичности, отставание в росте второго месяца жизни ребенка. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям