С. Н. Гайдуков Лествица женского здоровья
|
|
Скачать 3.32 Mb.
|
|
^ Фоном развития и роста миоматозных узлов в репродуктивном возрасте являются:
^ Клиническое течение миомы матки зависит от анатомического расположения миоматозных узлов. Узлы небольших размеров могут иметь бессимптомное течение. Больные с миомой матки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. У многих больных даже при значительной величине миомы матки никаких симптомов заболевания не наблюдается. Основными симптомами миомы матки являются:
Клиническим вариантом кровотечений являются мено- и метроррагия. Меноррагия - циклическое кровотечение, характеризующееся увеличением кровопотери и (или) продолжительности менструации. В норме кровопотеря во время менструации не превышает 80-100мл и её продолжительность до 7 дней. Метроррагия – ациклическое кровотечение из матки. При наличии множественной миомы матки происходит растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности. Вследствие этого увеличивается количество крови, теряемой во время менструации. Кроме того, нарушается сократительная способность матки. Особенно сильное кровотечение возникает при миоме матки с подслизистым расположением и центральным ростом узлов. Для такого расположения характерны не только длительные обильные менструации, но и межменструальные кровотечения. Нерегулярные (ациклические) кровотечения при миоме матки у 20-40% женщин могут быть обусловлены сочетанием с разрастанием слизистой матки. Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе бывает нередко связано с сопутствующей патологией яичников (например, с опухолями) или эндометрия (например, рак или полипы). Проведение диагностического выскабливания слизистой матки у этих больных обязательно. Маточные кровотечения приводят к развитию анемии. Нередко содержание гемоглобина падает до очень низких цифр. Больных с анемией можно узнать по внешнему виду – у них бледная с желтоватым оттенком кожа, несколько одутловатое лицо. Вторичная хроническая анемия, обусловленная маточными кровотечениями, нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы, вызывает обмороки, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость. Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением её брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. Болевой синдром зависит также и от расположения и направления роста узлов. Так, исходящие из передней стенки матки узлы, даже небольших размеров, давят на мочевой пузырь, вызывая нарушения мочеиспускания. Расположение опухоли межсвязочно сбоку от матки вызывает сдавливание мочеточников с последующим развитием их расширения, с застоем мочи и присоединением в последующем хронического пиелонефрита. Возможно также возникновение мочекаменной болезни. Давление на прямую кишку обусловливает нарушение функций желудочно-кишечного тракта. При миоме матки с подслизистым расположением узла боль может носить схваткообразный характер. Подслизистые миоматозные узлы на ножке иногда рождаются во влагалище, что сопровождается резкой болью и усилением кровотечения. Восприятие болевых ощущений зависит от индивидуальных особенностей центральной нервной системы. Однако при появлении осложнений в виде некроза, перекручивания ножки миоматозного узла, спаек с тазовой брюшиной, а также при воспалительных процессах придатков матки или при остаточных явлениях воспаления тазовой брюшины боль может стать основным симптомом. Миомы матки, как правило, растут медленно. Быстрое увеличение опухоли считается подозрительным в отношении саркоматозного роста. ^ Диагностика миомы матки проводится на основании анамнестических данных, бимануального и ультразвукового исследований. Матка при миоме пальпируется как плотная бугристая опухоль, величина которой измеряется в неделях беременности. В некоторых случаях подвижность опухоли ограничена из-за её величины. Основными эхографическими признаками миомы матки являются увеличение размеров и изменение маточного контура. Хорошо видны миоматозные узлы различной величины и расположения. ^ Лечение миомы матки заключается в нормализации системных нарушений, характерных для больных с миомой матки. Необходимо лечить хроническую анемию; воспалительные процессы в матке и в придатках; регулировать артериальное кровообращение в миоме матки и уменьшать венозный застой; нормализовывать функциональное состояние центральной нервной системы и вегетативного равновесия. К методам коррекции системных нарушений относятся следующие: нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, в первую очередь от алкоголя и табака, если таковые имеются, контроль за массой тела, нормализация половой жизни, периодический приём витаминов и микроэлементов, особенно в зимний и весенний периоды, лечение анемии, сосудистых и других нарушений. В настоящее время, несмотря на значительный технический прогресс и появление новых медикаментозных средств, хирургический метод лечения миомы матки остаётся ведущим. Показания определяются величиной, локализацией узлов, клиническими проявлениями и сочетаниями с другими заболеваниями, как гинекологическими, так и соматическими. ^ 1. Быстрый рост доброкачественной опухоли (увеличение размеров опухоли на 2-3недели беременности за год наблюдения, указывающий на возможность её перехода в злокачественную. 2. Размеры опухоли, соответствующие 13-14 неделям беременности у женщин старше 40 лет, и 12 неделям беременности у женщин в возрасте до 40 лет. 3. Рост опухоли в период менопаузы. 4. Субмукозная локализация миоматозного узла. 5. Шеечная локализация миомы. 6. Перешеечное, низкое расположение миоматозного узла с клиническими проявлениями, или узлы достаточно большого размера (6 и более недель беременности). 7. Рождающийся или родившийся субмукозный миоматозный узел. 8. Субсерозная форма миомы на ножке с тенденцией к её перекруту. 9. Интралигаментарная форма миомы с нарушением функции смежных органов. 10 Некроз миоматозного узла любой локализации. 11. Миома с нарушением функции смежных органов. 12. Маточные кровотечения при небольших размерах миомы, не поддающиеся консервативному лечению. 13. Сочетание миомы матки и генитального эндометриоза. 14. Сочетание миомы матки с неправильным положением гениталий (со смещениями). 15. Сочетание миомы матки с рецидивирующими разрастаниями слизистой эндометрия. В течение последнего десятилетия начал развиваться метод перевязки маточных артерий как альтернатива хирургическому лечению миомы матки. В связи с этим, представляет не только исторический интерес применявшаяся перевязка маточных сосудов, как единственное вмешательство при миомах. В отечественной литературе в начале 20 века появляются публикации, в которых сообщается о перевязке сосудов как лечебном подходе у некоторых пациенток. Однако последователей операция перевязки сосудов не нашла. В некоторых европейских странах, применяя эмболизацию маточных артерий в качестве подготовительного этапа перед удалением матки, гинекологи отметили, что у некоторых женщин после перевязки артерий, проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции. Позже было предложено использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения. Накопленный опыт определил показание к эмболизации маточных сосудов – миома матки с преимущественным подслизистым расположением узлов. Метод может применяться у женщин с множественной миомой матки группы высокого хирургического риска. Эмболизация маточных артерий вызывает ишемическую дистрофию миомы матки и последующую её дегенерацию в течение нескольких недель. У большинства больных нормализуются менструации, аменорея развивается у 2-14% женщин. Некоторыми авторами был предложен для лечения миомы матки комплекс витаминов, содержащих витамины группы В, аскорбиновую кислоту, токоферол, ретинол, которые подбирались в индивидуальной дозе. При проведении витаминотерапии в течение 3-11 менструальных циклов положительный эффект был отмечен после 3-6 курсов лечения у 78% женщин, остальным (22%) понадобились повторные курсы (7-11 циклов). Наиболее эффективным оказалось лечение при размерах миомы, не превышающих величину матки при 6-10 неделях беременности. Авторы метода витаминотерапии отметили уменьшение или стабилизацию роста опухоли в 67% наблюдений, тенденцию к нормализации размеров матки у 12% женщин. Склонность к маточному кровотечению уменьшилась в 85%; исчезновение или снижение выраженности болевого синдрома отмечено в 88% наблюдений. Во время менструаций, в комплексной терапии, назначаются препараты из кровоостанавливающих и маточных лекарственных растений – из травы водяного перца, пастушьей сумки, крапивы жгучей и других. Эффективность гормональной терапии весьма различается в зависимости от характера гормональных нарушений, наличия и плотности рецепторов в миоматозных узлах и миометрии. Последние преобладают в недлительно существующих миомах небольших размеров, состоящих преимущественно из гладкомышечного клеточного компонента. В миомах больших размеров гормональные рецепторы, как правило, отсутствуют. Поэтому гормональная терапия, назначаемая этим пациенткам, мало эффективна. По мнению ряда отечественных авторов, гормональные препараты могут назначаться при сочетании миомы матки с разрастанием слизистой эндометрия и с эндометриозом. ^ Эндометриоз был описан в начале XX столетия как заболевание, характеризующееся «шоколадными» кистами, спаечным процессом в полости малого таза и узлами при прямокишечно-влагалищном эндометриозе. Эндометриоз является одним из наиболее распространённых заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40 лет. Однако истинная частота этого заболевания различных локализаций всё ещё точно не установлена. С внедрением лапароскопии в практику лечения больных с бесплодием и тазовыми болями с середины 1970-х гг. было доказано, что эндометриоз является частым заболеванием. Считается, что около 8-15% менструирующих женщин имеют это заболевание. Так, эндометриоз отмечается у каждой третьей женщины, страдающей бесплодием. Во время гинекологических операций эндометриоз выявляется у 24-28% женщин. Среди пациенток, страдающих синдромом тазовых болей, эндометриоз диагностируется в 38% случаев. Следует обратить внимание и на тот факт, что эндометриоз встречается и в подростковом возрасте (у 32% подростков с синдромом тазовых болей выявляется эндометриоз). Эндометриоз не всегда подвергается обратному развитию в период менопаузы (частота распространения составляет 13%), а в 2 % случаев протекает злокачественно. В сочетании с миомой эндометриоз диагностируется в 60%. Эндометриоз – дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, при котором в мышечной стенке матки или других органах женской половой сферы и вне её, происходит доброкачественное разрастание ткани, по своим свойствам сходное строению слизистой оболочки тела матки (эндометрия). Общими свойствами эндометриоидных разрастаний независимо от их локализации являются:
Существует несколько теорий эндометриоза. Наиболее популярными из них являются следующие. Имплантационная теория. Согласно этой теории распространение эндометрия за пределы полости матки может происходить следующими путями:
Долгое время основным недостатком этой теории являлось отсутствие доказательств жизнеспособности клеток слущенного менструального эндометрия и его способности к имплантации вне матки. Однако в настоящее время получены экспериментальные данные, показывающие, что фрагменты эндометрия в менструальной крови способны к выживанию на неповреждённой поверхности брюшины, а имплантация эндометрия, полученного от больных наружным генитальным эндометриозом, наблюдается в 80% случаев. Эмбриональная теория объясняет развитие эндометриоза из аномально расположенных участков зародышевого материала. Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте и его сочетание с аномалиями развития мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта в определённой мере подтверждает справедливость эмбриональной концепции эндометриоидной болезни. Общим признаком для эндометриоза является то, что он обладает свойством прорастать в окружающие органы и ткани и инфильтрировать их. ^ Согласно существующей классификации, учитывающей локализацию эндометриоидных очагов, выделяют генитальный эндометриоз, ограниченный пределами половых органов и малого таза, и экстрагенитальный, на долю которого приходится 6-8% случаев заболевания. Генитальный эндометриоз классифицируется на аденомиоз, когда поражается тело матки (до 70% случаев генитального эндометриоза), и наружный генитальный эндометриоз – расположенный за пределами матки (около 30% случаев). Наружный генитальный эндометриоз в зависимости от локализации очагов классифицируется на эндометриоз брюшины малого таза, эндометриоз яичников или эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных половых органах Существует эндометриоз других органов, не связанный с женской половой сферой: в мочевом пузыре, в кишечнике, в почках, в лёгких, на слизистой оболочке глаз, на послеоперационном рубце и в других локализациях. При эндометриозе наиболее часто поражаются яичники (до 70%), брюшина малого таза (до 43%) и ретроцервикальная клетчатка (до 14%). Весьма часто страдают крестцово-маточные связки (60-70%), брюшина маточно-прямокишечного углубления (20-61%), широких маточных связок (27-38%), значительно реже очаги эндометриоза локализуются на круглых маточных связках (6%) и брюшине пузырно-маточной складки (1-4%). При этом наиболее часто встречается сочетанная локализация очагов эндометриоза. Выделяют также «малые формы» генитального эндометриоза, выявляемые только при лапароскопии. К ним относятся: единичные очаги на тазовой брюшине, на крестцово-маточных связках, на маточных трубах, на яичниках без образования кист, спаечных и рубцовых процессов. Определение «малые» формы является условным. В некоторых случаях наблюдается сочетание разных форм эндометриоза женских половых органов с другими заболеваниями женской половой сферы (с миомой матки, с воспалительными процессами и т.д.), а также экстрагенитального (других органов) эндометриоза.  Рис. 4. Локализация очагов генитального эндометриоза. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН на протяжении ряда лет используется клиническая классификация внутреннего эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и позадишеечного (ретроцервикального) эндометриоза, выделяющая 4 стадии распространения эндометриоидных разрастаний. Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза) диффузной формы по стадиям развития:
Кроме диффузной формы аденомиоза выделяют еще узловую и очаговую. Классификация эндометриоидных кист яичников по стадиям развития:
^ Клиническое течение наружного эндометриоза, прежде всего его малых форм, может быть бессимптомным. Длительно существующий и распространённый процесс характеризуется сильным болевым синдромом, причиняющим больным страдания и резко снижающим работоспособность. В основном для клиники эндометриоза болевой синдром является ведущим. Болевой синдром при эндометриозе проявляется ноющими и тянущими болями в нижних отделах живота, в пояснично-крестцовой области, обычно усиливающимися накануне менструации. По мере прогрессирования эндометриоза боли становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их нарастает. Классическим проявлением боли при генитальном эндометриозе является альгоменорея (болезненные месячные), болезненный акт дефекации и диспареуния (болезненное половое сношение). Болевой синдром встречается в 87-97% случаев. Нейроэндокринные нарушения у больных эндометриозом могут приводить к изменениям реактивности центральной и вегетативной нервной системы при воздействии болевого фактора. При этом в реализации болевого синдрома большую роль играет психоэмоциональное состояние больной. Таблица 4. Локализация болей при эндометриозе
Другим характерным симптомом генитального эндометриоза является нарушение менструальной функции. Это может быть гиперполименорея, нарушение цикличности по типу укороченного менструального цикла и другие проявления. Характерным признаком эндометриоза являются мажущие тёмные кровянистые выделения из половых путей до, и после менструации, получившие название «шоколадных». Эти перименструальные выделения могут варьировать по длительности (от двух дней до двух недель) и по интенсивности окраски (от тёмно-бурых, до дёгтеобразных). При эндометриозе может нарушаться репродуктивная функция. Установлено, что 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием. Выраженные анатомические изменения являются одним из факторов бесплодия. Для эндометриоза характерно длительное, нередко прогрессирующее, часто рецидивирующее течение, несмотря на хирургическое и/или гормональное лечение. Частота рецидивов заболевания достигает 10-20%. ^ Таблица 5. Распределение больных по клиническим формам эндометриоза
^ Эндометриоз наружных половых органов (вульвы) встречается редко и, как правило, у женщин, перенёсших оперативное лечение. Он развивается в рубцах, после удаления кисты или после вскрытия абсцесса бартолиновой железы. Описаны случаи эндометриоза больших половых губ. Очаги его имели вид узла диаметром 3-5см. ^ Поражение эндометриозом влагалища не представляет большой редкости и возникает оно после влагалищных операций, после родов или абортов. Локализация патологического процесса различная, но чаше всего поражается задний свод влагалища. В клинической картине эндометриоза влагалища наиболее характерной жалобой являются боли во влагалище. В начале заболевания они носят кратковременный характер, а затем их интенсивность и продолжительность усиливается. Обычно боли появляются за 2-3 дня до менструаций, а с их началом достигают максимума, и продолжаются от 4 до 7 дней и более. Больные довольно часто жалуются на боли при половых сношениях, из-за чего половая жизнь становится невозможной. Гораздо реже имеют место кровянистые или коричневые выделения из влагалища. Они могут появляться после полового акта и независимо от этого, а также за несколько дней до менструаций, и после них. Эндометриоз влагалища может быть в виде отдельного узла или нескольких узлов плотной консистенции величиной от горошины до сливы, а иногда и крупнее. При осмотре они имеют вид просвечивающих голубоватых кисточек. Накануне и во время менструаций многие кисточки принимают багрово-синюшную окраску и кровоточат. ^ Эндометриоз шейки матки в большинстве случаев встречается у женщин рожавших и перенёсших оперативное вмешательство (аборт, ампутацию шейки матки, диатермокоагуляцию и пр.), а также у женщин, имевших патологические роды в возрасте от 20 до 40 лет. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют вид множественных или единичных тёмных кист или бляшек величиною от булавочной головки до вишни. С приближением менструации поражённые участки приобретают более интенсивную окраску, увеличиваются в размерах и кровоточат при лёгком дотрагивании. Наиболее частой жалобой при эндометриозе шейки матки являются кровянистые выделения из влагалища, появляющиеся за 4-8 дней до менструации и продолжающиеся в течение нескольких дней. Эндометриоз при поражении только влагалищной части шейки матки болями не сопровождается. В этом заключается характерная особенность, отличающая его от эндометриозов любой другой локализации. ^ Первое описание эндометриоза вообще и матки в частности было дано Rokitansky, обнаружившим в 1860г железы эндометрия в фиброзных полипах матки. Эндометриоз тела матки – наиболее частая форма заболевания в возрасте от 30 до 50 лет (максимальная частота – от 35 до 45 лет). Возникновению эндометриоза способствуют аборты, диагностические выскабливания матки и другие внутриматочные вмешательства. Различают узловую и диффузную формы внутреннего эндометриоза. Заболевание начинается постепенно, и ведущим признаком его является нарушение менструальной функции. Менструации становятся обильными и продолжительными. Маточные кровотечения принимают упорный характер. Различные виды консервативного лечения и неоднократные выскабливания слизистой матки являются неэффективными. У больных развивается анемия, они слабеют и нередко утрачивают трудоспособность. Следующим ведущим симптомом заболевания являются резко болезненные менструации (альгодисменорея). Боли локализуются в нижних отделах живота и в пояснице, имеют постоянный и ноющий характер, усиливающийся за несколько дней до, и во время менструации, а также при половой жизни. Диагноз внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза) устанавливается на основании характерных клинических признаков, в первую очередь, увеличения и болезненности матки перед очередными менструациями. Из современных методов диагностики аденомиоза важную роль играют: ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгенологическое исследование полости матки и маточных труб (гистеросальпингография) и инструментальный осмотр полости матки (гистероскопия).  Рис. 5. Эндометриоз тела матки (аденомиоз). ^ Эндометриоз маточных труб обычно сочетается с аналогичным заболеванием матки и яичников. Внешний вид трубы, поражённой эндометриозом, может быть различен. Чаще всего в них обнаруживаются плотные узлы величиною от просяного зерна до грецкого ореха. Клиническая картина этого заболевания соответствует клинике эндометриоза матки или яичников, в сочетании с которыми наблюдаются поражения маточных труб. ^ Эндометриоз яичников представляет собой кистозные полости с густой коричневой («шоколадной») жидкостью, реже – мелкие узелки синюшного цвета. Из небольших очагов эндометриоза вследствие их роста, скопления крови, истончения и разрушения перегородок между отдельными очагами, содержащими разложившуюся кровь, образуются кисты. Часто они сопровождаются спаечным процессом из-за микроперфораций стенки кисты во время менструаций. Эндометриоидные кисты яичников могут быть односторонними или двухсторонними. Они имеют различную величину (от 0,5 до 12см в диаметре). Более крупные кисты встречаются редко. Для эндометриоза яичников характерен болевой синдром накануне и во время менструаций, нередко протекающий с нарушением мочеиспускания и с запорами. Особенно отчетливой бывает клиническая картина при разрыве «шоколадных» кист, когда содержимое кисты попадает в брюшную полость. В этих случаях боль возникает внезапно, принимает разлитой характер, сопровождается тошнотой, рвотой, ухудшением общего состояния, а иногда и обмороками. Через несколько часов у больных повышается температура до 38-39°С. Клиническая картина этого осложнения, очень схожа с внематочной беременностью, перекручиванием ножки кисты и с острым аппендицитом. Течение эндометриоза длительное, упорный болевой синдром и другие нарушения часто ведут к снижению трудоспособности больных. Диагноз эндометриоза яичников устанавливают на основании жалоб, гинекологического исследования, наличия других очагов эндометриоза, лапароскопии, рентгенографии малого таза, ультразвукового исследования, при котором выявляется опухоль яичника с неоднородным полужидким содержимым. ^ Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз занимает третье место после поражения матки и придатков. Он располагается за шейкой матки в заднем своде влагалища в виде бугристого резко болезненного образования размером от 1 до 6см. Клиническая картина заболевания может иметь различные проявления: от малозаметных симптомов до ярко выраженных, с тяжёлыми страданиями. Основной симптом – ноющая боль, резко усиливающаяся до и во время менструаций, и при половых контактах. Боли отдают в ногу, во влагалище, в прямую кишку, в область крестца, что обусловлено распространением процесса на соседние органы. До и после менструации появляются кровянистые выделения из влагалища. При осмотре области поражения видны мелкие эндометриоидные кисты в виде синюшных «глазков», откуда во время менструации выделяется тёмная кровь. Ведущим дополнительным методом исследования при эндометриозе этой локализации является прицельная биопсия. Позадишеечный эндометриоз обладает выраженной способностью к инфильтрирующему росту и может быстро распространиться на прямую кишку и задний свод влагалища. Для уточнения диагноза заболевания производят исследование желудочно-кишечного тракта. Необходимо исключить рак прямой кишки. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям